ITS (INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL)= GINECOLOGIA Ox Mepic ITS (INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL) Aspectos generales Estudiaremos el manejo sindrémico segin la norma técnica del MINSA y también el manejo. etiolégico segiin las guias internacionales La norma técnica indica que se debe hacer un abordaje sindrémico para poder ahorrar los costos y maximizar el beneficio. Se busca que en la primera consulta o primer contacto con el servicio de salud se pueda diagnosticar y resolver con éxito la mayor cantidad de ITS. Para ello se aplica el criterio de las 4C, cumplimiento del tratamiento, consejeria, contactos y condones. Con ello se busca reducir la prevalencia de ITS y sobre todo disminuir el riesgo de transmisién de VIH que se eleva marcadamente cuando hay una ITS presente. Sindrome de descarga uretré La descarga uretral en el varén es el equivalente a la cervicitis en la mujer, a cual se incluye en el sindrome de dolor abdominal bajo. El agente etiolégico de la descarga uretral mas frecuente es la Clamidia trachomatis (55%) y en segundo luger el gonococo. (RM 2017 B) Figura 1. Diplococos gram negatives = Neisseria gonorroea Sindrome de ulcera genital Este es el sindrome mas frecuente de todos, si consideramos ambos sexos. La ulcera genital comprende: — Ulceras por herpes virus simple 2 — Ulceras por Treponema pallidum o siflis primaria (chancro duro) — Ulceras por Haemophilus ducreyi o chancroide (chanero blando) — Ulceras crénicas por Klebsiella granulomatis © granuloma inguinal (donovanosis) y el linfogranuloma venéreo (Clamidia trachomatis). PAG. 18 www.qxmedic.comGINECOLOGIA Figura 2. Cocobacilos gram negatives intra y extracelulares = Haemophilus ducreyi SINDROME DE FLUJO VAGINAL Este es el sindrome més frecuente en la mujer, hay varios tipos: — La vaginosis es causada por un sobrecrecimiento de anaerobios gram negatives como la Gardnerella, Prevotella, Porphyromonas y Mobiluncus; asociado a un descenso de la poblacién de anaerobios gram positivos como el Lactobacillus de Déderlein. No es considerada una ITS, — La candidiasis es causads por un sobrecrecimiento de Céndida albicans u otras cepas mucho mas raras. No es considerada una ITS. — La tricomoniasis es causada por una infeccién con el trofozoito de la Trichomona vaginalis, un ectoparasito que solo puede transmitirse de mucosa a mucosa, por|o tanto, es considerada una mms, SINDROME DOLOR ABDOMINAL BAJO Este seria el equivalente a le EPI que veremos en el siguiente capitulo. SINDROME DE BUBON INGUINAL Este es muy raro actualmente. Se debe a Clamidia Trachomatis, Haemophilus ducreyi, Tuberculosis o peste. Diagnéstico SINDROME DE DESCARGA URETRAL: Asintomético en la mayoria de los casos, sobre todo por Chlamydia. Si presenta clinica es una descarga mucoide de instalacién subaguda en Chlamydia o una descarga purulenta de instalacion aguda o hiperaguda en gonococo. Sin embargo, esta clinica no es exclusivo de cade uno. Otro signo clave es el ardor al orinar. El gonococo puede acompafiarse de artrtis 0 clinica sistémica. El diagnéstico definitive para cada uno de ellos es: — Para clamidia se hace con el NAAT (nucleid acid amplification test) 0 con anticuerpos IgM e IgG. — Para gonococo basta un Gram positivo asociado a clinica 0 el NAAT (nucleid acid amplification test). El gold estandar que es el cultivo de Tayer Martins pero se reserva para casos dudosos. www.qxmed PAG. 19GINECOLOGIA SINDROME DE ULCERA GENITAL No existe una diferencia clinica patognoménica para las dlceras, mas atin en pacientes inmunosuprimidos. Sin embargo, una forma répida de clasificarlas es por la presencia de vesiculas. (RM 2006-B) — Si se puede ver vesiculas agrupad: dolorosas, eritemiatosas y con adenopatias estamos frente a una ulcera por Herpes. (RM 2012-4, RM 2017 B). En caso las vesiculas sean espaciadas, no eritematosas ni dolorosas, sospechas_ Molusco contagioso. El diagnéstico definitive es con un PCR de la lesién. El test de Tzanck también es usado pero poco especifico, — La ilcera en siflis primaria o chancro duro: 8 tinica, poco dolorosa, limpia, de bordes indurados y las adenopatias son variables. Muchos casos pasan desapercibidos y recién se manifiesta como siflis secundaria muchos meses después de la infeccién. El diagnéstico requiere un test de VDRL o RPR positive que debe ser confirmado con Un test FTA-ABS, En casos extremos puede requerirse campo oscuro. El treponema NO puede cultivarse. Figura 4. Chanero duro — La dleera en chancroide es miltiple, muy dolorosa, sucia o purulenta, de bordes blandos y las adenopatias estan presentes, casi siempre. Es una clinica opuesta a la de la sifiis. Para el diagnéstico definitive basta con un gram positive que muestre los cocobacilos gram negativos intra y extracelulares. Figura 5. Chanero blando — Latilcera del granuloma inguinal es erénica (més de 4 semanas), blanda, poco dolorosa, nica y de bordes friables que suelen sangrar con frecuencia. Es tipico en zonas tropicales y endémicas. El diagnéstico definitive requiere biopsia para ver los cuerpos de Donovan. No se puede cultivar. Figura 6. Donovanosis (Granuloma inguinal) PAG. 20 www.qxmeGINECOLOGIA SINDROME DE FLUJO VAGINAL Para establecer el diagnéstico de flujo solo se necesita la anamnesis de la paciente donde indica que se altera la cantidad, el olor, la consistencia o hay presencia de signos adicionales al flujo normal de cada paciente. Sin embargo, cada flujo patolégico tiene caracteristicas particulares: — Céndida: Presenta un flujo blanquecino, grumoso 0 pegado a las paredes vaginales (RIM 2012- A, RM_ 2020), pruriginoso con vulvovaginitis leve, pH vaginal conservado en 4.5 (RM 2008-B, RM 2009-4). Asociado a diabetes mellitus, uso de anticonceptivos, antibiéticos de amplio espectro, cambios hormonales, gestacién e inmunosupresin por VIH 0 farmacos. (RM 2003). El diagnéstico especifico se hace por cultivo Saboreaud 0 KOH a la microscopia, pero no suele ser necesario salvo casos de candidiasis recurrente o intratable. — Vaginosis: Al ser un sobrecrecimiento bacteriano no se puede cultivar y para su diagnéstico se usa los criterios de AMSEL (RM 2019 A), para establecer el diagnostico se necesita 3 de 4 + Flujo grisdceo, esceso, homogéneo, maloliente, asintom linfocitario. '# Phalcalino mayor a4.5 + Células guia positivo en el microscopio (més del 20% del campo) + Test aminas positivo (liberacién de olor fétido tras administrar KOH) (RM 2006, RM 2003-8, RM 2007, RM 2017-A, RM 2016 A, RM 2012, RM 2021 - A). Existe otto score de diagnéstico conocido como los criterios de Nugget, estos usan la microscopia para contar los anaerobios gram + y los gram -, si predorinan los gram—es més probable que estemos frente a un caso de vaginosis. ico sin inflamacién ni infiltrado —Tricomoniasis: Acé el fujo es amarillo-verdoso, muy maloliente, pruriginoso, muy inflamatorio, que incluso genera un punteado hemorrégico vaginal conocido como colpitis en “fresa”. El diagnéstico definitivo es con examen en fresco (microscopia con solucién salina). Donde se evidencia positive a trofozoitos de Trichomona (RM 2005-B, RM 2014-A, RM 2015-A, RM 2017 B, RM 2019 B). Existe un cultivo especifico de trichomona conocide como cultivo de Diamond que se usa para fines de investigacion solamente Figura 8. Examen fon fresco - Trichomona www.qxmed PAG. 21Ox Mepic GINECOLOGIA SINDROME DE BUBON INGUINAL Este es muy raro actualmente. Se debe a Clamidia Trachomatis, Haemophilus ducreyi, Tuberculosis o peste. La clinica del bubén es un crecimiento doloroso y fluctuante de ganglios asociado a piel inflamada circundante (bub6n). El diagnéstico definitive debe ser con cultivo del contenido drenado del bubén. Figura 9.Bubén inguit Tratamiento SINDROME DE DESCARGA URETRAL: El manejo empirico de primera linea es con ciprofloxacino 500mg VO + azitromicina 1g VO. (RM 2005-B, RM 2019 A, RM 2019 A). El manejo etiolégico de gonococo es con ceftriaxona 250mg IM. Las Ultimas recomendaciones indican que se debe aplicar 500mg IM debido al incremento de cepas resistentes. En caso de alergia a la penicilina se puede reemplazar por Espectinomicina 2g IM (gonococo). El manejo etioldgico de clamidia es Doxiciclina 100mg ¢/12h x 7d. La descarga mejora tras el tratamiento en un lapso de 7 a 14 dias. Se recomienda no tener relaciones sexuales por 7 dias después de iniciado el tratamiento. Los contactos se deben tratar hasta los 60 dias previos al diagnéstico, Si es recurrente se debe repetir el tratamiento y si no mejora afiadir Metronidazol 2g VO si Trichomona sale positivo en el examen en fresco uretral. Si es negativo, igual debemos afiadir Metronidazol 2g VO pero acompafiado de eritromicina 500mg c/6h por 7diés pare cubrir Mycoplasma y Ureaplasma que son gérmenes atipicos. www.qxme;GINECOLOGIA Sindrome de Uulcera genital El manejo sindrémico solo indica tomar prueba de RPR mas un control a los 7 dias si hay evidencia de vesiculas. Si la Ulcera no es con vesiculas se debe tomar el RPR mas control y afiadir uno de los siguientes esquemas de antibisticos: — Penicilina G Benzatinica 2,4mil UI IM més Ciprofloxacino 500 mg VO (RM 2006-A) — Doxiciclina 100mg c/12h x 14d + (azitromicina, ceftriaxona 0 eritromicina) (RM 2009-A, RM 2017 A) Los contactos se deben tratar hasta los 90 dias previos al diagnéstico. Herpes debe mejorar en 2a 3 semanas. Y los otros en una semana o més. Si no mejora en un mes sospechar Donovanosis iniciar tratamiento empirico con Doxiciclina 100mg ¢/12h x 14 dias. Sindrome de flujo vaginal El manejo empitico del flujo es con metronidazol 2g VO mas clotrimazol 500 mg en évulos t6pico si hay presencia de prurito (RM 2012). No se recomienda metronidazol o clindamicina tépico porque solo es efectivo en el 50% de los casos. (RM 2006, RM 2021 - A). Cuando se receta metronidazol se debe prohibir el consumo de alcohol un dia antes y un dia después de la toma para evitar el efecto antabus. Las gestantes mayores del segundo trimestre deben recibir metronidazol 500mg c/12h por 7 dias 0 clindamicina 300mg c/12h por 7 dias. (RM 2005-A, RM 2007) Se realiza un control alos 7 dias, sino mejora repetirla dosis y también ala pareja yrecomendar Uso de condén. Si aun asi no mejora se debe cambiar a Tinidazol 2g VO 0 a un régimen de 7 dias de metronidazol 500mg cada 12 horas. La iltima linea de tratamiento es metronidazol 2g por 5 dias. Sindrome de bubén inguinal El manejo empirico del bubén es con Doxiciclina 100mg cada 12horas por 21 dias y aspiracién desde la piel sana del contenido del bubén. El contacto debe buscarse hasta por 90 dias y debe recibir azitromicina 1g www.qxmed PAG. 23ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIAGINECOLOGIA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Aspectos generales Laenfermedad pélvica inflamatoria (EP!) es la infeccién del tracto genital superior femenino, El mecanismo principal de contaminacién es via ascendente que causa endometritis, salpin Neisseria gonorreae, Actinomices Israelli (en casos de uso de DIU), anaerobios {en caso de legrados o instrumentacién) Casos de EPI crénica asociados a infertilidad se deben a TBC en nuestro medio (RM 2003). Se consideran principales _factores. de riesgo para EPI el antecedente de contacto sexual reciente, edad de 15 a 25 afios, antecedente de EPI, procedimientos recientes como legrado uterino y colecacin de DIU en el mes anterior a la EPI (RM 2011, RM 2006). is y peritonitis. Los agentes etiologicos son la Chlamydia trachomatis (RM 2005-B), ~ Dolor espontineo en abdomen inferioe “Dolor durante fa movilzacion del crix “Dolor anexial a a exploracién, “Historia de actividad sexual reciente. _Ecgtlanesugestva dete paolo qv evphque (CRITERIOS MENORES: “Temperatura mis de 38 grads VSG elevade Leucocitosis mayor 10500 Gramde exudade invacervical positive para gérmenes relacionados a EP Los anticonceptivos con gestégenos potentes son factores protectores porque espesan el moco cervical lo que impide la colonizacién de bacterias. ‘abla 1: Criterios mayores y menores de la Enfermedad pélvica inflamatoria Diagnéstico Para establecer el diagnéstico final de EP se necesita confirmar la infeccién por cultivo via laparoscépica (RM 2005). Sin embargo, se debe iniciar tratamiento empirico con una alta sospecha clinica (RM 2010). Para ello, debemos conocer los criterios de Hager. Se establece diagnéstico con dos criterios mayores o uno mayor més dos menores (RM 2005- A, RM 2005-A, RM 2005-B, RM 2006-B, RM 2008-A, RM 2008-B, RM 2013-A, RM 2014-A, RM 2016 A, RM 2013, RM 2017 A, RM 2020, RM 2022). La EPI se clasifica en cuatro estadios. — Elestadio I lo define una salpingitis. — El estadio Il se afiade pelviperitonitislocalizada con signo de rebote positvo. — Elestadio ill presenta masa palpable dolorosa en anexos 0 absceso tubo ovarico (RM 2019 A). — Elestadio IV se caracteriza por una peritonitis generalizada con rebote. Tratamiento PAG. 26 Segiin la normativa, el manejo del sindrome doloroso abdominal bajo es por estadios Los estadios I y I que toleren la via oral se manejan ambulatoriamente con doxiciclina, metronidazol yciprofloxacino. Se hospitaliza sila pacientes gestante, puérpera, postaborto, tiene signo de rebote positivo, no responde al manejo médico o presenta estadio Ill y IV. La terapia hospitalaria es por via endovenosa con clindamicina mas gentamicina de (RM 2022). Luego de 48 horas de mejoria clinica se cambia a tratamiento via oral con doxiciclina mas clindamicina. Grados Ill y IV requieren manejo quirargico. El manejo recomendado por la FIGO es ceftriaxona IM du mas doxiciclina VO por 14 dias més metronidazol VO por 14 dias. El manejo hospitalario tiene el mismo régimen (ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol) pero por via EV. Como alternativa cefoxitin EV mas doxiciclina EV. www.qxmeCANCER DE CERVIXGINECOLOGIA CANCER DE CERVIX Epidemiologia Es el céncer més reportado en las mujeres del Pert, segin el INEN, pero es una causa poco frecuente en paises desarrollados. En el mundo ocupa el cuarto lugar en canceres de la mujer. Suele afectar a mujeres de edades medias y de escasos recursos econémicos. Su incidencia ha disminuido significativamente desde la introduccién del screening con Papanicolau. Factores de riesgo El principal factor de riesgo de este cancer es el virus del papiloma humano, que se encuentra en el 99.7% de todos los cénceres. (RM 2013 - A, RM 2007 ~ B, RM 2007 - A, RM 2006 ~ B, RM 2016 -A, RM 2006 - B). EL PVH es causa necesaria pero no suficiente, segin le OMS (RM 2003-B). La infeccién por VPH es extremadamente frecuente y afecta a.un 75 a 80% de adultos sexualmente activos antes de los 50 afos. En la gran mayoria de afectados una infeccién de PVH demora en curar entre seis a 24 meses. Si pasado ese tiempo no desaparece se conoce como infeccién persistente, la cual es responsable de la atipia celular y posterior displasia del epitelio. No todos los PVH tienen el mismo riesgo de cancer. Los serotipos de alto riesgo identificados son 15, de los mas de 40 serotipos de VPH que existen. El serotipo 16y 18 se asocian al 70% de cénceres de cérvix. El 30% restante se debe a otros, como el 31,33,35,45,52,58. (RM 2017 -B, RM 2014 II -A, RM 2009 - A, RM 2020 B) Los de bajo grado son el 6 y 11 y no se asocian a cancer (RM 2020 B). Para prevenir la infeccién se recomienda la vacuna contra el VPH tetravalente (serotipo 6,11,16 y 18) en nifias de 10 afios o que estén en Sto afio de primaria (RM 2015 |-A). Otros factores de riesgo son el antecedente familiar (duplica el riesgo), la desnutricién crénica (quintuplica el riesgo), el tabaco, uso de anticonceptivos, inmunosupresién, multiparidad, primer parto antes de los 20 afios, uso de anticonceptivos, multiples parejas sexuales, inicio precoz de relaciones sexuales, pareja sexual de alto riesgo, historia de ITS previas (Clamidia, Herpes). Anatomia patoldgica PAG. 28 £170.a 75% de cénceres de cérvix son de epitelio escamoso, es decir, carcinomas epiteliales. El 25% son adenocarcinomas provenientes de las gléndulas cervicales, este ultimo es el cancer de cérvix con mayor aumento de incidencia en los Uiltimos afios. Muy raramente aparecen tumores de otros tejidos, como el estromal o mesenquimal. El cancer de cérvix ocurre sobre todo en la metaplasia escamosa (unién escamo-columnar 0 zona de transformacién cervical) donde el epitelio cilindrico endocervical cambia a epitelio vaginal del tipo plano poliestratificado no queratinizado (RM 2004-A) (ver imagen). En las nifias 0 postpiberes menores de 19 afios esta zona esté ubicada en la mayoria de casos en el ectocérvix, mientras que la acidez vaginal va "empujando” la zona hacia el endocérvix donde se ubica durante toda la edad reproductiva madura (RM 2019). www.qxmeGINECOLOGIA Figura 10. Union escamo columnar Endocervic | Clinica Alinicio es asintomatico por muchos aos, luego aparece el sangrado postcoital en “lavado de carne” que evoluciona a un sangrado intermenstrual franco (RM 2015-A, RM 2005- ‘A, RM 2009-A, RM 2016 B). Ademas, aparecen leucorreas intratables y dolor pélvico, éste ultimo es signo de mal pronéstico. Finalmente, la paciente fallece de falla renal por obstruccién de los uréteres tras infiltracién tumoral. Las lesiones que pueden confundir el diagnéstico son los quistes de Naboth, quistes mesonéfricos, ectropién cervical, Ulceras asociadas a otras ITS y endometriosis. Diagnéstico El diagnéstico se hace por biopsia de la lesién mediante una inspeccién por colposcopia Se puede usar acido acético © Lugol (test de Schiller) para realzer las lesiones epiteliales donde puede asentar el cancer (RM 2016 B). YY row, Test Schiller (Lugol) Estadiaje El cancer de cérvix tiene una diseminacién local y se puede hacer el estadiaje mediante un examen clinico riguroso que incluya la palpacién anexial mediante tacto rectal. Acorde a la extensién local de la lesion, se clasifica de la siguiente manera: www.qxmed PAG. 29GINECOLOG ESTADIO DESCRIPCION 1 El carcinoma est estrictamente confinado al cérvix (RM 2011-A) a Carcinoma invasive que solo se diagnostic por microscopio, profuncidad de extensién 4em en su mayor diémetro 1B ‘Tumor con invasién de parametros, sin llegar a la pared pélvica (RM 2005-A, RM 2006-A, RM 2011-A) am Tumor que se extiende a la pared pélvica_ y/o compromete el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis alteracién de la funcién renal WA El tumor compromete el terco inferior de la vagina, sin extensién a la pared (RM 2020-8) 1B El tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis © alteracién de la funcién renal v El carcinoma se extiende més allé dle la pelvis verdadera o afecta la mucosa de la vejiga o el recto VA El tumor invade la mucosa de la vejiga 0 del recto y/o se extiende mas allé de la pelvis ve Metistasis a distancia Tabla 2: Clasificacin FIGO del eéncer de cérvix. Tratamiento El manejo del cancer de cérvix depende del tamafio de la lesién, de le infiltracion linfovascular y si ha tomado los parametrios. Si no ha infitrado los parametrios, entonces el manejo principal es la extitpacién quirurgica y/o la radioterapia, Elegir entre estas dos alternativas (0 usar ambas) dependerd del tamafio ‘del tumor. Los carcinomas in situ y los estadios 1A1 pueden tratarse con conizacién fria sila paciente tiene deseos genésicos. Los tumores mayores de cuatro centimetros requieren radioterapia con cisplatino de inicio, pues la operacién esta contraindicada debido al tamafio. Dentro de las técnicas quirirgicas tenemos la histerectomia radical (RM 2018-B), la radical modificada y la traquelectomia. La radioterepia puede ser acompafiada de braquiterapia. Se requiere linfadenectomia cuando hay infiltracién linfovascular. Finalmente, siha infiltrado los parametrios, es decir, es un IIB en adelante, el manejo es paliativo. PAG. 30 www.qxmedic.comGINECOLOGIA la 1B nA 8, ma m8 vA vB Figura 13. Tipos de histerectomia. Total = Racial Screening La FIGO recomienda iniciar el tamizaje con Papanicolau a partir de los 21 afos, independientemente del inicio de las relaciones sexuales (RM 2015-A, RM 2022). Si el PAP sale negativo se hace control en 3 afios. Si sale positive debe hacerse una colposcopia para encontrar la posible lesién y tomar una biopsia que lleve al diagnéstico definitivo. El PAP por si mismo no es diagnéstico. Pasado los 30 afios, se recomienda aadir al tamizaje la prueba molecular (PM) de PVH, eso se conoce como co-test. Sila PM sale negativa, el siguiente control es a los 5afios. Sila paciente tiene VIH, puede iniciarse el screening antes de los 21 afios. Este se hace al afio de su primer contacto sexual y luego, los controles son anuales. Clasificacién citolégica de Bethesda El PAP es un estudio citologico que puede ofrecer 3 resultados. Normal (si las células no tienen afectacién alguna), cambios reactivos (si hay Inflamacién o infeccién activa) y PAP anormal (cuando hay sospecha de atipia o lesién tumoral) www.qxmedic.com PAG. 31GINECOLOGiA PAP ANORMAL - CELULAS ES CAMOSAS — ASC-H: Células atipicas escamosas que no se pueden descartar de alto grado. — HESIL: Lesién intraepitelial escamosa de alto grado. — ASCUS: Células atipicas escamosas de significado incierto. — L-SIL: Lesién intraepitelial escamosa de bajo grado. Las lesiones tipicas del PVH en el epitelio son los coilocitos (RM 2013). PAP ANORMAL - CELULAS GLANDULARES — AGUS: Células atipicas glanduleres de significado incierto — AIS: Adenocarcinoma in situ. Figura 14. Citologta normal, reactiva, L-SIL y H-SIL. Colposcopia PAG. 32 ‘Al momento de realizar una colposcopia, primero se debe sefialar el tipo de zona de transformacién. En el tipo 1 se visualiza toda la zona de transformacién con claridad, en el tipo 2 se ve pequefa y en el tipo 3 no se ve 0 se ve incompleta, Luego se debe sefialar los hallazgos: — Normales: ectropién, epitelio metaplésico (RM 2016- B), quiste Naboth, criptas, decidualizacién (gestante). — Anormales: Epitelio acetoblanco, borde irregular, mosaico, _leucoplaquia, Schiller positive _(lesiones {que no pintan con tincién de Lugol). — Invasion: vas0s _atipicos, superficie irregular, lesion exofiticia, necrosis, uleeracién Figura 15. Hallazgos en la colposcopia: A. Epitelio acetoblanco, B. test de Schiller, C. zonas de transformacion, D. mosaico y E. vases atipicos. www.qxmedic.comGINECOLOGIA Biopsia (clasificacién de Richart) La toma de biopsia sirve para establecer el diagnéstico y determinar el grado de lesién. Se clasifica seguin los niveles de Richart o también segin la tabla de severidad de la OMS. Se llama neoplasia intraepitelial cervical (NIC) cuando se encuentran atipias celulares, dentro del espesor del epitelio sin atravesar la membrana basal. Antiguamente las lesiones se catalogaba como NIC 1,2,3 en funcién del espesor de afectacién. Hoy el NIC1 es equivalente al L-SIL y el NIC 2 y3 al H-SIL. Finalmente, se llama carcinoma insitu cuando la displasia ocupa el 100% del espesor tisular, y se llama carcinoma invasivo cuando sobrepasa la membrana basal. Figura 16. Neoplasia intraepitetial cervical «ic Algortimo de screening Toda mujer mayor de 21 afios debe realizarse un Papanicolau cada tres afios, incluidas las gestantes. La muestra de PAP puede durar hasta 30 dias (RM 2006 ~ B, RM 2022). Todo Papanicolau positivo debe ser estudiado en colposcopia (RM 2019, RM 2008, RM 2010, RM 2016), con excepcién de las gestantes que tienen lesiones de bajo grado en el PAP (L-SIL), en las cuales se repite el PAP tras el parto. Si en la colposcopia se ve la unién escamo columnar pero no se evidencia lesién y el PAP fue H-SIL, se recomienda curetaje endocervical. Si el curetaje sale negativo, se realiza controles seriados cada 6 meses hasta obtener 2 muestras consecutivas PAP negativo. Si el curetaje sale con NIC, se procede a realizar un cono diagnéstico. Toda colposcopia que evidencia lesién (algin hallazgo anormal) deberia ser sometida a biopsia (RM 2006 - B, RM 2016 -A, RM 2013 - B, RM 2014 | -B, RM 2006 - B, RM 2004, RM 2018 A, RM 2016 -A, RM 2011 - B, RM 2005, RM 2015 Il -A). Sila biopsia sale positiva para NIC 1 se recomienda repetir el PAP cada seis meses hasta obtener un resultado negativo (RM 2015 I -A, RM 2013). Sila biopsia sale positiva para NIC 20 3se recomienda conizacién si hay deseos genésicos (RM 2006 - B, RM 2012 - A, RM 2020 A). La técnica de conizacién més usada es el cono LEEP con léser. También se puede hacer cono frio (con bistur), pero esta técnica se prefiere para lesiones glandulares, carcinomas in situ e invasivos IA1 (RM 2016 -B). Las técnicas ablativas como electrofulguracién y crioterapia son eficaces, pero son de segunda linea porque no permiten tener material disponible para anatomia patolégica. www.qxmedic.com PAG. 33PATOLOGIA BENIGNA DE MAMAQx Mepic GINECOLOGIA PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA Ginecomastia Es el crecimiento patolégico de la glindula mamaria en varones. La causa més frecuente es la fisiolégica que ocurre en la adolescencia y es transitoria. Se palpa tejido mamario. retroareolar indurado, Debe diferenciarse de la pseudoginecomastia que es tejido adiposo. (RM 2022). Figura 17. Ginecomastia Galactorrea Es la secrecién multiporo y bilateral de leche. Se debe principalmente a estados de hiperprolactinemia y requiere siempre un estudio de imagenes cerebrales. (RM 2007). Mastitis Es la inflamacién de la mama, las formas agudas se asocian a Estafilococo aureus, sobre todo en pacientes puérperas tardias (RM 2017 B). Las formas crénicas se deben a diversos procesos inflamatorios crénicos como la tuberculosis mamaria o la enfermedad de Mondor. Mastopatia o proceso fibroquistico PAG. 36 Antiguamente conocida como displasia mamaria, es una degeneracién quistica bilateral de les gléndulas mamarias que presenta mastodinia ciclica, tumoraciones palpables bilaterales y empeora con los ciclos menstruales (RM 2002). Es una patologia benigna la mayoria de veces, pero un 4% presentan hiperplasia atipica quistica y se asocia con cdncer de mama. Su manejo es conservador, pero algunos recomiendan vitamina E por meses como prevencién del cancer de mama. Figura 18 Quiste simple de mama www.qxmedic.comGINECOLOGIA Ectasia ductal Es la obstruccién del seno lactifero retroareolar mamario que genera una tumefaccién dolorosa con telorrea maloliente. Necrosis grasa Es la necrosis del tejido adiposos interlobulillar_ mamario, frecuentemente debido a traumatismos mecanicos. En la mamografia se evidencian macro calcificaciones anulares. Ante estas lesiones se debe sospechar violencia contra la mujer. Figura 19 Necrosis grasa. Fibroadenoma Es la patologia benigna més frecuente de mamay representa el 75%. Esunatumoracion mixta de tejido estromal y epitelial del lobulillo mamario. Su manifestacién es una masa bien definida de bordes regulares, blanda, no dolorosa, sin adenopatias axilares ni signos de flogosis. Es tipico en las mujeres jévenes y su tamafio suele ser menor de 3 cm. Se ubica sobre todo en el cuadrante superior extemo. Se diagnostica con ecografia mamaria (RM 2007). Su manejo definitivo es la tumorectomia que se reserva para casos de mujeres mayores de 30 afios, tamafios superiores a 3.cm, y que se presente sintomatologia o que tengan algtin factor que haga sospechar malignidad. En el resto requiere solo observacién (RM 2017 A). Figura 20. Fibroadenoma www.qxmedic.com PAG. 37GINECOLOGIA Tumor Phyllodes Es una rara patologia benigna de mama (RM 2017 A, RM 2017 - B), representa el 1%. Y es usual en mujeres entre 42 y 45 afios. Es de tipo mixto fibroepitelial, como el fibroadenoma, pero tiene un pronéstico diferente. La mayoria son benignos y se comportan como Un fibroadenoma, pero existen variantes borderline y con alto riesgo de malignidad Clinicamente se evidencia como masa mamaria de répido crecimiento, indolora y mayor a 3.cm en la mayoria de casos. Su tratamiento en todos los casos consiste en tumorectomia, sin linfadenectomia debido a su riesgo de recurrencia y malignidad Figura 21, Tumor Phyllodes Papiloma intraductal Es el crecimiento papilar de células de la pared de un quiste que ocasionan telorragia uniporo en mujeres jévenes. Es la causa més frecuente de telorragia en menores de 60 afios (RM 2001, RM 2006-A, RM 2007, RM 2006, RM 2014). Se diagnostican con biopsia “core” y su manejo es la escisién si se evidencia atipia. Figura 22 Telorragia uniporo PAG. 38 www.qxmeCANCER DE MAMAGINECOLOGIA CANCER DE MAMA Epidemiologia El céncer de mama tiene una prevalencia de 12% a lo largo de la vide de la mujer. Es la primera causa de muerte por céncer en la mujer a nivel mundial (segunda en el Peru después del cancer de cérvix, segin el INEN). El 70% son canceres esporadicos sin antecedentes familiares directos, 15% con familiar de primer grado afectado por céncer de mama y solo 10% hereditarios. Sin embargo, mas de! 50% de cénceres pueden explicarse por algun factor de riesgo conocido y potencialmente modificable. Es mas frecuente en ciudades desarrolladas de paises occidentales y muy raro en medios rurales de paises asidticos o del africa subsahariana. Factores de riesgo Los principales factores de riesgo son la edad , los genes BRCA 1 y 2, tener un familiar de primer grado con cancer de mama, antecedente personal de cancer de mama, menarquia antes de los 13 aftos, nulipares, primer parto posterior a los 30 afios, menopausia mayor a los 55 afios, uso de anticonceptives orales combinados por tiempos prolongados (este riesgo desaparece a los 2 afios de desuso del ACO), uso actual de terapia de reemplazo hormonal, alcoholismo, densidad mamaria aumentada, densidad sea aumentada, patologia mamaria benigna con atipia o hiperplasias. La obesidad es un factor de riesgo en postmenopausicas, pero no en premenopéusicas. Las pacientes altas, mayores a 1.75cm tienen 20% mas de riesgo de cancer de mama. El antecedente de cancer de colon (RM 2019 A) y la exposicién a radiacién ionizante ‘también son factores de riesgo. Tabaquismo, sedentarismo, dieta rica en carnes, también se ha asociado a cancer de mama, pero con datos menos concluyentes. Los factores protectores son lactancia materna exclusiva mas de 16 meses, tener mas de 5 hijos, realizar ejercicio periédicamente, IMC menor a 23, uso de aspirina por tiempos prolongados. Anatomia patoldgica PAG. 40 El tipo histolégico mas frecuente de cancer de mama es el carcinoma ductal infiltrante que representa un 80% de los casos (RM 2018, RM 2004). En segundo lugar, el carcinoma lobulillar (8% de casos), yfinalmente, otras variantes més raras (meduler, mucinoso, tubular). Ademés, los adenocarcinomas pueden clasificarse en subtipos segin el receptor que expresen sus células. Existen el subtipo LUMINAL A y B, que expresan receptores de estrégeno y progesterona, el subtipo Her2Neu positive y el subtipo basal o triple negativo (ver tabla). El adenocarcinoma “insitu” de mama que tiene lesiones eccematosas en el pezén se conoce como enfermedad de Paget (RM 2010). Crece hacia los conducts galactéforos y usualmente no se palpa masa en la mama pero existen canceres microscépicos asociados Existen cnceres de mama mesenquimatosos como el sarcoma mamario. Finalmente, existen canceres de mama metastasicos de otros érganos (mama contralateral ymelanomas). El céncer de mama tiene diseminacién local (mama y la pared torécica), diseminacién linfética ganglionar (factor pronéstico mas importante) y metastasis a distancia (pulmén, hueso, higado, cerebro). www.qxmedic.comGINECOLOGIA SUBTIPO MOLECULAR EXPRESION IHQ Luminal A, RE#; PRé; HER2- Ki67 < 14% loreal RE+; PR#/-; HER2+/-; Ki67 > 14% HER2+ RE-; PR; HERZ Triple negative RE; PR; HER- Tabla 3. Inmunohistoquimica del cancer de mama IHC: Inmuno-histoquimica; RE: receptor de estrégenos; RP. receptor de progesterona; HER2: receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo 2 La clinica del cancer de mama més frecuente es el hallazgo de una masa palpable en el cuadrante superior externo en el 75% de los casos (RM 2004-B, RM 2005), algunas presentan mastodinia, 10% presentan telorragia, un 2.7% tiene retraccién cuténea por infiltracién de los ligamentos de Cooper de forma tardia (RM 2014-A), un 40% tienen adenopatia axilar palpable junto al hallazgo de la masa. Hay casos muy raros que debutan con enfermedad metastésica a distancia (pulmén o cerebro) sin lesién mamaria evidente. Diagnéstico El diagnéstico final de cancer se hace por biopsia. Se debe tomar biopsia a los tumores reportados en la mamografia como BIRADS 4.0 5. La toma de biopsia para lesiones no palpables se hace mediante la técnica de biopsia por aguja fina 0 biopsia por aguja gruesa que puede ser guiada por ecografia, estereotaxia o resonancia. Si la masa es palpable y pequefa se puede optar por una biopsia escisional (extirpa todo el tumor) o una biopsia incisional (extirpa solo parte del tumor). Estadiaje El estadiaje de cdncer de mama tiene una clasificacién clinica y otra anatomopatolégica en funcién de la informacién que se tenga sobre la reseccién quirurgica y la linfaclenectomia, de ser el caso. Ademas, se debe hacer un estudio de inmunohistoquimica para determinar el subtipo de cancer. Con toda esa informacién, se hace el estadiaje final, el cual es complejo. Por lo tanto, solo abordaremos los aspectos mas importantes. www.qxmed PAG. 41GINECOLOGIA TuoR | GANctIOs | METAS | esTADI0 Te no 0 ° ‘TUMOR PRIMARIO. = = » & Nm vw 8 | ter 320m 7 wi ww 8 Ta Tumor >t mmy 5mm A a i i Mb Tumor 2S! y 0mm r ve vw ry The | tanor>16nmy 20mm y <50mm (RM 2009) 3 NO MO, 1B 13. | Tumor >50mm TO N2 MO WA Ta | louis toma, por con extension dria ul i cs cS Sipe toscsvo ol pel n me wo) ta Ta || Extension a le paved tttchen 3 ™ Mo WA ra | Ue gnel teal plo 8 "2 wim oscns do il dor cp 5 nae a T4d | Carcinoma inflamatorio. AnyT NB MO, tic amt | At i " Table 4 Tama de eamor een Tratamiento El manejo del cancer de mama es muy complejo y se encuentra en constante evolucién Como lineas generales debemos recordar que se maneja segiin el estadiaje TNM y el subtipo histoldgico. El compromiso ganglionar axilar es el factor pronéstico mas importante y por ello se recomienda linfadenectomias radicales en casos avanzados. Una complicacién frecuente de la linfadenectoria es el edema linfético de miembro superior (RM 2017 - B, RM 2012-8) Los tumores T1 requieren manejo conservador con cirugia local de mama y se les aftade radioterapia para eliminar enfermedad residual. Segun el subtipo se puede afiadir terapia hormonal con tamoxifeno o raloxifeno para casos de tumores luminales A y B en premenopausicas. Si son postmenopausicas el tamoxifeno se cambia por anastrozole. Para los casos Her2+ se recomienda el uso de trastuzumab 0 pertuzumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea esta via de factor de crecimiento. Los triple negativos solo se benefician de la quimioterapia y son de mal pronéstico. Los tumores mayores a lem en adelante deben recibir quimioterapia adicional. Para tumores de T2 en adelante se recomienda la mastectomia radical tipo Madden (preserva el pectoral menor) con linfadenectomia radical. Casos severos como tumores T3 puede requerir quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugia. Si ya existe metastasis @ distancia (estadio IM), el manejo actual seguin los estudios MONALEESA y PALOMA.2, es con inhibidor de ciclidinas dependientes de kinasas CDK4/6 (palbociclib o ribociclib) acompafiado de fulvestran (inhibidor del receptor de estrégeno), anastrozol (inhibidor de la aromatasa) 0 anticuerpos monoclonales antiHER2 seguin el subtipo histolégico. La sobrevida media para los pacientes con receptores hormonales es de 57 meses y para los que no tienen receptores hormonales es de 33 meses. PAG. 42 www.qxmedic.comGINECOLOGIA Screening — RECOMENDACIONES Existen diversas formas de hacer el tamizaje de cancer de mama, tenemos el autoexamen de mamas, el examen clinico anual, la ecografia, la mamografia y la resonancia. El mejor screening de mama es la mamografia (RM 2006-A, RM 2008). Las guias internacionales recomiendan iniciar la prueba desde los 50 afios en adelante y repetirla cada 2afios. Algunas guias norteamericanas y la NCCN prefieren iniciar a los 40 afios y repetirlo anualmente. Adicionalmente, la norma técnica peruana recomienda un autoexamen manual cada mes a partir de la menarquia y un examen clinico por médico especialista anual a partir de los 30 afios. Estos métodos no son eficientes como tamizaje. — HALLAZGOS EN LA MAMOGRAFIA Se recomienda una mamografia craneocaudal y otra oblicua medio lateral en la primera visita. Luego se pueden hacer los controles con solo una incidencia. En los resultados de mamografia BIRADS 0 0 si la mujer es menor a 35 afios se recomienda la ecografia (RM 2022) y si ésta no es confiable se indica una resonancia magnética. Los hallezgos patolégicos primarios de la mamografia son las multiples microcaleificaciones agrupadas y la masa espiculada (ver imagen) (RM 2014). La retraccién cuténea, cambios locales, vasos atipicos y cambios del pezén son signos secundarios. Seguin los hallazgos se clasifica a la mamografia en el score BIRADS. El diagnéstico final de céncer se hace por biopsia (RM 2008-B). Se debe tomar biopsia a los tumores reportados en la mamografia como BIRADS 4 0 5. Alos casos de BIRADS 3 se les hace mamografia de control a los sels meses. Existen 15% de casos de cancer de mama negativos a la mamografia (la mayoria de estirpe lobulllar) y ocurren 30% de canceres en el intervalo entre mamografias. Para los estadios Ill y IV se recomienda tomar exémenes auxiliares adicionales como radiografia de térax, tomografias TAP, ecografia abdominal y gammagrafia ésea. Figura 23 Signo de microcaleificaciones agrupadas y masa ‘espiculada en mamografia www.qxmedic.com PAG. 43CANCER DE UTEROGINECOLOGiA CANCER DE UTERO Epidemiologia La incidencia del cdncer de Utero es de 14.7 por 100 mil mujeres mayores de 74 afios. La hiperplasia endometrial tiene una incidencia de 133 por 100 mil mujeres entre 50 y 54 afios. Dado que ambas patologias comparten los mismos factores de riesgo, podemos notar que la hiperplasia endometrial es mucho més frecuente que el céncer de Utero porque lo antecede. Por lo tanto, el cancer de itero debe sospecharse a medida que la mujer tiene edad més avanzada y en caso de presentarse factores de riesgo debe ser descartado siempre mediante una biopsia guiada por histeroscopia preferiblemente (RM 2009 A). Anatomia patoldgica Existen 2 tipos de cancer de Utero, el tipo adenocarcinoma endometrioide (RM 2020 A) que representa el 80% (ver imagen) y se debenaexcesodeestrégenosodeficiencia de gestagenos (mismos factores de riesgo que la hiperplasia endometrial). En el 20% restante de casos tenemos los NO endometriodes como el adenocarcinoma seroso, de células claras, mixto, mucinoso, escamoso, transicional e indiferenciado. Estos iltimos se presentan en ausencia de factores de riesgo para hiperplasia endometrial y en mujeres jovenes. Figura 24. Caracteristicas histolégicas del céncer de stero del tipo endometriode Clinica La manifestacién clinica del cancer de Utero es el sangrado uterino anormal intermenstrual no asociado al coito (RM 2004-B, RM 2020 B, RM 2021 - B). Adicionalmente, puede haber flujo vaginal abundante, piometra y dolor pélvico en casos terminales. Esta clinica es muy sugestiva si ademas la mujer tiene factores de riesgo (los mismos factores de riesgo de Ia hiperplasia endometrial, explicado en capitulo de HUA). Sin embargo, la gran mayoria de canceres son asintomaticos al inicio y el sangrado aparece en fases avanzadas. Diagnéstico El abordaje diagnéstico inicia con la historia clinica de sangrado no asociado al coito en una mujer postmenopausica © con factores de riesgo. Luego se realiza una ecografia transvaginal (ver imagen) donde puede verse un aumento del tamafio del endometrio mas de 4mm en postmenopéusicas (mas de 7mm si recibe TRH). El diagnéstico definitivo se hace mediante una biopsia guiada por histeroscopia (ver imagen) o por legrado diagnéstico. Se prefiere por histeroscopia (RM 2022). PAG. 46 www.qxmeGINECOLOGIA cine | Figura 25. Ecografia transvaginal Figura 26. Biopsia guiada por histeroscopia Estadiaje El estadiaje del cancer de endometrio solo puede hacerse después de practicar una histerectomia radical con anexectomia para estudiar a detalle las lesiones y la invasién al miometrio. Ademés se necesita evaluar la histologia, el grado de diferenciacién y los receptores hormonales en el tejido. Seguin FIGO los estadios son: mranael | cola, afvioyle deciles |e as consecutvos CCRITERIOS DE APOYO Endoernos rst Baja | verabie | tenable | t>25ui | tVarable | Estabie Met Baia | Boe | Bap Be Baja [Muy boa Inhibina 8 ain | Baia fas Bn [Muy bia ecuento de foliulos Bo | Bo | Bajo Bae | Muytalo_|Muy bajo ‘ntrales ‘CARACTERISTICAS DESCRIPTIVAS. oy Sxacerbacén a PeSarar "| Poialonete na vesomotres | 2neras de sofa crogenta Tabla 10, Straw www.qxmedic.com PAG. 63Qx Mepic GINECOLOGIA La clinica cardinal del climaterio depende de la caida de los estrégenos y su efecto sobre los diversos aparatos y sistemas: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL — Se altera el centro termorregulador del hipotélamo y aparecen bochornos (RM 2011) Debido al aumento de noradrenalina por exceso de estimulacién de LH, por ausencia de feedback ()) con estrégenos. — Trastornos del suefo. —Depresién y alteraciones cognitivas leves. MUCOSA UROGENITAL — Baja el colageno y predispone a distopias. — Baja el flujo sanguineo de la mucosa vaginal y la produccién de glucégeno por los lactobacilos de Doderlein, lo que lleva a una pérdida de la acidez de la vagina y subida del pH. Sobrecrecimiento de anaerobios e infecciones. — Atrofia genital por pérdida del trofismo del epitelio vaginal y cervical. CARDIOVASCULAR — Altera negativamente el pertllipidico. — Sube las prostaglandinas protrombéticas y bajan las antitrombéticas. — Se asocia a disfuncién endotelial, lo que predispone a cardiopatias HUESOS — Baja la osteoprotegerina (OPS). — Aumenta el RANK-L — Aumenta la resorcién ésea (RM 2004) — Riesgo de osteoporosis, por lo que se requiere realizar densitometrias de control Tratamiento PAG. 64 — Terapia de reemplazo hormonal combinado (estrégeno mas gestégeno) para mujeres muy sintomaticas si son menores de 60 afios o tienen menos de diez afios de postmenopausie. Se recomienda el 17B-estradiol con progestina micronizada en parches. Se recomienda usar ciclos cortos que no excedan los tres afios de tratamiento (RM 2020 B) y se debe retirar la TRH si hay hemorragia uterina anormal. La TRH es un factor de riesgo para cdncer de mama (RM 2003). — Se debe combinar estrégeno con progesterona si tiene utero, La progesterona agrava el riesgo cardiovascular y de céncer de mama, por lo que se debe evitar en pacientes histerectomizadas. Los efectos adversos son los mismos que con el uso de anticonceptivos, a pesar de dar menos dosis de estrdgeno en la TRH. Si solo hay atrofia vaginal, administrar tratamiento topico con andrégenos o estrégenos (RM 2022). — La mayoria de los sintomas del climaterio son tolerables y solo requieren observacién. Algunas gulas recomiendan terapia no farmacolégica como la meditacién. En casos leves se pueden dar ciclos cortos de ansioliticos. www.qxmeINFERTILIDAD Y ESTERILIDADGINECOLOGIA INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD INFERTILIDAD Definicién Pareja que no concibe después de doce meses de coito sin proteccién, si le mujer es menor de 35 afios (RM 2014). Si la mujer es mayor de 35 afios, tuvo abortos previos o fue expuesta a radiacién y/o quimioterapia, el estudio de infertilidad se inicia a los seis meses. Anteriormente se consideraba infertiidad como la pareja que no culminaba la gestacién satisfactoriamente y presentaba abortos o muertes fetales a repeticién. Los puntos de corte de estudio se basan en la curva de fecundidad de una cohorte de parejas sanas que desean concebir (ver grético). Causas PAG. 66 No se puede identificar la causa en el 50% de abortos, Sin embargo, las mas asociadas son — DEFECTOS CONGENITOS: La més frecuente es la trisomia 16, 13,180.21. Se debe principalmente a la no disyuncién meidtica en el évulo. — FACTOR UTERINO: Asociado a miomas submucosos o intramurales que deforman la cavidad uterina (RM 2013-A). — FACTOR CERVICAL: Debido a incompetencia cervical, afecta entre las 12 y 14 semanas de gestacién, Se debe realizar cerclaje. — FACTOR ENDOMETRIAL: Asociado a infecciones crénicas por Chlamyaiia — OTROS: Enfermedades autoinmunes, problemas endocrinos, causa masculina, factor psicolégico, enfermedades sistémicas. Figura 38. Curva de fecundidad. Porcentaje de embarazo por cio, www.qxmedic.comGINECOLOGIA ESTERILIDAD Definicién Imposibilidad de formar un cigoto. Es una definicién més especifica donde se demuestra que el espermatozoide, el ovocito 0 ambos fallan al momento de la fecundacién Las causas femeninas suponen un 40%, las masculinas 40% (oligospermia lo més frecuente) (RM 2017 B). También ocurre la aspermia o ausencia total de semen (RM 2011). Finalmente, las causas compartidas de la pareja suponen un 20%. La esterilidad puede afectar a un 10% de las parejas en las urbes més pobladas. Hay que recordar que la definicion de infertilidady esterilidad suelen intercambiarse indistintamente en muchos textos, esto es debido a confusiones en la terminologia. Causas — TUBARICA: Representan el 40%. La causa més frecuente es EPl (en paises de bajos recursos) (RM 2021 — A, RM 2020 B) y endometriosis (en paises ricos) (RM 2003). EI manejo es fertilizacién invitro (FI). — OVARICA: Representan el 25%. La causa mas frecuente es el SOP (RM 2014, RM -2020) y la falla ovérica precoz. — UTERINA: Representan un 13% y se debe principalmente a malformaciones. — OTRAS: cervical 12%, vulvovaginal 8%, las psiquicas, inmunolégicas e idiopéticas representan un 10%. Diagnéstico El estudio de la pareja infértil requiere de una buena historia clinica, examen fisico, dosaje hormonal, espermatograma, histerosalpingografia (el més importante para descartar esterilidad femenina) (RM 2006-B, RM 2015-B), ecografia y descarte de enfermedades sistémicas. Adicionalmente puede solicitarse carictipos, test de Sims Hiihner o postcoital (evallia el factor masculino, cervical y coital de una pareja) (RM 2003), laparoscopia, y otros dependiendo de las sospechas. Tratamiento El manejo de las causas de esterilidad es particular para cada una de ellas. Los casos de obstruccién tubérica bilateral se manejan con técnica de fertilizacién InVitro. www.qxmed PAG. 67HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)GINECOLOGIA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Aspectos generales Se conoce como hemorragia uterine anormal (HUA) a todo patrén de sangrado menstrual que no esté dentro de los parémetros fisiolégicos de duracién (3 a 7 dias), cantidad (5 a 80ml) y periodicidad (cada 21 a 35 dias). Laclasificacién actual divide la HUA en causas orgénicas y funcionales. Se utiliza el acrénimo: — PALM: Pélipo, adenomiosis (RM 2016 B), leiomioma (RM 2021 - B), malignidad (céncer/ hiperplasia). — COEIN: Coagulopatia, ovulatoria, endometrial, iatrogénica y no clasificada. Este acrénimo, nombre las causas més frecuentes, orgénicas y funcionales. La causa més frecuente orgénica es el leiomioma (RM 2010-A) y la mas frecuente funcional es la anovulacién (RM 2011). Las principales causas de HUA segtin edad son: NEONATOS Caida de estrégenos NINAS (PREMENARQUIA) Cuerpo extrafio Trauma, violacién Infecciones - Prolapso Sarcoma Bortryoide - Ca ovario POSMENARQUICA TEMPRANA (PRIMEROS 5 ANOS) Disfuncién ovulatoria o inmadurez del eje endoctine. (RM 2007) Coagulopatias, Von Willebrant (RM 2019 A) -Estrés Embarazo - Infecciones EDAD REPRODUCTIVA Disfuncién ovulatoria (RM 2012 - B) Embarazo - Infecciones - Ectropién (RM 2019 A) PALM - COEIN TRANSICION MENOPAUSICA ‘Anavulacién - PALM MENOPAUSIA ‘Terapia Reemplazo Hormonal -Atrofia (primera causa, pero con sangrado escaso) - Pélipos. Cancer 0 hiperplasia, si hay factores de riesgo Tabla 11. Principales causas de HUA PAG. 70 www.qxmeGINECOLOGIA Diagnéstico El enfoque diagnéstico de la HUA requiere una adecuads historia clinica, examen fisico ginecolégico detallado, ecografia transvaginal y biopsia de endometrio (RM 2004). Solo si todas las pruebas salen negativas para una causa orgénica se puede sospechar una causa funcional por descarte. La ecografia transvaginal deberia ser el examen auxiliar inicial para detectar causas orgénicas de HUA (RM 2008-8, RM 2010-A). La biopsia endometrial esta reservada para altas sospechas de cdncer o hiperplasia endometrial (RM 2020 A). Para identificar un patrén de sangrado debemos recordar que una regla normal dura menos de siete dias, ocurre entre el dia 21 y 35 del ciclo, su volumen maximo es de 80 ml y el minimo de 5ml (RM 2001). Los patrones de sangrado anémalos aceptados por la literatura médica actual son: — Amenorrea: Es la ausencia de menstruacién. — HUA-masiva: El sangrado de varios dias 0 gran cantidad. Esta terminologia engloba a la hipermenorrea o sangrado mayor de 80ml (RM 2010-A) y ala menorragia (mas de 7 dias) — HUA-ovulatoria: El sangrado irregular con mas de siete a nueve dias de veriacién entre ciclos (ends de 35 dias de periodicidad). Antes se conocia como oligomenorrea (RM 2010-A). Se debe a problemas de anovulacién (RM 2010-A). — HUAJintermenstrual: Sangra en cualquier momento del ciclo (Metrorragia). (RM 2010-A). — Hipomenorrea: Sangrados menores a 5 ml — Polimenorrea: Periodicidad menor a 21 dias. Tratamiento El manejo agudo de la HUA requiere evaluacién hemodinémica de inicio para determinar si es una emergencia por sangrado 0 no. Si es una emergencia pasa a trauma shock. Sino se aplica una dosis de estrégenos equines conjugados para contener el sangrado. Si no mejora el sangrado se propone manejo quirtrgico que incluye la dilatacién con curetaje (RM 2003-A) y, para casos extremos, la histerectomia total (RM 2010-A). El manejo crénico de la HUA se hard segtin la patologia causante. Si la causa de sangrado es la terapia de reemplazo hormonal, esta debe retirarse antes del inicio de otras medidas terapéuticas (RM 2005-8). El manejo del sangrado por atrofia vaginal es con estrégenos tépicos (RM 2019 A). Es frecuente que este cuadro curse con dispareunia y problemas con la pareja sexual www.qxmed PAG. 71MIOMATOSIS UTERINAGINECOLOGIA MIOMATOSIS UTERINA Aspectos generales La miomatosis uterina son tumoraciones benignas de musculo liso miometrial que respondenahormonassexuales como el estrégeno y a progesterona. Existe un componente hereditario y genético para los casos de miomatosis familiar (RM 2017 — A). Los miomas son la neoplasia pélvica mas frecuente y se han identificado hasta en un 80% de necropsias de mujeres (RM 2016). Existen varios tipos de miomas. En orden de frecuencia tenemos al intramural, submucoso y subseroso. También existen el mioma cervical, mioma abortive (protruye por el cérvix) y mioma pardsito (recibe irrigacién de otra arteria que no sea la uterina). La clasificacién FIGO de los leiomiomas se puede ver en la siguiente tabla 0 | Pedunculade intracvitario SM. 4 | <$0% Intramural (4M 2011 ‘SUBMUCOSO A) 2 250% intramurl a | Seta conelendomeri 00% 4 | tnvamul Subseroso 250% intramural ‘o.oTRO 6 | Subseroso 4mm de espesor endometrial (7mm si recibe TRH), si el endometrio sale heterogéneo, sino se visualize endometrio o el sangrado es persistente (més de 6 meses). www.qxmedic.comGINECOLOGIA AMENORREA AMENORREA PRIMARIA Definicién Se define amenortea primaria como la ausencia de menstruacién a los 13 afios en una mujer que no presenta caracteres sexuales secundarios (RM 2010-A, RM 2014-B). Si presenta caracteres sexuales secundarios, la edad para hacer diagnéstico es a los 15 afios. Diagnéstico — Sino presenta caracteres sexuales secundarios se solicita dosaje de FSH para determinar si la causa es falla ovérica o hipofisiaria/hipotalémica. (RM 2019 A) — Sipresenta caracteres sexuales secundarios se solicita ecografia para ver los genitales internos, la permeabilided del canal y la presencia de itero. Adicionalmente, se puede hacer cariotipo si se sospecha un pseudohermafroditismo masculino. Causas — Primer compartimiento (canal genital interno): Sindrome de Mayer-Rokitansky-Klster-Hauser © agenesia mulleriana (RM 2014-A, RM 2011, RM 2010-A, RM 2016 B), himen imperforado (RM 2012-4, RM 2018), tabique vaginal transversal (RM 2010-A). Los casos de malformacién genital se asocian a malformaciones urinarias en muchos casos (RM 2019, RM 2074). Las matformaciones genitales pueden ser el itero didelfo, bicorne, arqueado y septado. De todas, la més severa es el ttero didelfo donde hay ausencia total de fusién de conductos mullerianos (RM 2021-8). — Segundo compartimiento (ovario): Sindrome de Turer 45X0, es la causa més frecuente de amenorrea primaria, caracterizado por infantilismo sexual, hipertelorismo mamario, talla baja, ptirium coli, cubito valgo, nevus pigmentario, coartacién de aorta, cuello alado, y otras rmalformaciones (RM 2010-A, RM 2010-A). La segunda causa es disgenesia gonadal pura 46xX. — Tercer compartimiento (hi ): Hiperprolactinemia, tumores, infecciones. — Cuarto compartimiento (hipotdlamo): Sindrome de Kallman-Morsier, el cual se presenta como amenorrea con anosmia o ataxia (RM 2010-A), anorexia nerviosa, estrés. AMENORREA SECUNDARIA Definicién PAG. 88 Se define como la ausencia de menstruacién en una mujer que anteriormente menstruaba. Se necesitan tres meses de amenorrea en una mujer regular o seis meses de amenorrea ‘en una mujer irregular para establecer el diagnéstico (RM 2016 A, RM 2013-A). La causa mas frecuente de amenorrea secundaria es el embarazo (RM 2004-B, RM 2017 - B, RM 2009-B, RM 2010-A, RM 2005). www.qxmedic.comGINECOLOGIA Diagnéstico Primero debe descartarse embarazo con prueba de bHCG, luego solicitar dosaje de prolactina (RM 2010-A). Si se sospecha distiroidismo se pide TSH. Si todo salié negativo,, se realiza una prueba de supresion de medroxiprogesterona para descartar anovulacién (RM 2010-A). Finalmente, se realiza una prueba de estrégeno/progestageno para evaluar el canal genital (RM 2022), un dosaje de FSH para ver falla ovarica y un test de GnRH (Luforan) para ver la funcién central del hipotdlamo e hipéfisis (RM 2019). Causas — Primer compartimiento (canal genital interno): Sindrome de Asherman, debido a la presencia de sinequias endometriales posteriores a un legrado que complicé con una infeccién (RM 2010-A, RM 2010-A), el exceso de legrados también es una causa de Asherman, aunque no se acompafien de infeccidn. El mecanismo se debe a que se lesiona la capa basal del endometrio encargada de la regeneracién del epitelio. (RM2021-A). — Segundo compartimiento (ovario): Sindrome de ovario poliquistico, falla ovarica precoz. — Tercer compartimiento (hipéfisis): Hiperprolactinemia, tumores, infecciones — Cuarto compartimiento (hipotalamo): Anorexia nerviosa, estrés, anovulacién central funcional Tratamiento El tratamiento de las amenorreas depende de la causa especifica de cada una de ellas. En caso de problemas hormonales es importante el reemplazo hormonal antes de que se generen secuelas de por vida por falta de estimulo hormonal a tiempo. www.qxmed PAG. 89SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO%. Meoic GINECOLOGiA SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO Aspectos generales El sindrome de ovario poliquistico (SOP) tiene una prevalencia de 6 a 10% en las mujeres de edad fértil. Entre sus principales fectores de riesgo tenemos a la obesidad (70%), la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo 2, infertilidad ovulatoria, adrenarquia precoz y antecedente familiar de primer grado con SOP (30%). Las causas del SOP atin no son determinadas con exactitud. Se sabe que en el SOP hay una desregulacién en la pulsacién hormonal de la GNRH que genera una inversion en la relacion de FSH/LH (RM 2016 B). El exceso de LH genera una hiperplasia tecal que favorece la sobreproduccién de andrégenos ovaricos causantes de la virilizacién. El 70% de pacientes con SOP son obesas y ello explica los niveles altos de estrona (E1) formada a partir de la aromatasa periférica del tejido adiposo. La resistencia a la insulina incrementa el IGF-1 debido al hiperinsulinismo (RM 2003) y el hiperinsulinismo disminuye la globulina ligadora de hormonas esteroideas, lo que favorece el aumento de la testosterona libre. Diagnostico PAG. 92 El sindrome de ovario poliquistico fue descrito hace mucho tiempo por Stein Leventhal en sus descripciones anatomopatolégicas. El gold estandar de diagnéstico de SOP es el estudio anatomopatolégico correlacionado con la clinica de la paciente. Sin embargo, la forma mas frecuente de establecer diagnéstico es usando los criterios de Rotterdam (2003) (RM 2010-A, RM 2006, RM 2008-A, RM 2010-A, RM 2010-A, RM 2007, RM 2019 B). El signo inicial del SOP es la oligomenorrea (RM 2017 B). Figura 44. Ovario poliquistico www.qxmedic.comGINECOLOGIA CONSENSO NIH 1990 (CRITERIOS 1+2) 1. Evidencia clinica 0 laboratorio de hiperandrogenismo. 2. Anovulacién crénica y exclusién de otras patologias. CONSENSO DE ROTTERDAM 2003 (CRITERIOS 2 DE 3) 1. Oligo y/o anovulacién 2. Signos clinicos y/o de laboratorio de hiperandrogenismo. 3. Ovario poliquistico ecogréfico Exclusion de otras etiologias (hiner suprarrenal congénita de inicio tar tumores secretores de andrégenos, Sindrome de Cushing entre otro). asia AES GUIDELINE (CRITERIOS 1+2) 1, Hiperandrogenismo: clinico y/o hiperandrogenemia 2. Disfuncién ovulatoria: Oligo/anovulacién u ovario polisquistico ecogréfico Exclusivo de otras patologias. Tabla 13. Criterios diagnésticos para el SOP Tratamiento Si hay obesidad el primer paso es la pérdida de peso. Segtin los deseos genésicos: Sino desea gestar se indica anticonceptivos hormonales combinados de primera linea. Una segunda opcién son los progestagenos solos. En casos resistentesse afiade espironolactona 2 partir del sexto mes. Si desea salir gestando se indica clomifeno (modulador selectivo de los receptores de estrégeno) para inducir la ovulacién al inhibir el feedback (-) de los estrégenos en el hipotdlamo (RM 2018 ~ B). Para manejar el hiperandrogenismo se usan anticonceptivos hormonales (estradiol © ciproterona), espironolactona o bloqueadores de la 5 alfa reductasa. www.qxmed PAG. 93DISTOPIASGINECOLOGIA DISTOPIAS Aspectos generales El prolapso de érgano pélvico (POP) es la herniacién de los drganos pélvicos més alld de la pared vaginal. Su prevalencia es de 3a 11%. Su principal factor de riesgo es la multiparidad (RM 2008-8, RM 2017 - A). Adicionalmente, son factores de riesgo la edad avanzada, ‘obesidad, historia de histerectomia, constipacién y etnias latinas y caucésicas, Las visceras pélvicas se sostienen a través del diafragma pélvico que es un aparato fibromuscular de soporte conformado principalmente por el musculo elevador del ano y el musculo isquiococcigeo, ademés de la fascia pélvica que envuelve estos musculos. El musculo elevador del ano esta conformado por los fasciculos puborectal, pubococcigeo @ ileococcigeo La fascia pélvica se divide en fascia parietal y fascia visceral. La fascia visceral o endopélvica que se relaciona a los érganos pélvicos (ver imagen). Esta fascia se condensa en los ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los titerosacros los cuales son el principal sostén fibroso del titero, cuya lesién produce histerocele (RM 2009-8) (RM 2012). 1. Espacio de Retzus 2. Espacio paravesical 3, Espacio wésico- cervical 4, Espacio recto vaginal 5. Fosa parerectal 6. Espacio retrorrectal 7. Ligamento pubovesical. 8, Pilar vesical 9. Ligamento cardinal 10, Ligamento dtero sacro, 11. Fescia vesicovaginal (RM 2022). 12. Fascia conical Figura 45. Anatomia del piso pélvico Diagnéstico PAG. 96 GRADOS DE LA DISTOPIA 0: No prolapso. Es decir, punto A,B en -3cm y puntos CD -(th-2) em. 1: Menor a -1 om del himen. (RM 2013-B) 2; 2-1 cm pero s + Tem del himen. (RM 2014-A, RM 2022) 3: Mayor a +1 om y menor a +(t-2) 4: 2+{(thv-2)em (RM 2012-B) www.qxmedic.comGINECOLOGIA La clinica del POP depende del grado de distopia. Los prolapsos grado | o Il pueden ser asintomaticos y los gradbos Ill o IV pueden comprometer seriamente la calidad de vida. Los principales sintomas del POP son sensacién de bulto (RM 2007), incontinencia de esfuerzo, presién, pesadez, protrusién y, en casos avanzados, incontinencia urinaria, incontinencia fecal y dispareunia. La clasificacién actual del prolapso se cred en el afio 1996 bajo el nombre de clasificacién POP.Q. Segtin el grado de prolapso se determina el tratamiento final. Existen varios tipos de prolapsos: — Pared anterior: uretrocele, cistocele — Pared superior: histerocele, enterocele o prolapso del saco de Douglas (RM 2012-A, RM 2003). — Pared posterior: Rectocele. Figura 46. Clasificacién POP- Tratamiento Elmanejo del POP depende del grado y de la sintomatologla. Recordar que le gran mayoria son asintomaticos 0 con sintomas leves que desaparecen con el paso de los afios. Siempre se indica bajar de peso como primera medida (RM 2017 A). Se recomienda observacién en grado |. En grados Il y Ill, manejo clinico con pesario 0 ejercicios de Kegel que refuerzan el misculo pubococcigeo (RM 2009). Los casos de atrofia o ulceracién de tejido prolapsado se tratan, con hormonas via topica (RM -2020). Finalmente, se reserva la cirugia para el grado IV o Il muy sintomatico. Se usan las técnicas de colporrafia anterior, Colporrafia posterior, reparacién apical de prolapso, suspensién apical. Todas ellas asociadas 0 no a cirugia de incontinencia urinaria de esfuerzo. www.qxmed PAG. 97GINECOLOGIA DISMENORREA Primaria La dismenorrea primaria es el dolor asociado al periodo menstrual que se acompafia de signos inflamatorios locales y sistémicos que se presentan en mujeres sin patologia organica demostrable. Suele asociarse a ciclos anovulatorios (RM 2019 B). CAUSAS La dismenorrea primaria se debe 2 un desbalance en la liberacién de prostaglandinas durante la ‘menstruaciény a una respuesta exacerbada del miometrio que genera isquemia local, la cual incrementa la liberacién de prostaglandinas. Las prostaglandinas aumentan la contraccion uterina generando mas isquemia lo que genera un citculo vicioso. Con el tiempo, esta hipersensibilidad disminuye y la clinica mejora, Son factores de riesgo la edad menor de 30 afios, IMC menor de 20, fumadoras, menarquia menor de los doce afios ¢ historia de violacién. La alta paridad protege. DIAGNOSTICO El dolor inicia en la adolescencia, es un dolor tipico de menstruacién con célicos, disconfort abdominal, nduseas, vomitos y, en casos severos, cefaleas, taquicardia, fatiga y sudoracién; no hay hallazgos fisicos, importantes, El objetivo es descartar una dismenorrea secundaria. TRATAMIENTO Manejo empitico con AINES que tengan buena concentracién en Utero como ibuprofeno, naproxeno © Scido mefenmico (RM 2018). Sino responde se usan anticonceptivos orales combinados (ACO) Casos refractarios pueden requerir estimulacién nerviosa eléctrica transcuténea 0 anélogos de la GnRH. Secunda La dismenorrea secundaria es el dolor pélvico ciclico en mujeres que presentan patolo: corgénicas ginecolégicas que pueden explicarlo. CAUSAS Patologias orgénicas como miomas, pélipos, endometriosis, endometriomas, adenomiosis, estenosis cervical, uso de DIU, adhesiones pélvicas, tumores de ovario, EPI crénica, infecciones genitales y varias, ‘otras més son causantes de dismenorrea secundaria, DIAGNOSTICO La historia clinica es importante. La paciente suele ser mayor de 25 afios, historia de HUA, el dolor no esté en la linea media, no hay néuseas, vomitos ni diarrea, aparece con dispareunia o disquecia, es un dolor progresivo. Se pueden palpar masas uterinas anexiales en el examen fisico (RM 2022). TRATAMIENTO, El manejo es segiin la causa subyacente de la dismenorrea secundaria y casi siempre requiere cirugia. PAG. 100 www.qxmeGINECOLOGIA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA) D :02u8 se caracteriza por amenorrea primaria, dolor abdominal cicico y masa? {Cudl es el tipo de amenorrea en una mujer con diagnéstico de anorexia nerviosa? Nn 4Cual es la principal causa de amenorrea primaria? ~~ {Cuéles la causa més comtin de sangrado post menopéusico ? ? Paciente obesa, hipertensa y antecedente de SOP con sangrado uterino: “ Procechmniénta estinday paravel ciagnestica dairniomas: Procedimiento diagnéstico més preciso para ver miomas submucosos: Frente a un diagnéstico clinico de leiomioma uterino, zcudl es la conducta que mas frecuentemente que se realiza? Respuestas www.qxmedic.com PAG. 101GINECOLOGiA ITS - INFECCIONES Lesién uleerada en genitales indurade y de bordes lisos no dolorosas: Lesiones ulcerativas profundas en sacabocado de bordes irregulares: ? La presencia en la vulva de vesiculas agrupadas y ulceras pequefias orienta al diagnéstico de. ~_ Alternativa de tratamiento a la penicilina para la sifilis primaria: ? Criterios de vaginosis: DY icie vaginal #spesaly cremoso) asociacks a prurita: {Cudl es el agente etiolégico del Chancroide (chancro blando)? {Cual es el tratamiento de eleccién para la gonorrea no complicada? Respuestas ne) PAG. 102 www.qxmedic.comGINECOLOGIA ANTICONCEPTIVOS - DISTOPIAS D =lprincipal medio de soporte uterino son los ligamentos E| mejor método anticonceptivo recomendado para adolescentes sin pareja estable es: Nn {Cual es el mecanismo por el cual la T de cobre actiia como anticonceptivo? ~~ {Cuéles la complicacién més frecuente del uso de un dispositive intrauterino? ? El mecanismo anticonceptivo de la progesterona es. ® Los contraceptivos orales reclucen el riesgo relativo de céncer de ovario en un: {Cuéles el método hormonal ideal de anticoncepcién puerperal? El mdsculo elevador del ano est formado por: Respuestas www.qxmedic.com PAG. 103GINECOLOGIA Qx Mepic PATOLOGIA MAMARIA D icuslesel agente causal més frecuente de absceso mamario en la mastitis aguda? D E\tipo histolégico més frecuente de céncer de mama es: ° D 72N0 corresponde a un tumor de mama 4 Cuil de los siguientes indicadores pronésticos, es el més importante para céncer de mama © primario? El férmaco indicado para canceres de mama HER2+ es: nN El férmaco usado en cancer de mama metastasico que inhibe las ciclidinas: nN Elresultados BIRADS 3 en la mamografia nos indica ° Elcuacrante de mayor afectacion del céncer de mama es: Respuestas PAG. 104 www.qxmedic.comGINECOLOGIA x MEDIC MASA OVARICA - CANCER DE UTERO ®D sen qué estadio se encuentra el cincer de itero si el tumor esté limitado sélo al endometrio? D a lesion Premaligna telacionada con neoplasia de endometrio es. {Qué tipo de carcinoma de endometrio es el mas frecuente? {Cuéles la estirpe histopatogénica del teratoma de ovario? ? El céncer de origen germinal de ovario mas frecuente es: nN El marcador tumoral de céncer de ovario es: _N El fibroma de ovario se asocia a N B) La via de diseminacién de cancer de ovario es: Respuestas www.qxmedic.com PAG. 105? yo N nN yn NN NV PAG. 106 www.qxme GINECOLOGiA CANCER DE CERVIX {Cual de los tipos del virus del papiloma humano esté asociado al carcinoma del cuello uterino? Que serotipo VPH est asociado a las verruges genitales Mujer con PAP anormal, siguiente paso Siel cancer de cérvix invade los parametrios sin llegar a la pared, el estadio es: El manejo de NIC2, NIC3y Cancer in situ de cérvix es: La edad de inicio para el papanicoloau es: El signo clinico caracteristico del estadio IIIB es: Elttratamiento del céncer de cérvix es quirurgico hasta que mida Si existe disociacién colpo-citolégica en en una paciente con HSIL, el paso correcto en la colposcopia es: La terapia alternativa a la cirugia en céncer de cérvix mayor a 4cm es Respuestas :com