Bilder till case-seminarium II

STI, läkemedelsreaktioner och mikrober i

huden

Läkarutbildningen T7
Case 2.1
Sveda vid miktion
2.1 Kissar taggtråd efter svensexa
• Albert var AT-läkare och hade precis påbörjat sin placering på vårdcentral.
Han trivdes bra även om det var många patienter och högt tempo. Han var
lite sen när han tog in dagens sista patient och hade börjat fundera över
vad han skulle laga till middag och om han skulle hinna med ett
träningspass. Patienten hette Sayed och var 28 år. Han arbetade i en butik
och var frisk sedan tidigare. Han bodde tillsammans med sin partner sedan
2 år och hade en katt. För några veckor sedan var han på en svensexa
utomland med några vänner. Han sökte nu för att det gjorde ont när han
kissade av och till. För någon vecka sedan hade det varit riktigt jobbigt.
”Det kändes som om jag kissade taggtråd” sa han. Nu hade det blivit lite
bättre. Han hade inte haft ont i pungen. När det var som värst hade det
kommit lite sekret från urinröret.
Case 1 Patient med sveda vid miktion (symtom)
Sexualanamnes
• Anamnes • Sexualitet
• Fast partner/partners? Övriga partners? • Komplex
• Sexuell praktik • Biologi (kropp, hormoner, mediciner, slemhinnor)
• Kondomanvändning? • Sociologi (ideal, normer, förväntningar)
• Riskbedömning • Psykologi (självbild, relationer, erfarenheter)
• Vilka prover ska tas? • Dynamisk
• Från vilka lokaler? • Ålder, relationer, hälsa, övriga livet
• När kan man ta prover?
• Individuell
• ”Säkrare sex”-rådgivning? • Kulturell
• Kurator?
• Barnmorska?
• Att prata om sexualitet
• Lättare än man tror
• Skilja sin bild av bra sexuell praktik från andras
Venereologi/läran om könssjukdomar/STI/STD
• SML (smittskyddslagen)
• Smittspårning, provtagning, anmälan till smittskydd
• Kostnadsfri provtagning/behandling
• Omfattar:
• Klamydia
• Gonorré
• Syfilis
• HIV
• Omfattar inte:
• Kondylom
• Herpes
• Mycoplasma genitalium
• Trikomonas
Klamydia
• Hög smittsamhet vid oskyddat samlag • Komplikationer
• Kondom ger bra skydd • Män: Epididymit
• Intracellulär bakterie • Kvinnor: Endometrit/salpingit (infertilitet, X)
• Män • Konjuktivit
• Över 50% symtomfria
• Miktionssveda
• Proktit
• Irritation • Reaktiv artrit
• Klar flytning
• Provtagning
• Kvinnor
• Över 70% symtomfria
• Säkert 1 v efter smittotillfälle
• Miktionsveda • Urin män, vaginalprov kvinnor
• Mellanblödningar
• Flytningar
• Behandling
• Buksmärta • Doxycyklin 100 mg, 1x2 i 7 dagar
• Båda: Mikroskopiska tecken på uretit/cervicit • Avhållsamhet 10 dagar
Gonorré
• Neisseria gonorrhoeae, diplokock
• Miktionssveda och varig flytning
• 50% kvinnor, 10% män asymtomatiska
• Svalg och anal gc ofta asymtomatisk
• Provtagning
• Säkert 1 v efter smittotillfälle
• Analyseras med klamydia (urin män, vaginalprov kvinnor)
• Direktmikroskopi
• Odling för resistensbestämning, tas före beh (nu även
resistensbestämning på PCR-prov)
• Komplikationer: som för klamydia + faryngit, sepsis
• Behandling (på STI-mott):
• Rocephalin(ceftriaxon) 1g im alternativt
• Ciprofloxacin 500 mg p.o. som engångsdos om sensitiv
• SML, GC-kontroll efter 14 dagar
Mycoplasma genitalium
• Differentialdiagnos till klamydia/gonorré
• Provta om uretrit/cervicit/kontakt
• Provtagning som klamydia – separat rör
• Komplikationer: salpingit, epididymit, infertilitet?
• Behandling
• Azitromycin 250 mg, 2 tabl dag 1 sen 1 tabl/dag i 4 dagar
• Om makrolidresistens: Tablett moxifloxacin 400 mg x 1 i 7 dagar
• Stigande makrolidresistens!
Case 2.2
Genitalt och oralt sår
2.2 Sår på penis
• Ewa var nybliven ST-läkare på hudkliniken och hade ett av sina första pass
på mottagningen Centrum för sexuell hälsa. Hon tyckte att det var
spännande även om det kändes ovant att ställa så privata frågor till
patienterna som man behövde på den mottagningen. Hon hade än så länge
reducerad mottagning och låg bra till tidsmässigt. Dessutom var de erfarna
sköterskorna en stor tillgång och hjälp. Hennes nästa patient hette Emil och
var 25 år. Han hade nyligen kommit hem från en längre vistelse i Thailand
där han hade arbetat som dykinstruktör. Han sökte för röda utslag och sår
på penis sedan någon vecka. Det hade varit liknande tidigare men blivit
bättre av sig själv. Han var inte säker på om det hade läkt helt. Någon gång
hade det blivit som en spricka i förhuden vid erektion. Han hade haft
munsår också, och det gick att se lite krustabelagda sår fortfarande. Efter
att Ewa hade pratat med Emil ett tag framkom att han var rädd för om det
kunde vara något farligt.
Case 2 Patient med genital rodnad/sår
Balanit
• Inflammation av glans penis (balanopostit + preputiet)
• Orsaker: Överdriven hygien, ocklusion, candida
• Behandling: kräm med hydrokortison+mikonazol(Daktacort eller
Cortimyk). Skonhygien.
 Syfilis
• Stadier
• Latent syfilis – inga symptom
• Primär syfilis (ca 3 v-3 mån): • Treponema pallidum (en spiralformad bakterie)
• 18-21 dgr efter smitta
• Oömt solitärt hårt sår genitalt/oralt
• Provtagning
• Lymfadenopati
• Primär: PCR sårsekret (serologi neg initialt)
• Sekundär syfilis (ca 2 mån-2 år): • Sekundär: serologi (syfilis-ak, TPPA, WR, VDRL)
• ”Den store imitatören” • Tertiär: serologi / LP
• Hudutslag generellt, palmart/plantart
• Generell lymfadenopati mm
• Behandling:
• Långverkande pc im (Tardocillin) 2,4 Miljoner
• Tertiär syfilis (10-30 år): enheter som engångsdos eller dag 1, 8 och 15.
• Drabbar 1/3 av obehandlade
• Hudförändringar, aortit, CNS-påverkan
Genital herpes
• HSV 1 lika vanlig som HSV 2 (recidivrisk 50% respektive 90%)
• Många asymtomatiska bärare, 70% smittas av asymtomatisk partner
• Primärinfektion:
• 2-20 dagar inkubationstid
• Blåsor/sår, sjukdomskänsla, lymfadeniter
• Duration ca 3 v
• Recidiv:
• Prodromalsymtom parestesi/klåda
• Grupperade blåsor på rodnad botten
• Duration ca 1 v
• Provtagning: PCR från lesion, serologi lågt värde
• Behandling:
• Vid suspekt primärinfektion, tydlig klinik, känd HSV
• Skov: valaciklovir 500 mg x 2 x 3-5 dagar (-10 d. vid primärinfektion)
• Suppressionsbehandling vid täta recidiv: Valaciclovir 500 mg x 1 i 6 mån
Genital herpes
Herpes simplex
• Vesikler på rodnad botten, vanligast på läppar och genitalt
men kan uppstå var som helst på hudkostymen
• Efter primärinfektion finns virus i lokala sensoriska ganglier
• Föregås ofta av några timmars klåda eller sveda
• Kan recidivera med månaders eller års mellanrum
• Diagnos: Prov för PCR
Lichen sclerosus
• Autoimmmun reaktion mot matrixprotein i översta dermis
• Bål, vulva, anus, preputium, glans penis
• Vita polygonala papler, atrofisk hud
• Stark steroid minskar atrofi
Impetigo (svinkoppor)
• Gula krustor på rodnad botten
• Streptokocker och/eller stafylokocker (ibland bullös).
Odla!

• Behandling
• Tvätt
• Lokalbehandling med antiseptiskt medel (t ex microcid)
• Byt lakan
• Eksembehandling om aktuellt
• Ibland antibiotika p o Heracillin (flukloxacillin) förstahandsval
• Vid recidiv överväg odla familjemedlemmar, bärare?
Case 2.3
Annorlunda flytningar
2.3 Annorlunda flytningar
• Mette var AT-läkare och hade nyligen påbörjat sin placering på vårdcentral.
Hon hade precis börjat komma in i rutinerna och blivit bekant med
journalsystemet. Hon såg i sin mottagningslista att dagens första patient
var en 32-årig kvinna som sökte för ”genitala besvär”. ”Oj, gyn-
undersökning har jag ju inte gjort sedan termin 8/9, hur ska det här gå…”
• Mette tog in patienten och började ta anamnes. Patienten hette Jessica och
var för övrigt frisk. Hon hade av och till men framförallt de senaste
veckorna haft klåda och ökade flytningar. Hon hade en fast partner sedan
1,5 år. Hon förnekade andra sexuella kontakter. Hon var osäker på om
färgen på flytningarna hade ändrat sig, men upplevde att det var lite
klumpigt ibland. Någon gång hade det varit aningen blodtillblandat. Hon
var orolig då hon och partnern nyligen bestämt sig för att försöka bli
gravida.
FLUOR (flytning)

Rook´s Dermatology
Purulent fluor

Bilder från Rook, Textbook of Dermatology och www.conservapedia.com

Candidavaginit
• Klåda, rodnade slemhinnor, grynig flytning
• KOH-prov mikroskopi
Antimykotika
• Azoler – Bra effekt mot jästsvampar och dermatofyter
• Lokala medel
• clotrimazol Canesten®
• econazol Pevaryl®, Pevison®
• miconazol Daktar®, Cortimyk®, Daktacort®
• ketoconazol (schampoo)
• Systembehandling
• Fluconazol Diflucan®, Fluconazol – oftast ger vi fluconazol 150 mg som engångsdos
• Itraconazol Sporanox®, Itrakonazol

• Terbinafin – Bättre mot dermatofyter än azoler

• Lokal och systembehandling finns

• Amorolfin (Loceryl®) och Ciclopirox (Onytec®): Nagellack vid lindrig nagelsvamp

Bakteriell vaginos
Kockflora isf laktobaciller pga rubbad balans
• Illaluktande, (pos. snifftest med KOH)
• Tunn vit-grå flytning
• Mikroskopi: Cluecells – Epitelceller täckta av kockflora
• pH>4,5
• Behandling: t.ex. Donaxylvagitorium till natten dagligen i 6 dagar.
Ta även prover för STI!