Test of Sensory Functions in Infants (TSFI) (Teste das Fungiies Sensoriais em Criangas) Formulario de Administracao e Cotacao Georgia A, DeGangl, Ph.b., and Stenley I. Grenspan, M.D. Nome da Cranga: Data de Nascimento: _ Data do teste {dade (erm mese Seo OM oF Motive oa refertncia: : Instrugdes ie Administar o teste de acordo com as instrugdes. ‘Some as cotagiies dos cinco subtestes para obter a Cotagio apresentadas no Manual (Catélogo WPS N° W-262C), ‘Total do Teste e registe esse niimero no canto superior Durante a anise, cs tens epte-s no verso ein apie, Posteormete, artis ctagtes do deste frm. Cads em & cotado ulanda una escalates a Colao Total do Tete pra a cha de ert uma. Os cos de cetag eto suaados no verso aka apesantda,regltando as cotapes ros respacos deste formisio e detahados no manus. Detumine a e-pages, na ecluna denominda “Cte. cota ea cranga em cd fem de acrdo com estes era liza a Fea de Perl logue wm" no espazo aiktos erie omimer deta. aq nt a cota da cana em coda stat eno Testa ods a amisreae, some as ctgtes ds hens para Tet. Cmlee oper gan 0s, cada nts rege tl ut 2 nome eo subtest, Formulario de Perfil 4—6 Moses: 7-9 Meses 10-12 Meses ‘13-18 Meses Em [ Em Em Em Tt subtoste_|estaio|nsimat | rive | oarconts | nonmat| nec | persons | normal nse | oertente | noma | race | ostaste i; sme Sa |e pe Sn [eer | se |e oe eo Ptinda aaa 7B] -e] 05 @ TE peop sa ps Noes spas Taga a0] 3 7 sop} eas 08 soot “carte Fo) 7 T Tyr zap cat tor Raa rr aaa es ap esmleo vestbur ‘Total do 3349 [30-32 0-29 73-40, 037 49 | 41-43 0-40 aaa | 41-43 740 | TesteCota paraos lens 1 5 iors Fesposta ao Toni Bags Mio. lcs mene «paren do arrao da angconeqane ded 0 clontawalé 1 pla dept eg a pte tera dd pal 2 toe, Ree i een . uspertae Tr Bari. secon Sree bara a clans de eit aaa at 3 ez eanece epat una e esos an Toss de P= Fede eae 0 daca, desde cara alas dads, cake eaegue tid cs dor ovat Rela Una vr—n 7 os esos a Tvs Bea Com de, cone mance Xia da boca andra enplo cones eteleanda va nha a oases ela ua we expos an Tue Suen pao rb 5 fat movie dane 10 seinen na cate ta cr bargain oY PON Cotagio do Subteste da Reacgio & Pressio TactilProfunda Cotagie para oe ene G2-10a: Sem Resposta 1 =Oesorgarizda 2 Pardal 3% Organleada Fang Metre sped: decir asada nama Cque sas com ala ema no cela, no dts a da cS, [csbnando certo mas dando a porta es, Observe rte 30 eu nnn Fae Holrs gplads: Pasa pce ra ps Colo 3 parts de ple ro fc cana Cee dae 30 sins anes de ano Mola pla Bro de ora a bariga Ens la eoeanace ami nnada para is, coq 9 Pree ‘sn de borhan barn Rte ap 30 eine nnn detest ‘ange Molora ade Papel cn Equa cena conrad, cloguatoba de papal 21,3 on 28 em seed fac clogs, Clare dure 30 segude. anna ansiea 7 Fang Mola Mapa 3 vta de ab sr mine, Egat covtads ov om dein doa un dos pl era. mis ta bh eo os apse ov dn flo dang. Ramos of apa 29 secundes soca noo fr sec, Cotagio do Subteste das Fungies Hotoras Adaptadas (ofagio para oe tens 6b-10b: O= Hipereadtia 1=Hipareactia 2 Horal ‘own Tst Also coal ia, Cate lem pn ego Wn hy yonnmnn Vv Panta cde pele nop. Coto Ren Japa hg vin tel. no Tiel ngode de bracta ra aig Cleo am Ba pa ating Vn ‘Yue Tet Papel ma cs Cal oe Sa pra tay We then ‘Viouo-Tats Fin vale de ania as no, Cate oii 3a para eter evo thth n a Cotagio do Subteste da Integragio Visuo-Técti Ciogioparaolien it: O= Sen espsta 1 = iterate Lanne ds bos: fl eT aa rt lane sens om en er cha sc aes jpn tts aa i ei at dees capo Vil pre x cog leat ee eal cope veadareee cree eee Cetagio para ite It: O= Pobrenent tegrada 1 Feel Vet Coma aon Gre daa eta seu fare ome da cls nent sid ie Cbnatisaoseainde spsadanete 2510 on tatu Depeche rm pr veer in e ea Sehgal, Sg" ae Coto paras tens 12,14, 15a, 16,17; O=Advesa 1 = Defensa Média torada Resp a0 Movnet: Pao Voc. Sepa conga eae vara enqunto se encarta de iu “Vanes ane gra cine © posta, Rls, Move Hang pra ds aaa 3 Yee ne Sette Foss Movie: Grr pr a cet, Segre a aya & ata dtr ig “har anos aa els, Cale “gl 350 grt and pt ea, nea de? segues & cnepea2 oR pte mo Mois: Cre aed. Segue 3 rang A doe. Os gud 360 gra ian pa eed, cee 2 segues a compe & wi esky Oc vsta Segre cng 4 ala do ra Dig: Agere vars fcr de pras pare 8 ‘oan em dco so chia tern pot 1 agen, pate ars nwo 2 posi ie, Scare Fal nerie Dec irat Segue fags ats d ira Diga uta ez de pores prs a Babe acaba da cate cit ta do cam fc: pra cio corde ops dbl, ate 3 posi revenues ange vote 8 pak ota para os tons 14 156: apm inks. Cte oem 14a pao sage. Negner Foquerta ot oe 15 po rspm. jusnda de Nistagno 1 Colagio da Subteste da Reacgio & estimulagio Vestibular CotagSo do Total do Teste Cotagio do Subteste do Control Sulo-Notor—————- __— — ~—— EOE tee cee a