TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : ……………………………………………………

KOORDINATOR RUANG/ Ka. INSTALASI : ……………………………………………………
PERIODE : …………………………………………………...

No Kegiatan Tujuan Kegiatan Kode Risiko Pernyataan Risiko Sebab UC/ C

1 2 3 4 5 6 7

Purwokerto, ……………………………………
PEMILIK RISIKO KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO

(………………………………) (……………………………………..)
NIP. ……………………………………………… NIP. ………………………………………..

KETERANGAN
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadappencapaian tujuan
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab, apakah uncotrollable (UC) atau controlable bagi unit
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi
Dampak
8