WILMER VINICIO QUINALUISA MAYO

CI: 1724429418

EDAD: 30 AÑOS

F.I: 17/02/2023

DH: 0

DATOS DE FILIACION

PACIENTE MASCULINO DE 30 AÑOS, NACIDO Y RESIDENTE EN QUITO, ESTADO CIVIL: CASADO,

ESCOLARIDAD: BACHILLERATO, OCUPACION: CABO SEGUNDO – UCP COTOPAXI, LATERALIDAD:
DIESTRO, RELIGION: CATOLICO

TIPO DE SANGRE: O RH+

TRANSFUSIONES: NO REFIERE, ACEPTA EN CASO DE SER NECESARIO

ALERGIAS: NO REFIERE

APP: NO REFIERE

AQX: NO REFIERE

APF: NO REFIERE

HABITOS:

ALIMENTACION: 3 VECES AL DIA

MICCION: 3 VECES AL DIA

DEPOSICION: 1 VECES AL DIA

TABACO: OCASIONAL

ALCOHOL: OCASIONAL

EXPOSICION A BIOMASA: NIEGA

NEXO EPIDEMIOLOGICO: NO REFIERE

VACUNA COVID-19: 3 DOSIS SINOVAC

.
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR EN REGION LUMBAR

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFEIRE QUE HACE 1 MES APROXIMADAMENTE PRESENTA

DOLOR EN REGION LUMBAR DE MODERADA INTENSIDAD EVA 5/10 QUE SE INTENSIFICA HACE
DOS 2 DIAS EVA 9/10 DE PREDOMINIO DERECHO CON IRRADIACION A MIEMBRO INFERIOR
DERECHO QUE DIFICULTA LA DEMABULACION Y NO CEDE CON MEDICACION (PARACETAMOL)

EXAMEN FISICO:

TA: 115/70

FC: 99

FR: 20

T: 36.20

SATO2: 92% AA

PACEINTE CONCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL

CABEZA: MUCOSAS ORALES SECAS

CUELLO: MOVIL, SIMETRICO, NO ADENOPATIAS

ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, RHA PRESENTES.

TORAX: CORAZON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS

PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO

COLUMNA: DOLOR A LA DIGITOPRESION EN REGION LUMBAR PARAVERTEBRAL DE

PREDOMINIO DERECHO

EXTREMIDADES INFERIORES: LASSEGUE Y BRAGARD NEGATIVO, FUERZA CONSERVADA,

SENSIBILIDAD DISMINUIDA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO

IMAGEN:

*17/02/2023: RX COLUMNA LUMBAR: NO SE EVIDENCIA LESION OSTEO ARTICULAR. PD

INFORME

ANALISIS: PACIENTE MASCULINO DE 30 AÑOS SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE

IMPORTANCIA QUE INGRESA CON CUADRO DE DOLOR LUMBAR CON IRRADIACION A
MIEMBRO INFERIOR DERECHO. EN RX DE COLUMNA NO SE EVIDENCIA LESION
OSTEOARTICULAR. SE DECIDE INGRESO A CARGO DE TRAUMATOLOGIA PARA MANEJO DEL
DOLOR.

.
PLAN: INDICACIONES

INDICACIONES

A: INGRESO A TRAUMATOLOGIA

D: LUMABALGIA

C: ESTABLE

A: SEMIFOWLER

V: CSV CADA 8 HORAS

A: NO REFIERE

N: CUIDADOS DE ENFERMERIA

D: DIETA GENERAL

I: DISH MAS CUIDADOS

M:

- TRAMADOL 300 MG MAS METOCLOPRAMIDA 10 MG DILUIDO EN 300 CC DE SOLUCION

SALINA AL 0.9% PASAR IV 6 CC/HORA

- PARACETAMOL 1 GR IV CADA 8 HORAS

- KETOROLACO 30 MG IV CADA 12 HORAS

- TIOCOLCHICOSIDO 4 MG IM CADA 12 HORAS (TIENE PACIENTE)

- OMEPRAZOL 20 MG VO

E: PD INFORME DE RX DE COLUMNA LUMBAR

L: -

C: COMUNICAR NOVEDADES A MEDICO TRATANTE O MEDICO RESIDENTE

O: