PEMERINTAH KOTA BATAM Se xe DINAS KESEHATAN ( Y UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH a JL. R. Soeprapto Blok D No.1-9 Batu Aji 29438 KARS Telepon (0778) 364446 Faksimile (0778) 361363 PK Gof Urefogs » Batam,2% November 2022 4. Che Kanban Keir 2. BPH oy 3 Burried Penis 4 Coleulus of Urethra 5. Kanker Prostat © Kankr Kantuns Kuni F Trauma Uretbirg eee alu memberkan pelayanen teak } utbaa sis iau kh kat Kota SNE ket #5 eale ae ons oa ~~ Batam akan terus melakukan perbaikan dan pengembangan pelayanan kepada masyarakat. Pada saat ini yang akan kami lakukan adalah penambahan Layanan Poliklinik Rawat Jalan Urologi, dimana sarana dan prasarana_ untuk pelayanan tersebut telah kami sediakan. Sehubungan dengan penambahan layanan ini, yang sebelumnya tidak tercantum di dalam perjanjian kerjasama Tahun 2022, maka kami mohon untuk dapat dilakukan kredensial oleh BPJS Kesehatan Cabang Batam sehingga layanan tersebut dapat dimanfaatkan oleh masyarakat. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan SIP Dokter Spesialis Urologi, PPK Bedah Urologi dan Foto Ruangan Poliklinik Urologi (berkas terlampir) Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Direktur UPTD RSUD Embung Fatimah Kota Batam drg. RR Sri Widjayanti Suryandari NIP. 196801041993112001 Dr Agnes PrYevina Ske RaptatPEMERINTAH KOTA BATAM * + By DINAS KESEHATAN Y UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH ly KARs JL. R. Soeprapto Blok D No.1-9 Batu Aji 29438 Telepon (0778) 364446 Faksimile (0778) 361363, Nomor — : Ytul /KS.01/XU/2022 Batam,23 November 2022 Sift: Penting Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal Kredensial Penambahan Layanan Kesehatan Poliklinik Urologi Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kota Batam Di- Batam Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam sebagai Rumah Sakit Rujukan Regional akan selalu memberikan pelayanan terbaik ke masyarakat Provinsi Kepulauan Riau khususnya masyarakat Kota Batam. Sehubungan dengan hal ini UPTD RSUD Embung Fatimah Kota Batam akan terus melakukan perbaikan dan pengembangan pelayanan kepada masyarakat Pada saat ini yang akan kami lakukan adalah penambahan Layanan Poliklinik Rawat Jalan Urologi, dimana sarana dan prasarana_ untuk pelayanan tersebut telah kami sediakan. Sehubungan dengan penambahan layanan ini, yang sebelumnya tidak tercantum di dalam Perjanjian kerjasama Tahun 2022, maka kami mohon untuk dapat dilakukan kredensial oleh BPJS Kesehatan Cabang Batam sehingga layanan tersebut dapat dimanfaatkan oleh masyarakat. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan SIP Dokter Spesialis Urologi, PPK Bedah Urologi dan Foto Ruangan Poliklinik Urologi (berkas terlampir) Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Direktur UPTD RSUD Embung Fatimah Kota Batam: rg. RR fidjayanti Suryandari NIP. 196801041993112001 Dr Ponws 4 Pr Yen ® Sik RapiahPEMERINTAH KOTA BATAM DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ‘Gedung Sumatera Convention Center Lantai 1 & 2 Mall Pelayanan Publik Kota Batam JL Engku Put Telp. (0778) 468278 Email: dpmptspbatam@gmall.goid BATAM CENTRE - BATAM Kode Post 29464 SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER Baru.3 Nomor ; 001.11/028-897/SIP.TW/OPMPTSP-BTM/X1/2022 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052Menkes/Per'X/2011, tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran dan Peraturan Walikota Batam Nomor 55 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam, memberikan ain Praktk kepada: dr. RENDY ANDIKA, SpU Tempat / Tal. Lahir Jakarta, 01-11-1988, ‘Alamat Dokter Perumahan Citra Batam Blok D No 137, Teluk Tering, Batam Kota - Batam Nama Tempat Praktik SUD Embung Fatima ‘Alamat Tempat Praktik UL. R Soeprapto Blok D 1-9, Bullang, Batu Aji- Batam Nomor STR 3111108322147585 STR Berlaku +: 09-05-2022 s.d 01-11-2027 Nomor Rekomendasi OP 3269)ID-CBTM-KETUA-1/X/2022 Untuk Prakik sebagai Dokter Spesialis Masa Berlaku SIP 09 November 2022 sampai dengan 01 November 2027 ‘Surat Izin Praktek Dokter ini berlaku di wilayah Pemerintah Kota Batam dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya sebagai Dokter Spesialis Urologl Ditetapkan di : Batam Pada Tanggal : 09 November 2022 An. WALIKOTA BATAM KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BATAM Ditandatangani secara digital oleh FIRMANSYAH 119680412 198909 1 002 Tembusan 1. Wabikta dan Wisk Walkota Batam 2. OPOTekns 3. Organise! Protest ‘uag atendvrgnl ear al npn renoomranan seri enon 7m ‘ete at deren an forsake aan eet pet Sere is: teat ge PPR OPOM witPOLIKLINIK UROLOGI UPTD RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAMPOLIKLINIK UROLOGI UPTD RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAMPOLIKLINIK UROLOGI UPTD RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAMPEMERINTAH KOTA BATAM Fy DINAS KESEHATAN Y UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH ley JL. R. Soeprapto Blok D No.1-9 Batu Aji 29438 KARS, Telepon (0778) 364446 Faksimile (0778) 361363 Kode Pos : 29438 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN PENAMBAHAN LAYANAN SPESIALIS UROLOGI! DI UPTD RSUD EMBUNG FATIMAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama dr.Rendy Andika,Sp.U Jabatan Dokter Spesialis Urologi Instansi UPTD RSUD Embung Fatimah Kota Batam Menyatakan dengan ini berkomitmen memenuhi dan menjalankan seluruh komitmen layanan berikut 1) Tidak melakukan Diskriminasi Layanan dan lur Biaya diluar ketentuan yang berlaku e bagi peserta JKN 2) Memberikan pelayanan dengan kategori dijamin atau tidak dijamin bagi peserta JKN sesuai regulasi Peraturan Presiden RI Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Ketentuan Rawat Inap dan Rawat Jalan berdasarkan oleh Indikasi Medis dan regulasi yang berlaku. Menjalankan rujukan partial untuk Prosedur dan Pemeriksaan penunjang yang belum tersedia di UPTD RSUD Embung Fatimah (termasuk MRI). 5) Pemeriksaan dalam rangka persiapan (baik dilakukan di poliklinik yang sama atau dilakukan konsul internal ke poliklinik lain) sebelum tindakan operasi tidak ditaginkan menjadi episode terpisah dari episode tindakan operasi 3) 4) 6) Kunjungan kontrol ulang Pasca tindakan operasi maksimal 1x (satu kali) (dapat dilakukan dua kali jika terbukti ada indikasi medis spesialistik pasien wajib dirujuk balik ke FKTP. eo 7) Menjalankan iterasi obat pada pasien yang sudah stabil (bagi pasien yang mendapatkan obat dengan jenis dan dosis yang sama selama 3 bulan terakhir) 8) Tidak melakukan fragmentasi klaim pelayanan. Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Batam, 2% November 2022 Dokter Spesialis Urologi UPTD RSUD Embung Fatimah Kota Batam dr.Rendy Andika,Sp.U