Professional Documents
Culture Documents
Instrumen Skrining Gejala Cemas RSQ
Instrumen Skrining Gejala Cemas RSQ
SRQ 20
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan atau
masalah tertentu yang mungkin dirasakan menganggu Anda selama 30 hari terakhir. Jika keluhan/masalah yang ditanyakan
sesuai dengan keadaan Anda, maka berilah tanda cek (√) pada kolom YA, sedangkan jika keluhan/masalah tersebut tidak
dialami atau tidak sesuai dengan keadaan Anda maka berilah tanda cek (√) pada kolom TIDAK.
Nama :
Umur :
Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala?
14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup?
*Jika Anda mengalami minimal 8 dari 20 keluhan di atas maka hal tersebut menandakan Anda membutuhkan dukungan lebih lanjut.
Instrumen Skrining Gejala Cemas & Depresi
SRQ 20
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan atau
masalah tertentu yang mungkin dirasakan menganggu Anda selama 30 hari terakhir. Jika keluhan/masalah yang ditanyakan
sesuai dengan keadaan Anda, maka berilah tanda cek (√) pada kolom YA, sedangkan jika keluhan/masalah tersebut tidak
dialami atau tidak sesuai dengan keadaan Anda maka berilah tanda cek (√) pada kolom TIDAK.
Nama :
Umur :
Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala?
14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup?
Pewawancara
.………………………