PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

Puskesmas Mojoagung telah lulus re-akreditasi dengan predikat utama. Dalam rangka
meningkatkan dan menjaga mutu pelayanan di Puskesmas Mojoagung maka kami
meminta peran serta Bapak/Ibu/ sdr/i dalam kegiatan identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan terhadap pelayanan di Puskesmas Mojoagung.
Nama :
Alamat / Nomor HP :
Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu/Saudari

No. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah anda membutuhkan ruang dan petugas khusus
untuk pelayanan informasi ?
2. Apakah pelayanan rujukan sudah sesuai dengan yang anda
harapkan. Bila tidak/belum sesuai, saran yang dapat anda
berikan …………………………………………………………..
……………………………………………………………………
3. Apakah jenis pelayanan yang tersedia di Puskesmas
Mojoagung sudah sesuai dengan harapan anda?
Bila tidak, saran apa yang dapat anda berikan ?....................
……………………………………………………………………..
4. Apakah anda membutuhkan pembatasan jam berkunjung
(bezuk) pasien ?
5. Apakah menurut anda obat yang tersedia di Puskesmas
Mojoagung sudah sesuai dengan harapan anda?
Bila tidak, saran apa yang dapat anda berikan ?
………………
………………………………………………………………………
.
6. Apakah menurut anda pelayanan laborat di Puskesmas
mojoagung sudah sesuai dengan harapan anda?
Bila tidak, saran apa yang dapat anda berikan ?
……………….
………………………………………………………………………
.
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOAGUNG
JL. Raya Miagan Nomor 327 Kec. Mojoagung
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61482
Telp. (0321) 495048 Email : puskesmas.mojoagung@gmail.com
Website : www.puskesmasmojoagung.wordpress.com

7.