KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DI RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS

Menimbang : a. bahwa proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan

keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan
kebutuhan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah;
b. bahwa proses asesmen pasien adalah terus menerus dan dinamis yang
digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan;
c. bahwa asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yang terdiri dari
pengumpulan informasi mengenai data-data pasien, analisa
informasi/data dan pembuatan rencana pelayanan pemenuhan
kebutuhan pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang
Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentangTenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/II/2008 tentang
Rekam Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien
8. Akta Notaris No. 15 tanggal 17 Desember 2007 tentang Pendirian
Perkumpulan Hermina Hospital Group (HHG)
9. Keputusan Badan Pengurus Hermina Hospital Group No.1447A/SK-
 BP/HHG/XII/2007 tentang Perkumpulan Hermina Hospital Group

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA CIRUAS TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT HERMINA
CIRUAS
KEDUA : Asesmen Pasien Rumah Sakit Hermina Ciruas tertuang dalam lampiran
keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Serang
pada tanggal 10 November 2014

Direktur,

dr. Hardimas
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan
Asesmen Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

ASESMEN PASIEN

1. Asesmen yang baku

a. Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit harus di identifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yang baku
b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien/ keluarga serta
informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan rawat inap berbasis IAR
( Informasi dikumpulkan, informasi di Analisa dan dibuat Rencana asuhan dari hasil
analisa tersebut )
c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang di dokumentasikan untuk asesmen
2. Penetapan isi minimal asesmen
a. Rumah Sakit menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang – undang, peraturan
dan standar profesi
b. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
c. Asesmen dilakukan oleh pemberi asuhan pasien sesuai dengan kompetensi dan
kewenangan menurut standar profesi yang berlaku
d. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Asesmen psikologis, social-ekonomi,, riwayat alergi
6) Asesmen nyeri
7) Asesmen fungsional
8) Asesmen risiko jatuh
9) Asesmen resiko nutrisional
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan
Asesmen Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

10) Asesmen Edukasi

11) Diagnosa Masalah
12) Rencana penatalaksanaan
13) Pengobatan dan/ atau tindakan.
14) Asesmen discharge planning/ Perencanaan pulang
15) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
16) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
e. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap dan perawatan satu hari terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
5) Asesmen psikologis, social-ekonomi, asesmen riwayat alergi
6) Asesmen nyeri
7) Asesmen fungsional
8) Asesmen risiko jatuh
9) Asesmen resiko nutrisional
10) Asesmen kebutuhan edukasi
11) Diagnosis/ Masalah
12) Rencana penatalaksanaan
13) Pengobatan dan/ atau tindakan
14) Asesmen discharge planning/ perencanaan pulang
15) Asesmen kebutuhan transportasi.
16) Persetujuan tindakan bila diperlukan
17) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
18) Ringkasan pulang (discharge summary)
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan
Asesmen Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas.

19) Nama dan tanda tangan dokter, tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan.
20) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
f. Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
7) Asesmen psikologis social ekonomi, asesmen riwayat alergi.
8) Asesmen nyeri
9) Asesmen fungsioanal
10) Asesmen resiko jatuh
11) Asesmen resiko nutrisional.
12) Diagnosis / Masalah
13) Rencana Penatalaksanaan.
14) Pengobatan dan/atau tindakan.
15) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
16) Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehat.an
17) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke sarana
pelayanan kesehatan lain, dan
18) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan
Asesmen Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

g. Isi minimal asesmen Gigi :

1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurngnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan gigi dan mulut serta pemeriksaan penunjang
5) Asesmen nyeri
6) Asesmen risiko jatuh Get up and Go
7) Asesmen risiko nutrisional
8) Asesmen psikologis, sosial ekonomi, riwayat penyakit alergi
9) Kebutuhan komunikasi / Pendidikan pengajaran
10) Masalah keperawatan dan rencana tindakan
11) Diagnosis
12) Rencana ( edukasi, diagnostik, terapi, rujukan)
13) Nama & tanda tangan perawat gigi
14) Nama & tanda tangan dokter gigi
h. Isi minimal asesmen mata
1) Identitas
2) Tanggal dan waktu
3) Keluhan utama
4) Riwayat penyakit
5) Asesmen nyeri
6) Asesmen risiko jatuh Get up and Go
7) Asesmen psikologis dan sosial ekonomi
8) Kebutuhan edukasi
9) Masalah dan rencana tindakan keperawatan
10) Asesmen dokter untuk status lokalis mata kanan / kiri meliputi kondisi mata
 11) Tes Ishihara bila diperlukan
12) Diagnose
13) Rencana ( edukasi, diagnosis, terapi, rujukan, pemeriksaan penunjang )
14) Nama dan tanda tangan perawat
15) Nama dan tanda tangan dokter mata
i. Asesmen perioperatif terdiri dari asesmen medis dan keperawatan dengan 3 tahap
asesmen yaitu asesmen Pra operasi, Intra operasi dan pasca operasi.
Isi minimal asesmen awal pra operasi medis dan keperawatan
1) Identitas
2) Tanggal dan waktu
3) Anamnesis meliputi keluhan dan riwayat penyakit, riwayat operasi, riwayat
penggunaan obat
4) Pemeriksaan fisik dan status generalis
5) Pemeriksaan penunjang
6) Status mental
7) Status psikologis, sosial ekonomi, riwayat alergi
8) Asesmen nyeri
9) Indikasi operasi
10) Diagnose pra operasi
11) Jenis operasi
12) Kebutuhan pendidikan / edukasi
13) Rencana tindakan dan pengobatan
14) Perencanaan pulang
15) Nama dan tandatangan dokter bedah
16) Nama dan tanda tangan perawat yng mengkaji
j. Isi minimal asesmen pra anestesi :
1) Identitas
2) Tanggal dan waktu
3) Kebiasaan merokok,alcohol, olah raga rutin, penggunaan obat – obatan rutin
 4) Riwayat penyakit keluarga
5) Riwayat penyakit pasien, transfusi, riwayat operasi, riwayat anestesi, HIV
6) Riwayat memakai alat-alat seperti lensa kontak, kacamata, gigi palsu, alat bantu
dengar
7) Khusus pasien wanita : jumlah kehamilan, jumlah anak, menstruasi terakhir
8) Pemeriksaan fisik
9) Pemeriksaan penunjang
10) Rencana operasi
11) Rencana keperawatan
12) Penentuan ASA
13) Rencana anestesi spinal, umum, local
14) Medika mentosa saat premedikasi
15) Nama dan tandatangan perawat
16) Nama dan tandatangan dokter anestesi
3. Ruang lingkup asesmen awal
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal
b. Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatanyang sesuai dengan
kebutuhannya.
c. Asesmen awal rawat inap terdiri dari asesmen psikologis, sosial, dan ekonomi yang sesuai
dengan kebutuhannya yang dicatat di asesmen awal rawat inap
d. Asesmen awal rawat jalan terdiri dari asesmen keperawatan dan asesmen medis yang
berisi SOAP
4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan
dicatat pada rekam medis pasien
b. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan
keadaannya pada asesmen gawat darurat
 c. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis
pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen pra operasi
5. Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen
a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua
jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan rumah sakit
b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah
pasien dirawat inap atau lebih cepat sesuai dengan kompleksitas dan durasi pelayanannya
c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 15 – 30 menit.
Kelengkapan asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2 jam setelah
pasien selesai mendapatkan pelayanan
d. Asesmen nyeri diselesaikan segera saat ada keluhan nyeri
e. Asesmen risiko jatuh segera dilakukan saat melihat kondisi seperti pasien anak-anak,
memakai alat bantu ataupun yang memerlukan bantuan berjalan
f. Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan foto thorax cito dalam waktu ≤ 1 jam,
sedangkan non cito dalam waktu ≤ 24 jam
g. Kerangka waktu pemeriksaan AGD selesai dalam waktu 15 menit
h. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
i. Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum pasien dirawat
inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus dilakukan pemeriksaan ulang
j. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
6. Dokumentasi Asesmen
a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi
para pemberi pelayanan pasien yang terkait
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar
 c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap
d. Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan operasi
7. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya
a. Pasien diskrining oleh perawat untuk risiko gizi berdasarkan Nutritional Risk Screening/
NRS-2002 untuk dewasa dan berdasarkan STRONG untuk risiko nutrisi pada anak dan
kebutuhan fungsional lainnya termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari asesmen awal
serta dikonsultasikan untuk asesmen lanjutan/ lebih mendalam dan pengobatan apabila
dibutuhkan sesuai kebutuhan pasien
b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien
yang memerlukan asesmen nutrisional dengan asesmen secara ADIME dan atau
fungsional lainnya lebih lanjut dengan SOAP
8. Skrining dan Asesmen Nyeri
a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan
dilakukan skoring pada asesmen awal apabila ada rasa nyeri
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan nyeri secara
teratur dan efektif
c. Apabila pada asesmen awal di identifikasi adanya rasa nyeri maka pasien dilakukan
asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri
( Provokasi, Quantity, Regio, Severity, dan Time )
d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak lanjutnya
penatalaksanaannya apakah dengan obat-obatan atau non farmakologis
9. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu dan
melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan
khusus ini, yaitu berupa asesmen tambahan dan asesmen khusus
10. Asesmen dan Asesmen Ulang PasienYang Akan Meninggal
 a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen ulang untuk pasien yang akan
meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
b. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada pasien
sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis

11. Asesmen Kebutuhan Khusus

a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi, pendengaran,
mata dan sebagainya
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk kepada spesialis
atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau ke luar rumahsakit.
c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan
dalam rekam medis
12. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau yang
mungkin membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan antara lain karena umur,
kesulitan mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan
atau bantuan dalam aktifitas
b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan persiapan proses
pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta memberikan edukasi bagi pasien dengan
melibatkan keluarga pasien
13. Asesmen Ulang
a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen ulang untuk menentukan responpasien terhadap
pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen ulang dalam interval tertentu sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien,
rencana asuhan, dan kebutuhan individual
 c. Asesmen ulang harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk akhir minggu, selama
fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien
d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau populasi
pasien dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini seperti kasus
melahirkan per vaginam atau melahirkan dengan sectio caesarea yang tidak ada
komplikasi
e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berhalangan visit untuk melakukan
asesmen ulang, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada sejawat lain yang memiliki
kompetensi yang sama dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien /
keluarga pasien
f. Asesmen ulang perawat dilakukan setiap hari satu kali pada waktu hasil evaluasi atau bisa
lebih dari 1 x bila terjadi perubahan kondisi.
g. Asesmen ulang gizi atau fungsional dapat dilakukan setiap3 hari atau bisa lebih cepat bila
ada perubahan kondisi dengan tetap melakukan SOAP setiap hari untuk melakukan
14. Kualifikasi Staf Yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Ulang
a. Asesmen dan asesmen ulang pasien dilakukan oleh petugas yang kompeten,
yang memiliki ijin lisensi sesuai undang-undang dan peraturan atau memiliki sertifikasi,
termasuk asesmen gawat darurat, asesmen medis, keperawatan,asesmen gizi dan pemberi
asuhan lainnya.
b. Rumah sakit menetapkan secara tertulis petugas yang kompeten untuk melakukan
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien serta tanggung jawabnya
15. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien
a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf
medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien.
b. Hasil integrasi tersebut harus dilakukan verifikasi oleh DPJP sebagai ketua tim dalam
memberikan asuhan kepada pasien
c. Kebutuhan pasien yang urgent atau penting diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asesmen
d. Pada pasien dengan kebutuhannya yang tidak jelas, diperlukan pertemuan formal tim
pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien
e. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses asesmen dan diagnosis
yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta diikut sertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi dengan bukti penandatangan
pasien dan atau keluarga pada formulir Komunikasi-Informasi dan Edukasi ( KIE )

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal 10 November 2014
Direktur

Dr. Hardimas