CIRURGIA INA APENDICITE AGUDA E DOENCA DIVERTICULAR S) Mundo RevalidaREVALIDA an [EXAME NACIONAL DE REVALIDAGAO DE DIPLOMAS MEDC) PUMSCE! Mulher, com 17 anos de idade, procura atendimento médico de urgéncia porque esta com “dor de barriga forte” e atribui 0 episédio ao fato de ter comido, ha cerca de 12 horas, manga com leite. Comenta que a dor teve inicio ha aproximadamente nove horas, com localizacao epigastrica, acompanhada de nauseas e um episddio de vomito, contendo os restos alimentares dessa refeicao. Informa ainda que agora a dor est mais do lado direito, perto da ‘virlha’. Informa vida sexual ativa, sem uso de contraceptivos e nao sabe informar quando foi a ultima menstruagao. Nega outros sintomas e doengas prévias. Ao exame fisico apresenta: Frequéncia cardiaca = 96 bpm, Pressao arterial = 110x70 mmHg, Frequéncia respiratoria = 20 ipm. Esta corada e hidratada. Temperatura axilar = 37,6°C. Nao ha alteragdes a0 ‘exame cardiovascular e respiratorio. Exame abdominal: abdome plano com dor percussao e a palpacao do abdome inferior, principalmente na fossa iliaca direita e regido hipogastrica, ‘Com base nesse quadro clinico e na principal hipétese diagnéstica, descreva: 1a) a complementaco do exame fisico do paciente que contribua para a confirmacéo da hipétese principal b) cite a principal hipétese diagndstica e justifique. ) cite dois diagnésticos diferenciais que devem ser considerados para o caso e justifique-os. d) cite os exames de imagem a serem solicitados e os achados esperados para a principal hipétese diagnéstica e para 08 diagnésticos diferenciais. Exame(s) solicitado(s) ‘Achado(s) Hipétese diagndstica principal Diagnéstico diferencial 1 Diagnéstico diferencial 2APENDICITE AGUDA Epidemiologia . Causa mais comum de abdome agudo de ciruirgico » Principal emergéncia cirurgica + > Comum entre 10 e 30 anos + Obstrucao intraluminal de apéndice, fecalito (11-52%) Principal causa de abdome agudo nao obstétrico na gestante Fisiopatologia 1. Obstrugao da |uz apendicular 2. Aumento da pressdo intraluminal + congestao venosa(edema) 3. Isquemia + proliferacao bacteriana 4. Necrose e Abscesso 5. Peritonite e perfuragao Sinais Classicos + Sinal de Blumberg + Dora descompressao a brusca na fossa ilfaca direita + Sinal de rovsing + Dor na fossa iliaca direita a compressao da fossa iliaca esquerda + Sinal de Obturador + Dora rotagao interna da coxa direita flexionada + Sinal de lliopsoas + Em dectbito lateral esquerdo, dor a extensdo + abduc¢ado do MID + Sinal de dtnphy + Dora percussao abdominal ou ao tossir + Sinal de Lapinsky « Dora palpagao com MID estendido e elevado + Sinal de Lenander « Diferenca de temperatura axilar e retal > 1loC + Sinal de Ten Horn + Dora tragao suave do testiculo direito + Sinal de Aaron » Dor epigastrica a palpagao da FID + Sinal de Murphy +» Som nao timpanico a palpagao da zona apendicular @ Mundo RevalidaAPENDICITE AGUDA Quadro Clinico Dor epigastrica e periumbilical - migra para FID 0 Anorexia, inapeténcia, nauseas, v6mitos, disuria e febre Dor pode ser em local diferente (por causa das variagdes anatémicas) Idosos, diabéticos e gestantes podem fazer quadro clinico atipico: Pode nao fazer dor (idoso), ter dor em célica (gestante) Diagnostico é CLINICO Escala de Alvarado: » Migracao da dor Anorexia + Nausea/Vémito + Dora palpacao em FID + Dor adescompressao brusca (DB +) ( vale 2 pontos) Febre + Leucocitose ( vale 2 pontos) Se < 4 ponto: incomum Entre 4 - 7 pontos: solicitar exames complementares Se > 7 pontos: alta pro- babilidade Exames de Imagem: USG + Principalmente criangas e mulheres Achado + Apéndice de diametro > 6mm, espessura ou parede + > 2mm, aumento da ecogenicidade da parede, sinal em alvo, apendicoli- to e liquido pericecal ou perivesical Tomografia Se duvida diagndstica e em paciente em que o USG nao é efetivo ou nao é indicado. ( Nao fazer em gestante) Achados + Apéndice de diametro > 6mm, espessamento focal apical do ceco, apen- dicolito, liquido pericecal, barramento de gordura periapendicular, ade- nopatia regional e abscesso. @ Mundo RevalidaAPENDICITE AGUDA Diagnostico Diferencia + Doenga inflamatoria Pélvica: mulher, sexualmente ativa, ndo usa preser- vativo e corrimento vaginal. + Gravidez Ectdpica: mulher, sexualmente ativa, nado usa Método contra- ceptivo e sangramento. + Torgao de ovario: « Abscesso tubo-ovariano: + Pielonefrite: cistite prévia, giordano + e disuria. + Litiase renal: dor intensa que irradia para escroto/hipogastro, giordano + e hidronefrose. . Adenite mesentérica: dor abdominal com quadro de infeccao de vias aé- reas prévia, 6 0 motivo de grande parte das laparotomias brancas. + Diverticulite de meckel: mais comum nas criangas ( sangramento) + Tumor: sindrome consumptiva. + Mal formacao congénita + comum TG! + Eum remanescente do ducto onfalomesentérico + Diverticulo verdadeiro da borda antimesentérica a 45- 60 cm da valvula ileocecal + Normalmente assintomatico Pra Lembrar (viagnéstico Diferencial) PIT Ttatei cy CECE Beeeth kot) Pea eesti] PNR UT Lt} H ulo de Meckel Complicagées: Crianga: + comum sangramento retal Adulto: + comum obstrugao e inflamagao. Tratamento: diverticulectomia ou ressec¢ao do intestino e anastomose pri- maria A“regra dos dois” é usada para descrever a epidemiologia do diverticulo de @ Mundo RevalidaAPENDICITE AGUDA Meckel: ocorre em dois por cento (2%) da populagao com uma propor¢ao de homens para mulheres de 2: 1, € encontrada a 2 feet (1 ft = 30,48 cm) da valvula ileocecal, envolve dois tipos de tecido (epitélio gastrico e intestinal) e tem duas polegadas de comprimento. E, aproximadamente 2% dos indi- viduos com diverticulo de Meckel, desenvolvern uma complicagao ao longo de suas vidas. Conduta na Apendicite Aguda 1. Prescrigao + Jejum + Soro de manuteng¢ao Sintomaticos + Antibidtico® Se fase flegmatoso ou supurado: cefazolina apenas na indu¢ao como profi- laxia antibiotica Se complicagao ( gangrena ou perfuragao): ceftriaxona + metronidazol como antibioticoterapia 2. Cirurgia Apendicectomia aberta ou videolaparoscopia ( preferivel) Apendicectomia de Intervalo Historia arrastada, massa palpavel e paciente grave ? + Suspeitar de apendicite complicada: + Sesepse: cirurgia + Se estavel: Fazer TC + Exames Laboratoriais Se complicado e condi¢ées Avaliar apendicectomia de intervalo, pois normalmente cirurgia na urgéncia em apendicite complicada acaba evoluindo frequentemente com coletoria direita e frequentemente associado a neoplasia. Se colegao menor que 4 mm. Antibidtico por 14 dias Colonoscopia eletiva se > 40 anos Cirurgia Eletiva Se colegao > 4mm Fazer drenagem percutanea da colecao. @ Mundo RevalidaDOENCA DIVERTICULAR Epidemiologia + Pseudodiverticulo » Herniagao ou protrusdo da mucosa do intestino grosso em forma secular por meio das fibras musculares. + 8% da populacao adulta mundial + Dieta pobre em fibras, idade e ocidente Fisiopatologia + Forma Hiperténica + Jovem, < 50 anos, constipados, baixa ingesta de liquidos e fibras, + co- mum no sigmoide e complicacdo + comum é infeccéo + Forma Hipoténica + >60 anos, causado por fraqueza e hipotonicidade da parede, complica- ¢a0 + comum é a hemorragia Complicagées Sangramento: > a direita Diverticulite: > “esquerda Diverticulite Aguda Caracterizada pela inflamagao do diverticulo Fisiopatologia Microperfuragao da base com reagao inflamatoria/infecciosa local Quadro Clinico: dor abdominal progressiva a esquerda Febre, nausea Leucocitose, disuria le) da at-t-m exe) an) o) [(or-[e f-1-3 Pe Bs) t 1 Pa sella) aes) od @ Mundo RevalidaDOENCA DIVERTICULAR Diagnéstico + Quadro clinico e anamnse; » Exames lab: hemograma e PCR + Exame padrao-ouro: Tomografia de abdome e pelve com contraste. Obs: Colonoscopia nao fazer na fase aguda, mas deve-se fazer apds 4-6 semanas da resolugdo do quadro para descartar cancer de retossigmdide. Classificagao Diverticulite aguda nado complicada + Apresenta tomografia normal; + Inflamacao local, espessamento, borramento de gordura, diverticulos Diverticulite aguda complicada Classificagao de Hinchey; Estadio 1: + Abscesso parabolico pequeno, confinado ao mesentério do cdlon Estadio 2: « Abscesso grande, distante, localizado na pelve ou retroperitoneo Estadio 3: » Peritonite purulenta decorrente de rusptura de abcesso. Estadio 4: » Peritonite fecal decorrente de perfuracao livre de um diverticulo nado inflamado. Tratamento N&o complicada: + Tratamento clinico ( dieta rica em fibras,antiespasmédicos, antibioticote- rapia com ciprofloxacin + metronidazol) @ Mundo RevalidaDOENCA DIVERTICULAR Complicada Quando operar ? » Recidiva 2 ou + episddios + Jovens + Imunocomprometidas + Sintomas Crénicos » Apds uma diverticulite complicada Quando internar pacientes com diverticulite? + Diverticulite complicada + Dor abdominal intensa + Nao tolera ATB VO + Idosos + Diabéticos + Sinais de sepse + Condi¢ao social + Comorbidades + Refratarios; Conduta: Hinchey I: Jejum + Sintomatico + Antibidtico (se abscesso > 4cm realizar drena- gem percutanea) Hinchey Il: Jejum + Sintomatico + Antibiotico + Drenagem percutanea Hinchey III: ATB + Cirurgia ( Colectomia +/- reconstrugao primaria/Ostomia) Hinchey Iv: ATB + Cirurgia a Hartmann ANTIBIOTICO fey adult rol @ Mundo Revalida