PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL, DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PANDAK | 2 DUNE ag Hagan agnognysame Jl. Sedayu Gesikan — Gesikan Wijrejo Pandak Bantul Telp. (0274) 6462442 Kode Pos : 55761, Email : pusk pandak1@bantulkab.go.id SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini 1, Nama Peserta Indri Fitriani, A. Md. Kep 2. NIP 19850531201 1012004 3. _Jenis Jabatan Fungsional Perawat 4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang Perawat Mahir 5. Jenis Ketamin : Perempuan 6. Tempat, Tanggal Lahir Bantul, 31 Mei 1985 7. Pendidikan Terakhir D9 Keperawatan 8. Instansi Bekerja a. Nama Instansi Kerja 1 UPTD Puskesmas Pandak | b. Unit Kerja UPTD Puskesmas Pandak | c. Alamat Instansi Kerja J. Sedayu Gesikan, Gesikan Wijirejo Pandak d. Kabupaten/Kota Bantul e. Provinsi DI. Yogyakarta f.Nomor Telp. Instansi Kerja 2 (0274) 6462442 Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bulti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika dikemudian hari teryata pernyataan bukti fisik saya tidak benar. saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bantul, 19 Mei 2023 Peserta Uji Kompetensi, 5 : —Breranocroeabad | Indri Fitriani, A Md. Kep NIP. 19850531201 1012004 Mengetahui, Kepala Sub Bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Pandak | Or Andria Fistra Aryu Brata Dewi, S.Kep., Ns NIP. 19831 1302005012005