Data Pribadi

SQI / HOCO / 2018

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah dengan tulisan huruf cetak, yang dapat terbaca dengan jelas.
2. Bila keterangan yang diberikan di bawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, Perusahaan berhak
membatalkan lamaran ini / memutuskan hubungan kerja atau menuntut pelamar sesuai dengan hukum
yang berlaku.
FOTO
Diisi jika sudah diterima : Diisi oleh Bagian HRD & GA Diisi Bagian Payroll

1. Perusahaan / Kota : Grade :

2. Bagian / Seksi :

3. NIK : Pangkat / :

4. Tgl. Masuk : (Corporate title)

Pekerjaan / Posisi yang dilamar / usulan penempatan pelamar :

1. DATA PRIBADI
Nama Lengkap: Arif Kurniawan Nama Panggilan : Arif Jenis Kelamin
✓ Laki-Laki
O Perempuan
Alamat dalam kota (alamat tinggal saat ini) : Kp Samprok rt022/rw007 Ds.Sukamulya Telepon
: Kel.Sukamulya Kec.Cikupa Kab.Tangerang Prov.Banten
: Kode Post (15710) Handphone
081380406774
Alamat luar kota (Alamat sesuai KTP) : Ds.Terdana rt000/rw000 Kel.Ds Terdana Kec.Kota Agung Telepon
: Kab.Tanggamus Prov.Lampung Kode Post.(35384)
Nomor NPWP :73640773451000 Nama NPWP : Arif Kurniawan

Tempat / Tanggal Lahir Agama Kebangsaan Nomor KTP: Kota dikeluarkan KTP :
: Terdana/07 April 1993 Islam Indonesia 1806190704930002 Tanggamus
Status Rumah / Tempat Tinggal O Kos ✓ Sewa/Kontrak O Milik Sendiri O Milik Orang tua
O Lain-lain (sebutkan) ......................................................................
Status Marital O Belum menikah O Duda/Janda (pasangan meninggal) O Bertunangan
✓ Menikah O Duda/Janda (Cerai) Tgl. Tunangan ............................
Tgl. Menikah: 16 Agustus 2021

Kendaraan yang dimiliki / dipaka: Motor Jenis / Merek

: Honda
.. Beat Tahun: 2014
.
Status Kendaraan ✓ Milik sendiri O Milik orang tua O Milik perusahaan O Lain-lain .................................

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat dan satu kota (Wajib diisi dengan Jelas)
Nama: Hubungan Alamat Telepon/HP
Melintiyana : Istri Terdana Kec.Kota Agung Kab. Tanggamus 081369249644

Penerima Manfaat ( Ahli Waris )

Nama : Hubungan Alamat Telepon/HP
Aliesya Fahira : Anak : Ds.Terdana Kec.Kota Agung Kab.Tanggamus

2. SUSUNAN KELUARGA (ayah, ibu dan saudara sekandung termasuk diri Anda)
Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Ayah Basri L Mulang Maya/08,09,1972 SMA Petani

Ibu Miznawati P Terdana/07,03,1977 SMP Ibu Rumah Tangga

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6

3. SUSUNAN KELUARGA BAGI YANG MENIKAH (istri/suami, anak)

Hubungan Pria/ Tempat/ Pendidikan
Nama Pekerjaan / Nama Sekolah
Keluarga Wanita Tgl. Lahir Terakhir
Istri/Suami Melintiyana P Timbul/02,12,1996 SMK Ibu Rumahtangga
Anak 1 Aliesya Fahira P Terdana/23,05,2022 - -
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Apakah saudara mempunyai keluarga / saudara dekat / saudara jauh / teman yang pekerjaannya berkaitan dengan bisnis kami/ Group kami
O Ya ✓ Tidak
Jika ya, sebutkan : Nama ................................................................................................................................
Hubungan dengan Anda ................................................................................................................................
Perusahaan ................................................................................................................................
Alamat Perusahaan ................................................................................................................................

4. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

Formal
Tahun Studi Lulus/ Nilai IPK/
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan
Dari Sampai Tidak Rata-rata
SD SDN1 NEGERI RATU Tanggamus Sekolah Dasar 2000 2006 Lulus 8

SLTP MTsN1 Kota Agung Tanggamus Agama 2006 2008 Lulus 8

SLTA SMKN1 Kota Agung Tanggamus Otomotiv 2008 2011 Lulus 7,5

Akademi

S1 Universitas Esa Unggul Jakarta Teknik Industri 2016 2020 Lulus 3.0

S2

Kursus / Training
Bidang / Jenis Kursus Penyelenggara Kota Lama (durasi) Tahun Biaya Dibiayai Oleh

Kemampuan Bahasa Ketrampilan lain (Komputer dan lain-lain)

Jenis Bahasa Aktif / Pasif Jenis Ketrampilan Terampil (mahir) / Teori Saja
Indonesia Aktif Ms.Ofice and Autocad Terampil

5. KEGIATAN SOSIAL / POLITIK

Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

6. REFERENSI (kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lanjut-diisi selain saudara/keluarga, contoh : atasan lama)
Nama Telepon / HP Pekerjaan Hubungan
Satria 087898864799 Buruh Atasan

Apakah Saudara memiliki kenalan / Saudara di Group Perusahaan Kami ? O Ya ✓ Tidak Jika Ya, isilah :
Nama / NIK Perusahaan Jabatan / Bagian Hubungan

7. PENGALAMAN KERJA (mulai dari pekerjaan Anda yang paling akhir, tambahkan lampiran jika kolom dibawah kurang)
Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal : Staft Produksi
12,12,2021 10,03,2023 Pt.Urecel Indonesia
Akhir : Staft Enginering Maintenance
Jenis Usaha : Manufaktur Jumlah Karyawan 200-300
Nama Atasan Langsung Suroto Nama Direktur: Mr.Fak

Alasan Berhenti : Habis Kontrak

 Bulan & Tahun
Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal : Operator Teknisi Junior
2014 2019 Pt.Ars Indonesia
Akhir : Teknisi Senior
JENIS USAHA: Manufaktur Jumlah Karyawan 500-1000
Nama Atasan Langsung : Seno Nama Direktur : Mr.Ikeno

Alasan Berhenti : Covid19

Bulan & Tahun

Nama / Alamat / Telepon Perusahaan Jabatan
Dari Sampai
Awal : Operator Produksi
2012 2013 Pt.Stanley Elektrik Indonesia
Akhir :Cheker Produksi Asemly
Jenis Usaha Jumlah Karyawan 500-1000
Nama Atasan Langsung Nama Direktur : Mr.Nakimura

Alasan Berhenti : Habis Kontrak

Uraikan Tugas dan tanggung jawab Anda di Jabatan Anda Terakhir

Melakukan Prefentiv fan Corektiv Maintenance terhadap Mesin Membuat Serta Melakukan Pengechekan daily Maintenance

Gambarkan Struktur organisasi yang menunjukkan Posisi Anda di tempat terakhir Anda Bekerja dan Fasilitas-Fasilitas yg diterima

1. Leptop 2. Seragam Kerja 3. Sepatu Safe

8. RIWAYAT KESEHATAN
Tinggi Badan (Cm) Berat Badan (Kg) Golongan Darah Merokok : YA / TIDAK (coret salah satu)
167 Cm 53 Kg A+ Ya

Jenis Penyakit yang pernah dialami

No. Jenis Penyakit Pernah diderita Durasi Sakit Tahun Keterangan

Jenis Kecelakaan yang pernah dialami

Tempat Durasi
No. Jenis Kecelakaan Kecelakaan penyembuhan
Keterangan
 Nama Arif Kurniawan
Posisi Engunering Maintenance

Berilah tanda checklist (v) pada kolom yang sesuai dengan kemampuan kompetensi anda

Form Kompetensi

Sedikit Mengerti tapi Sangat Paham dan Dapat

Tidak Mengerti Hanya Mengerti, Hanya Mengerti, Sering
Pemahaman di Bidang Teknikal Tidak Berhubungan Membuat Inovasi Baru dan
Sama Sekali Operasional Perawatan Saja Perbaikan
Langsung Penambahan Part

1 Chiller ✓

2 Colling Tower ✓

3 Pompa (pump) ✓

4 Plumbing ✓

5 Compressor & Air Dryer System ✓ ✓

6 Capasitor Bank ✓

7 Sistem Hiter ✓

8 Air conditioner ✓

9 PLC ✓

10 Kapasitor Bank ✓

11 Water Treatment ✓ ✓

12 Control & Check Water Treatment ✓

 Sedikit Mengerti tapi Sangat Paham dan Dapat
Tidak Mengerti Mengerti, Hanya Mengerti, Sering
Pemahaman di Bidang Elektrikal Tidak Berhubungan Membuat Inovasi Baru dan
Sama Sekali Perawatan Saja Perbaikan
Langsung Penambahan Part

Arus listrik yang anda kuasai ✓ ✓

Kuat Lemah
1
jika iya seberapa jauh pemahaman anda

(silahkan pilih di kolom kanan)

Apakah anda pernah merakit panel listrik ✓

✓Ya Tidak
2
jika iya seberapa jauh pemahaman anda

(silahkan pilih di kolom kanan)

4 MDP & SDP Panel System ✓

5 Grounding & Cabling System ✓

6 Electrical Protection System ✓

Transformer & Cubicle (Power Switch Gear
7 System) ✓
8 CCTV, Lighting dan Indek Protection ✓
9 Wiring Electrical ✓
10 Inverter ✓
 Teori Saja
Sedang (dipakai
Tidak Bisa (Hanya belajar Sedikit Mengerti Mahir (selalu
lebih dari 1
Pemahan Pendukung (Belum paham tidak praktik, (Dipakai sesekali digunakan untuk Keterangan
tahun, belum
sama sekali) lupa - lupa saja/ belum lancar) pekerjaan)
begitu mahir)
ingat)
1 Gambar Teknik 2 D ✓
2 Gambar Teknik 3 D ✓
3 Membaca Drawing Desain 2D atau 3D ✓
4 Menggunakan Microsoft Office (Word & Excel) ✓
5 Membaca Electrical Wiring ✓
6 Engine Forklift & Maintenance ✓
7 Engine Truk & Maintenance ✓
8 Welding

9 5R ✓
10 Safety & Environment ✓
Keterangan
Keterangan
9. PERNYATAAN PRIBADI
Pertanyaan Jawaban / Pernyataan
1. Apakah Anda pernah melamar di grup/perusahaan ini sebelumnya ?
Tidak
Jika Ya, jelaskan kapan dan melamar sebagai apa !

2. Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar ? Sbg apa ? Sebagai Enginering Maintenance

3. Apakah Anda terikat kontrak dengan suatu pekerjaan saat ini ?

Tidak
Jika ya, Jelaskan kontrak kerja apa dan sampai kapan !
4. Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ?
Tidak
Jika Ya, sebagai apa dan dimana ?
5. Apakah Anda keberatan apabila kami meminta referensi pada perusahaan
Tidak
tempat Anda bekerja (tempat Anda bekerja yang lama) ?
6. Apakah Anda pernah mejalankan Psikotes ? Jika ya, jelaskan kapan,
Tidak
dimana dan untuk tujuan apa !

7. Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena ditindak kejahatan ? Tidak

8. Macam pekerjaan atau jabatan apa yang paling Anda sukai ? Sebagai Enginering Maintenance Teknisi Mekanikal

9. Macam pekerjaan apa yang tidak Anda sukai ? Pekerjaan Produksi

10. Jelaskan alasan Anda adalah orang yang tepat untuk mengisi jabatan
Karena Teliti , Kreatif serta memiliki analisa yang baik
sesuai dengan yang Anda tulis pada no. 8 diatas

11. Deskripsikan sifat-sifat / kepribadian Saudara ? Sangat2 Merasa bersalah bila gagal dalam melakukan pekerja

12. Hobby dan kegiatan di waktu luang ? Olahraga

13. Jika Anda Wanita, apakah saat ini Anda sedang mengandung ? Jika ya,
berapa bulan

14. Hal lain yang ingin Anda sampaikan

10. PERSETUJUAN-PERSETUJUAN
Pernyataan Diisi Bersedia / Tidak Keterangan / Alasan
1. Apakah Saudara bersedia lembur ? Bersedia

2. Apakah Anda bersedia bekerja Shift ? Bersedia

3. Apakah bersedia dipindah tugaskan ke bagian lain / perusahaan lain Tidak Karena tidak memiliki potensi

4. Ditempatkan di luar kota ? Jika bersedia, sebutkan nama kota ! Bersedia Tangerang

5. Ditugaskan ke luar kota ? Bersedia

6. Menjalani kontrak kerja ? Jika bersedia, jelaskan berapa tahun ? Bersedia Berapapun

7. Tidak merokok di lingkungan kerja area dilarang merokok Bersedia

8. Mengajukan permohonan tertulis, minimal 1(satu) bulan sebelumnya atau

3 (tiga) bulan sebelumnya untuk leader apabila hendak mengundurkan Bersedia
diri

9. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yg berlaku di Perusahaan ? Bersedia

10. Ditempatkan pada posisi sesuai dengan kebutuhan Perusahaan Bersedia

FRM-HGA-01-03 (Rev : 00, tgl. 01-05-18)

Apabila terbukti ada jawaban-jawaban saya yang tidak sesuai dengan sesungguhnya, maka saya sanggup dan bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku sampai dengan sanksi Pemutusan Hubungan Kerja tanpa syarat apapun juga.

Tanggal , 26 Juni 2023

0
Nama : Arif Kurniawan

LAMPIRAN DOKUMEN YANG HARUS ADA :

1. Copy KTP (yang masih berlaku) 5. SKKB (Surat Keterangan Kelakuan Baik) untuk pengemudi / Sopir
2. Copy KSK 6. Pas foto terbaru
3. Copy NPWP (jika ada) 7. Copy Surat Referensi kerja (jika pernah bekerja)
4. Copy SIM untuk pengemudi 8. Copy Ijasah