BORANG 5

PERSATUAN BULAN SABIT MERAH MALAYSIA

( Malaysian Red Crescent Society )

PENDAFTARAN PASUKAN BELIA/KANAK-KANAK (Registration of Youth/Link Unit)

CAWANGAN (Branch) ………………………….. CABANG (Chapter) ……………………..

Permohonan untuk menubuhkan Pasukan Belia/Kanak-Kanak

(Application is hereby to form a Youth/Link Unit)
SEKOLAH KEBANGSAAN JAYA SETIA
………………………………………………………………………………………………………
(Nama Sekolah (Name of School)

……………………………………………………………………………………………………..

Keahlian (Membership) : Lelaki (Male)…28…… Perempuan (Female)……-……….

Nama dan Alamat Guru Penasihat : MASNIZA BINTI MOHD ZIN

(Name and Address of Teacher Advisor)

SEKOLAH KEBANGSAAN JAYA SETIA 45600 BESTARI JAYA SELANGOR

Tandatangan Pengetua Sekolah : ………………….……………..

(Signature of Headmaster)

Tandatangan Pengarah Cawangan : ………………………………..

(Signature of Branch Director)

………………………………………………………………………………………………………
(Untuk kegunaan Ibu Pejabat Kebangsaan (For National HQ use)

Dengan ini disahkan yang : …………………………………………………………

(This is to certify that)

…………………………………………………………………………………………………….

telah didaftarkan bernombor : ………………………………………………………………..

(has been registered as)

sebagai Pasukan Belia/Link di Ibu Pejabat Kebangsaan, PBSMM (at the MRCS National
Headquarters)

pada (on) : …………………………..

………………………………..
SETIAUSAHA AGONG
(Secretary General)
Borang ini hendaklah dipenuhi dalam 3 salinan dan dihantar ke IPK
(This form must be completed in triplicate and sent to Society’s HQ)
Pasukan Belia ditubuhkan di Sek. Men (Youth unit are formed in Secondary School)
Pasukan Kanak-Kanak ditubuhkan di Sek. Ren (Link unit are formed in Primary Schoo
SENARAI NAMA AHLI BSMM

NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN JAYA SETIA

ALAMAT SEKOLAH: SEKOLAH KEBANGSAAN JAYA SETIA 45600

BESTARI JAYA SELANGOR.

NO. NAMA NO. KP UMUR JANTINA

1 IMAN DANIAL BIN NORAZLAN 111223101653 12 Tahun Lelaki
2 MUHAMAD AFIQ DANIEL BIN HALIM 110531102151 12 Tahun Lelaki
3 MUHAMMAD ADAM ASYRAF BIN ABDUL RAHIDI 110628102115 12 Tahun Lelaki
4 MUHAMMAD HAZMIE BIN HASNIZAM 111217140373 12 Tahun Lelaki
5 MUHAMMAD NORKUZAIRY IMAN BIN ABDULLAH 110625101993 12 Tahun Lelaki
6 TENGKU MUHAMMAD IRFAD BIN TENGKU 110630100071 12 Tahun Lelaki
AHMAD NIZAM
7 IRSAD NAQIUDDIN BIN ARNIZAM 120308102545 11 Tahun Lelaki
8 MUHAMMAD ALIF AQIL BIN BONIRAN 120212100609 11 Tahun Lelaki
9 MUHAMMAD AMMAR AMSYAR BIN MOHD HANIS 120128100323 11 Tahun Lelaki
10 MUHAMMAD ARRIQ MIKAIL BIN MOHD ELFIE 120821100719 11 Tahun Lelaki
11 MUHAMMAD ISYRAFF SYAHMI BIN MOHAMAD 120331100521 11 Tahun Lelaki
HAFIZUL
12 MUHAMMAD NAJWAN DANESH BIN MOHD NASIR 120514100145 11 Tahun Lelaki
13 ARY RAYYAN MIKHAIL BIN ROHAIZAN 120418101797 11 Tahun Lelaki
14 MOHAMMAD ALIF ZAKWAN BIN MOHAMMAD 120723102155 11 Tahun Lelaki
YUSRI IQBAL
15 MOHAMMAD HAMZI BIN MOHD AZMAN 120215101359 11 Tahun Lelaki
16 MUHAMMAD ADAM NAZMI BIN ABDUL RAHMAN 120831101803 11 Tahun Lelaki
17 MUHAMMAD AL QOYYUM BIN YAHYA 121128100213 11 Tahun Lelaki
18 MUHAMMAD DANI DANIAL BIN MOHD YUSMIZIE 120615101729 11 Tahun Lelaki
19 MUHAMMAD FARISH DANIYAL BIN FAKHRURAZI 120725100989 11 Tahun Lelaki
20 NUR MUHAMMAD SHAHRI RAMADHAN BIN 120805101519 11 Tahun Lelaki
MOHD FAIRUZ
21 MUHAMMAD ADAM ADEEB BIN MOHD ZAKI 130805102545 10 Tahun Lelaki
22 NURAZRUL AZWAR BIN AHMAD 130502101633 10 Tahun Lelaki
23 MUHAMMAD ABQORI BIN MOHD.JOHARI 131022100855 10 Tahun Lelaki
24 MUHAMMAD AQIB NAZMI BIN AZHAR 130917100165 10 Tahun Lelaki
25 MUHAMMAD FARIS RIDHWAN BIN MUHAMMAD 130629101331 10 Tahun Lelaki
FAIRUZ
26 MUHAMMAD IRSYAN FIRASH BIN MOHD IDRIS 130601080145 10 Tahun Lelaki
27 SAH NAIM NIKMAH BIN FAZRINIZAM 130305102565 10 Tahun Lelaki
28 ZIQRI FIKRIYAH BIN BONIRAN 130411100563 10 Tahun Lelaki