Universidad De La Frontera Unidad De Anatomia Temuco

CASO CLNICO - 2004

INTEGRANTES Laura Loncoanco, Marco Lopez, Bellanides Mansilla, Ivonne Mardones, Mixchar Miquel, Joaquin Monsalve, Dante Montiel, Paola Montoya. Introduccin

Paciente de 53 aos, sin antecedentes mrbidos conocidos ni control hace muchos aos. Mientras realiza compras sufre cefalea y cae al suelo. Es llevada al hospital y al ingreso est en sopor mediano y presin arterial 200/110, tambin desviacin conjugada a la derecha ojos y cabeza, hemiplejia facial braquiocrural (FBC) izquierda, directa, armnica, hemianestesia hasta lnea media e izquierda. El estudio de la neuroanatoma es de gran importancia para la formacin clnica. En la actualidad adquiere mayor relevancia por la gran prevalencia de enfermedades neurolgicas debido al aumento de los factores de riesgo que nos hacen padecer de esta, como las cardiopatas, niveles de colesterol, tabaquismo, estrs, etc. De esta forma la neuroanatoma nos ayuda a conocer y relacionar estructuras neurolgicas con sus respectivas funciones, dando una visin mas clara frente al posible padecimiento de una alteracin que afecte el estado de normalidad del paciente tanto fsica como psicolgica El aprendizaje mediante casos clnicos nos ayudar a integrar conocimientos bsicos del rea, acercndonos a una situacin real y prctica, que reforzar lo terico en un plano ms aplicable a futuro.

Objetivos

Objetivo General Relacionar signos de patologa neurolgicas, con conocimientos tericos y prcticos adquiridos en la ctedra de neuroanatoma.

Objetivos Especficos 1- Asociar signos neurolgicos con estructuras neuroanatmicas. 2- Describir tipos de accidentes cerebro-vasculares 3- Indicar estructuras afectadas en el caso clnico N4. 4- Relacionar dao vascular con funcionamiento anormal de vas de conduccin nerviosa.

Anlisis del caso El paciente se encontraba en una actividad rutinaria, en donde no realizaba ningn tipo de esfuerzo fsico, present cefalea intensa que por lo general es brusca y que est asociada a un patrn vascular lo que provoca una alteracin de conciencia con la consecuente cada del paciente.

Dentro de los estados de conciencia se encuentran: - Conciente : La persona se encuentra vigil, orientado y reactivo. - Confuso : La persona se encuentra vigil y reactiva, pero con respuestas inadecuadas. - Soporoso : La persona se encuentra con obnubilacin (no vigil). - Coma : La persona se encuentra en estado vegetal, se trata de una condicin clnica en que la persona no da ningn signo evidente de conciencia de s o del ambiente, y parece incapaz de interaccionar con los dems o de reaccionar a estmulos adecuados. El estado soporoso que presenta el paciente, y por lo tanto el que debemos detallar, se clasifica a la vez en: - Sopor superficial : Presenta respuesta a estmulos verbales. - Sopor mediano : Presenta respuesta a estmulos tctiles. - Sopor profundo : Presenta respuesta a estmulos nociceptivos. Considerando los signos clnicos del paciente con los cuales ingresa al servicio de salud, deducimos luego de una investigacin bibliogrfica que su estado se debe a un accidente cerebro vascular. Apoyamos nuestra hiptesis con la entrevista a un neurocirujano, Dr. Marcelo Peldoza W. La presin arterial (200/110) se encuentra considerablemente elevada sobre el valor normal, que es 120/80, debido a la presin intracraneana generada por el acumulo de sangre de la hemorragia. Posteriormente, profundizaremos en el tema. En relacin al sbito aumento anormal de la presin arterial, podemos deducir un padecimiento de hipertensin arterial no controlada, ya que el paciente a pesar de no haber presentado antecedentes mrbidos, tampoco acuda a controles de rutina. Generalmente se asocia direccin de cabeza y ojos con hemisferio involucrado en la lesin. El paciente presenta una desviacin conjugada a la derecha de ojos y cabeza, esto ocurre entonces en una lesin del hemisferio derecho. La hemiplejia facial braquio-crural (FBC) izquierda directa y armnica, quiere decir que no presenta movimiento, ocurre todo en un mismo lado (directa), y en la misma intensidad (armnica), acompaada de una prdida total de sensibilidad, de la lnea media a izquierda, esto es lo que se llama hemianestesia.

Cuadro Clnico El Accidente Cerebro Vascular (ACV) o STROKE es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro. Por diversas causas las clulas del cerebro quedan sin oxgeno y pierden su funcin, apareciendo cuadros de parlisis de medio cuerpo, trastornos del habla y otros signos. Los ACV se dividen en dos grandes grupos: isqumicos (por falta de sangre) 80% o hemorrgicos 20%. En el primer caso se produce una obstruccin del paso de sangre al cerebro. En la mayor parte de los casos la obstruccin est producida por la presencia de placas de ateroma, lo que llamamos arterioesclerosis. En otros casos se debe a la llegada de un trombo desde otras zonas del organismo, generalmente desde el corazn (embolia).En este caso se produce una cefalea progresiva. En otras ocasiones, lo que se produce es la rotura de una arteria cerebral (por aneurismas o por hipertensin arterial). La hemorragia intracerebral que se produce no puede liberarse al exterior ya que el cerebro est encerrado en el hueso del crneo. Por ello la sangre presiona lo ms blando, el cerebro, produciendo la falta de oxigenacin de la zona y las lesiones subsecuentes de los tejidos (isquemia cerebral). Esta presin se conoce como EFECTO DE MASA. En este caso se produce una cefalea brusca e intensa. En el caso clnico observamos una hemorragia intracreana, segn lo explicado por el Dr. Peldoza y por la observacin detallada de los signos. Por ello profundizaremos en este tema. Encontramos 2 tipos de hemorragias intracraneanas: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA En esta forma la sangre se extiende en el espacio subaracnoideo o leptomenngeo, espacio real, sin producir compresin ni desplazamiento. Hay hemorragias pequeas, laminares, delgadas, y otras que distienden el

espacio leptomenngeo hasta un par de centmetros de espesor. La hemorragia puede ser de origen arterial o venoso y puede ser causada por un traumatismo. Aparte esta ltima condicin, en el 80% de los casos se presenta como una manifestacin secundaria a otra lesin o enfermedad, en cerca de dos tercios de los casos se trata de un aneurisma cerebral roto. En el 20% restante la patogenia no es clara. Fuera de otros trastornos funcionales que produce, la hemorragia subaracnoidea puede provocar vasoespasmos y, a travs de stos, infartos cerebrales. HEMORRAGIA CEREBRAL MASIVA La hemorragia cerebral masiva, clsicamente capaz de producir hipertensin endocraneana, se constituye en forma de un hematoma que se labra en el espesor de la masa enceflica con dislaceracin de tejido y compresin de las formaciones vecinas. Puede abrirse al sistema ventricular, lo que constituye una complicacin grave, generalmente mortal, o al espacio subaracnoideo. Si el paciente logra sobrevivir, la hemorragia se reabsorbe progresivamente y la cavidad del hematoma disminuye de tamao hasta convertirse en una hendidura. Al contrario de lo que ocurre en un infarto, la destruccin de tejido en la hemorragia masiva es relativamente pequea. Se distinguen dos formas de hemorragia cerebral masiva: la hipertensiva, que tiene por lo comn localizaciones tpicas, y la por otras causas, llamada tambin hemorragia en sitio atpico. El paciente del caso clnico presenta una hemorragia cerebral masiva, a nivel de la arteria Cerebral Media, especficamente en las ramas perforantes centrales anterolaterales o lenticuloestriadas, tema que ampliaremos posteriormente. VASCULARIZACIN El encfalo esta irrigado por las arteria Cartida Interna y arteria Vertebral, originadas en la regin cervical, especficamente de la arteria Subclavia. En la base del crneo, estas arterias forman el Circulo Arterial del Cerebro (polgono de Willis), de donde nacen las principales arterias para la vascularizacin cerebral, estas penetran al encfalo desde varios puntos de su superficie. Arteria Cartida Interna Se origina de la arteria cartida comn, teniendo un trayecto hacia craneal, ingresando al hueso temporal por el canal carotideo. Luego perfora la duramadre y aracnoides; al inicio del Surco Lateral, prximo a la sustancia perforada anterior, se divide en sus dos ramas terminales, la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior. Mencionamos el trayecto de esta arteria, ya que interesa saber el origen de la arteria Cerebral Media, afectada en este caso. Arteria Cerebral Media Es la de mayor calibre entre las arterias cerebrales y la que aporta mayor irrigacin al cerebro. Es rama terminal de la arteria carotida interna y tiene su origen en su parte lateral. Se divide en 4 segmentos: esfenoidal insular opercular cortical : : : : que cursa posterior y paralelo al borde esfenoideo se ubica sobre la nsula cursa sobre los operculos frontal, parietal y temporal se extiende sobre la supercficie del cortex

Cursa dentro de la fisura lateral y se divide en diversas ramas que irrigan la mayor parte de la cara supero lateral del hemisferio. El territorio de vascularizacin de la arteria cerebral media no alcanza los polos frontal ni occipital, o el margen superior del hemisferio a lo largo de la fisura longitudinal superior, pero se extiende alrededor del margen inferior del hemisferio cerebral por sobre las superficies inferiores de los lobos frontal y temporal. La irrigacin de esta arteria puede dividirse en ramas corticales y perforantes. Las corticales riegan la porcin lateral e inferior del lbulo frontal, incluidas reas motoras 4 y 6, los centros para la mirada conjugada lateral y el rea de Broca (hemisferio dominante); corteza y sustancia blanca del lbulo parietal, incluida corteza sensitiva; y porciones superiores del lbulo temporal y la nsula incluidas las reas sensitivas del rea de Wernicke. Las ramas perforantes, arterias lenticulo estriadas, riegan el putamen, parte de cabeza y cuello del ncleo caudado, parte exterior del globo plido, rama posterior de la cpsula interna y a la corona radiada.

Las ramas perforantes de la arteria cerebral media, entre ellas aparece una arteria a la cual Charcot describi como la arteria de la hemorragia de la cpsula interna y dse llama arteria hemorragpara de Charcot, son de muy pequeo dimetro comparadas con la arteria Cerebral Media; por lo cual la sangre al pasar de la arteria Cerebral Media a las ramas perforantes, encuentra una brusca disminucin en el lumen arterial, lo cual conlleva a un aumento considerable de la presin. Este efecto se ve agravado por la disposicin perpendicular de las arterias perforantes con respecto a la arteria cerebral media. Todo lo expuesto anteriormente en este prrafo, hace ms propenso un stroke a estas ramas.

VAS DE CONDUCCIN AFECTADAS En el caso clnico estudiado, que se debe a la hemorragia de las ramas perforantes o centrales anterolaterales (lentculo estriadas) de la cerebral media, provoca un Efecto de Masa, que comprime el brazo posterior y la rodilla de la Cpsula Interna, afectando estructuras nerviosas ( tractos) que cursan por ella y que corresponden las nombradas a continuacin . Relaciones Tlamo-corticales El tlamo mantiene relaciones con la corteza cerebral de tipo recproca, a travs de los tractos Tlamo Corticales y Cortico Talmicos, que constituyen las llamadas Radiaciones Talmicas ( se ubican a lo largo de los tres segmentos de la cpsula interna, medial al ncleo lenticular y lateral al ncleo caudal y tlamo), de las cuales, la mayor parte se destinan a las reas sensitivas del crtex cerebral., por lo que una hemorragia a este nivel causa una alteracin en la transmisin sensitiva, con la consecuente hemianestesia contralateral que sufre el paciente. La aferencia del tlamo viajan a travs de dos sistemas: Sistema Tlamo Cortical de Modalidad Especfica: Se origina en los ncleos talmicos de modalidad especfica y se proyecta sobre las reas corticales especficas (corteza motora primaria, premotora y somestsica). Este sistema de fibras alcanza la corteza como un componente ascendente de la cpsula interna. La mayora de estas fibras se proyectan a las neuronas de la capa IV cortical, con algunas proyecciones en las capas III y VI. Sistema Tlamo Cortical Inespecfico: Se relaciona con el Sistema Reticular, originndose en los ncleos talamicos inespecficos. Se proyecta de manera difusa en todas las capas del cortex. Este sistema de fibras participa de manera intima en la respuesta de vigilia y conciencia.

Grupos Nucleares Talmicos Modalidad Especfica Motor Ventral Anterior Ventral Lateral Sensitivo Ventral Posterior Geniculado Lateral Geniculado Medial Limbico Anterior Lateral Dorsal Asociativos Dorsomedial Pulvinar Posterior Reticular/Inespecifico Reticular Intralaminar Ncleos de la lnea media VIAS PIRAMIDALES:

Multimodal Asociativo

Inespecifico y reticular

X X X X X X X X X X X X X

Son dos, pasan por las pirmides bulbares, siendo una clasificacin neuroanatmica.

Tracto Corticoespinal

El fascculo corticoespinal conecta la corteza cerebral directamente con las neuronas motoras de la mdula espinal. La gran mayora se originan en las neuronas piramidales de la V capa del crtex, desde el rea de la corteza motora somtica, rea 4 de Brodmann, el resto en el rea premotora ,6 de Brodmann y somatosensorial (1,2,3,40 Brodmann). Las fibras descienden por la corona radiada, brazo posterior de la cpsula interna, parte medial del pednculo cerebral, base del puente, pirmides bulbares, en donde las fibras cruzan la lnea media (entre un 70 y 90 %). Este punto es llamado decusacin piramidal, constituyendo el Tracto Corticoespinal Lateral, que se ubica en el cordn lateral de la medula del lado opuesto. Su axones terminan en las interneuronas de la sustancia gris medular, pero una pequea cantidad de fibras hacen sinapsis directamente con las motoneuronas que inervan la musculatura distal de las extremidades. El resto desciende directamente a la mdula constituyendo el Tracto corticoespinal anterior, que ocupa el cordn anterior de la mdula y termina en relacin con neuronas motoras contralaterales, despus del cruzamiento de estas fibras en la comisura blanca medular. Estas fibras inervan la musculatura distal de las extremidades. Este tracto es esencial para el movimiento diestro, preciso y la ejecucin de movimientos digitales, finos y discretos. No puede por si mismo iniciar los movimiento. son necesarias otras fibras de origen cortical o corticofugales. Tambin sirve para regular los procesos de relevo sensitivo, de esta manera selecciona que modalidad sensorial alcanzara la corteza sensorial. Las lesiones del tracto corticoespinal resultan en parlisis. En nuestro caso clnico la lesin ocurri sobre el nivel de la decusacin piramidal, por este motivo , la parlisis es contralateral a la lesin. Si la lesin del tracto es por debajo de la decusacin, en mdula espinal, la parlisis es homolateral a la lesin. Inicialmente la parlisis sera flccida, o sea los msculos pierden su tonicidad aboliendo o disminuyendo los reflejos, algunas semanas despus la parlisis es espstica aumentando el tono muscular y provocando una hiperreflexia, signo de Babinski positivo y clonus (contraccin alterna de msculos antagonistas dando una serie de movimientos de extensin y flexin)

Tracto Corticonuclear o Cortibulbar

Tiene el mismo valor funcional que el tracto corticoespinal, difiere de ste principalmente por que transmite impulsos a las neuronas motoras del tronco enceflico y no de la mdula espinal. As el tracto corticonuclear puede solo controlar neuronas motoras voluntarias situadas en los ncleos de los nervios craneanos. Las fibras del tracto corticonuclear se originan principalmente en la parte inferior del rea 4 de Brodmann (regin correspondiente a la representacin cortical de la cabeza), pasando por la rodilla de la cpsula interna, de donde desciende hasta el tronco enceflico asociado al tracto corticoespinal. A medida que desciende por el tronco enceflico enva fibras a los ncleos de la columna somtica eferente (ncleos III, IV, VI, XII) y eferente visceral especial (Ncleo Ambiguo, del VII y ncleo motor del V). Tan solo una parte de las fibras corticonucleares establece sinapsis directamente con las neuronas motoras, hacindolo la mayora con interneuronas situadas en la formacin reticular, prximas a los ncleos motores y estos a la vez a las neuronas motoras. Del mismo modo, muchas fibras del tracto corticonuclear terminan en los ncleos sensitivos del Tronco enceflico (grcil, cuneiforme, ncleo sensitivo del V y ncleo del Tracto Solitario) , relacionndose con el control de los impulsos sensoriales. En este caso, como se produjo una hemorragia capsular, se produce una parlisis supranuclear del facial, con lesin en las fibras corticobulbares originadas en la zona de representacin facial de la corteza. A pesar de las semejanzas entre los tractos corticoespinal y corticonuclear, existe una diferencia, que es de gran importancia clnica: las fibras del tracto corticoespinal son fundamentalmente cruzadas, el tracto corticonuclear tiene un gran numero de fibras homolaterales. As, la mayora de los msculos de la cabeza est representado en el crtex motor de los dos lados. :esta representacin bilateral es mas acentuada en los grupos musculares que no pueden ser contrados voluntariamente de un solo lado, como los msculos de la laringe y faringe , los msculos de la parte superior de la cara( orbicular, frontal, corrugador de las cejas), los msculos que fijan la mandbula ( macetero, temporal, pterigodeo medial) y los msculos motores del ojo. Por este motivo estos msculos no sufren parlisis cuando el tracto corticonuclear es interrumpido en un solo lado ( por ejemplo en una de las cpsulas internas) como ocurre frecuentemente en los accidente cerebro vasculares.

Conclusiones

Luego de analizar todos los factores que involucran un accidente cerebro vascular, podemos concluir que en la mayora de los casos es muy difcil la recuperacin, siendo en un gran porcentaje nula, debido a la gravedad de esta patologa y a la cantidad de estructuras a las cuales afecta. De las arterias cerebrales, la arteria cerebral media es la ms grande, y la que tiene un mayor territorio de irrigacin, siendo sus ramas extremadamente propensas a sufrir accidentes vasculares, dependiendo de factores de riesgo. Los tractos de conduccin nerviosa afectados en un accidente vascular, dependen del sitio en el cual se produce la hemorragia, lo que da como resultado una gran cantidad de casos distintos que pueden repetirse en ciertas oportunidades. En nuestro caso clnico, las vas Este trabajo nos ayud para integrar nuestros conocimientos de neuroanatoma en un caso clnico, permitiendo conocer el origen estructural de los trastornos de los signos que son causados por un accidente cerebro vascular. Bibliografa

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Dr. Matamala Dr. Henriquez : Apuntes de clases Neuroanatoma, UFRO. Dr. Jimnez Dr. Stephens : Apuntes de Neurologa, UFRO.

Recursos Humanos Dr. Marcelo Peldoza W. , Medico Neurocirujano, RUT 12.928.687 3