You are on page 1of 67

PETUNJUK PENGISIAN TABEL:

NO ISIAN PENJELASAN
1 NO URUT (KOLOM 1) : sudah jelas
2 NAMA LANSIA (KOLOM 2) : sudah jelas
3 JUMLAH POSYANDU (KOLOM 3) : jumlah posyandu lansia yang ada di wly kerja Puskesmas
4 JUMLAH PANTI WREDHA (KOLOM 4) : jumlah panti wredha yang ada di wly kerja Puskesmas
5 : jumlah wredha ada di wly kerja yang mendapat pembinaan dari Puskesmas
JUMLAH PANTI WREDHA YANG DIBINA
(KOLOM 5)
6 SASARAN LANSIA (KOLOM 6-8) : diisi jumlah sasaran lansia sesuai dengan kelompok umur & jenis kelamin
7 KUNJUNGAN LANSIA (KOLOM 9-11) : diisi jumlah kunjungan lansia sesuai dengan kelompok umur & jenis kelamin
B = adalah lansia yang berkunjung pertama kali dalam tahun berjalan
L = adalah lansia yang berkunjung yang ke-2 kali atau seterusnya dalam tahun berjalan
kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
8 KEGIATAN SEHARI-HARI _ KEMANDIRIAN : adalah kegiatan dasar kehidupan, seperti makan, minum, berjalan, mandi, berpakaian, naik turun tempat
(KOLOM 12) tidur, buang air besar/ kecil, dsb

kegiatan melakukan pekerjaan di luar rumah, seperti belanja,mencari nafkah, mengambil pensiun, arisan,
pengajian, dll (sesuai dengan instrumen ADL)
Katergori A =
apabila lansia masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali (mndiri)
dariorang lain
Kategori B =
apabila lansia mengalami gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-kadang memerlukan bantuan
(ada gangguan)
Kategori C =
apabila lansia sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari, sehingga sangat bergantung
(ketergantungan bera)
9 GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL (KOLOM :
13) lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan keadaan mental emosional, dengan
menggunakan pedoman metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan
Pertanyaan Tahap I:
1. apakah anda mengalami sukar tidur?
2. apakah anda sering merasa geliah?
3. apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri?
4. apakah anda sering merasa was-was atau khawatir?
bila ada 1 atau lebih jawaban "ya" lanjutkan pada pertanyaan tahap 2
Pertanyaan Tahap II:
1. apakah lama keluhan >3 bulan atau >1 kali dalam sebulan?
2. apakah anda punya masalah atau banyakpikiran?
3. apakah anda punya gangguan atau masalah dengan keluarga atau orang lain?
4. apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
5. apakah anda cenderung mengurung diri di dalam kamar?
bila ada 1 atau lebih jawaban "ya" maka lansia mempunyai masalah mental emosional
bila adagangguan mental emosional beri tanda (+) pada kolom
10 IMT (KOLOM 14) :
IMT ditentukan dengan mencari titik temu antara garis bantu yang menghubungkan BB yang sudah diukur
dengan TB, atau dengan menggunakan rumus:
IMT = (𝐁𝐁
(𝐊𝐠))/(𝐓𝐁
( 〖𝐦 ) 〗 ^𝟐 )

nilai normal IMT untuk lansia brkisar antara 18,5 - 25


L (Lebih) = bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah (IMT >25)
N (Normal) = bila titik temu berada pada daerah grafik dengan warna hijau
K (kurang) = bila titik temu berada pada daerah grafik dengan warna kuning (IMT <18,5)
11 TEKANAN DARAH (KOLOM 15) : ukur tekanan darah dengan tensi meter dan stetoskop
T (Tinggi) = bila salah satu dari sistole atau diastole atau keduanya di atas normal
N (Normal) = bila sistole antara 100 - 140 mmHg dan diastole 70 - 95 mmHg
R (Rendah) = bila sistole atau diastole di bawah normal
12 HB (KOLOM 16) : hasil pemeriksaan Haemoglobin (HB)
bila menggunakan sahli, maka
N (Normal) = nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita
K (kurang) = nilainya <13 g% untuk pria dan <12 g% untuk wanita
13 KOLESTEROL (KOLOM 17) : diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol
tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
N (Normal) = bila kadar kolesterol total <190 mg/ dL
T (Tinggi) = bila kadar kolesterol total ≥190 mg/ dL
14 GULA DARAH (KOLOM 18) : diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah
tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
N (Normal) = bila kadar gula darah sewaktu <200 mg/ dL
T (Tinggi) = bila kadar gula darah sewaktu ≥200 mg/ dL
15 ASAM URAT (KOLOM 19) : diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat
tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
N (Normal) =
Laki-laki = bila kadar asam urat 3,5 - 7 mg/ dL
Perempuan = bila kadar asam urat 2,6 - 6 mg/ dL
T (Tinggi) =
Laki-laki = bila kadar asam urat >7 mg/ dL
Perempuan = bila kadar asam urat >6 mg/ dL
16 GANGGUAN GINJAL (KOLOM 20) : diperoleh dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
beri tanda (+) bila ada gangguan ginjal ditemukan
beri tanda (-) bila tidak ada gangguan ginjal ditemukan
17 GANGGUAN KOGNITIF (KOLOM 21) : dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing Test
beri tanda (+) bila ada penurunan fungsi kognitif
beri tanda (-) bila tidak ada penurunan fungsi kognitif
18 GANGGUAN PENGLIHATAN (KOLOM 22) :
diperoleh dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik ditemukan gangguan penglihatan (katarak, gloukoma,
presbiop, dll)
beri tanda (+) bila ada gangguan penglihatan
beri tanda (-) bila tidak ada gangguan penglihatan
19 GANGGUAN PENDENGARAN (KOLOM 23) : diperoleh dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik ditemukan gangguan pendengaran
19 GANGGUAN PENDENGARAN (KOLOM 23)
beri tanda (+) bila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit
mengerti apa yang dibicarakan atau hasil test pendengaran ada gangguan pendengaran
beri tanda (-) bila tidak ada gangguan pendengaran
20 LAIN-LAIN (KOLOM 24) :
diisi apabila lansia menderita gangguan selain macam-macam gangguan yang telah tersedia pada kolom
21 TOTAL LANSIA DENGAN KELAINAN (KOLOM : diisi jumlah keseluruhan lansia yang mengalami gangguan yang dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin
25)
22 PENGOBATAN (KOLOM 26) : beri tanda (+) bila lansia diobati
beri tanda (-) bila lansia tidak diobati
beri tanda (+) bila lansia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
beri tanda (-) bila lansia tidak dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi ( hanya sampai di
Puskesmas saja)
23 KONSELING (KOLOM 27) :
beri tanda angka jumlah kasus pada kolom yang sesuai apakah lansia diberikan konseling sesuai dengan
masalah kesehatannya
B (Baru) = apabila konseling diberikan untuk kasus baru
L (Lama) = apabila konseling diberikan untuk kasus lama
S (Seleai) = apabila lansia selesai diberikan konseling untuk satu kasus
24 PENYULUHAN (KOLOM 28) : apabila ada penyuluhan beri tanda (+)
25 PEMBERDAYAAN LANSIA (KOLOM 29) : apabila lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda (+)
apabila lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda (-)
26 : diisi jumlah keseluruhan kunjungan rumah dengan sasaran lansia di wilayah kerja Puskesmas
JUMLAH KUNJUNGAN RUMAH (KOLOM 30)
27 KETERANGAN (KOLOM 31) : apabila ada hal-hal yang memerlukan penjelasan
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH


KABUPATEN :BARITO SELATAN
PUSKESMAS :PATAS I
BULAN :JANUARI
TAHUN : 2018

KEGIATAN SEHARI-
SASARAN LANSIA KUNJUNGAN LANSIA
JUMLAH HARI
JUMLAH JUMLAH
PANTI
NO DESA POSYAND PANTI 45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70
WREDHA KEMANDIRIAN
U WREDHA L P L P L P
DIBINA
L P L P L P
B L B L B L B L B L B L A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 DESA BIPAK KALI 2 1 10 2 7 1 3 24
2 DESA PALU REJO 1 2 1 6 1 10
3 DESA UGANG SAYU 1 24 3 11 6 44
4 DESA SEI PAKEN 1 2 7 2 5 2 18
5 DESA NGURIT 2 6 7 2 8 3 26
6 DESA WAYUN 1 9 1 7 1 18
7 DESA GAGUTUR 4 2 4 18 5 4 33
8 DESA MUARA SINGAN 2 6 27 5 17 54
9 DESA PATAS II 1 4 7 5 2 17 1
10 DESA BINTANG ARA 2 9 17 3 3 2 1 35
KABUPATEN 17 28 112 28 84 11 18 279 1
PEMBERDAYAAN
LANSIA DENGAN KELAINAN TOTAL PENGOBATAN

PENYULUHAN

KUNJUNGAN
LANSIA KONSELING

JUMLAH

RUMAH
LANSIA
IMT TEKANAN DARAH GULA ASAM DENGAN KET
GANGGUAN HB KOLESTEROLT GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN
URAT LAIN2 KELAINAN
ME
L K T R KURANG INGGI DARAH TINGGI GINJAL KOGNITIF PENGLIHATAN PENDENGARAN
DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 1 1 9 24
10
2 7 9 9 44
2 2 1 2 3 18
4 3 3 4 13 26
9 1 1 9 10 18
6 2 2 6 6 33
4 2 1 2 5 54 54
2 2 1 2 3 18
3 3 4 35
2 11 38 2 3 13 43 105 280

Mengetahui Puskesmas Patas I


Kepala Puskesmas Patas I Pembuat Laporan,

HADRIANUS, Dipl.Rad. SKM ERI SUSANTI


NIP. 19690226 198803 1 006 NIP. 19860326 200501 2 007
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH


KABUPATEN :
BULAN :
TAHUN : 2017

SASARAN LANSIA
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
PANTI
NO PUSKESMAS POSYAND PANTI 45-59 60-69 >70
WREDHA
U WREDHA
DIBINA
L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8

KABUPATEN

Mengetahui Kasi Kesga & Gizi Kab.............


(.............................................)
ANSIA KUNJUNGAN LANSIA KEGIATAN SEHARI-
HARI
>70 45-59 60-69 >70
KEMANDIRIAN
L P L P L P
P
B L B L B L B L B L B L A B C
8 9 10 11 12
LANSIA DENGAN KELAINAN

GANGGUAN IMT TEKANAN DARAH HB KOLESTEROLT GULA ASAM GANGGUAN GANGGUAN


URAT
ME
L K T R KURANG INGGI DARAH TINGGI GINJAL KOGNITIF

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
13 14 15 16 17 18 19 20 21
PEMBERDAYAAN
TOTAL PENGOBATAN

PENYULUHAN

KUNJUNGAN
LANSIA KONSELING

JUMLAH

RUMAH
LANSIA
DENGAN
GANGGUAN GANGGUAN
PENGLIHATAN PENDENGARAN
LAIN2 KELAINAN
DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P
22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kabupaten.................
Pembuat Laporan,
(.............................................)
KET

31
KOLESTEROLTING
N

L
10

Mengetahui
Penanggungjaw
HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PENYULUHAN
JLH KASUS

PEMBERDAYA
AN LANSIA
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN
KONSELING
GINJAL KOGNITIF PENGLIHATAN PENDENGARAN KET
N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
...............................................................
HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
JLH KASUS

PENYULUHAN
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT GANGGUAN GANGGUAN KONSELING

LANSIA
GANGGUAN GANGGUAN PENGLIHATA PENDENGAR
GINJAL KOGNITIF KET
NO N T N T N T N AN DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14 √
15
16
17
18

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab

…………………………………………………………. ...............................................................
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU : Mawar
BULAN : JaNUARI
TAHUN : 2019
KEGIATAN
UMUR HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGA SEHARI-HARI
45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA N LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN
ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Norsiati √ √ √ √ √
2 Irus √ √ √ √ √
3 Samsurya √ √ √ √ √
4 Panting √ √ √ √ √
5 Kallo √ √ √ √ √
6 Mukmin √ √ √ √ √
7 Linda √ √ √ √ √
8 Jaitun √ √ √ √ √
9 Sapiah √ √ √ √ √
10 Norwina √ √ √ √ √
11 Laorensia √ √ √ √ √
12 Seniwati √ √ √ √
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATANJLH KASUS

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
GANGGUA GANGGUAN KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GANGGUA N
GINJAL N KOGNITIF PENGLIHAT
PENDENGA KET
NO N T N T N T AN RAN DIOBATI
DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU Mira Putut
BULAN : September
TAHUN : 2019
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN
45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Rasnah √ √ √ √ √
2 Mine √ √ √ √ √
3 Rusniwati √ √ √ √ √
4 Pindirson √ √ √ √ √
5 Bambang √ √ √ √ √
6 yati √ √ √ √ √
7 Kartiana √ √ √ √ √
8 Supianus √ √ √ √ √
9 Artiani √ √ √ √ √
10 Yohanes √ √ √ √ √
11 Repalita √ √ √ √ √
12 Asi √ √ √ √ √
13 Rabil √ √ √ √ √
14 Nurni √ √ √ √ √
15 Ardianti √ √ √ √ √
16 Nurjiwanti √ √ √ √ √
17 Tani √ √ √ √
18 Manulidi √ √ √ √ √
19 Badariah √ √ √ √ √
20 Heritani √ √ √ √ √
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
19 √
20 √

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU Mawar
BULAN : September
TAHUN : 2019
UMUR
KUNJUNGAN
LANSIA 45-59 60-69 >70
NO NAMA LANSIA
L P L P L P
B L
1 2 3 4
1 Norsiati √ √
2 Irus √ √
3 Samsurya √ √
4 Panting √ √
5 Kallo √ √
6 Mukmin √ √
7 Djaherto √ √
8 Jaitun √ √
9 Sapiah √ √
10 Norwina √ √
11 Laorensia √ √
12 Seniwati √ √
13 Ab. Rahman √ √
14 Suriadi √
15 rahani √ √
16 sape √ √
17 Peres √ √
18 Nurhayati √ √
19 Sripayah √ √
20 Nito √ √
21 Riati √ √
22 kitani √ √
23 aidianto √ √
24 baruinah √ √
25 baktianson √ √
26 mur √ √
27 arsuhadi √ √
28 weweinanto √ √
JUMLAH

HASIL PEMERIKSA
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT
NO N T N T N
L P L P L P L P L
NO

10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui
Penanggungjawab
KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL P
IMT
KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K
A B C L P L P L P L
5 6 7
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

HASIL PEMERIKSAAN
ASAM URAT GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN
N T
P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16
HASIL PEMERIKSAAN
TEKANAN DARAH HB
K T N R N K
P L P L P L P L P L
8 9























PENGOBATAN
PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN

JLH KASUS KONSELING


LANSIA

GANGGUAN
PENDENGARAN KET
DIOBATI DIRUJUK
B L S
P
16 17 18 19 20 21 22











Ketua Kader Posyandu......................


HB
K
P
9
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU Mira Putut
BULAN : September
TAHUN : 2019
UMUR
KUNJUNGAN
LANSIA 45-59 60-69 >70
NO NAMA LANSIA
L P L P L P
B L
1 2 3 4
1 Rasnah √ √
2 Mine √ √
3 Rusniwati √ √
4 Pindirson √ √
5 Bambang √ √
6 Ariani √ √
7 Kartiana √ √
8 Supianus √ √
9 Artiani √ √
10 Yohanes √ √
11 Rio √ √
12 Kayundi √ √
13 Rabil √ √
14 Nurni √ √
15 Ardianti √ √
16 Nurjiwanti √ √
17 Tani √ √
18 Darpan √ √
19 Alexander √ √
20 Heritani √ √
JUMLAH 20 5 6 3 4 2

HASIL PEMERIKS
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT
NO N T N T N
L P L P L P L P L
10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui
Penanggungjawab
KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL P
IMT
KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K
A B C L P L P L P L
5 6 7
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √
20 9 11

HASIL PEMERIKSAAN
ASAM URAT GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN PENDENGARAN
N T
P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16
HASIL PEMERIKSAAN
TEKANAN DARAH HB
K T N R N K
P L P L P L P L P L
8 9




















1 3 8 8

PENGOBATAN
PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN

JLH KASUS KONSELING


LANSIA

GANGGUAN
PENDENGARAN KET
DIOBATI DIRUJUK
B L S
P
16 17 18 19 20 21 22




















20

Ketua Kader Posyandu......................


HB
K
P
9
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU Mira Putut
BULAN j
TAHUN : 2019
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN IMT
LANSIA 45-59 60-69 >70 TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Rasnah √ √ √ √ √
2 Mine √ √ √ √ √
3 Rusniwati √ √ √ √ √
4 Pindirson √ √ √ √ √
5 Bambang √ √ √ √ √
6 Ariani √ √ √ √ √
7 Kartiana √ √ √ √ √
8 kayundi √ √ √ √ √ √
9 Kuhe √ √ √ √
10 Sukarman √ √ √ √ √
11 Dangsi √ √ √ √ √
12 Mariati √ √ √ √ √
13 Rabil √ √ √ √ √
14 Nurni √ √ √ √ √
15 Ardianti √ √ √ √ √
16 Nurjiwanti √ √ √ √ √
17 Hantio √ √ √ √ √
18 Ratnawati √ √ √ √ √
19 Mihertorio √ √ √ √ √
20 Heritani √ √ √ √
JUMLAH 20 3 6 2 6 3 20 9 11 9 11

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
19 √
20 √
20

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU Mira Putut
BULAN Januari
TAHUN 2020
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN IMT
LANSIA 45-59 60-69 >70 TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Rasnah √ √ √ √ √
2 Mine √ √ √ √ √
3 Rusniwati √ √ √ √ √
4 Pindirson √ √ √ √ √
5 Bambang √ √ √ √ √
6 Ariani √ √ √ √ √
7 Kartiana √ √ √ √ √
8 kayundi √ √ √ √ √ √
9 Kuhe √ √ √ √
10 Sukarman √ √ √ √ √
11 Dangsi √ √ √ √ √
12 Mariati √ √ √ √ √
13 Rabil √ √ √ √ √
14 Nurni √ √ √ √ √
15 Ardianti √ √ √ √ √
16 Nurjiwanti √ √ √ √ √
17 Hantio √ √ √ √ √
18 Ratnawati √ √ √ √ √
19 Mihertorio √ √ √ √ √
20 Heritani √ √ √ √
JUMLAH 20 3 6 2 6 3 20 9 11 9 11

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
19 √
20 √
20

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU : Mawar
BULAN : Januari
TAHUN : 2020
UMUR
KUNJUNGAN
LANSIA 45-59 60-69 >70
NO NAMA LANSIA
L P L P L P
B L
1 2 3 4
1 Norsiati √ √
2 Irus √ √
3 Samsurya √ √
4 Panting √ √
5 Kallo √ √
6 Mukmin √ √
7 Djaherto √ √
8 Jaitun √ √
9 Sapiah √ √
10 Norwina √ √
11 Laorensia √ √
12 Seniwati √ √
13 Ab. Rahman √ √
14 Suriadi √
15 rahani √ √
16 sape √ √
17 Peres √ √
18 Nurhayati √ √
19 Sripayah √ √
20 Nito √ √
21 Riati √ √
22 kitani √ √
23 aidianto √ √
24 baruinah √ √
25 baktianson √ √
26 mur √ √
27 arsuhadi √ √
28 weweinanto √ √
JUMLAH

HASIL PEMERIKSA
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT
NO N T N T N
L P L P L P L P L
NO

10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL P
IMT
KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K
A B C L P L P L P L
5 6 7
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

HASIL PEMERIKSAAN
ASAM URAT GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN
N T
P L P L P L P L P L
12 13 14 15 16
HASIL PEMERIKSAAN
TEKANAN DARAH HB
K T N R N K
P L P L P L P L P L
8 9























PENGOBATAN
PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN

JLH KASUS KONSELING


LANSIA

GANGGUAN
PENDENGARAN KET
DIOBATI DIRUJUK
B L S
P
16 17 18 19 20 21 22












HB
K
P
9
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU Mira Putut
BULAN : Februari
TAHUN 2020
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN
LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Rasnah √ √ √ √ √
2 Rusniwati √ √ √ √ √
3 Pindirson √ √ √ √ √
4 Bambang √ √ √ √ √
5 Ariani √ √ √ √ √
6 Kartiana √ √ √ √ √
7 kayundi √ √ √ √ √ √
8 Kuhe √ √ √ √
9 Sukarman √ √ √ √ √
10 Dangsi √ √ √ √ √
11 Nursiana √ √ √ √ √
12 Nurni √ √ √ √ √
13 Nurjiwanti √ √ √ √ √
14 Ratnawati √ √ √ √ √
15 Supianor √ √ √ √ √
16 Krismana √ √ √
17 Heritani √ √ √ √
JUMLAH 20 3 6 2 6 3 20 9 11 9 11

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
19 √
20 √
20

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU : Mawar
BULAN : Februari
TAHUN : 2020
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 inene L √ √ √ √
2 Samsurya √ V √ √
3 Yayan √ √ √ √
4 Kallo √ √ √ √
5 Yesman √ √ √ √
6 Kariani √ √ √ √
7 Wetrinonwati √ √ √ √
8 Linda S √ √ √ √
9 Andawati √ √ √ √
10 Seniwati √ √ √ √
11 Weweiniarti √ √ √ √
12 Agnes ridoni √ √ √ √
13 Mukamin √ √ √ √
14 Arnati √ √ √ √
15 Inene L √ √ √ √
16 Sripawan √ √ √ √
17 Maf Lentum √ √ √
18 Irusiani √ √ √ √
19 Zairon √ √ √ √
20 Rayati √ √
21 Marlina √ √ √ √
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
19 √
20 √

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


: KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU Karya Sejati Di Desa Bintang Ara
BULAN oktober
TAHUN 2020
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN
45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 turi
2 Yunu Elisa
3 Mahsiah
4 Sri Anayas
5 Alas Kriadi

JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU : Mawar
BULAN : Maret
TAHUN : 2020
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN
45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 inene L √ √ √ √ √
2 Samsurya √ V √ √ √
3 Yayan √ √ √ √ √
4 Kallo √ √ √ √ √
5 Yesman √ √ √ √ √
6 Kariani √ √ √ √ √
7 Wetrinonwati √ √ √ √ √
8 Linda S √ √ √ √ √
9 Andawati √ √ √ √ √
10 Seniwati √ √ √ √ √
11 Weweiniarti √ √ √ √ √
12 Agnes ridoni √ √ √ √ √ √
13 Mukamin √ √ √ √ √
14 Arnati √ √ √ √ √
15 Sripawan √ √ √ √ √
16 Maf Lentum √ √ √ √ √
17 Irusiani √ √ √ √ √
18 Zairon √ √ √ √ √
19 Rayati √ √
20 Marlina √ √ √ √ √
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √
12 √
13 √
14 √
15 √
16 √
17 √
18 √
19 √
20 √

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU : Mira Putut di Desa Ngurit
BULAN : oktober
TAHUN : 2020
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN IMT
LANSIA 45-59 60-69 >70 TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mine. N.Y
Haludin
2
3 Ariani
Pindirson
4
5 Dangsi

6 Rusniwati
7 Sukarman
8 Mariati
9 Kuhe
10 Bambang
11 Hadis .H

JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU : Mira Putut di Desa Ngurit
BULAN MARET
TAHUN 2021
UMUR
KUNJUNGAN
LANSIA 45-59 60-69 >70
NO NAMA LANSIA
L P L P L
B L
1 2 3 4
1 Saprudin √ √
2 Samsudinor √ √
3 Nanai √ √
4 Sagiah √ √
5 Rasiana √
6 Ompang √ √
7 Sulasih √ √
8 Ristan √ √
9 Ida Riani √ √
10 Sindel √ √
11 Misdan √ √
12 Rusmaidah √ √
13 Kurnendi √ √
14 Tarise Kamiati √ √

JUMLAH

HASIL PEM
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH
NO N T N T
L P L P L P L P
10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mengetahui
Penanggungjawab
KEGIATAN SEHARI-HARI
>70 IMT
KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N
P
A B C L P L P L P
5 6 7




√ √








HASIL PEMERIKSAAN
ASAM URAT
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
N T
L P L P L P L P L P
12 13 14 15
HASIL PEMERIKSAAN
MT TEKANAN DARAH HB
K T N R N
L P L P L P L P L P
7 8 9











PENGOBATAN
PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN

JLH KASUS KONSELING


LANSIA

GANGGUAN
PENDENGARAN KET
DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P
16 17 18 19 20 21 22













Ketua Kader Posyandu......................


HB
K
L P
9
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN JUNI
TAHUN 2021
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Saprudin √ √ √ √

2 Samsudinor √ √ √ √
3 Sahinah √ √ √ √
4 Sagiah √ √ √ √
5 Rasiana √ √ √ √
6 Ompang √ √ √ √
8 Ristan √ √ √ √
9 Ida Riani √ √ √ √
10 Sindel √ √ √ √
11 Misdan √ √ √ √
12 Sulasih √ √ √ √
13 Kurnendi √ Ö √ √

JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √


Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN JULI
TAHUN 2021
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Saprudin √ √ √ √ 25
2 Samsudinor √ √ √ √ 24
3 Sahinah √ √ √ Ö 24
4 Sarkawi √ √ √ Ö √ 20
5 Rasiana √ √ √ √ 26
6 Ompang √ √ √ √ 32
7 Ristan √ √ √ √ 24
8 Ida Riani √ √ √ Ö 28
9 Sindel √ √ √ √ 24
10 Elmiansyah √ √ √ √ 24
11 Rusmaidah √ √ √ √ 26
12 Inur √ √ √ Ö 30
13 Idah √ √ √ 30
14 Sulasih √ √ Ö 22
15 Dansyah √ √ Ö 34
16 Arnum √ √ Ö 26

JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √


Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN AGUSTUS
TAHUN 2021
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN
45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Saprudin √ √ √ √ 24
2 Samsudinor √ √ √ √ 27
3 Sahinah √ √ √ √ 20
4 Rasiana √ √ √ √ 22
5 Ompang √ √ √ √ 22
6 Harlan √ Ö √ Ö 24
7 Ida Riani √ √ √ Ö 26
8 Sindel √ √ √ √ 28
9 Elmiansyah √ √ √ √ 30
10 Sulasih Ö √ √ Ö 26
11 Arnum Ö √ √ Ö 24
12 Kurnendi Ö Ö √ Ö 24
13 Sagiah Ö Ö √ Ö 28

JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √


Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN SEPTEMBER
TAHUN 2021
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN
45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Saprudin √ √ √ √ 30
3 Sahinah √ √ √ √ 20
4 Rasiana √ √ √ √ 22
5 Ompang √ √ √ √ 22
7 Ida Riani √ √ √ Ö 26
8 Sindel √ √ √ √ 28
9 Elmiansyah √ √ √ √ 30
10 Sulasih Ö √ √ Ö 26
11 Arnum Ö √ √ √ 28
12 Nanai Ö √ √ Ö 32
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √


Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN OKTOBER
TAHUN 2021
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN
LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sahedah √ √ √ 28
2 Samsudinor √ √ √ 30
3 Sahinah √ √ √ 22
4 Sindel √ √ √ 24
5 Nanai √ √ √ 24
6 Ompang √ √ √ 22
7 Rusmaidah √ √ √ 30
8 Arnum Harlan Ö √ √ 24
9 Harlan Ö √ √ 20
10 Elmiansyah Ö √ √ 25
11 Sulasih Ö √ √ 30
12 Idariani Ö √ √ 24
13 Harniansyah Ö √ √ 22
14 Ristan Ö √ √ 24
15 Sagiah Ö √ √ 30
16 Haniyati Ö √ √ 28
17 Ariainiati Ö √ √ 18
18 Kurnendi Ö √ √ 20
19 Rasiana Ö √ 22
20 Misdan Ö √ √ 24
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √


Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN NOVEMBER
TAHUN 2021
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Samsudinor √ √ √ √ 30
2 Sahinah √ √ √ √ 20
3 Rasiana √ √ √ √ 22
4 Ompang √ √ √ √ 22
5 Ida Riani √ √ √ Ö 26
6 Sindel √ √ √ √ 28
7 Sagiah √ √ √ √ 30
8 Harlan Ö √ √ Ö 26
9 Sarkawi Ö √ √ √ √ 28
10 Haniyati Ö √ √ √ 20
11 Arnum Ö √ √ √ 24
12 Sahedah Ö √ √ √ 24
13 Salasih Ö √ √ √ 22
14 Misdan Ö √ √ √ 30
15 Rusmaidah Ö √ √ √ 28
16 Nanai Ö √ √ Ö 32
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √


Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN DESEMBER
TAHUN 2021
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Samsudinor √ √ √ √ 30
2 Sahinah √ √ √ √ 20
3 Rasiana √ √ √ √ 22
4 Ompang √ √ √ √ 22
5 Ida Riani √ √ √ Ö 26
6 Sindel √ √ √ √ 28
7 Sagiah √ √ √ √ 30
8 Harlan Ö √ √ Ö 26
9 Idah Ö √ √ √ 28
10 Haniyati Ö √ √ √ 20
11 Arnum Ö √ √ √ 24
12 Sahedah Ö √ √ √ 24
13 Sulasih Ö √ √ √ 22
14 Elmiansyah Ö √ √ √ 30
15 Rusmaidah Ö √ √ √ 28
16 Yamita Ö
17 Kurnendi Ö Ö Ö
18 Saprudin Ö Ö
19 Nanai Ö √ √ Ö 32
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √
11 √


Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN JANUARI
TAHUN 2023
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 asih √ √ 119/80 88 20
2 rainah √ √ 120/80 77 20
3 ramsiah √ √ 120/80 76 24
4 sipit √ √ 110/89 88 23
5 yunian √ √ 115/79 79 28
6 siarni √ √ 110/90 80 25
7 sumarni √ √ 120/80 79 21
8 tator √ √ 120/98 78 23
9 bugai √ √ 110/87 88 22
10 kenidat √ √ 120/90 78 23
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22









Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN Febuari
TAHUN 2023
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 rainah √ √ √ 137/85 70 20
2 sumarni √ √ √ 123/70 80 22
3 asih √ √ √ 111/61 78 22
4 yatin √ √ 126/98 80 24
5 kanidat √ √ √ 115/90 77 22
6 ramsiah √ √ √ 120/90 77 25
7 bugai √ √ √ 120/80 78 25
8 tator √ √ √ 120/90 77 22
9 arnon √ √ 135/80 88 23
10 aman √ √ √ 130/90 80 25
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN maret
TAHUN 2023
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 rainah √ √ √ 137/85 70 20
2 sumarni √ √ √ 123/70 80 22
3 asih √ √ √ 111/61 78 22
4 siarni √ √ √ 110/90 78 22
5 rainah √ √ 120/90 88 24
6 arnon √ √ √ 123/80 80 25
7 bugai √ √ √ 135/90 80 20
9 aman √ √ √ 125/89 78 22
10 tator √ √ √ 120/90 77 23
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √

Mengetahui Ketua Kader Posyandu......................


Penanggungjawab
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
KABUPATEN : BARITO SELATAN
PUSKESMAS : PATAS
POSYANDU :
BULAN April
TAHUN 2023
UMUR KEGIATAN SEHARI-HARI HASIL PEMERIKSAAN
KUNJUNGAN LANSIA 45-59 60-69 >70 IMT TEKANAN DARAH HB
NO NAMA LANSIA KEMANDIRIAN GANGGUAN ME
L N K T N R N K
L P L P L P
B L A B C L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 rainah √ √ √ √ √ √
2 sumarni √ √ √ √ √ √
3 asih √ √ √ √ √ √
4 yatin √ √ √ √ √
5 kanidat √ √ √ √ √ √
6 ramsiah √ √ √ √ √ √
7 bugai √ √ √ √ √ √
8 tator √ √ √ √ √ √
9 arnon √ √ √ √ √
10 aman √ √ √ √ √
JUMLAH

HASIL PEMERIKSAAN PENGOBATAN

PEMBERDAYAAN
PENYULUHAN
JLH KASUS KONSELING
KOLESTEROLTINGGI GULA DARAH ASAM URAT

LANSIA
GANGGUAN
GANGGUAN GINJAL GANGGUAN KOGNITIF GANGGUAN PENGLIHATAN
PENDENGARAN KET
NO N T N T N T DIOBATI DIRUJUK
B L S
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 √
2 √
3 √
4 √
5 √
6 √
7 √
8 √
9 √
10 √

You might also like