€ Entretiens de Bichat Médecine 2 octobre 2010 Salle 3426 10h 00-1030 Quand ? Comment ? P, Gatignol***, E, Lannadére* * omeptnte Historique Le concept d'orthophonie, du grec « droit » et » voix» apparaft ‘en 1829 avec ouverture parle Dr Colombat de institut ortho- pphonique de Paris» inialement desting au traitement du bé= ‘gaiement. Ce n'est qu‘aprés la premiére Guerre Mondiale que les Centres de formation voient le jour. Quelques dates = 1924 : Création de l'Association Internationale de Logopéle et de Phoniatr. = 1935 Ouverture du « Centre Social de rééducation pour les ficients de'ouie, de la parol, de la respiration et pour les retar des scolaires » parle Dr De Parl, + 1947, la Sécurité Sociale accepte sa participation aux traite- ments du langage. = 1955 marque la création des premiers enseignements de lor thophonie. - En 1964, la profession recoit son statu légal en méme temps est crge un diplome national: Le cetificat de capacité dOrtho- phoniste. ~ En 1969, la lettre cle AMO est cre Qu'est-ce que l'Orthophonie ? Définition de la profession ‘Arties, Article 4341 du Code la Santé publique « Est consioérée comme exercant la profession d'orthoohaniste toute personne, qui exécute habituellement des actes ce ref cation constituant un traitement des anomalies de nature na- thologique, de la volx, dela parole et du langage orl ou écrit, hors la présence du médecin, » es orthophonistes ne peuvent pratiquer leur art que sur oron- nance médicale. Vorthophonie consiste - 8 prévenir, 8 évaluer et 8 trater les déficiences et troubles de la voix, de articulation, de la parole, ainsi que ceux assocés a la compréhension du langage ora et écit, a sa réalisation eta son expression, Atelier - Oto-rhino-laryngologie @ Prescrire des séances d'orthophonie, Pour qui ? Drenteuecers Sere OR, Np a Sapeier,/013 Pats 2 dispenser epprentissage c autres formes de communication non verbale permettant de compléter et de suppléer ces fonc- tions Dans exercce de son activité, torthophoniste prend en compte les dimensions psychologique, sociale, conomique et culturelle de chaque patient, 8 tout 3ge de la vie. Cette mission et ce rble conditionnent le contenu etl forme de Venseignement inital des orthophonists enselgnement théo- figue, enseignement dige, stages pratiques LLorthophonie, cesta correction des troubles affectant la voix, articulation, le langage oral et écrit par des techniques de ré- education. A tite d'exemple, on ctera =e troubles du langage : retard c'acquistion du langage oral perturbation d'acquiston lige & un défi sensoriel urd, hye poacousie), vsuel (négligence, héminégigence) ou neurolo- gique ;bégaiement; dificuté dans acquiston du langage écrit {dysiexie,dysorinographie) ; troubles du langage secondaires & des atteintes neurologiques (ephasi) Les troubles de a voi: (dysphonies, ysfonctionnelies); recur ‘ation apres intervention sur ely = Les troubles dartculation (sigmatismes, sclintement), retard de parole, ou dus& des malformations congenitaes(fentes lbio- palatine), vireles ou turorales (paralysis facials périphériaues). Qu'est-ce qu'un orthophoniste ? Crest un auxiliaire médical qui agit sur prescription médi- ‘alle; il met en ceuvre ses techniques de rééducation pour aider tn sujet hanicapé a se coriger partelament ou totalement; anprécie les possbiltés d'acqusition et devolution ; partcipe 8 Vétablissement du diagnostic. \Vorthophoniste est un rééducateur spécalisé mals dans un do- ‘maine complexe qui nécessite une formation en des disciplines scientifiques dverses: acoustique, anatornie et physiologie, lin- AQuistique et phonetique, neurologie, psychiatie, padagogie, p5y- chologie, etc exerci de Vorthophonie peut, en outre, apporter des maté- riaux précieux la recherche de ces cscipines :'orthophoniste ne peut ignorer ce double courant dans leque! il doit se placer, © Enrnenevs pe Besar 2010-1mais cecine fait que découler de sa fonction premire, un métier ‘au service des personnes hancdicapées. Modblités d'intervention des orthophonistes Les 3 ples de rerthophonie sont lapetventon, = Hvaluation, = la prise en charge pare traitement. Peuvent accompli les actes professionnels suivants, les per Sonnesttulares du Certfcat de Cepacité 'Orthophonie, et sur prescintion mécicale(éret relat aux aces professionnel: Ar- tides R.4341-1a R.4341-4 du code de la santé publique) ~ Actes de diagnostic contrbuant au diagnostic méclal et de soins. ~ Actes de prevention eta Education sanitaire. - Missions denseianement, de recherche et de lute contre Ii lettisme. LLorthophonist intervient aupés des nourissons, enfants, ado- lescents, adultes, et personnes agées. I peut assocer&son tre- vail, dans Vinterét du patient, les parents proches, ou autres intervenants U prtérera, selon la nature des manifestations présentes chez le patient, une prise en charge en séances incividueles ou en groupe Licux d'intervention La densité nationale des orthophonistesIbérauxest de 199 pour {milion habitants, 86 % sont des femmes. ~ Au 1® jarwier 2008, 17799 orthophonists étaient recenss 14129 exercaenten ibérl, 1368 slaris en secteur hosptaler 1 2302 au sein d'autres structures. 350 profesionnels dans les, oN. - Eneffet, es orthophonists exercent dans ciférents types di ‘ituions établssements hosplales publcs ou priés, services de pubiculture, de pésiatrie, de psychiatrie, de neuologie, de ‘én, I travalle également dans les centres de rééducation {te réadeptation pour adultes et pour enfants, hpitaux de Jour centres aide parle taal, centres médico-psychoogiques, «centres medico-psjcho-pédagogiques. En exercice en ibéral, orthophonistetravale généralerent en étroite collaboration avec, les médecins généralstes, les p&ia- ‘res, les psychiatres, es ORI, les neuroiogves, es onhophoistes, les psychologues et les enseignants de son secteur ~ Lorthophoniste peut exercer sa profession 13 tite libéral il avail alors en cabinet privé, seul ou en ‘oupe mono- ou plursciplinaie. Ses conditions dexercce sont définies pa le convention rationale + attr salarg, i peut tava soit dans le secteur public: ser ‘vices hespitalies ou dans les équpes de secteur psychiatrique soit dans le secteur privé: cerives spdcialsés (CMP, instituts <éducation Sensor, institutions pour enfants sourés ou en ‘ant handicapés moteur et.) 2 @ Earasvens o¢ Brows 2010 Atelier - Oto-rhino-laryngologie Quels sont les différents troubles du langage oral ? Le trouble d'articulation Erreur permanente et systématique dans l'xécution du mouve- ‘ment qu'exige la production d'un phonéme. Le retard de parole \Wrecouvre toute altéation de la chaine pariée constatée dans les productions verbales de enfant a partic de 4 ans. ’ereur de production qui es faite nest ici plus systématique mas fonction {du contexte, Les alterations sont parfois si nombreuses qurelles rendent le scours peu inteligble, Le retard de langage Ilse marifeste par un décalage danse temps de apparition des ‘premieres productions verbales et del realisation des différentes ‘tapes de développement cu LO, Sa tructuration dassique n'est pas remise en cause. Les dysphasies Les dysphasies sont des troubles graves du langage oral se ma- rifestant par une structuration déviante, lente et dysharmo- rieuse du langage ainsi que par des diticutés de manipulation ‘Gu cotle entranant des alterations durables dans Vorganisation ‘du langage a divers niveaux (phionologique,lexca,syntanque... Les signes d'alerte Voir Tableau Lapprentissage des langages écrits Acquisition de la langue écrite Les différents stades d'apprentssage de la lecture, Les deux voles de lecture, Voir Tableau Les compétences logico-mathématiques Voir Tableau tl Les acquisitions praxiques Voir Tableau W, Les différents troubles de développement du langage écrit Dyslexie-Dysorthogrephie la DL-DO est un trouble spéciique et durable de ecquistion cu langage écrit persistant et suffsarrment grave pour retentir sur Vintégration scala. Le cite de gravite admis pour la lecture est un décalage de ‘T@mols 2 2 ans entre age de lecture et Fége ee. ‘On parle de DL-DO si les dificult de enfant ne pewent etre imputées un dict sensor, mental, mater, un voublepsy- chiatrcue, des lésions crébrales, une carence Educative ou affective et sila fréquenté normalement Fécole DL et DO sont es deux versants d'un méme troubleAtelier - Oto-rhino-laryngologie | | Tableau! (QUAND SINQUEETER ‘SIGNES APPEL PATHOLOGIES i ~Nesenilepsdagk av but = Pere des eecons ORL eurertes ah Ades dats por comgreie ou pond {ogo poopie 4 ~Ne conprerd asl rgge da quotien aunque ws peu also st de eee arourace Coneuinaotoedecisecnemniqar [mts enaisonschspnen ate Nefaitpas cu peade roars ce gare alla | sosaktin incre pron caporenent sl, serie | Tut ase ol od | sursolousoppoe, ages ou paces pases ! Dice nleate somatiges ets beresdieyrietrs Ne alps de ete par de es ras A1sMOs Neale ps dit = Nopas datenion aint ~Neconprndpasle ngage ne spe | Suite A2aNs Nedspete pad 0 mot son veabulate | Rear de angage *Ne ipo que dn ee resent decors | Deceit “Testy cai de alse une cone cae | DES neha uot ane rrénosimple Azan 6Ms = Wassoc pas 2 mots porate ue pase Estrs peu epider prc rtoage = Hse beaucou aver pate Bégalenert Ad ies per omgred es es Fas cortece ane Nest pas de pvases 3 omens (V4) Ades dficuts peur ower leben mt pour xxiv esis + Nest compris que parson entourage Eewefet fai Gace es deus pour compreee lenge | pentens metcrule uandlesprsessotlrgues cles 0 | pee de pale. — : dnphase Dipuse un vce seit et irs +N ft ue des pases cores ou mal costes /APARTIRDE AAS Adu core des erent snp exits + Simple des mos ce que rend pe ile Rpt es ors pases sont pater a Seblogue en dat erase Perret APART DE AAS 6 MOS Prononce ma cers soe Tbe dariedaten Nexgersececement a par son angage| EE ORE suc levee expressin “4 As once , aman oe sans es cans por com aque de cutis caperisage de Feit “Ne ite pat a ee sonore lng re pet pas es esl noe de slabs dans un] Risque de cuts aprentsage de eit rot coscence poreegqu) (© Eurmenens oF Biouar 2010-3Atelier - Oto-rhino-laryngologie Tableau I CASE LECTURE CORTHOGRAPHE PRODUCTION Saitrecornate un cetan nombre de rts cpar_—_| Ectson pmo Cozi les itcarectementen n.d CP e Conn us es gophémes Ucetcorgrendun cout tte at Sait dae des mes phonkiquent Base dela eure aquest etcompren | Pet rede par sit inpaie cuel motu ste ce sors sovret sous une fore «phone» Find CE est capable dre de eon rapide et | pourles mats icons maslealemert Aide et de comprende unt court ‘eoreee»pourdes ots fqunts Ucaideret et eu tonaton cores voix ice orhographee segmentation nt cai e haute ect etn un ete cout ul qe scl | Tastes sons comple cme es ambigtés modedeleure @voixhadecusienceue) | othgapiqus es acer gamratcaut Tablou ans wan CC) | RSLLTONDE POR ES Copndonsprareds 7H] carnezgrpenmue con spa cata ar ca Conran donb eos Poee aeaae cone {Frees apps seo 2p dtl | Rrtetyomten ek ‘identiques en nombre 7 le i 7 ntti arte od dela | Hos conta ama) Pannen sen cept centane dasa (24 2—5) ede labonne option Tableau V hee T Bara We GUOTOEE Goa ast css sae serene Uae ontes oumnpeen a rate au ct sanpdnnen trea Seome srt Vee es) "ie eno ia Teal ainene inet el lest ingot de daprestperlepis Wt pasblece ouble _jcalale et dele prendre en charge, Les signes qui doivent ative atten- tion et faire demander un biian orthophonique sont des troubles persistants du LO, une incomprehension du systeme décriture et de ses rapports avec les phonémes, ~ des ciicuitesadifférencier des sons, des letres, ordre de suc- cession des lettres ou des sylabes, - des dificultés ou une incapacité & déchitrer, - plus tard une lenteur et des cificultés de lecture (4 © Enrnerens = Bows 2040 La discaleulle développementale est un trouble des compétences rnumériques et des habiletés arithmétiques comprenant aussi bien des cifficultés de calcul proprement dites que des déficits dans d'autres activités numériques. Ilfaut sinquigter si enfant accéde dificlement au symbole : - sl nvacquiet pas la chaine numérique orale et fait beaucoup dlerreurs dans son complage, -=silprésente des cifficutés pour dénombrer,oh -. = sila du mal a école primaire pour mémoriser ls fits arith- rétiques et pour comprence les problemes arithmétiques. Dysgraphie La dysgrephie est un trouble qui affecte le geste graphique et aspect forme! de écritue, Les difcultés graphiques normales lors de 'apprentissage du langage écrit persistent chez enfant ‘ysaraphique. Des comportements compensatoires peuvent se developper comme des crispatons, des crampes. La dysgraphie peut affecter les lettres, leur Halson, le tracé ou la mise en page. Autres troubles Les pathologies vocales ~ Raucité chronique infantile: cette dysphonie hypertonique de ‘enfant se manifeste surtout entre 6 et 12 ans et se carectérise par un comportement d'effor, Le regste est abaissé, le timbre ‘modifié "articulation réduite. Le débit est rapide, explasif et la volx monotone aver des attaques en coup de glotte. Les nas: la mue vocale est le phénoméne de transformation de la vox de enfant (entre 12 et 16 ans) en voix dadulte cesta-dre ‘que le egiste vocal est abaissé (passage du regite de tee & cel {de poitine). On fa retrouve chez ile (basse une tierce oud'une ‘uinte) et le garcon mais de facon beaucoup plus soectaculare chez ce demier (basse d une octave}. Ce phénoméne este résuitat de la modification morphologique du larynx lie & la puberté La mve est pathologique lorsque ce phénoméne dure plus oun 2a, que la vox enfantine contraste avec la stature, que la voix ne peut se stabiliser dans un registe. On trouve des mues pré- coce, tardive ou prolongee. Le bégaiement et le bredouillement Le bégaiement est un trouble fonctionnel de expression ver= bale qui affecte le rythme de la parole, il s'insrit conc dans le ‘cadre d'un trouble de le communication. II débute le plus sou- vent entre 3 et 7 ans etl est primordial de le déceler le plus tot possible afin de mettre en place une guidance parentale et c*évi= ‘er sa chvonicisation Le bredoullement est un trouble de la fluence caractérisé par tun debit pergu comme anormalement rapide, irégulier ou les deux par linterlocuteur, avec de nombreuses dystiuences et sou- vent associé & des problemes de langage ou d'attention, La déglutition atypique Cestla dégjutition non adaptée de enfant et de alte seffec- tuant avec un appui lingual contre lesincisives supérieures ou 3 la Jonction desincsives supérieure et infrieures ou par interposition, de''apex ou plus entre les dents. L'appui normal dela langue dans la dégluttion typique se fait sur ks alvéoles paltines. Elle peut étre mise en rapport avec des troubles de larticulé dentaire, un sigmatisme ou un dysfonctionnement plus global de la sphere ORL. Les troubles de la communication (autisme) LVautisme est le plus connu des cing Troubles Envahissants du Développement, TED, (Syndrome de Rett, smnarome désintegra- Atelier - Oto-rhino-laryngologie tif de enfant, syndrome d' Asperger Ilentratne un rep sur soi, lune non-habilete, une non-appétence au langage et & la com- ‘munication THADA Ce trouble se caractérise selon le DSM IV par une série de 14 signes dont & au moins doivent éte présents. Ces signes décri- vent entre autres une incapacité durable et importante a se cancentrer sur une tache,&attendre la fin d'une question, 2 res- ‘er impliquer dans une méme actite, 3 jouer calmement, a tenir compte de ce quiest dit, & ne pas s'engager dans des activites dangereuses. lLovest pas nécessired'expiquer en quoi le THADA peut entra- verles epprentisages notamment uLAgoBe : surdité On pate de surdité en cas de défcence auiive quelle que soit sa nature (ce transmission ou de perception), son degre lagere, moyenne, sévere,profonde) et son origine lest important de verifier les facteurs de risque personnels (ex prématurte, anove pérnatae, ites 8 petition.) Blea dimportantes consequences surle développement du lan- ‘gag2, dela communication, surla vot su Vitegration scolaire el socal lfeucka sinquiéters = enfant ne reacit pas aux brits dans les premiers mois dela vie, le babilage dispar ets'l ne répond pas8 son nom entre 3et 12 mois, = la communication et surtout gestuele de designation, avec tune absence de mot (12-24 mois), = on est face a un retard de parle et de langage ou a des trou bles du comportement (24-36 mols), on constate un retard de parole et de langage, des troubles du comportement ou des dificutés c'apprentssage apres 3 ans. En cas de suit acquis i faut préter attention a une regression cel expression vocae, une détérioration de la parole atculée et une modification du Comportement. Chez les adultes Les dysphonies Les dysphonies sont une altération de la voix qui résute d'un dysfonctionnement de 'apparell phonatoire etiou d'une lsion sur les cordes vocales, La rédiucation orthophonique occupe une place principale dans Ja prise en charge des dysphonies parce quill existe un cexcle v- eux entre un mauvais comportement vocal, un forcage et lalé- sion organique, l'un suscitant et entretenant autre A ces dysphories, on peut rajouter les troubles vocauxfalsant Suite @ une intervention au niveau laryngé. La prise en charge sera cifférente selon la lxyngactomie éalisée (partielle ou totale) De plus, une atteinte du nerf récurent entratne une paralysie du pli vocal inner par ce ner, ‘OExrmenINS De Blow 2010-5——L. Enfi,certine dysphonie ont des causes asychologiques comme fa eysphonie ou aphonie psychogene. Lasurdite La prise en charge dune surdité acquise 8 'age adulte est ciffé- rerte de celle des enfants puisque l'apprentissage du LO et du LE stest faite sans deficit aul. Les dysphagies Ce sot fs troubles de a déglutition que 'on peut rencontrer 8 age aduite suite 8 un Traumatisme Cranien, un AVC, une lie ‘yngectomie ou dans le cade d'une pathologie neuro-dégéné- ‘ative Parkinson, Huntington, Scérose Latérale Amyotrophque). Elles se manifestent par trois types de fausses routes avant, pen- dant et aprés 2 dégltition, Les aphasies LLaphasie est une perte totale ou partie des capactés verbales des deus versants du langage: la comprehension et 'expresson. Ete fait suite 3 une lesion du cerveu. LVorthophoniste est donc amené a restaurerelangage de 'apha- sique et pour cla il lui faut définir quel est le type de Taphasie et quelle est sa severe Les dysarthries Le terme ce dysarthrie désigne un trouble de 'exécution motrice| dela parole consécutif 8 une ateinte du syttme nerveux central vou périphérique. Les dysartvies se rencontrent dans de nombreuses pathologies neurologiques qui peuvent étre igus (AVC, TC..) ou évolutves| (parkirson, SLA.) Les troubles neuro-visuels la Négigence Spatiale Unilatérale qualifie le comportement dfignocance de nmi espace controlatéal une lésion pariétale (Grote le plus souvent Hémianopsie Latrale Homonyine est Yarnoutation du chains uel contolatral des deux yeux, attrbuable a une atteinte r= ‘rochiasmatique Le syndrome de Balint est Hincapacté de fixer une cible dans son champ visuel perpherique. Le patient peut néanmoins voir et reconnattre objet quil doit regard. I est dans limpossibilité de coordonner vision et motricé des membres (ataxie optique) La chcité cortcale est la perturbation de la perception visuelle aqui tésite d'une atteinte clrébrale. Les informations sont mal transmises au cerveau. Les pathologies neuro-dégénératives + Maladie d'Aizheimer : orthophoniste peut ee une aide ppourle ciagnostc. ll prend ensuite les diferent troubles du lan- ‘gage, de la mémo're et de la communication que rencontrent les personnes atteintes de la maladie dAizneimer +*SLA: cst principalement la forme bulbaire de la SLA qui piéoccupe les orthophonistes. La réécucation dott permnettre de conserver plus durablement une phonation efficace et une dé lution satisfesante 6 © Enns os Bows 2010 Atelier - Oto-rhino-laryngologie Wt ‘= Parkinson le patient parkinsonien peut aller voir Porthopho- riste pour la prise en charge d'une dysphonie, d'une dysphagie, dune dysartivie ou de troubles de 'ériture. Si sa malacie sac compagne d'une dérence, orthophoniste prendre en charge également les troubles cogntis, Lévaluation Le bilan orthophonique est réalisé sur prescription médi- cale. I existe deux modalités de prescription pour un bilan initial : = Lapremite, il s'agiten général d'une demande de « bilan or- thophonique avec rééducation si nécessare », Aprés son bilan, orthophoniste en adresse les conclusions au prescripteur en piécsant ses objectfs, le nombre et la nature de stances (G0 2 50 séances pour la premire série renouvelabe Selon les trouble) - Une prescription o'un « bilan investigation’ seulement peut ttre émise. De la meme manigre, orthophoniste réalise son bilan aessele compte rendu et ses propesitions,etleprescro- ‘eur peut alos choisr de prescrre des séances.. «« Leramen dulangage » estcertes, un examen de pratique cou- ‘ante et doit permet de poser ciagnostc précis dela cifcuits de langage que ce soit lors valuation intiale chez enfant en- care appelée« dépistage » ou aps lésion cérébrale chez adult, Levalvation e + Indispensable avant entreprendire toute rééducation & partir cde tests généraux batteries) et de tests spécifiques + Diidentifier dairementla nature du défict responsable des ci- ficutés rencontrées du patent, * Un acte de diagnostic de prevention et information. Leévaluation permet : + Une evaluation global du type et sévérité du rouble + Une analyse et une quantification d'un defi spécfique «La détermination du deficit fonctionnel des défciences, Poser un diagnostic ? «Ne nous renseigne pas sur la nature du deficit d'ou intérét d'une évaluation du trouble pour référence 8 un modele + Permet didentitir'origine cognitive de Vatteinte afin de pou- ‘wir définir objet de a éécuication. Commet évaluer le langage en pratique médicale? La commission d'expers chargée dlaborer au niveau national des recommandations sur les outils. a usage des professionnels Ge enfence a répertoré dans son rapport doctobre 2005, (= lechargeable sur le site du ministere wwrw sante gow, rubrque « langage »). L'utsation par le médecin de famille, de tests adapts sa pratique médicale, tests qui vous seront présantés lors de cette communication. Conclusion Dans toutes les pathologies, uel ove soit ge, en cabinet ou domicile, quil s'agisse de prévenir, de restaurer ou de stimuler,Vorthophoniste planifie et rélise des interventions thérapeu- tiques et écucatives aupres du patient et offre un soutien & son entourage, Nous espérons avoir mont uti pour les médacins généra- lstes de prescrire un bilan orthophonique appropri et la néces- sité de rester attentif aux signes d'alerte chez les enfanis et au ressenti des patients et de leur fami. En effet, plus le bilan est adapie et realise tt, plus la prise en charge est performante et _adéquate et plus le retentissement et les conséquences négatives surla ve des patients sont imitées. Les troubles de la vol, dela parole, du langage et de maniére générale de la communication sont invalidants dou importance d'une rééducation bien rmenée, REFERENCES 1LANAES,Senice de rfeenceséccalenccatens de Porthophani clans es teubler dy langage set chee Peony, septemre 1957, Pais 2. ANAES, Service des recommandetons et erences pefessonnelis Lor thophonle dans es troubie spciaues di devlappement ci ange oa) chee Peta 386 ans mal 2003, ari Atelier - Oto-rhino-laryngologie @ 3. de Bosses 8. Comment parle vent au enfants 2008, ons (ae ob, Paris 4. ting Courier Ledele Dison corthoahni, 2004, orto tor, boergues Debate Mitten cu tmeage chez Fontat Dee tute cu route, 2004, tons NFS, aris Fltin| Le developement du langage, 1999, tors Oued, Pts Gatgnol Blase Evolution ? Le pont deve ce orthophanite, 204, Se lournde Scentiaues de sole Otneghonie yon, ate Ted ques de Readataton Heute Auiorke de Sane. opesonsporentsurle dpistag induc cher Tear de 2 ous 86 ans, estes aux médecns gneralstes, paces, decns Pl tees Solas, seotrére 2005 Pas ute Auoité de an Foposons porte sure depstage nid cher enfant de 7 18a, destnéesauxmédeors generals, peas et me ec clas, septeére 7005, Pats ‘Unga J, ber FFapport Un plan dacton pour une mellewe ps en charge des enfants ayspasqaes tdysques, mars 2001 Pars, 10, Vale, Dolatoas ,Racermarcaton esau derapérage dene tdagnorica uage de: professions de 'entance pours enfants ates ‘fun vou speitaun du lngage,ectcre 2005, Pr 22 314 AY (© Enraemins 0s Biewsr 2010-7