MINISTERIO DE SALUD No_O%6 .2018-HNALIDG HOSPITAL NACIONAL. ARZOBISPO LOAYZA Resoluci6n Directoral Lima,! de ¥1@.%0 del 2018 VISTO, La Nota Informativa N° 062-OGC-HNAL-2018, Memorando N° 040-UCIG-UCIN-HNAL-2018, y la "Guia de Procedimiento Asistencial Destete de Ventilacién Mecanica en Cuidados Intensivos Generales e Intermedios de! Hospital Nacional Arzobispo Loayza" CONSIDERANDO: Que, e! numeral V del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, y modificatoria, establece que es responsabilidad del Estado, promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la poblacién, en los terminos Socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad. Que, el segundo parrafo del articulo 5 del Decreto Supremo N° 013-2006-SA sefala que, ademds se debe contar, en cada area, unidad servicio, con manuales de procedimientos, guias de préctica clinica referidos a la atencién de los pacientes, personal, suministros, “Rigg, mantenimianto, seguridad, y otros que sean necesarios, segin sea el caso, ‘Bae, ol Ministerio de Salud, como érgano rector de! sector salud, conduce, regula y promueve la intervencién del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a través de la promocién, proteccion, Tecuperacion y rehabiltacién de su salud y del desarrollo de un entorno saludabie, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la persona, lue, mediante Nota Informativa N° 062-OGC-HNAL-2018, la Jefa de la Oficina de Gestin de jla Calidad, concluyé sefialando que la "Guia de Procedimiento Asistencial para Destete de Ventilacion Mecanica en Cuidados Intensivos Generales e Intermedios del Hospital Nacional Arzobispo Loayza’, cumple con la estructura normada en la Directiva N° 002-OGC-HNAL- 2008, sobre elaboracién de Guias de Procedimientos Asistenciales de Departamentos y ‘Servicios del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Que, mediante Resolucién Directoral N° 626-DG-HNAL-08, se aprueba la Directiva N° 002- é OGC-HNAL-2008, sobre “Elaboracién de Guias de Procedimientos Asistenciales de Departamentos y Servicios de! Hospital Nacional Arzobispo Loayza".Que, mediante Memorando N° 040-UCIG-UCIN-HNAL-2018, la Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos Generales e Intermedios, remitié la “Guia de Procedimiento Asistencial - Destete de Ventilacién Mecdnica en Cuidados Intensivos’, para su aprobacién; Que, entre las funciones generales del Titular de la Entidad se encuentra la de mejorar continuamente la calidad, productividad, eficiencia y eficacia de la atencién a la salud, estableciendo las normas y los parametros necesarios, generando una cultura organizacional con valores y actitudes hacia la satisfaccién de las necesidades y expectativas del paciente y su entorno familiar; Que, con el visto de la Directora Adjunta, del Jefe del Departamento de Emergencia y Cuidados Intermedios, Jefa de la Oficina de Gestién de la Calidad y de la Jefa de la Oficina de Asesoria Juridica de! Hospital Nacional Arzobispo Loayza; y De conformidad con el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, y la Resolucién Ministerial N° 031-2018/MINSA que resuelve encargar funciones de Directora General del Hospital Nacional Arzobispo Loayza’ ‘SE RESUELVE: ARTICULO PRIMERO.- Aprobar la “Guia de Procedimiento Asistencial Destete de Ventilacion Mecanica en Cuidados Intensivos Generales e Intermedios de! Hospital Nacional Arzobispo Loayza", que en anexo se adjunta en diez (10) paginas que forman parte integrante de la presente Resolucién Directoral ARTICULO SEGUNDO.- Encargar al Departamento de Emergencia y Cuidados Intermedios, el seguimiento y cumplimiento de la “Guia de Procedimiento Asistencial Destete de Ventilacion Mecénica en Cuidados Intensivos Generales e Intermedios del Hospital Nacional Arzobispo Loayze’. ARTICULO TERCERO.- Disponer que la Oficina de Comunicaciones publique la presente =>)\Resolucién Directoral en el portal de la pagina institucional del Hospital Nacional “Arzobispo <2 Loayza’. (www. hospitalloayza.gob.pe) Registrese y comuniquese, : Ut sone RREBEO sbo woes Bre VigTORHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA MINISTERIO DE SALUD GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DESTETE DE VENTLACION MECANICA 2018 Autores: Dra. Maria Delgado Amesquita Jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Generales e intermedios del Hospital Nacional Arzobispo Loayza Dr. Luis Cortez Zapana Médico Asistentes del Servicio de Cuidados Intensivos Hospital Nacional Arzobispo Loayza Dr. Christopher Williams Cornelio Nufiez Médico Residente del Servicio de Cuidados Intensivos Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima- PertINDICE |. NOMBRE Y CODIGO. 01 Il, DEFINICION. 01 Ill, INDICACIONES ABSOLUTAS 02 Ill, 1 CRITERIO CLINICO: 02 Ill. 2 CRITERIOS DE GASOMETRIA : 02 Ill, 3 CRITERIOS DE MECANICA RESPIRATORIA : 02 IV. INDICACIONES RELATIVAS 02 IV CONTRAINDICACIONES 03 IV. 1ABSOLUTAS PARA PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA IV. 2CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA V. REQUISITO: 03 VI. RECURSOS MATERIALES 04 VI. 1 EQUIPO BIOMEDICO. 04 V1.2 MATERIAL MEDICO NO FUNGIBLE 04 V1.3 MATERIAL MEDICO FUNGIBLE 04 V1.4 MEDICAMENTOS. 04 Vil. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: 05 X. PREPAPARACION 05 XI. DESCRIPCION DE LA TECNICA 07 XII, COMPLICACIONES 08 XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 09 XIV. ANEXOS 10SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIV GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTLACION MECANICA | NOMBRE Y CODIGO. DESTETE DE VENTILACION MECANICA. Cédigo no esta descrito este proceso en el Catalogo de Procedimientos Médicos Quirtirgicos. Il. DEFINICION. VENTILACION MECANICA INVASIVA: procedimiento de respiracién artificial que em- plee un aparato mecénico (ventilador) para ayudar a la funcién respiratoria 0 susti- tuirla en situaciones en las que se halla comprometida la oxigenacién, dando tiempo a que la lesién estructural ola alteracién funcional por la cual se indicé se repare 0 recupere. DESTETE: proceso de desconexién del respirador, mediante el cual el paciente asume de nuevo Ia respiracién espontanea, sin retorno a ventilacién mecénica después de las 48 horas. De acuerdo con la sexta Conferencia de Consenso Internacional de 2007, se propone clasificar a los pacientes en tres categorias de acuerdo a las dificultades y el tiempo empleado en el destete: 1. Destete simple: son los pacientes que luego de una sola prueba de ventilacién es- ponténea (PVE) pueden ser extubados sin dificultad. 2. Destete dificultoso: pacientes que requieren hasta tres PVEO —_comprenden hasta siete dias desde la primera PVE para culminar el destete 3. Destete prolongado:pacientes que requieren mas de tres PVE o llevan mas de siete dias a partir de la primera PVE para culminar con el destete. EXTUBACION proceso de retirada del tubo endotraqueal o via aérea artificial del pa- ciente si este ha tolerado previamente las anteriores fases del proceso de destete. FALLO DE EXTUBACION: cuando al paciente se le realizé una prueba de ventila- cidn espontdnea satisfactoria, pero es reintubado dentro de las 48 horas sigulen- tes. OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO. Establecer un protocolo de destete, que constard de una serie de pautas debidamente priorizadas que se deben aplicar y seguir a la hora de realizar el proceso de destete para conseguirlo con éxito, reduciendo las reintubaciones innecesarias en este tipo de pacientes. ONAL ARZOBISPO LOAYZASERVICIO GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA Ill, INDICACIONES ABSOLUTAS yne indicacién todo paciente que se encuentre en ventilacin mecénica invasiva que cumpla los criterios de descontinuacién del ventilador mecdnic IIL1 CRITERIO CLINICO: [A. Valoracién subjetiva del médico que el paciente puede ser retirado del ventilador mecénico (sensibilidad 35% especificidad 79%) B, Resolucién parcial o total del problema médico y/o quirirgico que llevo al paciente a ventilacién mecdnica invasiva C. Estabilidad hemodinmica sin inotrépicos 0 vasopresores D. Ausencia de Isquemia Miocérdica Aguda E. Paciente despierto que obedece ordenes F. Estado metabdlico estable. I1L.2 CRITERIOS DE GASOMETRIA : ‘A. Po2 mayor a 60 mmHg con PEEP < 10 y Fio2 < 40 % B, pH mayor a 7.35 y Pco2 < 50 mmHg 111.3 CRITERIOS DE MECANICA RESPIRATORIA : A. Esfuerzo Inspiratorio Maximo mayor de 25 - 30. cmH20 B. Indice de Tobin (medido en CPAP + PS) mayor de 60 IV, _ INDICACIONES RELATIVAS No aplica. Pacientes que no cumplan los criterios anterior- mente descrito. cuIDat 1S INTENSIVOS GENERA \SPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZAGUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA IV. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA PRUEBA DE RES- PIRACION ESPONTANEA A, Pacientes post Infarto agudo de Miocardio no revascularizado B. Paciente con fraccién de eyeccion baja C. Pacientes con angina o infarto evolutivo D. Pacientes asmaticos E. Pacientes con EPOC IV. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA PRUEBA DE RESPI- RACION ESPONTANEA Pacientes que no cumplan criterios para prueba de respiracién es- pontanea Vv. REQUISITO: Pacientes que cumplen criterios de descontinuacién del ventilador mecanico no requiere consentimiento informado puesto que constitu- ye parte del manejo para proceder en forma adecuada al retiro del soporte ventilatorio cuando ya no lo requiere. A los familiares se les informa que el personal médico esta efectuando dicho proceso. ISIVOS GENERAL HOSPITAL NACIONAL ARZOGUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA Vi. ve 4 NoorRon RECURSOS MATERIALES 1 EQUIPO BIOMEDICO. Monitor multiparametro (Frecuencia cardiaca, Oximetria de Pulso, Presi6n Arterial, Capnografia). Interfaz para Ventilacién no invasiva Laringoscopio mas hoja articulada Video laringoscopio Broncofibroscopia Ecografia con transductor de partes blandas. Ventilador Mecanico. V1.2 MATERIAL MEDICO NO FUNGIBLE v 1. 2. 3. 4 NOOR ORN Mascara Venturi Adulto Tubo enT Aspirador de secreciones Coche de paro y via aérea Bombas de infusin Povidona Yodada y alcohol 96° Clorhexidina al 2% |.3 MATERIAL MEDICO FUNGIBLE 4 Paquetes de gasas 4x4 Guantes estériles, bata estéril, mascarilla, proteccion ocular y gorro. Campos estériles Set de Intubacion a. Tubo endotraqueal N°7, 7.5, 8, 8.5 b. Guia flexible para tubo endotraqueal adulto c. Jeringa 20m NAL ARZOBISPO LOAYZAa GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA VI.4 MEDICAMENTOS. 1, Midazolan Smg/5ml Fentanilo 0.5mg/10ml Propofol 1% Vecuronio 4 mg/ml aR ON Rocuronio bromuro 50mg/5ml Vil. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: ~ A. PREPAPARACION CRITERIOS PARA INICIO DE PRUEBA DE VENTILACION —ES- PONTANEA. Es 1. Condicién que motivo la VM Resuelto 0 controlado 2. Estado de conciencia ECG > 8, reflejos de via aérea compentente 3. Capacidad para iniciar esfuerzo inpiratorio 4, Estado cardiovascular FC<110lpm Hemoglobina > 7 - 10 g/dl n Presién arterial sistélica > 90 y < 160 mmHg - 5. Ventilatorios p02 > 60 mmHg : pH> 7,25 $a02 > 90% con Fi02 < 0,5 PAO2/Fi02 > 200 mmHg PEEP < 8 cmH20 Indice Oxigenatorio <5. 6. Funcién pulmonar Frecuencia respiratoria >10 y < 35 rpm - Volumen corriente > 5 ml/kg A Volumen minuto < 12 L/min Pimax > 20 cmH20 PO,1<4cmH20 a SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERA \SPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA~ GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA B. DESCRIPCION DE LA TECNICA us DESCONEXION CON TUBO T Se le explicaré en la mafiana al paciente el procedimiento que se realizara. Se repetira la explicacién momentos antes de la desco- nexién. Se eliminaran farmacos sedantes. La prueba se realizara con el paciente semisentado en 45° y luego de haber aspirado S. sus secreciones. Luego de desconectar al paciente de la VM, se aumentaré la Fi02 en un 10% tomando en cuenta lo pro- gramado en el ventilador. Al utilizar este sistema debe proporcio- arse un flujo inspiratorio (rama inspiratoria) al menos dos veces superior a la ventilacién minuto del paciente. El tubo corrugado de rs la rama espiratoria debe medir alrededor de 30 centimetros para : evitar que entre aire ambiental al circuito y reduzca la Fi02. Se recomienda un sistema de humidificacién activa, ya que filtros HME aumentan la resistencia del circuito - DESCONEXION CON CPAP Y PSV : Se le explicara en la mafiana al paciente el procedimiento que se realizara. Se repetira la explicacién momentos antes de la desco- nexidn. Se eliminaran farmacos sedantes. La prueba se realizara con el paciente semisentado en 45° y luego de haber aspirado 5 sus secreciones. Para efectuar este método se dejaré al paciente - con una presion de 7 a 10 cm H20 de soporte, y con CPAP de 4 6 5 cm H20. Al cabo de 2 horas se evaluaré su tolerancia de acuerdo a los parametros de fallade una. PVE,extubandose si cumple los criterios. PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA (PVE) Para ser de utilidad, una PVE debe simular las condiciones del = paciente cuando esté ventilando sin tubo endotraqueal y pronosti- A car si sera capaz de tolerar los cambios que induce la pérdida de : la presion positiva en la funcién cardiopulmonar. Para la realiza- cién de esta prueba el paciente debe estar comodamente semi- sentado y sin mayores estimulos externos. Tubo en T o PSV 7-10 ‘mH20 Evaluacién continua durante 60 minutos con ventilometria alos 10 y 60 minutos. Si no presentara alteracién se procede a la - extubaci6n. En caso presentara alteracién se recolectara al venti- lador mecanico - SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GEN — HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA-“ GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA PROTOCOLO VENTILACION MECANICA PROLONGADA‘ PROTOCOLO TIPS El protocolo TIPS se disefé y luego se codificé para utilizar los modos de destete y los pasos para retirar el soporte ventilatorio ~ que se habia utilizado con seguridad y buenos resultados durante . la década anterior. El protocolo comprende 19 pasos, en los que el paciente se mueve un paso cada dia desde el soporte ventilato- rio completo hasta las 24 h de respiracion espontanea y sin asis- tencia. Esto se puede resumir como una reduccidn gradual de los ~ componentes de soporte a aproximadamente "medio apoyado por ventilador", primero reduciendo la ventilacion obligatoria intermi- z tente sincronizada (SIMV) y luego reduciendo la ventilacién con soporte de presion (PSV). En este nivel de medio apoyo, se inicia- ron las pruebas de auto-respiracién (SBT) con una mascara de a traqueostomia Venturi, que aumentaron gradualmente en dura- - cién, devolviendo al paciente al nivel de ventilador a medio soste- ner entre el SBT, Finalmente, 24 - 48 horas horas de SBT terminarian los esfuerzos de destete por protocolo, con el pacien- te liberado del soporte ventilatorio. ara dar a los pacientes la oportunidad de progresar en el destete - tan rapido como sea posible, se incorporaron tres pasos de "ace- 5 leracién" en el protocolo. En cada uno de los siguientes pasos, un paciente podria progresar mas de un paso diario: (1) permitié la reduccién de SIMV a su nivel mas bajo en un solo paso, si las respiraciones PSV eran adecuadas en volumen (TIPSfootnote “ "e"); (2) la medicién del indice de respiracion superficial rapida a (RSBI), si < 80 (antes del paso 1), permitio pasar directamente al primer SBT; y (3) a un paciente que tolera cualquiera de los SBT se le permitié extender la prueba durante la duracién del siguiente paso (nota al pie TIPS “e"). ~ SERVICIO DE CUIDADOS INT! \SIVOS GENERALES ~ HO L NACIONAL ARZOBISPO LOAYZAGUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA Vill. COMPLICACIONES COMPLICACION POST EXTUBACION Laringoespasmo Edema agudo de pulmén no cardiogénico Broncoespasmo Aspiracion Efectos cardiovasculares: hipertensién y taquicardia Ulceraciones en boca, labios, faringe y cuerdas vocales Entumecimiento de la lengua (compresién n. hipogloso) Laringitis Parlisis de cuerdas vocales uni o bilateral Edema, ulceraciones y granuloma laringeo Lesién en cuerdas vocales Estenosis traqueal SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES ~ HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZAGUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Lingye Chen, et all Mechanical Ventilator Discontinuation Process Clin Chest Med - (2016) 2. Wunsch H, Linde-2wirble WT, Angus DC, et al. The epidemiology of mechanical ventilation Use in the United States. Crit Care Med 2010;38: 1947-53. 3. Schepens T, Verbrugghe W, Dams K, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. 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Jose’ Augusto S Pellegrini Spontaneous Breathing Trials With T-Piece or Pressure Support Ventilation RESPIRATORY CARE Paper in Press. Published on September 6, 2016 11. Cedric CARRIE Ultrasonographic diaphragmatic excursion is inaccurate and not better than the MRC score for predicting weaning-failure in mechanically ventilated patients ACCPM 188 $2352-5568(16)30145-X 12. Angel Augusto Pérez-Calatayud Propuesta de evaluacién cuantitativa en el protocolo ultrasonogréfico para retiro de la ventilacién mecénica invasiva (GMEMI score) Gac Med Mex. 2016;152:304-12 13. Hossam Zein Ventilator Weaning and Spontaneous Breathing Trials; an Educational Review Emergency 2016; 4 (2): 65-71 14. Chen Cl, Hsu LN, McHugh G, Campbell M, Tzeng YL. Predictors of sleep quality and suc- cessful weaning from mechanical ventilation among patients in respiratory care centers. The journal of nursing research : JNR. 2015;23(1):65-74. 15. Cottereau G, Dres M, Avenel A, Fichet J, Jacobs FM, Prat D, et al.Handgrip Strength PredictsDifficultWeaning But Not Extubation Failure in Mechanically Ventilated Subjects. Res- piratory care. 2015. patients SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS |ENERALES — HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZAZz GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL: DESTETE DE VENTILACION MECANICA n x. ANEXOS: ‘SECUENCIA DE PROCEDIMIENTO DE DESTETE DE VENTILACION MECANICA DPACIENTE GUE WGRESA A VENTILACION MECANICA VASA <- SOSPECHA CLINCADE INICIO DE DESTETE {{CUMELE CRTERIOS DE DESTETE? (VER 7 PUNTO} x a ‘WANT BL NODALDAD VENTION ‘CONTRANDICAGONES PARA PRUEBA DETUBO NO~~a| Srotranca7s tesescmale career ane ue ~ eT. ‘note vemanancn emoetss nes T e 7 i. ee "DUEEON GUDIALBEPSOGESTEE A PROGRESS mt PRUEBA DE 7 NEMTRACOK WECANCA NG IASI we Sas : Toya manterese eon repireconespontanes cant AROSE TESTE PELTON 3 z Tp —_| “Sree oe 3 - DEPEROENGA OE VENTIADOR WECANCO a = _WALRRAR VOLACEN HEMI DOME So aD A SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES - HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA,