PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATROL
Jl. Lapangan Bola Desa Patrol, Kec.Patrol Telp.(0234) 610125 Indramayu 45258
e-mail : pkmpatrol49@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445 / 2134 / Puskesmas-Patrol / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Patrol, menerangkan dengan
sesungguhnya mengingat sumpah waktu menerima jabatan, bahwa :
Nama : WIKA SARI
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Patrol
Pekerjaan :-

KETERANGAN :
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,3 °C
Pernapasan : 20 X /minute
Nadi : 80 bpm
Buta Warna : Tidak
Golongan Darah : B

Pada saat pemeriksaan tidak di temukan tanda dan gejala infeksi saluran pernapasan.
Surat keterangan ini tidak menyatakan bebas Covid 19.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan persyaratan petugas KPPS.

Indramayu, 16 Oktober 2020

Dokter Pemeriksa

dr. AYU WAHYUNI

NrPTT : 873.32.12.14.2.032