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Aula 8 - Epid - 28.03.17
Aula 8 - Epid - 28.03.17
This article emphasizes the fact that epide- As metodologias para estudos e ações
miologic studies on the relationship between que dizem respeito à relação da saúde com
health and the environment necessarily need o ambiente, tomado em sua globalidade ou
more diverse and complex methodologies restrito a um dado ambiente em particular,
than other areas of Public Health. This são necessariamente mais diversas e com-
thought also applies to the development of plexas do que nas outras áreas da Saúde
preventive actions and interventions. Infor- Coletiva. A diversidade do conceito de am-
mation on the characteristics of exposure biente amplia o número de questões/obje-
and outcome is the main substratum that tos de interesse, que exigem diferentes for-
defines the design and feasibility of epide- mas de abordagem metodológica.
miologic studies and surveillance actions. Nas Américas, a Saúde Ambiental, antes
Epidemiology also contributes for the metho- relacionada quase que exclusivamente ao sa-
dological elements for risk assessment pro- neamento e qualidade da água, incorporou
posed by institutions that deal with Environ- outras questões que envolvem poluição quí-
mental Health. In this manner, given the great mica, pobreza, eqüidade, condições psicos-
complexity of studying those topics, epide- sociais e a necessidade de um desenvolvi-
miologic studies demand an integrated theo- mento sustentável que possa garantir uma
retical-conceptual vision of the health/envi- expectativa de vida saudável para as gera-
ronment binomial in order to produce ções atuais e futuras. No Brasil, a partir dos
knowledge and environmental surveillance estudos em Saúde do Trabalhador que
actions in health; a work that contemplates, explicitavam a existência de outras popula-
in addition to community participation, the ções, além daquelas dos trabalhadores, ex-
articulation of different disciplines and insti- postas aos perigos gerados pela poluição pro-
tutions; the adherence to ethical principles; veniente das empresas, a área de Saúde Co-
and the definition of human resources for letiva começou a considerar a questão
establishing scientific and technical teams. ambiental entre as prioritárias a serem
equacionadas junto à saúde das coletivida-
Key Words: Epidemiology. Environmental des. Novos problemas foram descortinados
Health. Methods. Surveillance. Monitoring. ao se perceber que as considerações acima
Risk Assessment. apontadas não envolviam apenas o trabalho
na empresa, e sim, de forma mais ampliada,
todas as situações de risco originadas dos
processos produtivos, que incluem desde a
extração da matéria prima até a fabricação,
consumo das mercadorias e os passivos
ambientais gerados pelo desuso dos produ-
tos, dos instrumentos e dos meios de pro-
dução1.
Para a pesquisa em Saúde Ambiental exis-
te um campo em aberto e ainda bastante
inexplorado. Neste cenário, a prioridade
dada aos poluentes químicos ambientais,
enquanto causadores de doenças, pode ser
justificada pelo elevado número de substân-
cias químicas utilizadas nas diversas ativida-
des econômicas. Estes poluentes atingem os
trabalhadores e a população em geral, tra-
zendo à baila a contribuição indispensável
Rev. Bras. Epidemiol. Considerações sobre o uso da epidemiologia nos estudos em saúde ambiental
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da Epidemiologia para este campo da inves- No que se refere aos métodos de investi-
tigação. Podem ser também objetos de pes- gação pode-se afirmar que a metodologia
quisa epidemiológica os aspectos relaciona- epidemiológica é utilizada em Saúde
dos a situações causadas pelo ambiente físi- Ambiental para descrever, analisar ou inter-
co: alterações terrestres e do ecossistema ferir na relação entre a exposição a poluentes
aquático, e mudanças do clima do planeta ambientais e a ocorrência de efeitos adver-
que interferem na freqüência e na gravidade sos para a saúde das populações. Da mesma
de doenças, particularmente as de origem forma que nos outros campos de conheci-
infecciosa; desigualdades na distribuição da mento/atuação da Saúde Coletiva, descreve
renda e, como conseqüência, a pobreza de a ocorrência dos efeitos adversos para a saú-
parcelas significativas da população, causa- de, analisa a associação ou relação de causa-
das por processos não sustentáveis de de- lidade entre exposição a fatores do ambien-
senvolvimento econômico e social dos paí- te com índices de morbidade e mortalidade
ses; e alterações no perfil de morbi-mortali- ou contribui para ações/intervenções com
dade por oferecimento de água de consumo o intuito de mitigar ou prevenir estes efeitos
e saneamento ambiental de má qualidade. adversos. O que difere marcadamente no
Isto significa que, no plano das explicações caso da poluição de origem química é a ele-
das doenças na coletividade (estrutura e di- vada complexidade das metodologias/
nâmica dos agravos; perfis, distribuição e tecnologias utilizadas para avaliar a exposi-
gravidade das doenças) e ampliando as ex- ção e os efeitos e, muito mais grave, a ausên-
plicações ao domínio dos conceitos de qua- cia ou a precariedade dos conhecimentos
lidade de vida e saúde, torna-se imprescin- toxicológicos que possam definir métodos e
dível atualmente o aporte da questão técnicas para esta caracterização. Mesmo
ambiental, ou seja, da “categoria ambiente” quando o conhecimento toxicológico exis-
em suas múltiplas dimensões para a com- te, envolvem técnicas para monitoramentos
preensão integralizada destes problemas. ambiental e biológico que normalmente não
Este pensamento se aplica também ao fazem parte da rotina das equipes técnicas
desenvolvimento de ações e intervenções de interessadas. Requer também novas meto-
caráter preventivo. No caso particular da vi- dologias para a abordagem da população de
gilância em saúde, a Fundação Nacional de referência, tanto na avaliação quanto na co-
Saúde (FUNASA) estruturou o Sistema Na- municação das situações de risco originadas
cional de Vigilância Ambiental em Saúde pelo ambiente.
(SINVAS). Sua regulamentação através da Esta diversidade de objetos confere aos
Instrução Normativa No 1 do Ministério da estudos e ações em Saúde Ambiental – qual-
Saúde, de 25 de setembro de 2001, definiu quer que seja a ótica ou o tipo de método de
competências no âmbito federal, dos Esta- abordagem utilizado pelo interessado, ou
dos, do Distrito Federal e dos Municípios e, seja, a Epidemiologia, a Antropologia, a
para estes fins, apontou também como pri- Toxicologia, entre outras – uma maior com-
oridades para intervenção os fatores bioló- plexidade metodológica. Como uma conse-
gicos representados pelos vetores, hospedei- qüência lógica, na Saúde Ambiental, mais que
ros, reservatórios e animais peçonhentos; e nos outros campos da Saúde Coletiva, estu-
os fatores não biológicos, que incluem a qua- dos epidemiológicos para produção de co-
lidade da água para consumo humano, ar, nhecimento e ações de vigilância ambiental
solo, contaminantes ambientais, desastres em saúde exigem como principal estratégia
naturais e acidentes com produtos perigo- um trabalho integrado que contemple, além
sos. Isto cria necessariamente vínculos e ar- da participação da comunidade, a articula-
ticulações com todas as outras formas de ção de disciplinas e instituições de diversos
vigilância já definidas institucionalmente e setores. A discussão destas questões é o prin-
presentes no sistema de saúde vigente2. cipal objetivo deste artigo.
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Avaliação da exposição e dos toda a população e todos os grupos popula-
efeitos adversos para a saúde cionais, isto é, indivíduos de qualquer idade,
sexo, ocupação, condição sócio-econômi-
As informações sobre exposição e efei- ca, estado de saúde etc., podendo ainda ocor-
tos são os substratos e definem a factibilidade rer, dependendo dos objetivos do estudo,
no desenho de estudos epidemiológicos, por- uma prioridade para grupos especiais da
que estas variáveis influem decisivamente no população de maior susceptibilidade aos
tipo de estudo a ser desenvolvido (ver Qua- agentes e condições patogênicos: as crian-
dro 1), em sua duração, na escolha da popu- ças, por estarem em uma fase de desenvol-
lação alvo, nas variáveis a serem estudadas, vimento físico e psicológico que pode con-
na elaboração de instrumentos de pesquisa ferir diferentes níveis de absorção do
e no método para a coleta de amostras bio- poluente; mulheres em idade fértil, pela pos-
lógicas e ambientais 3. Entre os estudos sibilidade de transferência de substâncias
observacionais/descritivos destacam-se os tóxicas ao feto através da via placentária; e
de incidência para eventos agudos, como os os idosos, pela diminuição da resistência or-
acidentes e as intoxicações por poluentes gânica, entre outros4.
ambientais e os de prevalência para a maio- Por se tratar de ambiente, também as
ria das doenças, dado o seu caráter insidioso características sociais e físicas do local são
e crônico. Quanto aos comparativos, os eco- de grande importância, além de outros fato-
lógicos e seccionais explicitam associações res como condições meteorológicas, topo-
presentes entre a exposição a um determi- gráficas, hidrográficas e geológicas. Muitas
nado fator ambiental e o aparecimento do vezes, em locais fechados, as altas tempera-
efeito sobre a saúde, e os de tipo Coorte, turas volatilizam os poluentes depositados
Coorte-histórico e Caso-Controle oferecem no solo, poeiras ou paredes, aumentando sua
evidências de causalidade. Os Experimentais, concentração no ar e, logicamente, sua ca-
objetivam formas de intervenção nos gru- pacidade de absorção pela via respiratória.
pos populacionais para, entre outros, testar Existe uma grande cinética dos poluentes
drogas de ação terapêutica frente a quadros entre os diversos compartimentos ambien-
mórbidos condicionados pelo ambiente e tais. A dispersão dos poluentes pode ser de
tecnologias de controle da poluição particular interesse para avaliações de risco
ambiental. causado pela poluição atmosférica, ou sua
Para avaliar a exposição, as variáveis de deposição em compartimentos aquáticos,
interesse devem ajudar a responder ques- solos etc.
tões básicas para as investigações epide- Novas técnicas de georeferenciamento,
miológicas, tais como: quais as pessoas ou onde bases de dados sobre contaminadores
grupos mais expostos; qual o local, incluin- ambientais podem ser relacionadas a unida-
do os pontos de emissão, onde estão situa- des espaciais, oferecem à Epidemiologia
das as fontes de poluição e quais as caracte- análise da distribuição geográfica e de esta-
rísticas específicas deste local que podem tísticas destas informações5. Nos estudos
influir na exposição; qual a freqüência, mag- epidemiológicos, em geral a categoria espa-
nitude e duração desta exposição; e qual o ço é pré-definida abstratamente do ponto
risco de absorção das diferentes vias de ex- de vista da física e da matemática, constitu-
posição. Esta tarefa, como já foi citado, é indo-se em realidade concreta vazia à qual
dificultada pela ausência ou precariedade se apõem fatos, características e qualidades.
dos registros destas informações, cabendo Refere-se a um território delimitado/fecha-
ao interessado, na maioria das vezes, buscar do/contingente, onde se considera uma di-
os dados em estudos de campo. nâmica interna a ele enquanto conjunto iso-
A população de interesse para a Saúde lado que pode manter ou não relações com
Ambiental, diferentemente dos estudos do elementos externos. Por outro lado, nos es-
campo da Saúde do Trabalhador, abrange tudos de Saúde Ambiental, o espaço é defi-
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Quadro 1 - Características selecionadas dos estudos epidemiológicos sobre poluentes ambientais
Chart 1 - Selected features of epidemiological studies on environment pollutants
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nido pela dinâmica das relações que regu- de efeitos leves, até aqueles que causam dor,
lam as trocas do ecossistema, não estando sofrimento e morte, tais como, câncer, do-
conformados a priori num dado território enças crônico-degenerativas etc. Estes efei-
geopolítico, constituindo realidade concre- tos insidiosos e crônicos podem ainda ser
ta plena de relações complexas definidas fí- potencializados pela capacidade destas subs-
sica, vital e socialmente. Por exemplo, a dis- tâncias de serem cumulativas no organismo
persão atmosférica de um poluente pode e sofrerem transformações que podem au-
ultrapassar os limites geopolíticos de um es- mentar sua toxicidade. Na fase clínica ou de
tado ou país pela determinação, neste caso, efeitos, os sinais e sintomas tornam-se visí-
de condições abióticas presentes na realida- veis e órgãos ou aparelhos podem ser afeta-
de ecológica. dos, causando alterações em parênquimas,
A identificação das fontes de emissão dos sistema nervoso e pele; distúrbios no cresci-
poluentes é dificultada por sua variabilidade mento e no desenvolvimento, alterações
e dispersão. Normalmente, a população é imunológicas ou produção de lesões cance-
afetada por baixas doses e por tempo pro- rígenas, mutagênicas e teratogênicas.
longado de exposição a diversos poluentes, É difícil diagnosticar intoxicações por
sendo prejudicada a avaliação da freqüên- poluentes químicos porque não existe um
cia, magnitude e duração de cada um deles. quadro clínico “clássico” para a maioria das
O Epidemiologista deve buscar na Toxi- substâncias químicas. Além disso, como
cologia informações indispensáveis para mencionado anteriormente, a exposição
monitoramento da concentração da subs- costuma não ocorrer restrita a um único
tância, poder de volatilização, padrão de poluente, e sim extensiva a uma multipli-
ocorrência, cinética ambiental, capacidade cidade deles, que são associados aos mes-
do poluente de se transformar no ambiente, mos ou a diferentes sinais e sintomas. Cada
sua biodegradabilidade, persistência am- um dos órgãos do organismo humano pode
biental, etc. Também na Toxicologia o ser atingido por várias substâncias quími-
epidemiologista deve procurar as informa- cas, do mesmo modo que uma única subs-
ções para caracterizar os efeitos adversos tância pode lesar diferentes órgãos.
para a saúde. As variáveis se referem à toxi- Atualmente, novas pesquisas têm prio-
cocinética dos poluentes, sua toxicodinâmica rizado a identificação de indicadores
e principais manifestações clínicos. ambientais, biológicos e clínicos que possi-
Na toxicocinética residem as informações bilitem antecipar o desenvolvimento de si-
sobre a maneira como os poluentes pene- tuações que possam conduzir a poluições
tram no organismo humano, se transfor- ambientais danosas à saúde; identificar as
mam, são acumulados ou eliminados. Nesta exposições humanas a situações ambientais
fase ainda não ocorreram as primeiras rea- potencialmente patógenas aos seres vivos e
ções em âmbito molecular no organismo, particularmente ao homem; e diagnosticar
que vão originar as manifestações clínicas. as fases iniciais ainda inaparentes do pro-
Quando isto acontece, caracteriza-se a toxi- cesso da doença. Este último se torna evi-
codinâmica, que precede o aparecimento de dente quando ocorrem as primeiras intera-
sinais e sintomas que compõem o quadro ções do poluente com moléculas específicas
clínico das intoxicações6. Tanto para pesqui- que irão caracterizar uma fase preliminar
sas como para fins de vigilância deve-se de- ou de expressão precoce dos efeitos, que
finir quem é “caso” ou qual o “caso suspei- ainda não são aparentes7, sendo utilizado
to”. Mais uma vez, a primeira dificuldade como marcador ou indicador de efeito pre-
relaciona-se a escasso conhecimento toxi- coce. Este desenvolvimento do conhecimen-
cológico para a maioria destas substâncias. to da toxicodinâmica dos poluentes quími-
Pode-se incluir também a variabilidade do cos pode facilitar a aplicação de medidas que
grau de toxicidade, que, dependendo, entre tentem impedir a evolução do quadro clíni-
outros, de sua dose, podem determinar des- co.
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