LP 3 FIZIOPAT Diagnostic in anemii

Explorarea sindromului anemic.

Sindroamele anemice, clasificare, descriere.
Recunoașterea tipului de anemie pe baza buletinelor de analiză.
Frotiul de maduvă osoasă.

SINDROAME ANEMICE

Anemia este definită prin scăderea hemoglobinei sub 12g% implicând şi scăderea
numărului de eritrocite şi scăderea hematocritului. Pentru stabilirea tipului de anemie sunt
necesare următoarele teste:
 Studiul frotiului de sânge periferic
 Calcularea indicilor eritrocitari (VEM, HEM, CHEM)
 Numărul de reticulocite
 Determinarea sideremiei
 Saturaţia siderofilinei/transferinei
 Alte teste specifice pentru fiecare tip de anemie (puncţia medulară NU e întotdeauna
necesară pentru diagnosticul unei anemii).

Clasificarea anemiilor
A. Dupa mecanismul de producere
I. Deficit de productie (eritropoieza ineficienta)

1
1.Tulburari in metabolismul fierului:
a.anemia feripriva
b. anemia sideroblastica
2. Alterarea sintezei ADN:
Deficit de B12, deficit acid folic
3. Deficit medular:
Anemie aplastiaca
Anemii din boli cronice
Anemii din boli renale
II. Anemii prin hiperdistructie (anemii hemolitice)
Defect intracorpuscular
Sferocitoza ereditara
Deficite enzimatice: def de G6DPH
Hemoglobinopatii:
Calitative: Siclemia
Cantitative: alfa si beta talasemiile
B. Dupa capacitatea de regenerare:
Regenerative…
Aregenerative…

C. Clasificarea anemiilor în funcţie de indicii eritrocitari:

1. Anemie microcitară hipocromă (VEM, HEM, CHEM scăzuţi)
Ex: - anemia feriprivă (sideropenică)
- talasemiile (α şi β)
- anemia sideroblastică
2. Anemie normocromă normocitară (VEM, HEM, CHEM normali)
Ex: - anemia posthemoragică
- anemia hemolitică (ex. Sferocitoza ereditară sau Boala Minkovski-Chauffard sau
Microsferocitoza ereditară cu VEM normal şi formă anormală)
3. Anemie macrocitară normocromă (VEM crescut, HEM, CHEM normali sau
crescuţi). ATENŢIE!!!NU EXISTĂ ANEMIE HIPERCROMĂ
Ex: -anemiile prin deficit de vit. B12 şi acid folic
- anemia Biermer (este primară, autoimună cu anticorpi anticelulă parietală
şi antifactor intrinsec prezenţi);
- anemia ParaBiermer (este secundară altor boli de ex. rezecţii ileale sau
boală Crohn (ileita terminală) care afectează absorbţia vit. B 12 şi boli
legate de factorul intrinsec cum ar fi rezecţia de stomac.

2
• Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi continutului in hemoglobină se
realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametri:
• Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit.
• Metoda de determinare – VEM este calculat după următoarea formulă:
•                  Hct (%) x 10
• VEM =    ——————–
6
•                 Nr.Er.(x10 /μL)
• VEM este determinat prin impărtirea sumei volumelor eritrocitare la numărul de
++
eritrocite .
• Valori de referintă – VEM se exprimă in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult
este cuprins intre 80 – 100 fL (valori mai mari la nou-născuti, precum şi la varstnici;
valori mai mici la copii pană la 18 ani 
• Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) – este o măsura a continutului mediu de
hemoglobină pe eritrocit
• Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:
•                    Hb(g/dL) x 10
• HEM =    ——————–
•                  Nr.Er.(x106/μL)
• Valori de referintă – HEM se exprimă in picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult
sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol, valori mai mari la nou-născut
• Semnificatie clinică – in majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel
anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda
microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile care cresc HEM
determină in general, dacă nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece continutul eritrocitar
normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibilă (anemiile macrocitare,
anemia regenerativa observată de exemplu in timpul substitutiei cu fier a anemiei
feriprive, la nou-născut)
• Concentratia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) – măsoară concentratia
medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masă de Hb şi volumul
de eritrocite)
• Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei:
•                   Hb (g/dL) x 100
• CHEM =    ——————–
•                        Hct (%)
• Valori de referintă – CHEM se exprimă in g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36
g/dL (320-360 g/L) .
• Semnificatie clinică – VEM este un indice extrem de valoros in clasificarea anemiilor,
dar HEM şi CHEM, de obicei, nu aduc in plus informatii relevante clinic.

3
 • Totuşi, au un rol important in controlul de calitate al laboratorului, deoarece aceşti indici
variază foarte putin de la o zi la alta pentru un specimen dat, dacă pacientul nu este
transfuzat.

• Datorită comportamentului similar al volumului eritrocitar şi continutului in Hb al

fiecărui eritrocit in parte, CHEM rămane constant in multe afectiuni hematopoietice
• 1. CHEM scăzut (<30g/dL): apare in anemiile hipocrome (anemia feriprivă, unele
talasemii)
• 2. CHEM crescut: cu exceptia sferocitozei ereditare şi a unor cazuri homozigote de
siclemie şi hemoglobina C, CHEM nu depaşeste valoarea de 37 g/dL; această valoare este
aproape de nivelul de solubilitate a Hb şi creşterea in continuare a concentratiei de Hb
poate duce la cristalizarea ei.
• Acuratetea determinării CHEM depinde de factorii care afectează măsurarea fie a Hct, fie
a Hb.

• Lărgimea distributiei eritrocitare (RDW= red cells distribution width) – este un

indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de
anizocitoză)
•                                Deviatia standard a mărimii eritrocitelor x 100
• RDW (CV%) =   ————————————————————-
•                                                                   VEM
• Valori de referintă – 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a volumului eritrocitar
• Semnificatie clinică
• RDW este util in caracterizarea initială a anemiilor, in particular a anemiei microcitare,
deşi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului.
• RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii (S, S-
C, S-β-talasemia), anemia hemolitică imună, reticulocitoza marcată, prezenta de
fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacientii transfuzati sau
cei tratati recent pentru deficiente nutritionale)
• RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigota, anemia hemoragică
acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia
• Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut

TESTE SPECIALE PENTRU STUDIUL ANEMIILOR

ANEMIA FERIPRIVĂ

4
  Frotiul de sânge periferic: hipocromie, microcitoză, poikilocitoză, anizocitoză cu număr
normal de leucocite şi trombocite;
 Examenul măduvei osoase: hiperplazie eritroblastică, eritroblaşti policromatofili de
dimensiuni mici, apariţia eritroblaştilor feriprivi cu marginile zdrenţuite, coloraţia Perl
demonstrează absenţa fierului de rezervă din macofage (element caracteristic pentru
anemia feriprivă);
 Sideremia (valoare normală 70-150μg%) este scăzută (Cea mai mare parte a fierului
din organism se gaseste in compusii hem, in special hemoglobina si mioglobina.
O cantitate foarte mica este continuta in enzimele care utilizeaza fierul in schimbul
de electroni: peroxidaze, catalaze si ribonucleotid reductaze. Cea mai mare parte
a fierului non-hemic este depozitat sub forma de feritina sau hemosiderina in
macrofage si  hepatocite. Numai o fractiune foarte mica (~0.1%) circula in plasma
sub forma de Fe3+ legata de o proteina de transport –  TRANSFERINA) Cand nu
are fierul legat se numeste apotransferina
 Cantitate de transferină sau siderofilină circulantă este crescută (Transferina
(reprezintă proteina de legare plasmatică a fierului; este o glicoproteină generată,
în principal, de celulele parenchimatoase hepatice, dar cantităţi mai mici sunt
sintetizate şi în sistemul nervos central, ovar, testicul, celule T helper;
-rata de sinteză este invers proporţională cu depozitele de fier.
Transferina are două situsuri de legare a fierului, fiecare dintre acestea
legând un ion feric (Fe 3+), iar în sânge există atât transferină monoferică, cât şi
diferică.
-În mod normal, numai o treime din situsurile de legare ale transferinei sunt
ocupate.
-Spre deosebire de sideremie, care prezintă variaţii diurne mari, nivelul
transferinei serice este mult mai constant.
-Transferina furnizează fier către precursorii eritroizi şi alte celule prin legarea de
receptori specifici de pe suprafaţa celulară. Cantitatea de fier furnizată este
reglată printr-un mecanism de feedback negativ în funcţie de nevoile celulare
pentru sinteza de hemoglobina)
Valori normale 200-360 mg/dl

 Saturaţia transferinei este scăzută; (valori normale 16-45%) 

 Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) este crescută;

Conţinutul total de fier al organismului este de aproximativ 3-3.5 g.

Din acesta, ~2.5 g este conţinut în eritrocite şi în precursorii acestora din măduva
osoasă.

5
 Gruparea prostetică a hemoglobinei este alcătuită din complexul fier-protoporfirină
(hem) în care atomul de fier localizat central acţionează ca un stabilizator al
oxihemoglobinei. Numeroase enzime şi coenzime necesită fier: peroxidaze, catalaze,
citocromi, etc
Fierul ingerat este absorbit în principal la nivelul tractului intestinal şi este stocat
temporar la nivelul enterocitelor sub forma de Fe 3+-feritină, un complex de hidroxid
feric-fosfat feric ataşat de proteina apoferitină.
În funcţie de necesităţile organismului fierul este eliberat în circulaţia sangvină unde
este transportat sub forma de Fe 3+ legat de proteina plasmatică transferină care la   pH-
ul fiziologic prezintă o afinitate crescută pentru fier.
Fiecare moleculă de transferină prezintă două situsuri de legare a fierului.
În mod normal, numai o treime din situsurile de legare ale transferinei sunt
ocupate.
Cantitatea suplimentară de fier care poate fi legată de transferină este
denumită capacitatea nesaturată sau latentă de legare a fierului (UIBC =
unsaturated iron-binding capacity), iar suma dintre valoarea sideremiei şi UIBC
constituie capacitatea totală de legare a fierului (TIBC = total iron-binding capacity).
Astfel, TIBC reprezintă o determinare indirectă a concentraţiei transferinei
CTLF (TIBC): 228-428 µg/dL.

 Sunt necesare investigaţii care să precizeze cauza anemiei feriprive (cu accent deosebit pe
afecţiunile însoţite de pierderi mici şi repetate de sânge cum ar fi în ulcer gastroduodenal,
neoplasm gastric, neoplasm de colon).

ANEMIA SIDEROBLASTICĂ
 Frotiul de sânge periferic: hipocromie, anizocitoză şi poikilocitoză, număr normal de
leucocite şi trombocite;

6
  Examenul măduvei osoase: hiperplazia seriei roşii cu anomalii de maturaţie (predomină
formele bazofile şi policormatofile);
 Sideremia este crescută.

Examen maduva: sideroblasti inelari coloratia Pearls

ANEMIA MEGALOBLASTICĂ / ANEMIA BIERMER

 Frotiul de sânge periferic: macrocitoză şi megalocitoză, poikilocitoză, hipersegmentarea
granulocitelor, număr scăzut de leucocite şi trombocite;

7
 Examenul măduvei osoase: hiperplazia seriei roşii, megaloblastoză cu metamielocite
gigante, megakariocite;
 Testul Schilling patologic (evidenţiază absorbţia de vit. B12);
 Dozarea vitaminei B12;
 Determinarea anticorpilor anticelule parietale gastrice şi antifactor histaminic;
 Dozarea de acid folic.

• Dozarea vitaminei B
12
• VALORI NORMALE: 175 – 725 μg/ml (în funcţie de laborator şi metodele
folosite)
 

8
 • Dozarea acidului folic
• VALORI NORMALE: 6-15 ng/ml
• Testul Schilling – este folosit pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de anemie
pernicioasă.
• Permite identificarea unui nivel scăzut sau absent al factorului intrinsec Castle în sucul
gastric.
• Testul Schilling măsoară capacitatea individuală de absorbţie a ciancobalaminei
administrată oral.

ANEMIA HEMOLITICĂ
 Evidenţierea hemolizei;
 Determinarea bilirubinei totale care este crescută;
 Determinarea bilirubinei indirecte care este crescută;
 Creşte urobilinogenul urinar;
 Absenţa bilirubinuriei (diagnostic diferenţial cu icterul);
 Creşte sideremia;
 Testul Coombs care pune diagnosticul în anemii imunohemolitice cu anticorpi
antieritrocitari (testul direct evidenţiază anticorpii antieritrocitari fixaţi pe eritrocite iar cel
indirect evidenţiază anticorpii antieritrocitari liberi din ser).

TALASEMIA
 Frotiul de sânge periferic: hipocromie, anizocitoză şi poikilocitoză (eritrocite în semn de
tras la ţintă), prezenţa uneori a corpilor Jolly şi inelelor Cabot,
 Leucocite şi trombocite moderat crescute;
 Creşterea numărului de reticulocite;
 Electroforeza hemoglobinei care stabileşte tipul de talasemie.

Beta talasemia minora: polikilocitoza, anizocotoza, microcitoza, hipocromie, hematii cu

punctatii bazofile (arata tulburari de eritropoieza, formate din ARN, ribozomi)

9
Frotiu sange periferic talasemie majora

10
Inele Cabot (material rezidual nuclear) Corpi Howell Jolly (resturi de ADN)

4. INVESTIGAŢII SPECIALE ÎN DIFERITE TIPURI DE ANEMII

11
Metabolismul fierului
Sideremia

VALORI NORMALE – 70 – 150μg /dl

- valori scăzute se întâlnesc în anemia feriprivă;
- valori crescute apar în anemiile sideroblastică, hemolitice, în hemocromatoză.

Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) - reprezintă cantitatea de transferină circulantă.

VALORI NORMALE – 280 – 350μg/dl
- Creşterea CTLF însoţită de sideremie scăzută este caracteristică anemiei
feriprive.
- Scăderea CTLF apare în anemii hemolitice, anemia aplastică, anemia
pernicioasă, ciroza hepatică.

sideremie
x 100
Saturaţia transferinei – reprezintă raportul : CTLF
VALORI NORMALE: 20 – 45%
- Prezintă în anemia feriprivă valori sub 15%.

Vitamina B12 şi acidul folic

Dozarea vitaminei B12

VALORI NORMALE: 175 – 725 μg/ml (în funcţie de laborator şi metodele folosite)

Dozarea acidului folic

VALORI NORMALE: 6-15 ng/ml

Testul Schilling – este folosit pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de anemie pernicioasă.
Permite identificarea unui nivel scăzut sau absent al factorului intrinsec Castle în sucul gastric.
Testul Schilling măsoară capacitatea individuală de absorbţie a ciancobalaminei
administrată oral.
Testul se efectuează astfel:
- se administrează pacientului pe cale orală 1 μg de ciancobalamină marcată
radioactiv cu Co58;
- concomitent se injectează i.m. a 1000 μg ciancobalamină neradioactivă (pentru
saturarea proteinelor plasmatice transportoare, ceeac ce are drept consecinţă excreţia unei
proporţii crescute de ciancobalamină radioactivă în urină)
- se determină în urina din 24 de ore cantitatea de vitamină B12 marcată.

12
 Normal se excretă peste 8-10% din doza radioactivă administrată.

În caz de absorbţie deficitară excreţia este mai mică de 8% din doza administrată. În
anemia Biermer excreţia urinară este de obicei sub 5%.
Dacă testul este anormal se efectuează o a doua etapă. Se administrează oral factor
intrinsec şi vitamină B12 marcată radioactiv.
- dacă excreţia urinară a vitaminei B12 marcate radioactiv rămâne în continuare
anormală există o afectare a ileonului terminal sau o proliferare bacteriană crescută;
- dacă excreţia se normalizează se pune diagnosticul de anemie pernioasă.

Evidenţierea hemolizei patologice

Determinarea rezistenţei osmotice eritrocitare

Determinarea bilirubinei – în anemiile hemolitice întâlnindu-se:

- creşterea bilirubinei indirecte;
- creşterea urobilinogenului urinar;
- absenţa bilirubinemiei

Electroforeza hemoglobinei – este utilă în diagnosticul hemoglobinopatiilor.

Electroforeza hemoglobinei la adultul normal:
- HbA1 (α2β2) = 95,5 – 97,5%
- HbA2 (α2δ2) = 1,3 – 3,5%
- HbF (α2γ2) = 1%

13
 În β-talasemii - forma heterozigotă există o creştere a HbA 2 şi o creştere moderată a
HbF
- forma homozigotă (anemia Cooley) creşte marcat HbF

14
 În sindroamele α-talasemice pot să apară Hb anormale: HbH (β4) sau Hb Bart (γ4)

 În hemoglobinopatiile prin modificări structurale electroforeza hemoglobinei poate

identifica alte tipuri de hemoglobină: S, C, E, D etc.

15
Testul Coombs – este utilizat în diagnosticul anemiilor autoimune.
Testul Coombs direct evidenţiază anticorpii antieritrocitari fixaţi pe eritrocite, iar testul
Coombs indirect evidenţiază anticorpii liberi din ser

16
Determinarea duratei de viaţă a eritrocitelor se realizează prin utilizarea hematiilor marcate
radioactiv cu 51Cr, 99mTc.
După recoltarea de sânge pe heparină, hematiile se marchează in vitro şi se reinjecrează
i.v pacientului.
Măsurătorile radiometrice se fac dinamic. Valorile obţinute furnizează informaţii asupra
hemolizei fiziologice sau exacerbate, din cazul sindroamelor anemice, informaţii cu atât mai
importante cu cât hemoliza patologică, în anumite stadii, este insesizabilă pe plan clinic.
Valori normale: 100 – 120 zile
În anemiile hemolitice ereditare (microsferocitoză) sau dobândite, durata de viaţă a hematiilor
este scăzută considerabil.

17