4.15.

Adaptación metabólica al ayuno versus

respuesta metabólica al estrés

María José Amaya García Alfonso Manuel Soto Moreno

Pedro Pablo García Luna
 Capítulo 4.15.

Adaptación metabólica al ayuno versus respuesta

metabólica al estrés

1. Introducción

2. Ayuno
2.1. Concepto y tipos
2.2. Metabolismo de los principios inmediatos en el ayuno
2.2.1. Metabolismo de los principios inmediatos en condiciones normales
2.2.2. Fisiología del ayuno precoz
2.2.3. Fisiología del ayuno prolongado
2.2.4. Evolución de los niveles plasmáticos de los principales metabolitos
2.2.5. Balance nitrogenado y cetonuria en el ayuno
2.2.6. Alteraciones del intestino delgado en el ayuno
2.2.7. Alteraciones ponderales
2.3. Adaptación endocrina al ayuno
2.3.1. Respuesta hormonal al ayuno breve
2.3.2. Respuesta hormonal al ayuno prolongado
2.4. Respuesta neuroendocrina al ayuno
2.4.1. Leptina
2.4.2. Neuropéptido Y
2.4.3. Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal durante el ayuno
2.5. El ayuno en situaciones específicas
2.5.1. Alteraciones endocrino-metabólicas de la anorexia nerviosa
2.5.2. El ayuno en obesos
2.5.2.1. Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo
2.5.2.2. Eje somatotropo
2.5.2.3. Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal
2.5.3. El ayuno en pacientes hospitalizados

3. Estrés
3.1. Concepto
3.2. Metabolismo de los principios inmediatos en situación de estrés
3.2.1. Fase ebb o hipodinámica
3.2.2. Fase flow o catabólica
3.3. Respuesta neuroendocrina al estrés
3.3.1. Insulina
3.3.2. Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal
3.3.3. Eje somatotropo
 3.3.4. Eje tirotropo
3.3.5. Eje lactotropo
3.3.6. Eje gonadotropo
3.3.7. Citokinas
3.4. Estrés en grandes quemados
3.4.1. Gasto energético basal
3.4.2. Metabolismo de los principales sustratos energéticos

4. Resumen

5. Bibliografía

6. Enlaces web

Objetivos

n Conocer las modificaciones del metabolismo intermediario y el uso de nutrientes en el ayuno.

n Comprender la respuesta neuroendocrina al ayuno y su relación con el estado nutricional.
n Mostrar características propias de determinadas situaciones de ayuno.
n Identificar las principales características del metabolismo en el estrés y hacer un esquema del flujo de sustratos
energéticos.
n Describir la respuesta adaptativa neuroendocrina al estrés y sus repercusiones metabólicas.
n Exponer las características propias de los grandes quemados, prototipo de situación de estrés.
n Contrastar similitudes y diferencias entre ayuno y estrés, tanto a nivel metabólico como de regulación
neuroendocrina.
1. Introducción

E
l ayuno ha sido empleado en medicina con fines terapéuticos, en un intento
de encontrar la solución a problemas que la ciencia no lograba resolver. Sin
embargo, este concepto ha ido cambiando, y actualmente se conocen la im-
portancia y la repercusión pronóstica de una adecuada alimentación y nutrición en
situación de enfermedad o estrés. Así han ido surgiendo nuevas medidas terapéu-
ticas, como la nutrición artificial enteral y parenteral, con el fin de evitar la desnu-
trición en pacientes que presentan patologías que dificultan o impiden la alimenta-
ción por vía oral.
El presente Capítulo tiene como fin principal revisar los aspectos fisiológicos
característicos del ayuno, tanto precoz como prolongado, y especificar los cambios
principales que tienen lugar en los metabolitos plasmáticos, así como las alteracio-
nes que ocurren en el balance nitrogenado y que afectan al peso corporal y a varios
órganos, entre ellos el intestino delgado. Otro de los fines fundamentales de este
Capítulo es revisar las adaptaciones endocrinas y las respuestas neuroendocrinas al
ayuno, haciendo hincapié en algunas alteraciones típicas, como la anorexia nerviosa
y la obesidad. Finalmente, otro de los objetivos es ofrecer una revisión de las alte-
raciones fisiológicas y metabólicas que ocurren en situaciones de estrés, así como
las respuestas neuroendocrinas que tienen lugar, exponiendo las características
particulares de los grandes quemados.

449
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...
2. Ayuno
2.1. Concepto y tipos
Se considera que un individuo está en situación de
ayuno cuando la ingesta es insuficiente para cubrir las
necesidades de macronutrientes, con la consiguien-
te puesta en marcha de una serie de mecanismos de
adaptación metabólica que permiten obtener ener-
gía y cubrir requerimientos tisulares específicos, fun-
damentalmente de las neuronas y las células sanguí-
neas. También se define el ayuno como la situación
en la que todo el alimento ingerido ha pasado por
los procesos digestivos y ha sido metabolizado por
la célula. Desde el punto de vista nutricional se con-
sidera ayuno el cese total de la ingesta de alimentos
y el logro de la supervivencia mediante la utilización
de los sustratos endógenos almacenados.
El ayuno puede clasificarse según su duración en
breve y prolongado, aunque no exista una delimita-
ción temporal clara; ésta podría fijarse a partir de
la primera semana, haciendo referencia a aquel es-
tado de ayuno en el que se ponen en marcha una
serie de mecanismos fisiológicos de adaptación
destinados a evitar la pérdida proteica que se in-
tentarán describir en este Capítulo. Así, el ayuno
breve se definiría como aquel que dura días, y el
ayuno prolongado sería el que persiste durante se-
manas o meses. Por otra parte, el ayuno se puede
considerar total o parcial, según la ingesta sea nula
(salvo agua) o bien exista un aporte que cubra par-
cialmente los requerimientos nutricionales.
Aunque este Capítulo se ocupa del aspecto
científico del ayuno, es adecuado recordar breve-
mente que ha habido pocos pueblos en el mundo
cuyos principios religiosos y éticos no hayan ins-
titucionalizado en algún momento la práctica del
ayuno. Aún hoy, los periodos de ayuno desempe-
ñan un papel importante en la vida religiosa de mu-
chos pueblos: el día del perdón en el judaísmo, la
Cuaresma cristiana, el Ramadán islámico o el yo-
ga hindú.
Englobando todos estos aspectos, se pueden
considerar los siguientes tipos de ayuno, en fun-
ción de sus causas:
• Experimental: como los ayunadores voluntarios.
• Involuntario: en grandes desastres (hambru-
na, guerras).
• Voluntario: por razones religiosas o políticas
(huelga de hambre).
450
• Terapéutico: toxiinfecciones alimentarias, obe-
sidades mórbidas.
• Diagnóstico: estudios de hipoglucemia, enfer-
medad de Gilbert.
• Patológico: anorexia nerviosa, enfermos oncoló-
gicos en los que la anorexia severa puede llevar en
casos extremos a la denominada caquexia tumoral.
La repercusión endocrino-metabólica del ayuno
prolongado ha sido estudiada fundamentalmente
en cuatro situaciones. En primer lugar, en ensayos
clínicos controlados, la mayoría de ellos realizados
en individuos con sobrepeso sometidos a largos
periodos de ayuno y exhaustivos controles analí-
ticos; en segundo lugar, en prisioneros de guerra
liberados tras sufrir inanición en campos de con-
centración, así como en la situación de extrema
pobreza de algunos países; la tercera fuente de in-
formación ha provenido de personas previamen-
te sanas que se han sometido a ayuno prolongado
voluntario dentro de la llamada “huelga de ham-
bre”; y, por último, pacientes con anorexia ner-
viosa que se podrían considerar en ayuno parcial
prolongado.
Los Capítulos 1.6, 1.9, 1.12, 1.14 y 1.15 explican
con detalle el metabolismo de los nutrientes. Asi-
mismo, el Capítulo 1.17 analiza las interrelaciones
metabólicas entre órganos en los diferentes tipos
de ayuno y en la realimentación. No obstante, en
el presente Capítulo se resumen los cambios me-
tabólicos que acontecen en situación de ayuno y se
aportan detalles sobre las alteraciones hormonales
y la respuesta neuroendocrina en situación de ayu-
no con ejemplos concretos tales como la anorexia
nerviosa y la obesidad.
2.2. Metabolismo de los principios
inmediatos en el ayuno
Para poder describir los cambios a nivel hormo-
nal y metabólico hay que basarse en los diferentes
estudios que se han realizado sometiendo a indivi-
duos a dietas de ayuno prolongado. El experimen-
to de Minnesota en 1994 sobre sujetos sanos so-
metidos a dietas restrictivas (1.500 kcal) permitió
conocer el efecto de la desnutrición sobre los di-
versos órganos. La masa muscular esquelética su-
fría una pérdida del 40% cuando la pérdida de pe-
so corporal era del 23% y la de grasa de un 65%. La
aplicación del test de aptitud de Harvard para valo-
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna
rar la capacidad física demostró una alteración im-
portante tras 24 semanas de dieta restrictiva. Este
Capítulo se centrará especialmente en un estudio
realizado en el Clinical Research Center del Brigham
and Woman’s Hospital, en el cual se sometió a pa-
cientes obesos por debajo de 40 años a un ayuno
de 6 semanas con fines terapéuticos.
2.2.1. Metabolismo de los principios
inmediatos en condiciones normales
Cuando se ingieren alimentos, se hace en una
proporción determinada de hidratos de carbo-
no, lípidos y proteínas, que van a ser los combusti-
bles utilizados para aportar energía a los diferentes
órganos de la economía. Cada uno de estos nu-
trientes, a través de sus diferentes vías de metabo-
lización, dará lugar a energía utilizable por el orga-
nismo en forma de ATP y se almacenará para ser
usado como fuente de energía en circunstancias de
escasez de nutrientes exógenos.
Es importante destacar que existen determina-
dos órganos, como el cerebro y las células sanguí-
neas, que tienen especial dependencia de la glucosa
y no pueden nutrirse a partir de ningún otro sus-
trato salvo en situaciones especiales, como el ayu-
no prolongado. Posteriormente, se verá cómo el
cerebro, que no supone más del 2% del peso cor-
poral, requiere la totalidad de la producción hepá-
tica de glucosa en fases iniciales del ayuno.
A continuación, se describen brevemente la re-
gulación y la capacidad energética de los tres prin-
cipios inmediatos, lo que ayudará a comprender
mejor el papel de cada uno de ellos en situación
de ayuno:
a) Hidratos de carbono. Los hidratos de
carbono ingeridos en la dieta se transforman por
diferentes vías en glucosa, y ésta se emplea como
fuente de energía por los diferentes tejidos (me-
diante oxidación de la glucosa se obtiene piruva-
to, el cual se introduce en el ciclo de Krebs, dan-
do como resultado final 36 moléculas de ATP por
cada molécula de glucosa), o bien se almacena a
nivel hepático y muscular en forma de glucógeno
mediante la glucogenogénesis. En condiciones de
anaerobiosis, el piruvato se convierte en lactato
en el músculo para conseguir energía. El proceso
contrario por el cual el glucógeno se transforma
en glucosa, la glucogenólisis, es parte fundamental
de la respuesta metabólica en las primeras fases
del ayuno (ver Capítulo 1.9).
Se estima que un individuo de peso medio tie-
ne una cantidad aproximada de 100 a 150 g de hi-
dratos de carbono en forma de glucosa circulante
y glucógeno hepático. Teniendo en cuenta la ba-
ja densidad energética de la glucosa (4 kcal/g), es-
te depósito de glucosa supone aproximadamente
de 400 a 600 kcal, es decir, ni una tercera parte de
los requerimientos calóricos diarios de un indivi-
duo en condiciones normales. Existen otros 300-
400 g de glucógeno almacenados a nivel muscular,
pero éstos sólo pueden ser usados por el músculo
en situaciones de ejercicio o estrés.
b) Lípidos. Los lípidos ingeridos en la die-
ta se transforman a nivel intestinal en quilomicro-
nes; éstos pasan por el sistema linfático y llegan al
plasma, donde son captados por el hígado o por el
tejido adiposo. La enzima lipoproteína lipasa, muy
abundante en estos dos órganos, los convierte en
glicerol y ácidos grasos libres que son transpor-
tados a los diferentes tejidos. Los ácidos grasos
libres pueden seguir dos vías: la producción de
energía mediante la β-oxidación mitocondrial, o
su almacenamiento en el tejido adiposo en forma
de triglicéridos, preparados para ser usados co-
mo fuente de energía cuando sea preciso. Cuan-
do no hay suficiente glucosa disponible, a nivel he-
pático se pone en marcha la cetogénesis: a partir
de los ácidos grasos libres se sintetizan los llama-
dos cuerpos cetónicos (ácido acetoacético, ácido
β-hidroxibutírico y acetona), que desempeñan un
papel fundamental en periodos de ayuno prolon-
gado, ya que llegan a nutrir a todos los tejidos de
la economía y especialmente al sistema nervioso
central (ver Capítulos 1.11 y 1.12).
A diferencia de los hidratos de carbono y, co-
mo se verá posteriormente, de las proteínas, el
valor energético de la grasa es alto (9 kcal/g).
Se estima que la masa grasa constituye entre el
15 y el 25% del peso corporal; esto supone unos
10,5 kg en un varón de unos 70 kg de peso, es de-
cir, unas 94.500 kcal almacenadas, lo que convier-
te al tejido adiposo en la principal reserva de ener-
gía del organismo.
c) Proteínas. Las proteínas son fundamenta-
les para el organismo, tanto por sus propiedades
energéticas como por su función estructural. La
ingesta mínima necesaria se encuentra en torno a
1 g por kg de peso corporal al día. Las proteínas
451
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...
Figura 1. Sucesión de vías metabólicas que se activan en el ayuno.
ingeridas son transformadas en aminoácidos que,
una vez absorbidos, pasan al torrente circulatorio
e ingresan en las células para formar parte de las
proteínas celulares. Cuando las células han llena-
do sus reservas, los aminoácidos restantes son al-
macenados en forma de grasa o se utilizan como
fuente de energía. En el segundo caso, los aminoá-
cidos sufren transaminaciones de las que se obtie-
nen esqueletos hidrocarbonados, que entran en el
ciclo de Krebs, y NH+4, que se elimina por el ciclo
de la urea (ver Capítulos 1.6 y 1.15).
Al igual que los hidratos de carbono, las proteí-
nas poseen menor valor energético que los lípidos,
siendo su rendimiento de 4 kcal/g. Se estima que
las proteínas constituyen el 20% del peso corpo-
ral de los adultos, pero en caso necesario sólo se-
ría posible movilizar para la obtención de energía
un 25% del total sin comprometer funciones vita-
les importantes.
2.2.2. Fisiología del ayuno precoz
Cuando han transcurrido de 4 a 6 horas desde
la última ingesta finaliza la denominada fase postab-
sortiva. Como consecuencia de ello, los niveles de
glucosa plasmática y, por tanto, de insulina empie-
zan a descender y aumentan los de glucagón y ca-
tecolaminas. Estas modificaciones neurohormona-
les llevan a comenzar el proceso de glucogenólisis
hepática, que en condiciones normales es frenado
452
por la nueva ingesta de ali-
mentos. Esta situación es la
que se produce a prime-
ra hora de la mañana, en la
que la producción de glu-
cosa por el hígado a expen-
sas de la glucogenólisis se
pone de manifiesto hasta el
desayuno. Cuando el perio-
do de ayuno es superior a
12-16 horas, se estima que
las reservas de glucógeno
hepático están agotadas,
es decir, que el primer me-
canismo de reserva de nu-
trientes está sobrepasado
(ver Capítulo 1.17).
Como se vio anterior-
mente, existen determina-
dos tejidos (el cerebro, los hematíes y la médula
renal) que precisan glucosa para mantenerse vivos
y no pueden usar, al menos en esta fase del ayuno,
ninguna otra fuente de energía. Para hacer frente a
estos requerimientos que el glucógeno almacena-
do no puede ya aportar, se inicia la gluconeogéne-
sis. Esta vía metabólica se pone en marcha a nivel
hepático desde las primeras 10-12 horas de ayu-
no como complemento de la glucogenólisis y la su-
planta en su totalidad una vez pasado el primer día
de ayuno, de forma que mantiene el aporte de hi-
dratos de carbono requeridos a nivel cerebral, es-
timado en unos 150 g de glucosa al día (Figura 1)
(ver Capítulo 1.9).
Los tres sustratos fundamentales para la pro-
ducción hepática de glucosa son los siguientes:
• El glicerol se genera de la hidrólisis de los tri-
glicéridos junto con los ácidos grasos libres. Se es-
tima que en torno al 10% de los átomos de car-
bono de un triglicérido se usan como fuente para
la síntesis de glucosa y producen unos 20 g de és-
ta al día.
• Los aminoácidos liberados por las proteí-
nas tisulares son el sustrato más importante para la
síntesis de glucosa, contribuyendo a la producción
de aproximadamente 75 g al día. Con este fin se
envían al hígado aproximadamente 70-90 g de ami-
noácidos, fundamentalmente alanina. Es importan-
te destacar que la proporción de alanina y glutami-
na en la composición de las proteínas musculares
es inferior al 8%, pero constituyen el 50-60% de los
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna
Figura 2. Fisiología del ayuno breve.
aminoácidos que se liberan del músculo durante el
ayuno. Esto se debe a que gran parte de la alanina
empleada en la gluconeogénesis se obtiene a par-
tir del piruvato derivado del glucógeno muscular, y
otra parte importante se consigue a partir de gluta-
mina originada como consecuencia del catabolismo
de los aminoácidos ramificados, proceso favorecido
por los bajos niveles de insulina. La glutamina gene-
rada a nivel muscular puede tener varios destinos:
la síntesis de nucleótidos por los tejidos periféricos,
combustible para los enterocitos o producción de
amoniaco a nivel renal para neutralizar los cuerpos
cetónicos (ver Capítulos 1.16 y 1.17).
• El lactato, liberado del músculo a través de la
glucólisis anaerobia, produce glucosa en el hígado,
cerrando lo que se conoce como ciclo de Cori.
Prácticamente toda la glucosa lograda por glu-
cogenólisis va destinada al cerebro, mientras que
el resto de tejidos se nutren a partir de los áci-
dos grasos libres. Éstos se obtienen a partir de la
hidrólisis de los triglicéridos, son transportados a
los diferentes tejidos unidos a la albúmina y, gra-
cias a un bajo nivel de insulina plasmática, son em-
pleados como combustible en los tejidos periféri-
cos y en la cetogénesis a nivel hepático. En esta vía
metabólica los ácidos grasos sufren una oxidación
incompleta y dan lugar a los cuerpos cetónicos,
que producen 4,5 kcal/g y serán la principal fuen-
te de energía para toda la economía
(Figura 2).
Tras 2 o 3 días de ayuno, la pro-
ducción de cuerpos cetónicos alcan-
za su máximo nivel, pero los niveles
en sangre no aumentan, dado que és-
tos son utilizados por las células de
los tejidos periféricos como fuente
de energía. De esta manera, las nece-
sidades energéticas quedan cubiertas
a nivel periférico con el uso de cuer-
pos cetónicos y a nivel cerebral con
el aporte de glucosa vía gluconeogé-
nesis. Todo esto se realiza en un am-
biente hormonal de hipoinsulinemia,
con escaso incremento de las hor-
monas contrarreguladoras, y consi-
guiendo un ahorro de energía a ex-
pensas de disminuir el gasto calórico.
2.2.3. Fisiología del ayuno
prolongado
Los mecanismos reguladores descritos en el
ayuno precoz tienen un alto precio para el organis-
mo. Se considera que durante los primeros 5 días
de ayuno, la pérdida de proteínas es de 75 g al día,
lo que supone el catabolismo diario de 300 g de
músculo. De seguir con esta pérdida proteica, en
pocos días se comenzarían a usar como nutrientes
proteínas que desarrollan funciones vitales para el
organismo y se produciría la muerte; para evitar-
lo se ponen en marcha mecanismos de adaptación
que permiten disminuir el consumo de proteínas y
mantener las reservas necesarias para subsistir du-
rante el ayuno prolongado (ver Capítulo 1.17).
Cuando el ayuno supera las tres semanas se ha
objetivado un descenso en la excreción de nitró-
geno urinario, reflejo de una disminución de la glu-
coneogénesis (cuyo principal sustrato son los ami-
noácidos) y, por tanto, del catabolismo proteico.
Este hecho implica un descenso de los niveles de
glucosa plasmática, que en esta fase de ayuno pro-
longado es sintetizada también en el riñón. La pro-
ducción renal de glucosa a expensas de glutamina
es escasa, pero en estos momentos supone casi un
tercio de la producción total.
La reducción del metabolismo de los hidratos
de carbono produce un déficit de oxalacetato, ne-
453
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...

cesario para introducir los cuerpos cetónicos en el
ciclo de Krebs. Por tanto, la utilización periférica de
cuerpos cetónicos disminuye y su nivel plasmático
se eleva hasta tal punto, que atraviesan la barrera
hematoencefálica y son empleados por el cerebro
como fuente de energía. En la fase de ayuno pro-
longado, el 60% de la energía requerida por el ce-
rebro se obtiene de los cuerpos cetónicos. Otras
células que no pueden nutrirse a partir de cuerpos
cetónicos, como es el caso de los hematíes, lo ha-
cen a través de la glucólisis anaerobia.
En resumen, durante la fase de ayuno prolonga-
do se ponen en marcha mecanismos de adaptación
que posibilitan, por un lado, disminuir los reque-
rimientos energéticos, incluyendo el uso de cuer-
pos cetónicos por el cerebro, y, por otro, reducir
la proteólisis al mínimo necesario para producir el
amonio suficiente para eliminar los cuerpos cetó-
nicos por la orina. Esta situación permite al indivi-
duo mantenerse con vida mientras tenga reserva
grasa suficiente, lo cual está estimado, según el es-
tado nutricional, en más de un mes (Figura 3).
2.2.4. Evolución de los niveles
plasmáticos de los principales
metabolitos
primeros, principalmente alanina, parten de nive-
les elevados y van disminuyendo progresivamente
como consecuencia de su uso en la gluconeogé-
nesis. Los aminoácidos ramificados (leucina, iso-
leucina y valina) aumentan los primeros 3-5 días
debido al incremento de la proteólisis muscular,
para luego descender gradualmente hasta alcan-
zar su límite más bajo coincidiendo con los nive-
les altos de cuerpos cetónicos. Finalmente, la gli-
cina aumenta progresivamente en plasma durante
todo el proceso.
2.2.5. Balance nitrogenado
y cetonuria en el ayuno
Un punto que ha despertado el interés de mu-
chos investigadores es la eliminación renal de cuer-
pos cetónicos y la regulación del metabolismo ni-
trogenado, medidos por la excreción de amonio
y urea en orina, respectivamente. La cetonuria se
encuentra en estos individuos francamente incre-
mentada a pesar de la situación de máximo ahorro
energético, lo que obliga a aumentar la producción
de amonio (mediante la metabolización de la glu-
tamina a nivel renal), necesario para la eliminación
urinaria de los cuerpos cetónicos. Entendiendo la

Se observa un descenso brusco de

la glucemia en torno al tercer día, man-
teniéndose posteriormente en valores
de 40-50 mg/dl durante todo el ayu-
no. Los niveles de ácidos grasos, coin-
cidiendo con el descenso de glucosa, se
elevan de forma importante los 3 pri-
meros días, para luego mantenerse al-
tos hasta que finaliza el ayuno. En cuan-
to a los cuerpos cetónicos, como era
de esperar, no sufren un aumento los
primeros días en sus niveles plasmáti-
cos a pesar de ser máxima su produc-
ción, sino que lo experimentan a partir
del 4º-5º día, alcanzando su nivel máxi-
mo en torno a las 3 semanas de ayuno,
y permanecen el resto del tiempo en
niveles muy elevados.
Respecto a los aminoácidos, den-
tro de ellos hay que diferenciar el
comportamiento de los glucogéni-
cos, los ramificados y la glicina. Los Figura 3. Fisiología del ayuno prolongado.

454
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna
eliminación de urea como el “producto” de la glu-
coneogénesis y la de amonio como resultado de la
producción y el uso de los cuerpos cetónicos, no
es difícil deducir que durante la primera fase del
ayuno la eliminación de nitrógeno urinario es fun-
damentalmente a expensas de la urea y durante la
fase de ayuno prolongado se excreta fundamental-
mente amonio.
El mecanismo por el cual en el ayuno se mantie-
ne un balance nitrogenado equilibrado, a diferencia
por ejemplo del estrés, ha llevado a la realización
de numerosos estudios. Desde el punto de vista
hormonal parece que la hormona del crecimien-
to (GH: Growth Hormone) y el cortisol no partici-
pan en la conservación del metabolismo nitrogena-
do; por el contrario, el glucagón, la triyodotironina
(T3), y probablemente una disminución de la sensi-
bilidad a la insulina en el tejido adiposo junto a un
aumento de la misma en el músculo, desempeñan
un importante papel en este hecho, fundamental
para la supervivencia de los individuos sometidos a
largos periodos de ayuno.
2.2.6. Alteraciones del intestino
delgado en el ayuno
El intestino, que durante mucho tiempo se ima-
ginó como un órgano con la única función de di-
gestión, ha ido tomando cada vez más relevancia,
tanto a nivel de defensa inmunológica y de barre-
ra como en el procesamiento de determinados nu-
trientes, por lo que ha llegado a ser considerado
como unidad endocrinológica con entidad propia.
La mucosa intestinal se caracteriza por tener
el índice de recambio más alto del organismo, por
lo que requiere sustratos energéticos para mante-
ner su proliferación constante y realizar funciones
de defensa y procesamiento de nutrientes. El apor-
te nutricional de las células se produce tanto por
vía luminal (un 45% en intestino delgado) como por
vía circulatoria, teniendo especial afinidad por algu-
nos nutrientes, como la glutamina, el aspartato y los
cuerpos cetónicos. En situación de ayuno, el recam-
bio celular se pierde al desaparecer el estímulo más
importante para el mismo, la presencia de nutrien-
tes en la luz intestinal, causándose ya en las primeras
fases atrofia y disminución de los villi y la migración
celular. Tras 24 horas de dieta líquida disminuyen
los complejos migratorios intestinales, se origina un
estancamiento bacteriano, y al parecer desciende la
producción intestinal de IgA secretora.
Es importante el papel del intestino en la prime-
ra fase del ayuno, ya que capta glutamina del múscu-
lo, la transforma en alanina y la envía al hígado co-
mo sustrato de la gluconeogénesis. Este papel de la
glutamina ha llevado a que se establezca la existen-
cia de una dependencia del enterocito de la misma
como fuente de energía, y actualmente se discute
la necesidad o no de incluirla de manera rutinaria
en la nutrición parenteral como aporte de aminoá-
cidos (ver Capítulos 4.7 y 4.8). Se ha comprobado
la utilidad de la glutamina en el paciente crítico; su
empleo en forma de dipéptidos de glutamina en
fórmulas de nutrición parenteral ha probado dis-
minuir la incidencia de infecciones en trasplantados
de precursores hematopoyéticos (inmunodepri-
midos), aumentar la síntesis de DNA de linfocitos
en pacientes postoperados, y un claro beneficio en
la supervivencia a largo plazo (más de 6 meses) en
los pacientes de cuidados intensivos. La explicación
fisiopatológica de todos estos eventos, aunque no
claramente demostrada en la actualidad, puede es-
tar fundada en que la glutamina incrementa la for-
mación de glutatión, estimula la expresión de pro-
teínas de choque térmico (heat-shock proteins),
actúa como precursora de la arginina, y tiene un
positivo impacto en la concentración intracelular
de adenosín-trifosfato (ATP).
En cuanto a la vía enteral, son difíciles de en-
contrar estudios en humanos similares a los desa-
rrollados en animales de experimentación, posible-
mente en relación con una cantidad insuficiente de
glutamina en las dietas comerciales y una elevada
utilización de este aminoácido por el intestino. En
esta línea, es importante destacar los recientes tra-
bajos de Van Leuween y de Jones en pacientes crí-
ticos, que demuestran importantes beneficios clí-
nicos cuando se emplean dietas enterales ricas en
glutamina.
2.2.7. Alteraciones ponderales
La reducción de peso no es homogénea duran-
te las dos fases del ayuno, ni el valor calórico del te-
jido perdido tampoco. Durante los primeros días de
ayuno, la diuresis es muy importante y ocasiona una
pérdida significativa de peso, pero el consumo de ca-
lorías por unidad de pérdida de peso no es muy sig-
455
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...

Tabla 1. MODIFICACIONES METABÓLICAS EN AYUNO BREVE, AYUNO

PROLONGADO Y ESTRÉS

Ayuno breve Ayuno prolongado Estrés

Glucemia Normal Baja Elevada
Gluconeogénesis ++ + +++
Na +
Pérdida Ahorro Retención
Glucagón + ++ +++
Lipólisis ++ ++ ++
Ahorro proteico Tardío Permanente No hay
Combustible cerebral Glucosa Glucosa y cuerpos cetónicos Glucosa
Metabolismo basal Bajo Muy bajo Aumentado

nificativo. A medida que avanza el ayuno, sobre todo
a partir de las dos semanas, el porcentaje de reduc-
ción de peso disminuye, aunque aumenta la pérdida
de calorías por unidad de pérdida de peso, debido a
que en los primeros días se pierde gran cantidad de
agua unida al glucógeno y en el ayuno prolongado se
pierde más cantidad de grasa.
En definitiva, la respuesta metabólica que se pro-
duce en el ayuno prolongado tiende a establecer
una situación de hipometabolismo, reduciéndose
hasta un 40% el gasto metabólico y presentando
una mínima proteólisis. Esta respuesta difiere mu-
cho de la que se origina en situaciones de estrés,
en las que, mediado por un incremento importante
de las hormonas contrarreguladoras, se asiste a un
metabolismo aumentado (hasta en un 100%) con
intensa proteólisis, que se ha denominado “autoca-
nibalismo” (Tabla 1).
2.3. Adaptación
endocrina al ayuno
2.3.1. Respuesta hormonal
al ayuno breve
La insulina desempeña un papel crucial en la re-
gulación de la homeostasis de los tres principios
inmediatos. En condiciones normales, al elevarse la
concentración de glucosa en plasma en el periodo
postabsortivo, se origina un aumento simultáneo
de los niveles plasmáticos de insulina, lo cual se re-
fleja en un ascenso del uso periférico de la gluco-
sa y en supresión de la producción endógena de la
misma, disminuyendo la glucogenólisis y la gluco-
neogénesis. El incremento de la insulina estimula
también la síntesis de proteínas y el almacenamien-
to de triglicéridos en el tejido adiposo.
En el ayuno breve, al disminuir la concentración
de glucosa plasmática descienden los niveles de in-
sulina circulante, lo que da lugar a una reducción de
la utilización periférica de la glucosa y a un aumen-
to de su síntesis endógena a partir de la glucoge-
nólisis y la gluconeogénesis. El descenso de los ni-
veles de insulina favorece la proteólisis y liberación
de los aminoácidos, así como la generación de áci-
dos grasos libres procedentes de la lipólisis a nivel
del tejido adiposo.
Las hormonas contrarreguladoras (adrenalina,
cortisol, glucagón y hormona del crecimiento) tie-
nen un efecto opuesto a la insulina e influyen en la
regulación de la glucemia, sobre todo en situación
de estrés. A nivel del metabolismo proteico, aumen-
tan la proteólisis y frenan la síntesis proteica, cir-
cunstancias que se dan en el ayuno precozmente pa-
ra liberar aminoácidos que serán empleados como
sustrato en la gluconeogénesis. Con respecto a los
lípidos, cuando la oxidación de hidratos de carbono
es insuficiente y se precisa derivar todo su conteni-
do energético al cerebro, se produce una liberación
masiva de ácidos grasos libres y glicerol a la circu-
lación, siendo los primeros convertidos por el híga-

456
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna
Figura 4. Respuesta neuroendocrina al ayuno. ACTH: corticotropina.
do en cuerpos cetónicos para ser empleados como
fuente de energía por los diferentes tejidos.
2.3.2. Respuesta hormonal
al ayuno prolongado
La repercusión del ayuno prolongado sobre in-
sulina, T3, glucagón y GH está dirigida a minimizar
el gasto energético y las reacciones anabólicas. Los
niveles plasmáticos de insulina disminuyen al prin-
cipio del ayuno, al igual que ocurre con los niveles
de T3 y los de GH. El glucagón se eleva inicialmente,
coincidiendo con el descenso de insulina, para ba-
jar después y mantenerse en valores superiores a
los alcanzados en la fase postabsortiva. Las modifi-
caciones del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal serán
expuestas a continuación, dada su relación con los
distintos neuropéptidos implicados en la respues-
ta neuroendocrina.
2.4. Respuesta
neuroendocrina al ayuno
En 1950, Kennedy hizo tres observaciones fun-
damentales sobre un modelo de regulación de la
homeostasis del peso corporal en mamíferos: en
primer lugar, la cantidad de ener-
gía almacenada en forma de grasa
depende del balance energético a
lo largo del tiempo; en segundo
lugar, la masa grasa corporal total
permanece estable en el tiempo,
hecho que sugiere la existencia
de algún mecanismo que relacio-
ne la ingesta con el gasto energé-
tico; y por último, ante una mo-
dificación impuesta en el balance
de energía (p. ej., restricción ca-
lórica) se desencadena una res-
puesta reguladora que restaura la
grasa a su nivel previo.
Desde entonces, numerosos
estudios han ido aclarando el
papel de determinados neuro-
péptidos sobre la regulación de
la adiposidad y el peso corporal
mediante su participación en la
modulación de la ingesta y el gas-
to energético, tanto en situación de ayuno como
en caso de repleción de las reservas de energía del
organismo (Figura 4).
2.4.1. Leptina
La leptina es un polipéptido sintetizado en los
adipocitos y liberado a la circulación sanguínea,
donde su concentración es proporcional a la masa
grasa corporal. Gracias a un sistema de transporte
localizado en el endotelio de la barrera hematoen-
cefálica, entra en el sistema nervioso central, don-
de ejerce su función: la regulación de la adiposidad
y el peso corporal mediante la modulación de la in-
gesta y del gasto energético (ver Capítulo 1.18).
Cuando el organismo tiene los depósitos de
energía llenos, se incrementan los niveles de lepti-
na en sangre y se desencadena en el sistema ner-
vioso central una respuesta adaptativa por la que
disminuye el apetito y aumenta el gasto metabóli-
co para evitar la obesidad. En caso contrario, en si-
tuación de ayuno, se produce un descenso rápido
de la leptina plasmática, que constituye una señal
muy precoz del paso de balance energético equili-
brado o positivo a negativo. Este descenso se tra-
duce a nivel periférico como una señal de ayuno y
favorece la conservación de energía en una situa-
457
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...
ción de reservas limitadas. Cuando la restricción
dietética llega a producir reducción ponderal, es-
ta bajada de leptina se caracteriza por ser además
desproporcionada para la reducción de masa gra-
sa, lo que sugiere que el balance energético negati-
vo disminuye la producción de leptina por unidad
de masa grasa.
A nivel hipotalámico, inhibe funciones no esen-
ciales de forma inmediata, como la capacidad repro-
ductora y la función inmune, con el fin de mantener
funciones vitales como el metabolismo cerebral. Por
tanto, durante el ayuno, y mediado por la leptina, el
eje hipotálamo-hipófiso-adrenal se activa, mientras
que el gonadal y el tiroideo se suprimen.
A escala experimental se ha visto que el défi-
cit de leptina provoca un incremento en la ingesta
de alimentos, supresión de la función inmune, ma-
yor sensibilidad a la exposición al frío, alteración
del desarrollo y de la función sexual, así como dis-
minución de la tasa metabólica. Por otra parte, se
ha comprobado que la leptina es capaz de rever-
tir estos cambios adaptativos descritos. En rato-
nes sometidos a ayuno se ha podido demostrar
que la administración de leptina exógena para pre-
venir su descenso en plasma minimiza sustancial-
mente las modificaciones endocrinas descritas, a
pesar de la persistencia de las alteraciones meta-
bólicas asociadas al ayuno, tales como la reducción
de peso, la hipoglucemia y el incremento de los
cuerpos cetónicos. Estos hallazgos sugieren que,
aunque la ausencia de nutrientes sea clave para el
inicio del proceso, la reducción de la leptina cons-
tituye el gatillo hormonal que desencadena la res-
puesta. Por tanto, se postula que el sistema lepti-
nérgico sea un medio para garantizar un adecuado
aporte y mantenimiento de las reservas energé-
ticas, así como para regular el gasto metabólico
ante circunstancias que puedan comprometer la
supervivencia.
La acción de la leptina está modulada por otros
neuropéptidos y hormonas, como la insulina, los
glucocorticoides y el neuropéptido Y, del que se
hablará más adelante. La insulina, junto con la lep-
tina, constituye una señal de feed-back negativo pa-
ra el cerebro, proporcional al balance energético y
a la adiposidad. Este hecho implica que ante un ba-
lance energético negativo, como sucede en situa-
ción de ayuno, el descenso de los niveles de insulina
y de leptina desencadena una respuesta en las neu-
ronas del hipotálamo que se traduce en un incre-
458
mento del apetito. Insulina y leptina son inhibidoras
de la respuesta neuronal mediada por el neuropép-
tido Y, un potente estimulador de la ingesta.
2.4.2. Neuropéptido Y
El neuropéptido Y es un polipéptido formado
por 36 aminoácidos, perteneciente a la familia de
los polipéptidos pancreáticos, que se expresa abun-
dantemente en múltiples áreas cerebrales. Se sinte-
tiza a nivel del hipotálamo, en las neuronas del nú-
cleo arcuato, desde donde envía señales a muchas
otras áreas hipotalámicas, entre ellas el núcleo pa-
raventricular. A través de este último, el neuropép-
tido Y estimula la ingesta, disminuye el gasto ener-
gético mediante la reducción del flujo del sistema
nervioso simpático y favorece la síntesis y el alma-
cenamiento de grasa (ver Capítulo 1.18).
En modelos animales sometidos a restricción
calórica se ha encontrado un incremento de la
expresión del gen del neuropéptido Y y de la li-
beración de éste en el núcleo paraventricular, lo
que pone de manifiesto su papel en la respues-
ta adaptativa al ayuno. También se ha observado
en animales sometidos a ayuno que leptina e in-
sulina inhiben la expresión del gen del neuropép-
tido Y, mientras que los glucocorticoides la esti-
mulan. Por tanto, durante el ayuno se produce
la activación de dos vías: la vía hipotalámica del
neuropéptido Y, mediada por el incremento de
los glucocorticoides y el descenso de la leptina
y posiblemente también de la insulina; y el eje hi-
potálamo-hipófiso-adrenal, que favorece la mo-
vilización de reservas de energía en los tejidos
periféricos y facilita las respuestas del sistema
nervioso central destinadas a la reposición de los
depósitos de grasa.
2.4.3. Eje hipotálamo-hipófiso-
adrenal durante el ayuno
El ayuno induce la activación del eje hipotálamo-
hipófiso-adrenal mediante varios factores:
• La síntesis de hormona liberadora de cortico-
tropina (CRH), principal regulador del eje, se man-
tiene igual o disminuye tras reducción ponderal
por ayuno. Su comportamiento es el opuesto al
de las situaciones de estrés, en las que se ve incre-
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna

mentada la expresión del gen del CRH a ni-

vel hipotalámico.
• El aumento de la liberación de otros se-
cretagogos de corticotropina (ACTH), como
urocortina y arginina-vasopresina, puede con-
tribuir a la estimulación del eje adreno-corti-
coideo ante la depleción de las reservas de
energía.
• El neuropéptido Y activa el eje adrenal a ni-
vel hipotalámico, mientras que su incremento
en el ayuno depende en parte de la estimulación
por los glucocorticoides; por tanto, la activación
adrenal por el neuropéptido Y durante el ayuno
puede estimular más la síntesis de este neuro-
péptido. Esta forma de regulación constituye un
asa de feed-back positivo entre ambas sustancias
que ayuda a mantener la estimulación del eje
adrenal mientras el aumento de los esteroides Figura 5. Regulación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal en el ayu-
inhibe la liberación de CRH (Figura 5). no. ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de corticotropina;
En definitiva, el papel de CRH en la estimu- N: normal.
lación del eje corticoideo durante la reducción
ponderal puede ser suplantado en el tiempo
por otros factores hipotalámicos. La capacidad de de determinados aminoácidos, como arginina y cis-
otros secretagogos de ACTH para activar el eje anu- teína, así como reducción de los ácidos grasos po-
la el feed-back negativo hipotalámico de los esteroi- liinsaturados con aumento de ácidos grasos satura-
des, dando lugar a la supresión indirecta de CRH, y dos de cadena corta y monoinsaturados.
atenúa sus acciones anorexígena y termogénica de- Se han realizado numerosos estudios para tra-
bidas a hipersecreción de forma aguda. tar de conocer mejor la fisiopatología de esta en-
fermedad y su repercusión a nivel hormonal. Uno
de los campos más estudiados es el eje hormona
liberadora de GH-GH-factor de crecimiento aná-
2.5. El ayuno en logo a la insulina I (GHRH-GH-IGF-1: Growth Hor-
situaciones específicas mone Releasing Hormone-Growth Hormone-Insu-
lin Growth Factor 1). El aumento de los niveles de
2.5.1. Alteraciones endocrino- GH que aparece en la mayoría de estas pacientes
metabólicas de la anorexia nerviosa se acompaña de niveles bajos de IGF-1; no está cla-
ro si esto se debe a un defecto a nivel receptor o
Las pacientes con anorexia nerviosa ayunan du- posreceptor en los tejidos periféricos que induce
rante largos periodos de tiempo, por lo que su resistencia y disminuye el feed-back negativo sobre
comportamiento endocrino-metabólico es similar la secreción de GH, o bien se produce una disre-
al descrito previamente en el ayuno prolongado en gulación del eje hipotálamo-hipófisis con elevación
ensayos clínicos controlados. Cabe destacar el ba- de GHRH. A diferencia de otras situaciones cata-
jo gasto metabólico basal cuando se calcula por ca- bólicas, el descenso en los niveles de IGF-1 en la
lorimetría indirecta (muy inferior al estimado por la anorexia nerviosa no está asociado a un incremen-
ecuación de Harris-Benedit), que refleja una situa- to en la proteólisis de proteína 3 ligada al IGF-1
ción de hipometabolismo, desarrollado con el fin de (IGFBP-3: Insulin Growth Factor Binding Protein 3).
ahorrar energía. Por otra parte, un rasgo típico de Con respecto al eje hipotálamo-hipófiso-adre-
esta patología es un alto gasto energético en activi- nal, las pacientes presentan evidencia bioquímica
dad física, que conlleva una disminución de los nive- de hipercortisolismo con ACTH normal y CRH
les de transferrina, hiperaminoacidemia con merma elevada. El eje adrenal se activa a nivel central, au-

459
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...
mentando la secreción de CRH, que actúa sobre
los receptores corticotropos, al parecer regulados
a la baja, es decir, requieren mayor concentración
de CRH para desencadenar su acción. Por el con-
trario, la corteza suprarrenal se vuelve especial-
mente sensible a la estimulación por ACTH, dando
lugar a niveles plasmáticos de glucocorticoides ele-
vados que mantienen intacto el feed-back negativo
sobre la secreción de ACTH en la hipófisis, mien-
tras que no inhiben adecuadamente el hipotálamo,
por lo que persiste incrementada la secreción de
CRH. Esto explica la discrepancia entre el compor-
tamiento de los tres niveles de este eje.
La anorexia nerviosa da lugar a desnutrición ca-
lórica, por lo que el eje tirotropo se comporta co-
mo en el síndrome del eutiroideo enfermo, es de-
cir, con niveles descendidos de T3, aumento de T3
reversa y hormona tirotropa (TSH) normal o baja,
como consecuencia de una reducción de la conver-
sión periférica de T4 a T3. También presentan ame-
norrea debida a disregulación de hormona luteini-
zante (LH) y hormona estimulante de los folículos
(FSH), así como alteración del sistema renina-an-
giotensina-aldosterona (RAA), apreciándose un in-
cremento en la sensibilidad de la angiotensina II
causado por una deficiencia crónica de sodio.
Numerosos trabajos se han realizado también
en anorexia nerviosa para conocer el papel que
puede desempeñar la leptina en la pérdida de pe-
so y en la dificultad para recuperarlo. Se sabe que
los niveles de leptina están disminuidos en las ano-
réxicas no tratadas y que éstos aumentan con la
realimentación.
2.5.2. El ayuno en obesos
Cuando estos pacientes son sometidos a ayu-
no o dietas de muy bajo valor calórico con fines
terapéuticos, muestran las alteraciones metabóli-
cas descritas en el ayuno prolongado. Sin embargo,
presentan particularidades en la respuesta endo-
crina, ya que la propia obesidad implica ciertas al-
teraciones en los ejes adrenal, somatotropo y tiroi-
deo, que se modifican con la restricción calórica.
2.5.2.1. Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo
La probabilidad de que la obesidad mórbida pue-
da ser exclusivamente atribuida a hipotiroidismo
460
es muy baja. Sin embargo, no se puede obviar la re-
lación entre el eje tirotropo y el gasto energético
basal, ya que un 20-25% de éste depende directa-
mente de los niveles de hormonas tiroideas: por
cada incremento de TSH basal plasmática de 0,5-
1 mU/l, el gasto energético basal disminuye en 75-
150 kcal al día. Además, se sabe que los niveles de
T3 son sensibles a la dieta y se correlacionan posi-
tivamente con el gasto energético y el consumo de
oxígeno basal. Así, aunque se considera de forma
general que sujetos obesos y con normopeso tie-
nen similar perfil hipotálamo-hipófiso-tiroideo, en
obesos se ha visto que poseen niveles de T3 nor-
males o elevados en comparación con no obesos,
menor densidad de receptores de hormonas tiroi-
deas y menores niveles de T3 reversa; estos últimos
son inversamente proporcionales al índice de masa
corporal (el parámetro antropométrico más fiable
y más usado para clasificar la obesidad). Estas mo-
dificaciones del eje tirotropo se consideran conse-
cuencia adaptativa al exceso de masa grasa y no un
factor etiológico.
Cuando los obesos son sometidos a dietas de
muy bajo valor calórico (ayuno parcial), disminu-
yen la T3 plasmática y la captación tisular de T4, y
aumenta la T3 reversa; es decir, se produce un sín-
drome del eutiroideo enfermo, acompañado de
una reducción pequeña pero significativa de la ex-
creción urinaria de yodo, que es una estimación
indirecta del metabolismo de las hormonas tiroi-
deas. El descenso de los niveles de T3 total y libre
se correlaciona con la disminución de la produc-
ción hepática de glucosa, pero no con el catabolis-
mo proteico.
2.5.2.2. Eje somatotropo
Con respecto al eje somatotropo, se ha com-
probado que la obesidad reduce la liberación de
GH basal y en respuesta al ejercicio, lo que se tra-
duce en una secreción integrada de GH reduci-
da. Tampoco responde adecuadamente a la esti-
mulación por GHRH, lo que favorece un defecto
en la secreción somatotropa pulsátil. La GH libe-
rada regula la expresión de su propio receptor y
la síntesis de IGF-1, que ejerce un feed-back nega-
tivo sobre la secreción de GH a nivel hipofisario.
Los sujetos obesos, aunque producen menos GH,
tienen concentraciones normales de IGF-1; este
hecho se explica porque la GH descendida esti-
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna
Tabla 2. RESPUESTA ENDROCRINA AL AYUNO EN ANOREXIA Y OBESIDAD
Anorexia
GH ↑
Eje somatotropo
IGF-1 ↓
Cortisol ↑
Eje adrenal ACTH ↑
CRH ↑
T3 ↓
Eje tirotropo
rT3 ↑
ACTH: corticotropina; T3: triyodotironina; rT3: triyodotironina reversa; CRH: hormona liberadora de corticotropina; GH: hor-
mona de crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento análogo a la insulina.
mula insuficientemente la producción de IGF-1 en
cada adipocito, pero la gran masa de tejido adipo-
so compensa para mantener unos niveles norma-
les -o en el límite inferior de la normalidad- de es-
te factor de crecimiento.
En pacientes obesos sometidos a cinco días de
ayuno se ha observado un incremento significativo
de la secreción espontánea de GH en 24 horas; sin
embargo, no se han obtenido los mismos efectos
con dietas de muy bajo valor calórico durante un
tiempo similar. La reducción ponderal tiende a res-
taurar la respuesta de GH a GHRH y a favorecer la
recuperación de los niveles de GH.
2.5.2.3. Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal
La obesidad abdominal se ha asociado a hiperac-
tividad del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y, por
tanto, a un incremento de la producción de corti-
sol; estos cambios se reflejan en mayor excreción
de cortisol libre urinario y en una respuesta incre-
mentada del cortisol a la estimulación por ACTH,
por CRH y por estrés físico y mental. Esta mayor
sensibilidad al estrés hace pensar que la hiperacti-
vidad del eje adrenal es de origen central o neuro-
hipotalámico, y sugiere que la ingesta de alimentos
puede modular la respuesta del eje hipotálamo-hi-
pófiso-adrenal al estrés. En obesos sanos someti-
dos a ayuno parcial se ha observado que la pérdi-
da de peso no altera significativamente la respuesta
de ACTH a CRH; sin embargo, sí reduce la del cor-
tisol plasmático total, al parecer en relación con la
reducción de los niveles de la globulina transporta-
dora de cortisol (Tabla 2).
Obesidad con ingesta Obesidad en ayuno
GH ↓
GH ↑
IGF-1 normal
Cortisol ↑ Cortisol ↓
↑ Respuesta del cortisol La respuesta del cortisol
a ACTH, CRH y estrés no se modifica
T3 ↓
T3 ↑
rT3 ↑
2.5.3. El ayuno en
pacientes hospitalizados
Resulta irónico que en la sociedad occiden-
tal, donde son habituales los excesos de comi-
da y bebida, exista una elevada frecuencia de pa-
cientes desnutridos en los hospitales; se estima
que aproximadamente el 50-70% de los hospita-
lizados presentan algún grado de desnutrición. En-
tre los enfermos no críticos, habitualmente se da
la desnutrición tipo marasmo, secundaria a la dis-
minución de la ingesta; es decir, se trata de pacien-
tes en ayuno total o parcial debido a múltiples fac-
tores (entre los que se encuentran, por ejemplo,
anorexia, dificultad para la deglución, realización de
procedimientos diagnósticos o intervenciones qui-
rúrgicas), en los que se producen las alteraciones
metabólicas secundarias al ayuno descritas en los
apartados anteriores (ver Capítulo 4.1).
La desnutrición tiene consecuencias clínicas fá-
cilmente detectables: entre ellas destacan la pér-
dida de peso y de grasa subcutánea, los edemas, la
reducción de masa muscular, la letargia o astenia.
Además provoca importantes efectos deletéreos,
como alteración del sistema inmune, que aumenta
la susceptibilidad a la infección, disminución de las
funciones cardiaca y respiratoria, retraso de la cica-
trización de las heridas, incremento de la frecuen-
cia de úlceras por decúbito, sobrecrecimiento bac-
teriano a nivel del tracto gastrointestinal o pérdida
excesiva de nutrientes en las heces. Como con-
secuencia de todo ello, los pacientes desnutridos
presentan mayor morbilidad y mortalidad y aca-
ban teniendo periodos de convalecencia más lar-
461
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...

Tabla 3. FASES DE LA RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS

Fase ebb Fase flow

Duración 48-72 h Varios días-semanas
Perfusión tisular ↓ ↑

Consumo de oxígeno ↓ ↑

Actividad metabólica ↓ ↑↑

Catabolismo ↑ ↑↑

Producción de sustratos ↑ ↑

Utilización de sustratos ↓ ↑

Hidratos de carbono ↑ Glucogenogénesis ↑ Gluconeogénesis

Proteínas ↑↑ Proteólisis ↑ Proteólisis
Lípidos ↑ Cetogénesis ↑ Oxidación de ácidos grasos

gos, mayor frecuencia de complicaciones y estancia ta de nutrientes y es desencadenada por la libera-

hospitalaria más prolongada. De ahí, la importancia
de una valoración e intervención nutricional lo más
precoz posible que minimice estas alteraciones.
3. Estrés
3.1. Concepto
Se considera que un individuo está en situación
de estrés cuando presenta un proceso patológico
de gravedad suficiente para desencadenar una res-
puesta funcional, endocrina y metabólica, con el fin
de proporcionar sustratos energéticos para man-
tener las funciones vitales y recuperar los órga-
nos lesionados. Los pacientes críticos constituyen
el prototipo de estrés físico agudo y severo, como,
por ejemplo, politraumatismos, sepsis, quemaduras
extensas o cirugía mayor.
La respuesta fisiológica al estrés agudo incluye
cambios en el metabolismo de los principios inme-
diatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de glu-
cosa, aminoácidos y ácidos grasos libres, sustratos
que serán preferentemente usados por órganos vi-
tales como el cerebro y el sistema inmune. Esta
respuesta tiene lugar aunque se mantenga la inges-
ción de citokinas y por cambios neuroendocrinos,
que incluyen la activación del eje hipotálamo-hipó-
fiso-adrenal, la hipersecreción de prolactina (PRL)
y GH en presencia de bajos niveles circulantes de
IGF-1, y un descenso en la actividad de los ejes ti-
roideo y gonadal.
3.2. Metabolismo de los principios
inmediatos en situación de estrés
Desde el punto de vista metabólico, se distin-
guen dos fases en la evolución de la respuesta fisio-
lógica al estrés: la fase ebb o hipodinámica y la fase
flow o catabólica (Tabla 3).
3.2.1. Fase ebb o hipodinámica
Esta fase comienza inmediatamente tras la agre-
sión y dura unas 24-72 horas. Se caracteriza por una
situación de hipercatabolismo y, por consiguiente,
una gran disponibilidad de sustratos; éstos no pue-
den ser empleados adecuadamente debido a una dis-
minución de la perfusión y oxigenación de los tejidos
secundaria a la reducción del volumen sanguíneo y
del gasto cardiaco. Las modificaciones descritas se

462
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna
ponen de manifiesto en el paciente crítico mediante
el descenso del consumo tisular de oxígeno y de la
actividad metabólica en general, y, consecuentemen-
te, también baja la temperatura corporal.
a) Hidratos de carbono
Se produce un incremento de la glucogenólisis
hasta que se agotan los depósitos de glucógeno, mo-
mento en que empieza a ponerse en marcha la glu-
coneogénesis, ya al final de la fase ebb. La glucosa ob-
tenida es metabolizada fundamentalmente mediante
la glucólisis anaerobia, generando ácido láctico.
b) Proteínas
En esta fase tiene lugar un aumento del catabo-
lismo proteico y la liberación de aminoácidos; és-
tos serán empleados a nivel hepático en la síntesis
de proteínas reactantes de fase aguda y, más ade-
lante, en la gluconeogénesis. Esta proteólisis acele-
rada no se atenúa en el tiempo, como ocurría en el
ayuno, sino que se mantiene, dando lugar a una im-
portante pérdida proteica a nivel muscular, visceral,
y acaba afectando a enzimas y otros péptidos con
funciones específicas, algunas de ellas vitales, cons-
tituyendo un factor limitante para la supervivencia.
c) Lípidos
También está aumentado el catabolismo de los
triglicéridos, que genera glicerol y ácidos grasos li-
bres. El primero acaba siendo empleado como sus-
trato en la gluconeogénesis. Los segundos, al no
poder ser oxidados directamente por los tejidos
periféricos debido a la hipoperfusión e hipoxia ti-
sular, participan en la cetogénesis a nivel hepático.
Los cuerpos cetónicos obtenidos sirven de sustrato
energético a los tejidos periféricos y contribuyen a
atenuar en cierto grado la proteólisis, lo que supone
un hecho decisivo para la superación de la fase ebb.
3.2.2. Fase flow o catabólica
Desde la fase ebb se produce una transición pro-
gresiva hacia esta fase a medida que aumentan la glu-
coneogénesis y la captación tisular de oxígeno gra-
cias a la recuperación del volumen sanguíneo y del
gasto cardiaco. Esta fase se caracteriza por un incre-
mento del catabolismo de todos los principios inme-
diatos, unido a una utilización aumentada de los sus-
tratos disponibles, que permite la reparación tisular y
la supervivencia sin aporte exógeno de nutrientes.
La mejor oxigenación de los tejidos se traduce
en una mayor actividad metabólica y, por tanto, en
un mayor gasto metabólico basal; además favorece
la termogénesis, que a su vez contribuye a incre-
mentar más el gasto energético basal (un 13% por
cada grado centígrado que aumenta la temperatura
corporal). Estos efectos son opuestos a los que tie-
nen lugar en el ayuno, en el que se reducen el gasto
metabólico basal y la temperatura corporal.
a) Hidratos de carbono
Gracias a un aumento de la producción de glu-
cosa endógena, existe una hiperglucemia manteni-
da junto a una mayor captación de glucosa por los
tejidos. Los niveles de insulina plasmática están ele-
vados debido a la hiperglucemia y a la insulina-resis-
tencia, favorecida por las hormonas contrarregula-
doras y citokinas proinflamatorias (especialmente
interleukina-6 y factor de necrosis tumoral α).
b) Proteínas
Persiste un incremento de la síntesis de reactan-
tes de fase aguda y del catabolismo proteico. Los
aminoácidos obtenidos son fundamentalmente ala-
nina y glutamina, que constituyen el 70% del total, y
son destinados mayoritariamente a la gluconeogé-
nesis, sobre todo la alanina. La glutamina, además,
es un sustrato metabólico excelente para la muco-
sa intestinal y las células del sistema inmune. En de-
finitiva, se acaba produciendo un catabolismo ne-
to de la masa magra, favorecido por otros factores
como acidosis metabólica, desnutrición previa o
reposo prolongado, que desde el punto de vista clí-
nico se traduce en una pérdida ostensible de masa
muscular y en un balance nitrogenado negativo por
incremento de la excreción de nitrógeno ureico.
Por el contrario, en el ayuno prolongado, el catabo-
lismo proteico está atenuado y, por tanto, no está
aumentada la excreción urinaria de nitrógeno.
c) Lípidos
A pesar de la hiperinsulinemia, el catabolismo de
los triglicéridos está acelerado, generando ácidos
grasos libres, que constituyen el principal sustrato
energético. Parte de estos ácidos grasos son em-
pleados en la cetogénesis, que no se atenúa a pesar
de la administración de glucosa.
3.3. Respuesta
neuroendocrina al estrés
Ante la agresión, el organismo responde con una
serie de modificaciones neuroendocrinas y libera-
ción de citokinas, de las que se desconoce si son
463
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...
adaptativas o contribuyen a las alteraciones meta-
bólicas presentes en el paciente crítico. Si el agen-
te estresante tiene una duración limitada, cuando
desaparece se restaura el equilibrio metabólico e
inmune; si se prolonga, los cambios hormonales
ayudan a incrementar la morbilidad y a alargar el
periodo de convalecencia, a lo que se suman fac-
tores como la atrofia y debilidad del músculo es-
quelético como consecuencia de la movilización de
aminoácidos, o la aparición de complicaciones in-
fecciosas favorecida por la hiperglucemia.
La respuesta neuroendocrina al estrés se des-
encadena a nivel hipotalámico, donde estímulos
como la hipovolemia, la hipoxemia o el dolor ac-
túan desencadenando la activación del eje hipotá-
lamo-hipófiso-adrenal, la hipersecreción de PRL y
GH en presencia de bajos niveles circulantes de
IGF-1, y un descenso en la actividad de los ejes ti-
roideo y gonadal. Desde el hipotálamo se estimu-
la, además, el sistema nervioso simpático y se in-
crementa la liberación de glucagón por los islotes
pancreáticos.
3.3.1. Insulina
Los niveles de insulina plasmática están elevados
debido a la insulina-resistencia inducida por las hor-
monas contrarreguladoras y a la participación de
algunas citokinas, como el factor de necrosis tu-
moral α, que también actúan a nivel pancreático es-
timulando su secreción. La hiperinsulinemia favore-
ce la captación de glucosa en los tejidos lesionados,
mientras que la insulina-resistencia a nivel del mús-
culo esquelético disminuye el consumo de glucosa
por un tejido no crucial y permite la proteólisis y
generación de sustratos para la gluconeogénesis.
3.3.2. Eje hipotálamo-
hipófiso-adrenal
Ante el estrés agudo se activa el sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona y se promueve la libe-
ración de ACTH debido a la participación del au-
mento de CRH, la estimulación noradrenérgica y
la acción de algunas citokinas. El hipercortisolismo
secundario a estos cambios contribuye a la movili-
zación rápida de grasas, hidratos de carbono y pro-
teínas. Ejerce un papel especialmente importante
464
en el músculo esquelético, donde propicia la pro-
teólisis y liberación de aminoácidos e inhibe el flujo
de entrada de éstos al músculo, favoreciendo, por
tanto, la salida neta de aminoácidos. Esta situación
puede persistir durante varias semanas y generar
una pérdida importante de nitrógeno que altere la
capacidad de reparación tisular, la cicatrización de
las heridas y la competencia inmune. La acción ca-
tabólica de los glucocorticoides se ve acentuada
por la disminución o resistencia a la acción de hor-
monas anabolizantes como insulina, GH, IGF-1 y
testosterona (Tabla 4).
Además, el hipercortisolismo favorece la reten-
ción de líquido intravascular e incrementa la res-
puesta ionotrópica y vasopresora a las catecolaminas
y la angiotensina II, respectivamente, lo que repercute
positivamente en la situación hemodinámica.
3.3.3. Eje somatotropo
Durante las primeras horas tras la agresión, los
niveles de GH aumentan en los picos y en la con-
centración interpulso, así como la frecuencia de
los pulsos. El primer fenómeno objetivado es la
reducción de la expresión del receptor de GH
en los tejidos periféricos, y a continuación dismi-
nuyen los niveles de IGF-1. Estos datos sugieren
que algunas citokinas (interleukina-1, interleukina-
6 y factor de necrosis tumoral α) probablemen-
te son las responsables de una resistencia periféri-
ca a GH adquirida, que da lugar a que descienda la
expresión del receptor y, como consecuencia, ba-
jen los niveles de IGF-1 e IGF-1BP-3. De esta for-
ma, los efectos indirectos de GH mediados por
IGF-1 quedan atenuados y se anula el efecto inhi-
bidor de IGF-1 sobre la secreción de GH a nivel
hipotalámico; como consecuencia de ello, los nive-
les plasmáticos de GH se elevan y se mantienen
sus acciones lipolítica directa, antagonista de la ac-
ción de la insulina y estimuladora del sistema in-
mune. En definitiva, permite priorizar los sustratos
esenciales hacia la supervivencia más que hacia el
anabolismo.
3.3.4. Eje tirotropo
Tan sólo dos horas tras la agresión disminu-
yen los niveles plasmáticos de T3 debido a una
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna

Tabla 4. MODIFICACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS EN AYUNO Y ESTRÉS

Ayuno Estrés

Gasto energético basal ↓ ↑

Temperatura corporal ↓ ↑

Respuesta hormonal
Eje somatotropo GH ↑ GH ↑
IGF-1 ↓ IGF-1 ↓
T3 ↓ , rT3 ↑ ,
Eje tirotropo Igual
T4 y TSH normal o ↑
Eje gonadotropo Testosterona ↓ Testosterona ↓
Cortisol ↑ Cortisol ↑↑
Eje adrenal
CRH normal o ↓ CRH ↑
Insulina ↓ Fase ebb ↓
Fase flow ↑

Glucagón ↑ ↑↑

Catecolaminas Normal o ↓ ↑

Respuesta metabólica
Ayuno precoz ↑
Proteólisis muscular ↑↑↑ de forma mantenida
Ayuno prolongado ↓
Gluconeogénesis ↑ ↑↑

Cetogénesis ↑ ↑↑

Glucemia ↓ ↑

Excreción urinaria de nitrógeno

↓ ↑
ureico

GH: hormona de crecimiento; IGF-1: factor de crecimiento análogo a la insulina 1; CRH: hormona liberadora de corticotro-
pina; TSH: hormona tirotropa; T3: triyodotironina; rT3: triyodotironina reversa.

reducción de la conversión periférica de T4 a T3, 3.3.5. Eje lactotropo

que se acompaña de un aumento leve de T4 y
TSH. Este descenso agudo de triyodotironina es
proporcional a la severidad del estrés y parece
estar mediado también por el efecto de algunas
citokinas.
Estos cambios en el eje tirotropo posible-
mente reflejan un intento de disminuir el gasto
energético, al igual que sucede en el ayuno pro-
longado, y por tanto puede ser considerada una
respuesta adaptativa adecuada que no requiere
intervención terapéutica.
La prolactina se eleva en situaciones de estrés
por mecanismos no bien conocidos; se postula la
posible participación del péptido intestinal vasoacti-
vo (VIP), oxitocina, vías dopaminérgicas y citokinas.
Su papel en la respuesta a la agresión parece estar
en la función inmune, lo cual se evidencia en la pre-
sencia de receptores de prolactina en linfocitos T y
B humanos, en que los linfocitos T dependan de la
prolactina para mantener su competencia inmune o
en la existencia de un sitio de unión común en lin-

465
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...
focitos T por el que la ciclosporina compite con la
prolactina y que explica parte de sus efectos.
3.3.6. Eje gonadotropo
La testosterona es el principal anabolizante endó-
geno, por lo que cambios a nivel del eje LH-testoste-
rona podrían ser importantes en el estado catabólico
de los pacientes críticos. Este andrógeno disminuye
en varios estados catabólicos, incluido el ayuno y el
estrés severo, en el que se observa un descenso de
LH y testosterona, es decir, un hipogonadismo tran-
sitorio y, por tanto, pérdida de la acción anabolizante
de la testosterona. A nivel de músculo esquelético, la
testosterona favorece el balance de aminoácidos, ya
que estimula la síntesis proteica a partir de aminoá-
cidos intracelulares y no aumenta el transporte de
aminoácidos al músculo, a diferencia de la insulina y
la GH. Por tanto, el incremento del catabolismo pro-
teico reduce las reservas de aminoácidos intracelu-
lares, debido en parte al descenso de testosterona y
al hipercortisolismo.
El hipoandrogenismo en el estrés se considera
una respuesta endocrina adecuada, ya que supone
disminuir el gasto de energía y sustratos metabóli-
cos en funciones no vitales.
3.3.7. Citokinas
Las citokinas son mensajeros químicos liberados
por células del sistema retículo-endotelial en res-
puesta a la agresión y constituyen el segundo com-
ponente fundamental de la respuesta, junto con las
modificaciones neuroendocrinas (ver Capítulo 1.4).
Estímulos como la agregación plaquetaria, agentes
quimiotácticos o endotoxinas bacterianas actúan
sobre los monocitos sanguíneos y los macrófagos
en los tejidos. Éstos se activan y comienzan la li-
beración de citokinas, inicialmente interleukina-1 y
factor de necrosis tumoral α, que además de tener
gran actividad inflamatoria se encargan de amplifi-
car la respuesta celular inmune, que a su vez gene-
ra mayor producción de citokinas. Estos mediado-
res poseen un amplio espectro de efectos sobre la
secreción de múltiples hormonas, ya descritos en
el apartado anterior, y sobre el metabolismo de los
principios inmediatos, que tienden a favorecer las
reacciones catabólicas mencionadas.
466
3.4. Estrés en grandes quemados
Los grandes quemados constituyen un modelo
típico de situación de estrés, ampliamente estudia-
do, que además presenta una serie de peculiaridades
propias que los diferencia de otros pacientes críticos
o estresados. La importancia de un soporte nutricio-
nal adecuado en estos pacientes ha llevado a analizar
de forma exhaustiva el gasto energético y el uso de
nutrientes. Esto se debe a que el manejo clínico es
complejo, puesto que, por una parte, se dan múltiples
factores que limitan la ingesta, como las intervencio-
nes quirúrgicas frecuentes, la presencia de íleo para-
lítico, las alteraciones del metabolismo de la glucosa
y la tendencia a retener líquidos, y, por otra, se ha de
evitar la sobrealimentación, ya que, por ejemplo, si el
ritmo de infusión de glucosa es excesivo, aumenta la
producción de dióxido de carbono y se dificulta el
manejo desde el punto de vista ventilatorio.
3.4.1. Gasto energético basal
El gasto energético total en 24 horas incluye el
metabolismo basal (medido en condiciones de inmo-
vilidad, ayuno y temperatura de unos 26-30 ºC), el
efecto termogénico de la comida y la actividad física
voluntaria. El gasto energético en reposo es similar al
basal, pero es medido mientras los sujetos están me-
tabolizando o absorbiendo alimentos. Metabolismo
basal y en reposo son prácticamente equivalentes
desde el punto de vista del gasto energético en hu-
manos, por lo que ambos términos se emplean indis-
tintamente en el siguiente apartado (ver Capítulo 4.2).
Las quemaduras extensas constituyen uno de los
factores de agresión que más aumentan el gasto ener-
gético total; este incremento es proporcional a la ex-
tensión de las lesiones hasta alcanzar el doble del gasto
teórico en situación basal, por encima del cual el gasto
no asciende más, independientemente de la superficie
corporal afectada. Además de la amplitud de la zona
quemada, influyen otros factores, como la envergadura
de las quemaduras, el tiempo transcurrido tras la agre-
sión, la temperatura ambiental y el tratamiento médi-
co recibido. Igualmente contribuye un incremento de
la termogénesis, al parecer como respuesta termorre-
guladora a las pérdidas de calor por evaporación, tam-
bién proporcional a la extensión de las lesiones.
Se ha calculado una elevación del gasto energéti-
co basal del 16 al 30% en niños, y en adultos en tor-
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna
Tabla 5. CONTRIBUCIÓN DE LOS PRINCIPALES SUSTRATOS AL AUMENTO
DEL GASTO METABÓLICO BASAL EN QUEMADOS
% del total de sustratos oxidados
Sanos Quemados
Lípidos 60
Glucosa 25
Proteínas 15
no al 80% como promedio, lo que supone un incre-
mento de unas 20 kcal por kg de peso al día, que
suele mantenerse en los primeros 10 días tras la
agresión. Junto a la ampliación de los requerimien-
tos nutricionales, también aumenta el consumo to-
tal de oxígeno por los tejidos, especialmente a nivel
hepático; no está completamente aclarada la con-
tribución de la piel y los tejidos lesionados.
El mayor gasto energético no se obtiene pro-
porcionalmente de la oxidación de los tres prin-
cipales sustratos (glucosa, aminoácidos y ácidos
grasos no esterificados), lo que contribuye princi-
palmente es la mayor tasa de oxidación de los áci-
dos grasos, los cuales pasan de aportar el 60% del
gasto energético total en sanos al 72% en quema-
dos. Por el contrario, se reduce la contribución de
aminoácidos y glucosa, que pasan del 25 y 15% al
17 y 11%, respectivamente. Estos datos se correla-
cionan con las determinaciones obtenidas median-
te calorimetría indirecta (Tabla 5).
3.4.2. Metabolismo de los principales
sustratos energéticos
Se caracteriza por un incremento de la actividad
metabólica en general, tanto de las reacciones ana-
bólicas como catabólicas, siendo éstas claramente
predominantes (Tabla 5).
a) Ácidos grasos libres
En los quemados, la lipólisis aumenta hasta tres
o cuatro veces respecto a la situación basal, con el
fin de alcanzar una disponibilidad máxima de ácidos
grasos libres, cuya oxidación está francamente incre-
mentada, llegando al 60-70% de los sustratos oxida-
dos. Así, mientras que la tasa de oxidación de ácidos
grasos en sujetos sanos está estimada en unos 3,8
µmol por kg de peso cada minuto, en quemados pa-
Aumento neto de la oxidación
en quemados (%)
72 132
17 33
11 41
sa a ser de 8,8 µmol/kg/min, es decir, que se eleva un
132%. Esto supone que si en condiciones basales el
consumo de energía por oxidación de las grasas era
de 13 kcal/kg/día, ahora se precisan 31 kcal/kg/día, lo
que constituye el 85% del incremento del gasto total
atribuido a la situación de estrés en los quemados.
b) Glucosa
A pesar de la menor contribución de la glucosa
y los aminoácidos a la elevación del gasto energé-
tico, su tasa de oxidación también está aumentada
en un 33% más que en sujetos sanos, lo que implica
un consumo del 9% del incremento del gasto atri-
buido al estrés, es decir, 1,8 kcal/kg/día. En respues-
ta a una mayor captación tisular y oxidación de la
glucosa, se acelera la gluconeogénesis, con una pro-
ducción de glucosa de 4,3 mg por kg de peso y mi-
nuto (2,5 mg/kg/min en sanos), que consume el
10% del incremento del gasto energético.
c) Aminoácidos
Al igual que en otras situaciones de estrés, el
recambio proteico está elevado. Los aminoácidos,
que junto a la glucosa constituyen el 30-40% del
total de los sustratos oxidados, también aumentan
su tasa de oxidación, así como la producción de
urea, en algo más del doble que en sujetos sanos.
La síntesis proteica está prácticamente duplicada,
siendo el ritmo de producción de 7,6 g/kg/día, fren-
te a una producción de 4 g/kg/día en sanos, y con-
sume el 22% del incremento del gasto energético.
En definitiva, los grandes quemados se encuen-
tran en un estado de hipercatabolismo severo, que
implica un incremento importante de los requeri-
mientos energéticos a expensas de una aceleración
de las reacciones tanto anabólicas como catabóli-
cas, todas ellas consumidoras de ATP.
Como conclusión, en la Tabla 1 se recogen las si-
militudes y diferencias entre las dos situaciones, ayu-
no y estrés, que se han descrito en este Capítulo.
467
Capítulo 4.15. Adaptación metabólica al ayuno...

4. Resumen
 El organismo humano posee mecanismos de tante del catabolismo muscular con el fin de
adaptación que le permiten subsistir duran- aportar aminoácidos para la gluconeogénesis
te largos periodos sin acceso a nutrientes hepática, y se eleva de forma considerable el
exógenos. Hay una fase inicial en la que la uso de ácidos grasos libres, que pasan a ser
glucogenólisis y luego la gluconeogénesis des- el principal sustrato energético.
empeñan su papel en la producción de glucosa.
Posteriormente, se ponen en marcha una serie
de mecanismos de adaptación, basados fun-
damentalmente en la producción hepática de
cuerpos cetónicos a partir de los ácidos grasos.
Los cuerpos cetónicos permiten al cerebro nu-
trirse sin necesidad de producir glucosa en el
hígado, gracias a lo cual desciende la proteólisis
muscular necesaria para la gluconeogénesis. Es-
tas modificaciones tienen lugar en un ambiente
hormonal caracterizado por niveles disminui-
dos de insulina y sin una excesiva respuesta
de hormonas contrarreguladoras (adrenalina,
cortisol, glucagón y hormona del crecimiento),
lo que contribuye a una situación de hipome-
tabolismo que permite subsistir en el ayuno
prolongado.

 Los pacientes sometidos a agresiones desenca-

denan una respuesta neuroendocrina, inflama-
toria y metabólica que les permite satisfacer
una mayor demanda de sustratos energéticos
dirigida a resolver la causa de la situación de es-
trés y mantener la supervivencia. Esta respuesta
se desarrolla en dos fases:
a) En primer lugar, la fase ebb o hipodinámica,
que dura 24-48 horas y se caracteriza por la
presencia de fiebre, disminución del consu-
mo de oxígeno, reducción de la temperatura
corporal y vasoconstricción. Estos cambios
adaptativos reflejan activación del sistema
nervioso simpático y del eje hipotálamo-hi-
pófiso-adrenal, y dan lugar a un incremento
rápido de las concentraciones plasmáticas
de adrenalina, noradrenalina, ACTH, GH,
cortisol y otros esteroides.
b) A continuación, la fase flow o catabólica, que
finaliza con la resolución de la patología
crítica que desencadenó la respuesta. Se ca-
racteriza por un marcado hipercatabolismo,
inicialmente mediado por las catecolaminas
y posteriormente mantenido gracias a un au-
mento de hormonas con actividad catabólica
y disminución de hormonas anabolizantes. En
esta fase tiene lugar un incremento impor-

468
 M.ªJ. Amaya García | A.M. Soto Moreno | P.P. García Luna
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