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  • TRASTORNOS DEL LIQUIDO AMNIOTICO GABBE 7ma

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    Trastornos Perspectiv 7 Volumen de liquide amniético s27 Evaluacién ecoptifica del voluen ‘e liquide amnigtico 827 Formacion de liquido amniétice 525 rina fetal 29 Liquide pulmonar #22 Deglucion fetal #20 PRINCIPALES ABREVIATURAS BVM —_Bolsillo vertical mas profundo (maximo) cP. Cociente de posibilidades ILA Indice de liquido amniético A Liquide amnistico MFIU Muerte fetal intrauterina MP Mortalidad perinatal RCIU _Restriccién del crecimiento intrauterino RPM SAF STFF —_Sindrome de transfusion fetofetal UCIN Unidad de cuidados intensivos neonatales: VLA Volumen de liquide amnistico PERSPECTIVA GENERAL Las anomalias del volumen de liquide amniético (VLA) des- piertan el interés por una complicacién fetal 0 materna sub- yacente durante el embarazo 0 una alteracin fetal/nconatal. La mortalidad perinatal (MP) se acerca al 90-100% con un oligohidramnios grave en el segundo timestre y puede superar «150% con un polihidramnios importante a mitad del embara- zo." Aunque estas dos afeciones exttemas son infrecuentes, son rs comunes ots eemplos menos rigurosos que pueden afectar al desenlace del embarazo, Los esfuerzs para estudiat las noma del liquido armni6tico (LA) se complican por el hecho de que, a pesar de mis de 30 afios de investigacidn en diversos modelos hhumanos y animales, se sabe poco sobre los procesos implicados en la regulacién normal del VLA. Muchos dels eados de enter edad azociados con los extremos del VLA se comprenden mejor aque los procesos fisiolbgicos que mantienen el estado normal Enestecapicul se explora lo que se conoce sobre los mecanismos rormales que afectan a la produccién y eliminacién del LA, como la miccién, la deglucién, el liquido pulmonary la abrorcién intra- males en el VA yyla composicién alo largo de la gestacién, asf como las anomalis ‘membranosa del feto, Se revisan los cambios Eliminacién de liquid amniético 500 Alsorcién intramembranosa 30 Oligohidramnios «2: Evaluacién y tratamiento ‘del olgohicrarnnios. #22 Oligohidramnios on el parte asz del liquido amnidtico WILLIAM M. GILBERT Polihidramnios s22 Evaluacin y tratamiento ol polidrarnnios 503 del VLA, como oligohidramnios y polihidramnios, junto con las posibles ausas subyacences y las modalidades de tratamiento. VOLUMEN DE LiQUIDO AMNIOTICO Los intentos pata medi el VLA verdadeto son difciles debide a limsitaciones obvias, Para medir el volumen teal de LA se debe inyectar un colorante inerce en la eavidad amnidtica mediante amniocentesis, yse deben obtener muestras de LA para deter- minar una curva de dilucidn. Aunque la técnica de inyeccién del se considera el mécado de referencia para determinar colorant el VLA real y se compata con otros métodos de estimacién del VLA, como la ecogratia, no resulta pricico utilizar una pracba twaumitica para evaluar el VLA en la préctica clinic, ‘Apesar de estat limitaciones, Brace y Wolf identificaron todas las mediciones publicadas de VLA en 12 estudios con 705 medici- nes individuales de VLA; para cada semana de gestacién, se observ ‘una gran variacidn en el VLA (fig. 35-1). Ta mayor variacién ‘ocurtié entre las semanas 32,y 33 de gestacibn, cuando el intervalo ‘normal fue de 400-2.100 ml (percentile 5-95); esto representa un intervalo muy amplio de normalidad. Uno de los resultados mis ingeresantes del estudio de Brace y Wolfe: que, entre las semanas 22 y 39 semanas de gestacién, el volumen promedio de LA (puntos negros em la figura 35-1) permanecié sin cambios a pesar de un aumento en el peso fetal de alrededor de 500 a 3.500 g, ‘un incremento de siete veces.’ Usando la téeniea de dilucién de colorante, otros autores encontraron que el intervalo normal fue menor yel VLA miximo ocurié alae 40 semanas de gesacén, en lugar dea las 30-38 semanas. Estos estdiosindican que el VLA sccncuentra extrechamenteregulad durante todo el embarazo. Evaluacién ecografica del volumen de liquido amniético La ecograffa ha sustituido en gran medida ala evaluacién clinica del VLA segin las mediciones de las maniobras de Leopold o la alcura uterina Sin embargo, se deberian sospechae tracornos del LA cuando el cero es demasiado grande o demasiado pequesio, parala edad gestacional. Puede existir polihidramnios si el tero 327 0 2 16 20 rr re) Edad gestacional (semanas) FIGURA5-1 Nomograms que muestra al volimen ce liquide armistice en func d ‘cd iniorvalo de 2 semanas, Los poreontlos so calcula a pri do una ecuacion de rogtesion paloma y Is desvieeén eatsncot do fs valores lume toughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1988,161:382 residuales, Tomado de Brace RA, Wl! EJ. Normal an ote fu vel ‘mateo es grande para la edad gestacional (GEG) 0 si el feto zo se puede palpar con facilidad o produce peloteo. Se debe considerar el diagnéstico de oligohidramnios cuando la altura del fondo uterino es pequefia para la edad gestacional (PEG) ‘oe feto se puede palpar con facilidad. Las primerasestimaciones del VLA se realizaron midiendo ‘L bolsillo vertical mis profundo (méximo; BVM) del LA." Chamberlain etal’ y Mercer etal.” encontraron que las tasas de rmorbimortlidad perinatal estaban aumentadas con un BVM de ‘menos de 1 cm y 0,5 cm, respectivamente, Estos valores mis bajos, cde BVM identficaton feos en riesgo, pero la baja sensibilidad ala hhora de identificar la mayoria de las complicaciones del embarszo asociadas con el oligohidramnios fue inaeeptable y motivé que ‘otros investigadores seleecionaran valores de corte mas altos Posteriormente, Phelan eal." propusieron una evaluacién, de cuatro cuadrantes del LA conocida como indice de liquic 0 (ILA). Después dela 20 semanas, el itero se divide en ‘cuatro cuadrantesiguales, como se muestra en la figura 35-2. En ‘aa cuadance se mide la bol mas profunda de LA. y se asegura de que cl transductor ecogrifco se encuentra perpendicular al suelo 1 que as partes del cuerpo del feo el cordén umbilical no inter- fieran en la medicin vertical (lig. 35-3). La suma del BYM en. cada cuadrante es igual al ILA." Moore y Caylelevaron a cabo un estudio transversal de 791 embarazos normales; los percentiles 5.y95 del ILA variaron para cada edad gestacional. Enel percencil, 95, el ILA. las 35-36 semanas de getacibn fue de 24.9 em, y de 19,4 ema las 41 semanas de getacin, La vasiaién en el TLA en cl percent 5 Fue menor quel del pereenil 95, pero, aun asi, vars hhasea 2,5 em. Por iltimo, los investgadores comuniearon que fa variacién interobservador eintraobservador fue del 3,1 ye 6.7%, respectivamente, lo cual es aeptable para esta tenicatealizada con frecuencia. La compatactn de la estimacidn ecogrifica del VLA por el ILA (Bg. 35~4) con el volumen real medido (fg. 35-1) muestra curvas de aspecto muy similar. Los estudios que han comparado las estimaciones de VLA ‘mediante ecogratia (BVM e ILA) con las mediciones reales toma das por la séeniea de dilucién de colorante demuestran que las dad gostaconel. Los puntos negres son la mest FIGURA 35-2 Diagrams esquemético de a tecnica para medir el incice de Fauido aridico on los cuatro cuadkantes. imediciones de BVM e ILA son factores predictvos deficientes del VLA teal, Diy etal." encontraton que el ILA sobrestimé el voltumen real en el 889 de los casos con vohimenes mis bajos y subestimé el volumen real en el 5496 de ls casos con vokimenes sis ako. Sin embargo, esta diferencia no debera alterar la prictica clinica, Magan etal.” comunicaron una sensibilidad del 10% (especificidad del 96%) para una medicién del ILA de menos de 5 em oligohideamnios) yl sensiblidad fue del 59 (especifiidad del 989%) para un BVM de hasta 2 cm, Para casos de sospecha de polihidramnios, un 1LA mayor de 20 em preseneé una senibilidad del 29% (epecificidad del 97%), a gual que un BVM de mis dde 8 em (cspecifcidad de 94%). EI método de BYM pres menor atimero de prucbas flsas postivas en comparacién con LILA.” Segiin estos resultados, os autores concluyeron que el FGURA5- La imagen ecogritice demuestra mecicion del Vertial més profunco (mixin, BVM) dono cel eto sostenin: 3 petpensculat a suelo ¥ Indice de lquido amnitico 20 = Cer argent 99 200 ==, = 20 & £ Pergont 95 5 sso [tf [yea a Pergentil 5 aa | Perceqtit T—|——_1 so ° ice aeons. dad gestacional (semanas) FAGURA.35+4 indice do guido armiético LA en relacién con le edad gestacional.Lainea negra ncica el percenl 50 as lineas jay verde, Ibs percentiles 5y 85, respectvemente,y les lneas nara 12 desvaciones estincar percentiles 25975), Tora The ammtie ‘usd index in normal human pregnancy. Am ‘Gynecol 1980;162" 1168 BVM es superior al ILA." Por el contratio, Moore!” encontré el ILA superior al BVM para identfiar los casos de oligohidramnios, pero vio que las dor mécodos eran similares a la hora de predecit al polihidramnios. En una revisén reciente, Moise" encontré que 1 BVM era superior al ILA para diagnosticar el oligohidramnios usando un BVM de menos de 2 em, Aunque el BVM parece ser el método preferido para diagnosticar el oligohidramaios cerca del término, la gran mayoria de ls investigaciones sobre la medicién ecogrifica del VLA usilizan el ILA. Lae diferencias en la tcnica ecogrfica,especficamente la presién del transductor sobre el abdomen materno, pueden afectat ala isin de la medicibn ecogrifica del LA. La presi baja puede cit un ILA més alto, en comparacién eon ls presion moder Capitulo 35. Trastornos del liq dls, miencra que fa presin ata sobre el abdomen materno puede ddarlugara una disminucin en la medicin del ILA. A pesar de las pruchas abrumadoras de que los métodos ecogrificos actuales son factores predictivos deficientes del VLA anémalo, la prictica clinica sigue incluyendo el uso de las estimaciones ecogrifiess 24 em o BVM > 8 cm) era un factor pronéstico de macrosomia con un CP de 11,5 (C del 95%, 4,1-32,9). lo que indica que esto deberia tencrse en cuenta a ls hota de considerat Jas opciones de pato. Tas opciones terapéutieas para as pacicn: tes con polihidramnios se stelenadaprat a la eas subyaeente ‘Con tn polibidramios idiopitico leve ~en el que la prucbar dliagnéstieas son negativas y ls ecogrfa de seguimiento demuestra un polibidramnios petsitente— pede ser prudent la realizcign dde pruebas prenatalescon el nero de patadas del eto 0 cardi tocografa en reposo, Se recomienda la vigilancia prenatal para ls on polihidramsnioey diabetes mllcus mal contolada Con el polthidramnios grave asociado con parto premature, suna opcién de tratamiento médico implica la administracién

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