Psicologia Conductual, Vol. 2, N° 3, 1994, pp. 331-346 SINDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS Y TRASTORNO DEL MOVIMIENTO PERIODICO DE LAS PIERNAS (MIOCLONUS NOCTURNO) Raul Espert Tortajada ' y José Francisco Navarro Facultad de Psicologia. Universidad de Valencia y Facultad de Psicologia. Universidad de Malaga Resumen El sindrome de las piernas inquietas (SPI) y el trastorno de! movimiento perié- dico de las piernas (TMPP) (mioclonus nocturno) constituyen dos patologias del suefo intimamente vinculadas entre si, con una especial incidencia en las etapas medias de la vida, que carecen todavia de una etiopatogenia bien definida y de un tratamiento farmacolégico especifico. En este trabajo se presenta una revision acerca de la situacién actual del SPI y del TMPP. En concreto, se examinan los as- pectos hist6ricos, caracteristicas clinicas y polisomnograficas, los aspectos epide- miologicos, evolutivos y el diagnéstico diferencial de ambos trastornos, asi como su relacién con otras enfermedades o factores asociados. Finalmente, se hace hin- capié en las diversas hipotesis etiol6gicas actualmente postuladas, as! como en los aspectos neurofarmacolégicos, con una especial incidencia en el estudio de los sis- temas dopaminérgico, opividérgico, gabaérgica, adrenérgico y serotoninérgico a nivel del sistema nervioso central PALABRAS CLAVE: Trastorno de! movimiento periédico de las piernas, sindrome de las piernas inquietas, caracteristicas clinicas, aspectos neurofarmacologicos Abstract The restless legs syndrome (RLS) and the periodic limb movement disorder (PLMD) (nocturnal myoclonus) are sleep disorders closely linked, with a special inci- dence in the middle age of life, but without a clearly well stablished etiology and specific pharmacological treatment. In this paper, a review about the historical as- pects, clinical features, epidemiology, evolution, differential diagnosis, polysomno- graphy, and relationship to other diseases or associated factors of RLS and PLMD is carried out. Finally, we make a special point into the current etiological hypothesis as well as the neuropharmacological features with a special incidence on the dopa- minergic, opiodergic, gabaergic, adrenergic and serotoninergic nervous pathways. * Correspondencia: Rail Espert Tortajada, Area de Psicobiologia, Facultad de Psicologia. Universidad de Valencia, Avda. Blasco lbafiez, 21, Apdo 22109, 46071 Valencia (Espatia)332 RAUL ESPERT TORTAJADA Y JOSE FRANCISCO NAVARRO Key worDs: Periodic limb movement disorder, restless legs syndrome, clinical featu- res, neuropharmacology. Introducci6n historica Thomas Willis fue el primer autor que describié en el afio 1672 a un paciente con graves dificultades para dormir debido a una inquietud extrema en la parte in- ferior de las piernas. Willis explicé esta patologia como una serie de manifestacio- nes tendinosas contractiles en los brazos y piernas que impedian o dificultaban enormemente el suefio. Aunque durante el siglo xx autores como Wittmaak descri- bieron este fendmeno atribuyéndolo a factores de naturaleza histérica, Ekbom fue el primero en recoger (entre los afios 1945 y 1970) una gran cantidad de casos de una patologia que denomind «Sindrome de las piernas inquietas» (SPI). Bajo este término se identificaba a un grupo de personas que podian experimentar alteracio- nes sensoriomotoras durante la noche que remitian cuando paseaban, se frotaban los pies 0 se daban la vuelta en la cama. Aunque dichos sintomas podian ocurrir en cualquier momento del dia, aparecian principalmente durante las dltimas horas del dia y durante la noche (Coccagna, 1990, Walters y Hening, 1987). El término «mioclonus nocturno» (IMIN) aparecié en la literatura cientifica por vez primera en 1953 cuando Symonds informé de un sindrome que cursaba con movimientos de las piernas involuntarios, estereotipados y clonicos durante el suefio en un grupo heterogéneo de pacientes. Durante los afos sesenta, Lu- garesi, Coccagna, Benti-Ceroni y Ambroseto (1968) efectuaron un andlisis elec- tromiografico (EMG) en un grupo mas homogéneo de personas que también sufrian el SPI. Sus movimientos mioclénicos nocturnos consistieron en pequefias y reiteradas flexiones de cadera, rodillas y musculos tibiales anteriores, manifes- tadas fundamentalmente durante las fases 1-2 del suefio NREM, con un inter- valo entre movimientos bastante constante. Colleman, Pollack y Weitzman (1980), entre otros autores, destacaron la regularidad de los movimientos y observaron que éstos tenian una duracién que oscilaba entre 1,5 y 2,5 segundos, siendo considerados movimientos periédicos demasiado lentos como para constituir ver- daderos fenémenos mioclénicos. Por todo ello, se sugirié que el término «mio- clonus nocturno» debia ser sustituido por el nuevo término «Movimientos perid- dicos de las piernas durante el suefio», también denominado «Trastorno del movimiento periddico de las piernas» (TMPP), aclarando de esta manera su dis- tincién de las sacudidas mioclénicas tipicas del inicio del suefio y de los ataques epilépticos durante el suefo. ‘A pesar de que las viejas descripciones clinicas sugerian la existencia de una re- lacién entre el SPI y el TMPP, Lugaresi, Cirignotta, Coccagna y Montagna (1986) fueron los primeros autores en establecer un claro vinculo entre ambas patologias, de modo que aunque el TMPP puede aparecer de modo aislado, el 80% de los pa- cientes con SPI sufren también TMPP (Montplaisir, Lavigne, Poirier y Lapierre, 1994). Asimismo, se han hallado claras similitudes entre ambos sindromes desde un punto de vista fisiopatolégico y neuroquimico (Ambrogetti, Olson y Saunders, 1991)Piernas inquietas y trastorno del movimiento 333 Caracteristicas clinicas y polisomnograficas Sindrome de las piernas inquietas (SP)) Tal y como describid Ekbom en 1945, el SPI de casos severos se caracteriza por sensaciones desagradables (dificilmente descriptibles) de incomodidad, calambres, hormigueos y movilidad progresiva en la zona inferior de las piernas durante el re- poso. Concretamente, dichas sensaciones se localizan, predominantemente y en general de modo asimétrico, en zonas profundas que abarcan el territorio corporal comprendido entre la rodilla y el tobillo y pueden durar desde varios minutos hasta horas. Este tipo de parestesias inducen a una necesidad irresistible de mantener las piernas en movimiento mediante frotamientos 0 balanceos, interfiriendo por su in- comodidad el suefio, y forzando en muchas ocasiones a los pacientes a efectuar paseos nocturnos, experimentando importantes periodos de insomnio, especial- mente durante la primera parte de la noche (Czeisler y Richardson, 1991; Newton, Shapiro y Stewart, 1989; Pelletier, Lorrain y Montplaisir, 1992). En la mayor parte de los casos mas severos y persistentes el inicio del suefio se retrasa hasta el ama- necer (momento durante el cual las parestesias suelen remitir), pudiendo conducir a estados clinicos de depresion o incluso a intentos de suicidio Como consecuencia de todas estas manifestaciones, el SPI suele acompafiarse de sintomas que abarcan desde la debilidad muscular y la jaqueca a una persistente somnolencia diurna (Dy- ken y Rodnitzky, 1992; Garcia-Ledn, 1990, Joffe, 1991; McGee, 1991; Schweitzer, 1991). Desde una perspectiva polisomnografica, se han observado dos tipos de activi- dad motora en el SPI que acompaian a las manifestaciones parestésicas: agitacion motora y movimientos periédicos (TMPP). La agitacion motora aparece usualmente a los pocos minutos después de que el paciente se haya acostado y suele desapare- cer cuando el paciente se duerme. Los trazados polisomnograficos muestran una actividad EMG tonica alternante en ambas piernas. También se han registrado con- tracciones musculares alternantes en dos musculos antagonistas relacionados con la flexion y extension de las piernas. Los movimientos periédicos de las piernas (TMPP) propios del SPI son mas pronunciados durante las fases 1 y 2 del suefio NREM, pero pueden persistir hasta estadios mas profundos (fases 3-4), 0 incluso hasta en el suefio REM (Bonnet et al., 1993) Trastorno del movimiento periédico de las piernas (TMPP) (Mioclonus nocturno) El TMPP se caracteriza por ser un fendmeno motor, generalmente bilateral, ba- sado en varias réfagas periddicas de espasmos musculares estereotipados y de in- tensidad variable, con una duracién que oscila entre 0,5 y 5 segundos y un inter- valo entre espasmos situado entre 20 y 40 segundos. Dichos espasmos se producen principalmente durante las fases 1 y 2 del suefio NREM (disminuyendo en las fases 3-4, siendo muy rara su aparicién durante el suenio REM) (Pollmacher y Schulz, 1993) y se suelen localizar en los musculos tibiales anteriores, aunque también se han detectado en otros grupos musculares de las extremidades inferiores. Concre-334 RAUL ESPERT TORTAJADA ¥ JOSE FRANCISCO NAVARRO tamente, implican la extension del dedo gordo del pie en combinacién con flexio- nes parciales de rodilla, tobillo y en ocasiones de la cadera, que provocan al menos cinco despertares nocturnos cada hora con la consiguiente alteracién en la calidad del suefio. Dichos movimientos varian desde una prolongada contraccion tonica hasta la manifestacién motora en forma de rafagas policlénicas y pueden estar aso- ciados con complejos K 0 breves despertares (Coccagna, 1990, Dyken y Rodnitzky, 1992; Garcia Leon, 1990). Actualmente la mayor parte de los estudios polisomnograficos efectuados para detectar el SPI idiopatico o el TMPP se realizan mediante grabaciones video- graficas por infrarrojos (Walters, Hening y Chokroverty, 1991), estudios electro- encefalograficos (EEG) computarizados (Popoviciu, Asgian y Bagathal, 1991) 0 EMG automatizada (Tauchmann y Pollmacher, 1994) que implica el registro su- perficial simultaneo de ambos musculos tibiales anteriores. Ademas, se pueden colocar electrodos en los musculos cuadriceps femoral, biceps femoral y soleo y, en {as raras ocasiones en las que participan las extremidades superiores, se co- locan electrodos en los biceps braquiales y en los triceps (Bonnet et af, 1993) Los aspectos poligraficos del TMPP son los mismos que los descritos anterior- mente para el SPI, con la unica diferencia de que en el TMPP los movimientos no ocurren durante la vigilia. Aproximadamente entre un 10-13% de los movi- mientos estan relacionados con despertares EEG y al menos deberian conside- rarse tres pardmetros para el analisis de los movimientos: la duracién de cada registro EMG, el intervalo entre movimientos y el minimo n&mero de movimien: tos periddicos sucesivos que se requieren para definir el TMPP. Aunque no se han establecido criterios estandar, existe un amplio consenso respecto a que la duracion de cada descarga EMG oscila entre 0,5 y 5 segundos, con una activi- dad 1,5 veces superior a la del estado basal durante la vigilia. En relacién al in- tervalo entre movimientos, casi todos los autores coinciden en que en la mayor parte de los casos el intervalo se situa entre 20 y 40 segundos, si bien existen ciertas discrepancias acerca de Jos limites extremos (Coccagna, 1990). Final- mente, se observa una mayor disparidad en relacion al criterio del numero de movimientos periddicos. Aunque para algunos autores son suficientes tres o mas brotes de movimientos sucesivos (Guilleminault, Raynal, Weitzman y De- ment, 1975), otros creen que deberian registarse cinco o mas descargas EMG que pueden producir a veces hasta cinco despertares por hora (Coleman et al., 1983), Datos epidemiolégicos y evolucion Sindrome de las piernas inquietas (SP!) Ekbom ciffé en 1960 la prevalencia del SPI en un 5%, alcanzando incluso el 10% si se inclulan los casos leves. Los estudios epidemiolégicos actuales revelan que estos datos continuan manteniendo plena vigencia (Montplaisir y Godbout, 1989). De acuerdo con un estudio de Cirignotta et al. (1982) el sri se detecta en un 1,2% de la poblacién general, especialmente en personas de mediana edad. En lasPiernas inquietas y trastorno del movimiento 335 mujeres embarazadas la incidencia varia entre un 11 y un 27% (McParland y Pear- ce, 1990) y en estados carenciales de hierro oscila entre un 24 y un 42%. En un re- ciente estudio efectuado con una muesira de 307 personas ancianas la prevalencia del SPI fue del 5%. No obstante, un 67% de la muestra refirieron problemas de |i- gera a moderada inquietud en las piernas durante el periodo nocturno. Asimismo, el déficit de hierro se detecto en un 31% de pacientes con SPI y solamente en un 6% de personas sin SPI. La reposicién de hierro a través de suplementos o correc- cién dietética produjo una notable mejoria sintomatica en estos pacientes (O'Keefe, Noel y Lavan, 1993) En relacion con la evolucién del sindrome, existe una importante variabilidad in- terindividual, pudiendo mejorar 0 empeorar transitoriamente, pero con una ten- dencia clara hacia el deterioro directamente relacionada con el envejecimiento Uohnston, 1994; Walters et a/., 1994; Wooten, 1992). Abundando en este aspecto, un estudio longitudinal de tres afios y medio iniciado en 1984 con 1.855 ancianos revela que el SPI (junto a otros trastornos del suefio) constituye un importante pre- dictor de la mortalidad, especialmente en las mujeres (Pollack et a/., 1990). Por otro lado, algunos pacientes sufren el SPI desde su juventud hasta la tercera edad con periodos de remision parcial (Feinsilver y Hertz, 1993). Otros pacientes ven agra vado este trastorno durante los periodos estivales y algunos sufren una remision parcial durante los accesos febriles (Ekbom, 1960). Actualmente, y fruto de los estudios epidemiolégicos realizados hasta la fecha, se barajan tres factores directamente relacionados con el SPI. la edad, el sexo y la herencia. A pesar de que este trastorno del suefio puede presentarse a cualquier edad, la mayor parte de las consultas médicas se realizan entre los 40 y 50 anos. Respecto al factor sexo, aunque Ekbom creia que el sindrome tenfa una incidencia similar en ambos sexos, otros investigadores han encontrado una mayor prevalen- cia entre las mujeres, y especialmente durante el embarazo (McParland y Pearce, 1990). Finalmente, Ekbom ya habia sefialado en sus primeros estudios la importan- cia del factor hereditario cuando describié una disposicion familiar de! SPI en un tercio de sus pacientes. Un estudio epidemiologic posterior, realizado por God- bout, Montplaisir y Poirier (1987), ha confirmado las observaciones de Ekbom, sefia- lando al factor hereditario como una de las claves etiolégicas del SPI. En dicho tra- bajo, se concluye que entre el 40% y el 50% de todos los casos estudiados tienen un cardcter familiar y que la posible transmisin genética se produciria a través de un modelo autosémico dominante con penetrancia incompleta pero con una ex. presividad muy variable (Walters, Hening, Cété y Fahn, 1986, Walters, Picchietti, Hening y Lazzarini, 1990) Trastorno del movimiento periédico de las piernas (TMPP) (mioclonus nocturno) Aunque el TMPP aparece en més de un 11% de la poblacién general, es un trastorno que se diagnostica muy raramente en pacientes con una edad inferior a los 30 afios (Dyken y Rodnitzky, 1992) Al igual que ocurre con el SPI, la prevalencia del TMPP se incrementa con la edad (Coccagna, 1990), pudiendo registrarse en al menos un 44% de las personas con 65 afios o mas (Wooten, 1992). Epidemiolégi-336 RAUL ESPERT TORTAJADA ¥ JOSE FRANCISCO NAVARRO camente, a maxima incidencia (29%) se alcanza en torno a la edad de 50 afios (Bixler et al., 1982). Estos movimientos periddicos de las piernas pueden ser respon- sables de al menos un 12,2% de los insomnios y de un 3% de todas las quejas mé- dicas por insomnio diumo excesivo (Czeisler y Richardson, 1991). En consonancia con todos estos datos, un estudio polisomnografico efectuado en una unidad de patologia del suefio de la ciudad de Melbourne con 200 pacientes (entre los 19 y 77 afios) revela que el grupo de edad con més trastornos del suefio se sita entre los 40 y los 49 anos. Asimismo, este trabajo muestra que, después del sindrome de la apnea obstructiva del suefio, el TMPP se erige como el segundo trastorno del suefio en orden de importancia (Johns, 1991) Relacién con otras enfermedades o trastornos Sindrome de las piernas inquietas (SP!) El SPI ha sido asociado con varias mielopatias crénicas y neuropatias tales como la polineuropatia familiar amiloidea (Salvi et a/., 1990), enfermedades como la ariritis reumatoide (Salih, Gray, Mills y Webley, 1994), cancer, polineu- ritis porfirica (Coccagna, 1990), trastornos cardiopulmonares y estenosis lumbar (LaBan, Viola, Femminineo y Taylor, 1990), y otros factores como la anemia fe- rropénica (Lima de Freitas y Marti, 1993; O'Keefe et al., 1993), déficit de mag- nesio (Popoviciu et al., 1993), abuso de alcohol (Aldrich y Shipley, 1993), tras- tornos de la ingesta (Schenk, Hurwitz, O'Connor y Mahowald, 1993), prurito (Gupta et a/., 1989), hemodialisis cronica (Holley, Nespor y Rault, 1991), sin- drome de la apnea obstructiva del suefio (Carelli, Krieger y Macher, 1994; Hart- man, Cabrera, Diaz y Scrima, 1985), uremia (Trenkwalder et a/., 1994a y 5), diabetes, leucemia, cirugia gastrica y exceso de cafeina (Walters y Hening, 1987). También se han observado manifestaciones de SPI inducidas por farma- cos como el litio (Terao, Terao, Yoshimura y Abe, 1991) y la mianserina (Paik et al., 1990), por efectos de rebote tras una medicacion a largo plazo con agonis- tas dopaminérgicos (Guilleminault, Cetel y Philip, 1993, Von Scheele y Kempi, 1990) 0 debido a la administracién prolongada de neurolépticos. En este ultimo caso, los antipsicoticos pueden exacerbar los sintomas del SPI cuando previa~ mente ya existian o bien causarlo de novo, lo que se conoce como la «acatisia inducida por neurolépticos», con algunas semejanzas y diferencias respecto al SPI idiopatico. Los pacientes con acatisia tienden a experimentar inquietud mo- tora general tras ingerir altas dosis de neurolépticos; en cambio, los pacientes con SPI idiopatico suelen experimentar parestesias en las piernas como un antecedente de la inquietud motora, ademds de sufrir una sintomatologia que empeora du- rante la noche y en periodos de reposo. Sin embargo, ambos coinciden en que causan trastornos del suefio y en que responden a un mismo tratamiento farma- colégico, lo cual sugiere implicaciones fisiopatolégicas comunes (Walters, Hening, Rubinstein y Chokroverty, 1991). Con frecuencia el SPI se registra asociado al TMPP y en conjunto representan la cuarta causa mds comun de insomnio (Dyken y Rodnitzky, 1992; Krueger, 1990; Walters, Hening y Chokroverty, 1988).Piernas inquietas y trastorno del movimiento 337 Trastorno del movimiento periodico de las piernas (TMPP) (mioclonus nocturno) El TMPP ha sido asociado con la mayor parte de los trastornos o enfermedades relacionados con el SPI, tanto en lo relativo a fendmenos neuromusculares, yatro- génicos, infecciosos o metabdlicos, entre otros (Walters y Hening, 1987). Concreta- mente, el TMPP se observo en el 20% de los 25 pacientes sometidos a hemodidlisis cr6nica en un estudio que analiza los trastornos del suefio propios de este tipo de patologia (Holley et a/., 1991). Asimismo, este sindrome también ha sido relacio- nado con varios factores, condiciones o trastornos como la ingesta de alcohol (Al- drich y Shipley, 1993), uremia (Trenkwalder et al., 1994a y b), polineuropatia fami- liar amiloide (Salvi et a. 1990), acatisia inducida por neurolépticos (Nishimatsu et al, 1992), leucemia, enfermedad pulmonar crénica obstructiva, corea de Hunting- ton, esclerosis lateral amiotrofica, sindrome de Isaac, apnea obstructiva de! suefio o el tratamiento con L-DOPA en pacientes con enfermedad de Parkinson (Coccagna, 1990). Afiadiendo alguna informacion a los datos procedentes de los efectos yatro- génicos de ciertos farmacos sobre el TMPP, cabe decir que los antidepresivos tanto de la familia de los triciclicos como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IIMAOs) parecen estar relacionados con este sindrome (Lieberman, Kane y Reife, 1985). Recientemente se han observado algunos casos de aparicion de movimien- tos durante el suefio después de seis semanas de tratamiento con fenelcina. Dichos movimientos continuaron produciéndose durante los nueve meses que duré el tra- tamiento, desapareciendo tres sernanas después del cese de la medicacién antide- presiva (Morgan, Brown y Wallace, 1994) Diagnéstico diferencial Sindrome de las piernas inquietas (SP) EI SPI deberia diferenciarse del «sindrome de las piernas doloridas y dedos in guietos de los pies», que cursa con un dolor severo y punzante que no cesa con el movimiento de las piernas 0 la deambulacién. Asimismo, deberla comprobarse que las parestesias en las extremidades inferiores no estén causadas por anemia ferro- pénica 0 déficits de calcio, ni estén asociadas a sindromes de ansiedad (Garcia Le6n, 1990) Trastorno del movimiento periddico de las piernas (TMPP) (mioclonus nocturno) Desde una perspectiva semiolégica es necesario efectuar un diagndstico dife- rencial entre el TMPP, las mioclonias clasicas (con una duracién entre 0,5 y 4 se- gundos) y los espasmos mioclénicos ultracortos (entre 10 y 100 milisegundos) par- ciales € irregulares (Ambrogetti et a/., 1991). Igualmente, deberia diferenciarse de las mioclonias epilépticas, que siempre son més evidentes durante la vigilia y que, no obstante, tienen un claro correlato EEG (Lugaresi, Cirignotta, Montagna y Coc- cagna, 1983). El TMPP difiere también de los «espasmos stibitos». Este tipo de sa-338 RAUL ESPERT TORTAJADA Y JOSE FRANCISCO NAVARRO cudidas consisten en movimientos involuntarios en los que interviene todo o casi todo el cuerpo y, a menudo, se asocian con ensofiaciones o alucinaciones muy vivi- das durante el periodo de adormecimiento (Krueger, 1990). El «sindrome de las piernas doloridas con movimiento de los dedos de los pies» también podria confundirse con el TMPP; sin embargo, este tipo de movimientos esponténeos no tiene naturaleza periddica y el dolor que los acompafia no remite con los movimientos de las piernas o los paseos (Montagna et a/., 1983) No suelen prestarse a confusién el TMPP y los calambres nocturnos en las pier- nas, que consisten en stibitas contracciones dolorosas de la musculatura intrinseca de! pie, pantorrilla u otros musculos de las piernas que se alivian con estiramientos, movimientos o masajes Vacobsen, Rosenberg, Huttenlocker y Spire, 1986) Los espasmos mioclonicos parciales (mioclonias fisiologicas hipnicas) aparecen con mayor frecuencia durante la fase de adormecimiento y en el suefio REM. Con- sisten en breves y esporadicas contracciones de caracter arritmico y asincrénico que implican a la musculatura distal de las piernas (Coccagna, 1990) Finalmente, Broughton y Tolentino (1984) acufaron el término «mioclonus pa- tolégico fragmentado» para hacer referencia a un tipo de movimientos semejantes a las mioclonias hipnicas pero carentes de periodicidad y con igual frecuencia du- rante todos los perfodos de suefio NREM. Hipétesis etiolégicas A pesar de los notables avances cientificos experimentados durante los tltimos 30 afios en el campo de los trastornos del suefio, todavia carecemos de una hipote- sis fisiopatolégica explicativa del SPI y del TMPP completamente satisfactoria, Ac- tualmente, no son sostenibles las antiguas explicaciones psicosomaticas 0 comicia- les que fueron postuladas para el SPI y el TMPP, respectivamente (Coccagna, 1990) También resulta improbable que estos sindromes tengan su origen en trastornos circulatorios 0 neuropatias periféricas leves del sistema nervioso periférico (Frankel, Patten y Gillin, 1974), a pesar de haberse descrito algunos casos de SPI debidos a pinzamiento del nervio safeno a nivel de su emergencia lumbar (Lewis, 1991). Los primeros heuristicos serios acerca de la etiologia de estos trastornos, basados en la evidencia de que ambos podian observarse en las mismas alteraciones neurol6gi- cas, condujo hacia una busqueda de un generador comtin en el Sistema Nervioso Central (SNC). Varios estudios electrofisiolégicos recientes han proporcionado algu- nas evidencias acerca de la participacion del SNC en el SPI y el TMPP (Carelli et al., 1994), planteando que los componentes sensoriales y motores de estos trastornos podrian representar dos manifestaciones distintas de un mismo defecto neurolo- gico (Dyken y Rodnitzki, 1992, Pelletier et al., 1992). Asimismo, tanto en humanos (Martinelli, Coccagna y Lugaresi, 1987) como en perros (Inada, Nomoto y Kawa- saki, 1993) se ha documentando un aumento de la excitabilidad en los reflejos mono y polisinapticos del troncoencéfalo y médula espinal, sugiriendo (en base a estudios con pacientes con lesion medular) mecanismos de interrupcién o alteracio- nes entre la médula y el tracto corticoespinal (Yokota, Hirose, Tanabe y Tsukagoshi, 1991). Sin embargo, las lineas de investigacién mas prometedoras provienen delPiernas inquietas y trastomo del movimiento 339 campo de la neuroquimica desde que se propuso que el origen de ambos trastor- nos podria residir en alteraciones a nivel de receptores postsinapticos (Pranzatell, 1989) y, en concreto, debido a una disminucién central en los receptores dopami- nérgicos D2 a nivel del estriado observada a través de tomogratia de emision mo- nofotonica (SPECT) (Missak, 1989; Staedt et al., 1993, 1994). El sistema opioide en- dégeno también ha sido implicado en la etiopatogenia del SPI desde que Trzepacz, Violette y Sateia (1984) comprobaron que el tratamiento con agonistas opiaceos exOgenos en tres pacientes producia una mejoria clinica muy notable. Posterior- Mente, Walters et al. (1986) corroboraron esta observacién en dos pacientes, ob- servando que la mejora de los sintomas era totalmente revertida por un potente antagonista opiaceo como Ia naloxona. Los resultados de un reciente estudio polisomnografico indican que tanto el SPI como el TMPP podrian ser causa de cambios periddicos en la activacién cortical, mecanismo que tambien parece estar implicado en otros trastornos del suefio tales como el bruxismo 0 la apnea del sueno (Montplaisir et al., 1994) 4 pesar de que para la mayor parte de los investigadores no cabe duda de que el origen de ambos trastornos se encuentra a nivel del SNC, todavia no se conoce con certeza el lugar exacto de la estructura o estructuras que los generan, Algunos autores, en base a estudios clinicos y poligraficos, han sugerido que las manifesta- ciones motoras del TMPP se sittan a nivel subcortical, troncoencefalico o espinal, y més concretamente a nivel reticular (Lugaresi et al., 1986). La presencia del reflejo de Babinski en el TMPP sugiere que esta patologia podria ser consecuencia de una alteracién neuroquimica de los tractos piramidales tanto a nivel troncoencefélico como medular, debido a que se ha observado que el bloqueo epidural o simpatico parece mejorar la sintomatologia (Uchihara, Ichikawa, Furukawa y Tsukagoshi, 1990). Tratamiento farmacolégico La falta de conocimiento preciso acerca de la fisiopatologia del SPI y del TMPP imposibilita la adopcién de un tratamiento especifico y universal, pero ello no im- pide que diversos farmacos que afectan a los sistemas dopaminérgico, opiodérgico, gabaérgico, serotoninérgico y adrenérgico, o la combinacién de varios de ellos, ha- yan demostrado su utilidad terapéutica en dichos trastornos (Walters y Hening, 1987). Los primeros autores que estudiaron y describieron estos sindromes efectua- ron propuestas terapéuticas que resultaron poco eficaces, tales como el uso de va- sodilatadores, farmacos que actuaran sobre el sistema nervioso auténomo o suple- mentos de folatos, hierro y vitamina E (Coccagna, 1990). Actualmente, una de las propuestas més eficaces e interesantes proviene del es- tudio neurofarmacolégico de los agonistas dopaminérgicos e implica el uso de far- macos como la bromoctiptina, levodopa, carbidopa o benseracida. Desde que en 1982 Akpinar demostré la efectividad de la levodopa y del mesilato de bromocrip- tina en cinco pacientes con SPI, la prescripcién de agonistas dopaminérgicos se ha revelado como una importante alternativa terapéutica tanto para el SPI como para e| TMPP. Dicha estrategia terapéutica continua en plena vigencia tal y como lo de-340 RAUL ESPERT TORTAJADA ¥ JOSE FRANCISCO NAVARRO muestra el gran ntimero de estudios llevados a cabo con dichos farmacos que, en general, demuestran una efectividad a largo plazo superior al 70%, con un bajo numero de complicaciones (Becker, Jamieson y Brown, 1993; Kaplan, Allen, Buch- holz y Walters, 1993; Kaplan y Mason, 1992; Montplaisir, Lorrain y Godbout, 1991; Trenkwalder et al., 1994a y b; Walters et a/., 1988). Sin embargo, otros autores han descrito importantes efectos secundarios (Becker et al., 1993), asi como la exa- cerbaci6n de los sintomas iniciales en algtin caso de SPI (June, 1994) También se ha constatado empiricamente que la administracion de pequefias dosis de agonistas opiéceos suprime los sintomas sensoriales y motores en el SPI y el TMPP (Walters ef al, 1986). En este sentido, los farmacos mas comunmente prescritos son la oxicodona, pentazocina, metadona, codeina, propoxifén y aceta- minofén. Con el fin de comprobar dicha observacién, los actuales ensayos farmaco- légicos cumplen con las més estrictas exigencias metodoldgicas (uso de placebo, grupos control y doble ciego), demostrando que los opiaceos producen una dismi- nucién en la sintomatologia superior al 98%, con un incremento del porcentaje en los periodos de suefio profundo (Kaplan et al., 1993; Kavey, Walters, Hening y Gi- dro-Frank, 1988; Montplaisir et al, 1991). En base a estos datos, cuando no existe una alternativa farmacolégica 0 cuando los sintomas del SPI y del TMPP son muy severos, Walters et al. (1993) recomiendan el uso de opiaceos antes de acostarse en pequenas dosis que gradualmente deberan ser incrementadas en el tiempo, ya que estudios previos han indicado que el uso a largo plazo (entre 18 meses y 15 afios) implica bajos riesgos de adiccién (Hening y Walters, 1989) La accién gabaérgica de las benzodiacepinas (diazepam, clonazepam, triazolam, temazepam) 0 de agonistas GABA, (baclofen) también ha demostrado ser efectiva en el tratamiento sintomatolégico del SPI y el TMPP, especialmente en el alivio de las manifestaciones motoras, disminucién de la somnolencia diurna y fragmenta- cin del suefio (Doghramji, Browman, Gaddy y Welsh, 1991; Horiguchi et af,, 1992; Walters y Hening, 1987). Sin embargo, se ha informado que el tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas de accién corta como el triazolam puede producir in- quietud motora, delirium y amnesia anterograda (Lauerma, 1991). Los datos procedentes de la investigacion animal y humana evidencian que la serotonina esta implicada en numerosas funciones incluyendo el humor, agresi6n, el dolor, la ansiedad, la memoria, la conducta motora y de ingesta, el control de la temperatura, la regulacién endocrina 0 el suefio. En este ultimo aspecto han sido descritos efectos beneficiosos subjetivos en el SPI tras la administracién de suple- mentos dietéticos de L-triptéfano (Sandik, 1992) Dentro de los circuitos de neurotransmisién adrenérgica la clonidina (un ago- nista alfa-adrenérgico) ha resultado util en el SPI y en TMPP, ya que produjo una mejora subjetiva en las sensaciones de las piernas y en la inquietud motora en un estudio a doble ciego realizado con nueve pacientes diagnosticados de SPI (Wagner et al., 1994). En este mismo sentido ha sido empleada la dibenzilina (alfa bloquean- te adrenérgico) (Walters y Hening, 1987) Por ultimo, se ha empleado el farmaco anticomicial carbamacepina para el tra- tamiento de ambos sindromes, aunque generalmente resulta mas eficaz para el tra- tamiento del SPI ya que no modifica el patron motor del TMPP (Zucconi et al., 1989)Piernas inquietas y trastorno del movimiento 341 En base a las evidencias actuales podrfa especularse que una hipofuncién gabaér- gica, serotoninérgica, dopaminérgica u opioide o una hiperactividad del sistema adrenérgico podrian ser las causas de ambos trastornos, pero este grupo de cinco neurotransmisores acta a través de circuitos neuronales ampliamente distribuidos a través del encéfalo y médula espinal controlando la génesis del suefio, el control motor o ambos aspectos (Walters y Hening, 1987). Por tanto, se necesita una ma- yor profundizacién en las bases neuroquimicas de estos trastornos ya que, a pesar de que muchos farmacos han probado su utilidad en el SPI y el TMPP, existe una amplia variabilidad en la respuesta de los pacientes ante un mismo compuesto activo. Referencias Akpinar, 5. (1982) Treatment of restless legs syndrome with levodopa plus benserazide. Ar- chives of Neurology, 39, 739 Aldrich, MS. y Shipley, J.E. (1993). Alcohol use and periodic limb movements of sleep. Alco- holism: Clinical and Experimental Research, 17, 192-196 Ambrogetti, A, Olson, LG. y Saunders, NA. (1991). Disorders of movement and behavior during sleep. Medical Journal of Australia, 155, 336-340 Becker, P.M., Jamieson, A.O. y Brown, WD. (1993) Dopaminergic agents in restless legs syndrome and periodic limb movements of sleep: response and complications of exten- ded treatment in 49 cases Sleep, 16, 713-716. Bixler, E.O., Kales, A., Vela-Bueno, A, Jacoby, JA,, Scaroni, S. y Soldatos, C.R. 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