3 O processo de avaliagio dos pacientes para a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e de realizacao de conceitualizagées de caso baseia- se em um modelo abrangente de tratamento. Embora os elementos cognitivos e compor- tamentais para a compreensio do transtorno do paciente recebam a maior énfase, também as influéncias biolégicas e sociais so conside- radas caracteristicas essenciais da avaliagio e formulagio. Neste capitulo, discutiremos as indicagdes para a TCC, as caracteristicas dos pacientes que sao associadas a uma afinidade com essa abordagem e elementos principais que avaliam a adequacdo para a terapia. Tam- bém apresentamos um método pragmético para organizar as conceitualizagées de caso desenvolver planos de tratamento. AVALIAGAG ‘A avaliagao para a TCC comeca com os aspectos fundamentais utilizados em qualquer forma de psicoterapia: uma anamnese comple- tae um exame do estado mental. Deve-se dar atengio aos sintomas atuais do paciente, suas relagées interpessoais, sua base sociocultural e seus pontos fortes pessoais, além de levar em consideracao 0 impacto da histéria de seu de- senvolvimento, da genética, dos fatores biolé- gicos e das doengas médicas. A avaliagéo deta- thada das influéncias desses miiltiplos domini- os permitira produzir uma formulagio de caso Avaliagao e formulagao muldimensional, como detalhado no préximo t6pico, “Conceitualizagio de Caso na TCC”." Uma vez que as indicagdes para a TCC baseiam-se amplamente no diagnéstico, a reali- zacao de uma entrevista-padrao e de diagnésti- co multiaxial fornecerd muitas informacoes necessérias para avaliar a adequagéo do pa- ciente para a TCC. Desde a década de 1980, 0 modelo da TCC vem sendo adaptado e modifi- cado para uma grande variedade de quadros Glinicos, ampliando sua abrangéncia para além do tratamento de transtornos depressivos e de ansiedade leves a moderados (Wright et al., 2003). Por exemplo, no Capitulo 10, “Tratando transtornos crdnicos, graves ou complexos”, examinamos as modificagbes da TCC para 0 transtorno bipolar, a esquizofrenia, o transtor- no da personalidade borderline, além de outros quadros de dificil tratamento. Sugerimos, por- tanto, que a maioria dos pacientes avaliados para o tratamento psiquidtrico sero candidatos em potencial para a TCG, seja isoladamente ou combinado com a farmacoterapia adequada. ATCC é a forma de psicoterapia mais bem-estudada (Butler e Beck, 2000; Dobson, 1989; Wright et al., 2003). A eficdcia da TCC * Oregistro de formulagao de caso mencionado neste cap{tulo, encontrado no Apéndice 1, “Formuldrios de trabalho e inventérios”, também esta disponivel para download gratis em um formato maior no site da American Psychiatric Publishing: http:// ‘wwwappi.org/pdf/wright, contetido em inglé:46 esse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase para diversos transtornos de Bixo I ja foi de- monstrada em mais de 300 estudos controla- dos e randomizados (Butler e Beck, 2000). A eficdcia como monoterapia (isto é sem far- macoterapia concomitante) foi estabelecida para uma série de quadros clinicos, sendo a TCC considerada um dos tratamentos de elei- 40 para o transtorno de depressdo maior, os transtornos de ansiedade, a bulimia nervosa e varios outros quadros clinicos (Wright et al., 2003). Embora a TCC nio seja uma monote- rapia adequada para pacientes com esquizo- frenia ou transtorno bipolar, foi demonstrado que tem utilidade para esses problemas quan- do combinada com farmacoterapia (Lam et al. 2003; Rector e Beck, 2001; Sensky et al., 200 ver também Capitulo 10, “Tratando transtor- nos crénicos, graves ou complexos”). Além dis- so, uma forma modificada da TCC demonstrou ser Util no transtorno da personalidade bor- derline (Linehan et al., 1991) e foram descri- tos métodos de tratamento para outros trans- tornos de Bixo II (Beck e Freeman, 1990) e transtornos por uso de substancias (Beck et al., 1993; Thase, 1997). Existem poucas contra-indicagSes para 0 uso da TCC (p. ex., deméncia avangada, ou- tros transtornos amnésicos severos e estados de confusao mais transitérios, como delirium ou intoxicagao por drogas). Pessoas com trans- torno de personalidade anti-social grave, na simulaco ou outros quadros clinicos que com- prometem marcadamente o desenvolvimento de uma relagéo terapéutica colaborativa e ba- seada na confianca também nio sio bons can- didatos para a TCC. Os fatores que limitam 0 uso da TCC nesses quadros também se apli- cam a outras formas de psicoterapia. Discutiremos 0 uso de modelos mais pro- longados de TCC para tratar pacientes com transtornos mais graves ou outros quadros com- plexos no Capitulo 10, Nosso enfoque neste ca- pitulo é a identificagao de tipos de pacientes para os quais pode-se esperar que a TCC fun- cione dentro de um periodo de dois a quatro meses. Para este fim, partimos das primeiras contribuigdes da psicoterapia psicodindmica breve (Davanloo, 1978; Malan, 1973; Sifneos, 1972) e do trabalho minucioso de Safran e Segal (1990). Safran e Segal desenvolveram uma entrevista semi-estruturada para avaliar a adequacao dos pacientes & TCC de tempo li- mitado. Embora essa entrevista tenha excelen- tes caracteristicas psicomeétricas, a aplicacao do método de Safran e Segal é impraticével fora dos locais de pesquisa, pois o questiondrio con- some de uma a duas horas para ser preenchi- do. As recomendagées que fazemos aqui se de- rivam, parcialmente, das contribuicées de Safran e Segal, mas so pensadas para inte- grar a avaliagdo inicial como parte da avalia- Gao psiquiatrica padrao. Quem so os candidatos ideais para tra- tamento tinico com TCC? Até certo ponto, a TCC com tempo limitado é mais adequada para a pessoa prototipicamente de facil tratamento isto 6, um adulto saudavel com transtorno de ansiedade aguda ou de depressao nao-psicética, que tem boas habilidades verbais, obteve al- gum sucesso nos relacionamentos no passado e est4 motivado para aproveitar a terapia). E claro que tais individuos tm provavelmente mais chances de responder a qualquer forma de intervengao profissional ou, neste sentido, uma maior probabilidade de ceder esponta- neamente sem nenhum tratamento. A estes in- dicadores genéricos de bom prognéstico adi- cionamos fatores como recursos financeiros adequados, moradia segura e 0 apoio de fami- liares ou amigos. Felizmente, hd boas evidén- cias de que a utilidade da TCC nao se limita apenas Aqueles casos faceis de tratar. Sao dis- cutidas a seguir varias outras dimensGes de ade- quaco para a terapia de tempo limitado (Ta- bela 3.1). A primeira dimensao observada na Tabe- la 3.1 & um indicador prognéstico geral: a cronicidade ¢ complexidade dos problemas do paciente, Deve-se seguir a sabedoria corrente de que problemas presentes hd muito tempo normalmente demandam cursos mais longos de terapia; 0 mesmo pode ser dito para o tra- tamento de transtornos depressivos ou de an- siedade que sao complicados por abuso de subs- tAncias, transtornos de personalidade impor- tantes, uma historia de trauma ou negligénciaAprendendo a terapia cognitivo-comportamental 47 TABELA 3.1. + Dimensdes a se considerar ao avaliar pacientes para a terapia cognitivo-comportamental Cronicidade © complexidade Otimismo em relagao as chances de sucesso na terapia Aceitagdo de responsabilidade pela mudanga Compatibilidade com a linha de raciocinio cognitivo-comportamental Capacidade de acessar pensamentos autométicos e identificar as emogées que os acompanham Capacidade de envolver-se em uma alianga terapéutica Capacidade de manter e trabalhar dentro de um foco orientado para o problema precoce ou outros quadros co-mérbidos (ver Capitulo 10). A histéria de tratamento do paciente pode indicar pistas importantes sobre a tratabilidade de seu quadro clinico. Se voc’ for o décimo segundo terapeuta em 25 anos ou for solicitado a tentar uma nova aborda- gem depois do fracasso de longos periodos de farmacoterapia e psicoterapia, a adequagao de oferecer um programa de tratamento com duragao de 12 a 16 semanas poderia ser ques- tionada. ‘A segunda dimensio, otimismo em rela- gio ds chances de sucesso na terapia, também é um indicador prognéstico global, tanto para ajudar nos relacionamentos em geral (Frank, 1973) como para a TCC em particular (Mercier et al., 1992). Hé dois caminhos pelos quais os altos niveis de pessimismo podem reduzir a capacidade de um paciente de responder & te- rapia. Por um lado, o pessimismo pode refletir a avaliagio valida de um paciente de que tem sérias dificuldades, especialmente quando ha uma histéria de tratamentos anteriores malsu- cedidos. Realmente, a depressio tende a re- mover a tendéncia comum das pessoas mini- mizarem seus problemas e valorizarem mais seus pontos fortes. Por sua vez, a desmoraliza- ao pode debilitar a capacidade do paciente de se engajar em exercicios terapéuticos ou, gracas a uma profecia auto-realizavel, despre- zar as evidéncias de progresso. Como o pessi- mismo esta associado tanto & desesperanga como A ideagdo suicida, deve-se ficar atento & possibilidade de que em alguns pacientes um grau marcado de pessimismo possa determi- nar a mudanga de tratamento ou hospitaliza- go. No sentido mais extremo, o pessimismo pode esconder delirios niilistas, 0 que indica a necessidade de medicacao antipsicética. Aterceira dimensao, aceitagdo de respon- sabilidade pela mudanga, esta ligada ao mode- lo de motivagao descrito por Prochaska e DiClemente (1992). Embora originalmente uti- lizado para avaliar pessoas com abuso de subs- tancias, essa abordagem est sendo aplicada cada vez mais em outros tratamentos. Faca as seguintes perguntas a si mesmo: Por que essa pessoa veio para tratamento? O que ela quer conseguir? Até que ponto ela quer exercer seus préprios esforcos no processo de mudanca? Em seguida, direcione sua entrevista do aspecto geral (p. ex., “Como é seu entendimento das causas da depressio?” ou “Qual € o papel que o paciente tem na terapia?”) para questdes mais especificas da TCC (p. ex., “Com base no que vocé sabe sobre o transtorno de panico, quais, so suas impressées sobre o tipo de tratamen- to que poderia funcionar melhor para vocé?”). Pacientes que acreditam que seu quadro clini- co é causado por um distirbio hormonal ou um desequilibrio quimico podem nfo ficar muito entusiasmados com a TCC. Pacientes que manifestam fortes preferéncias por um mode- lo de tratamento médico (“eu realmente pre- feriria apenas tomar remédio, mas meu médi- co me mandou aqui porque ele acha que a te- rapia é a melhor solucao”), da mesma forma, tendem a ser mais céticos em relagao as suas perspectivas para a psicoterapia. Por sua vez, pessoas que esto prontas para mudar e ex- pressam um interesse genuino em examinar as influéncias psicossociais nos sintomas podem ter maior probabilidade de aceitar e se benefi- ciar com a TCC. A quarta dimensao da avaliagdo est inti- mamente relacionada coma terceira; a compati- bilidade com a linha de raciocinio cognitivo-com- portamental diz. respeito as impressées especifi48 esse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase cas tanto do paciente como do terapeuta sobre a adequagao da TCC. Assim como na vida coti- diana, as primeiras impressdes so importantes; de fato, dois estudos demonstraram que os pa cientes que deram notas altas para a TCC antes de iniciar a terapia responderam significativa- mente melhor do que os pacientes que tinham impressdes mais neutras ou negativas (Fennel e Teasdale, 1987; Shaw et al., 1999). Outro aspec- to especifico da compatibilidade é a disposigao para realizar exercicios de auto-ajuda ou tarefa de casa. Como jé enfatizamos, a tarefa de casa é um componente essencial e determinante da ‘TCC. Ha muitas evidéncias de que os pacientes que no fazem as tarefas de casa regularmente tém significativamente menor resposta & tera pia do que aqueles que as fazem (Bryant et al., 1999; Thase e Callan, no prelo) O interessante, porém, & que compatibi- lidade nao significa que o paciente tenha que possuir processos de pensamento carregados de erros logicos e distorgées cognitivas. Embo- 1a 5 terapeutas sem muita experiéncia geral- mente pensem que os pacientes que relatam um alto grau de pensamento disfuncional ne- gativo sejam candidatos perfeitos para a TCC, ha evidéncias muito consistentes de que tais pacientes nao respondem tao bem quanto aque- les com graus menos extremos de perturbacao cognitiva (ver, por exemplo, Whisman, 1993) ‘Vocé pode achar mais titil trabalhar os pontos fortes dos pacientes em vez de tentar corrigir ou superar suas fraquezas mais pronunciadas (Rude, 1986). Coerente com este ponto de vis- ta, pacientes severamente deprimidos com graus mais altos de utilizago dos recursos aprendidos (a tendéncia de pensar que os pro- blemas tém solugdes e de utilizar métodos ati- vos de solugao de problemas) responderam melhor & TCC do que os pacientes com graus mais baixos de utilizacao dos recursos apren- didos (Burns et al., 1994). Embora o pessimismo extremo e os graus marcadamente altos de atitudes disfuncionais tenham implicagées prognésticas potencial- mente negativas, a quinta dimensao, capacida- de de acessar pensamentos automidticos e identi- ficar as emogdes que os acompanham, reflete uma aptidao real para a TCC. Ao manter o pon- to de vista de que a terapia se constréi sobre os pontos fortes, vocé descobrird que os pacien- tes que conseguem identificar e expressar seus pensamentos automaticos negativos, durante periodos de humor depressivo ou ansioso, nor- malmente sao capazes de comecar a utilizar os registros de trés e cinco colunas mais cedo no curso da terapia. Como meio para ajudar a tra- zer & tona pensamentos automaticos negati- vos, pode ser titil perguntar ao paciente, na avaliacdo inicial, quais pensamentos e senti- mentos ele teve enquanto ia para a sesso ou aguardava na sala de espera, Perguntas para sondar ainda mais a capacidade do paciente de identificar e expressar pensamentos automa- ticos negativos (p. ex., “O que vocé estava pen- sando durante essa situagao?” ou “Que pensa- mentos passaram por sua cabeca quando voc’ estava se sentindo tao triste?”) também so nor- malmente utilizadas ao avaliar a adequaco para a TCC. A dificuldade para identificar flutuacées nos estados emocionais é uma desvantagem na TCC, pois o paciente perder oportunidades de identificar pensamentos quentes (isto é, pensa- mentos negativos autométicos ocorridos em consonancia com fortes estados emocionais) e praticar maneiras de melhorar o humor com métodos de reestruturagao cognitiva. A sexta dimensao relevante ao avaliar a adequago do paciente para a terapia de curto prazo trata-se da capacidade para envolver-se em uma alianga terapéutica. Safran e Segal (1990) sugerem que tanto a observagio do comportamento nas sessées como as perguntas sobre a histéria do paciente em seus relaciona- mentos intimos podem apresentar pistas impor- tantes de sua capacidade de desenvolver uma relagio terapéutica eficaz. Durante a sessio ini- cial, a solicitagdo direta de feedback (p. ex., “Como vocé se sente em relacdo a sessiio de hoje?”) ea observacdo da capacidade do pacien- te de se conectar (p. ex., contato visual, postura e grau de conforto em relagao ao terapeuta) sdo utilizadas para medir a capacidade de se engajar em uma alianga de trabalho. Pergun-tas sobre a historia pertinentes & qualidade dos relacionamentos com os pais, irmaos, profes- sores, treinadores e parceiros conjugais podem fornecer informagées titeis — especialmente quando sao revelados padrées repetitivos de decepcao, rejeicéo ou exploracao. Do mesmo modo, se o paciente tiver experiéncias anterio- res com psicoterapia, suas impressées sobre a qualidade daquela diade provavelmente trans- mitirao algumas informagées sobre o que o fu- turo possivelmente reserva. Asétima e tiltima dimensio a ser conside- rada é a capacidade do paciente para manter ¢ trabalhar dentro de um foco orientado para 0 problema. Do ponto de vista de Safran e Segal (1990), essa dimensao tem dois componentes: operagdes de seguranga e foco. O primeiro refe- re-se ao uso, pelo paciente, de comportamentos potencialmente disruptivos, na terapia, para res- taurar uma sensagéo de seguranga emocional quando psicologicamente ameacado. Alguns exemplos sio: 1. tentativas de controlar excessivamente compasso ou os tépicos da conversacao du- ante a entrevista; Diagnéstico/sintomas Influéncias do desenvolvimento ‘Questées situacionais/ interpessoais Fatores biolégicos, genéticos e médicos Pontos fortes/recursos Pensamentos automaticos, emocdes. e comportamentos ti Esquemas subjacentes [—— (Hipstese de trabatho) “| tratamento 49 Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 2, evitagdo de material emocionalmente car- regado; ou 3. uso de discurso prolixo (e tangencial). © foco, ao contrario, refere-se A capa dade de trabalhar dentro da estrutura das se sdes de TCC ¢ de manter a atengao em um té- pico relevante do comeso ao fim CONCEITUALIZACAO DE CASO NA TCC A conceitualizagao de caso, ou formula- ao, é um mapa de orientagao para o seu tra- balho com o paciente. Retine informagoes de sete dominios principais: 1. 2. diagnéstico ¢ sintomas; contribuicées das experiéncias da infan- cia e outras influéncias do desenvolvi- mento; questées situacionais e interpessoais; fatores biolégicos, genéticos e médicos; pontos fortes e qualidades; padrées tipicos de pensamentos automa- ticos, emocées e comportamentos; esquemas subjacentes (Figura 3.1). ake Plano de FIGURA3.1 + Fluxograma da conceitualizagao de caso.50 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase Em suma, todos os achados importantes de sua avaliagio do paciente so considerados no desenvolvimento de uma formulagao de caso. A primeira vista, pode parecer uma tare- fa desalentadora sintetizar todas essas infor- maces ao elaborar um plano especifico para um paciente. No entanto, o sistema que des- crevemos neste capitulo forneceré um método pragmatico e facil para organizar formulacées de caso. © passo fundamental na conceitua- lizagao de caso é a formagio de uma hipétese de trabalho (ver Figura 3.1). O terapeuta util za construtos cognitivo-comportamentais para desenvolver uma formulagio tedrica indivi- dualizada referente & combinacdo de sintoma problemas ¢ recursos de um determinado pa ciente. Essa hipétese de trabalho é, entao, uti- lizada para direcionar as intervencGes de tra- tamento. No inicio da terapia, a conceitualizagéo de caso pode ser apenas um esbogo ou rascu- nho. Talvez vocé nao tenha certeza do diag- néstico ou ainda esteja colhendo partes cruciais dos dados. Talvez vocé também esteja apenas comegando a tentar algumas intervengdes da TCC. Mas é vital comegar a pensar sobre a for- mulacdo desde os primeiros momentos do tra- tamento. A medida que aprende a conhecer melhor o paciente, mais observacées e niveis de complexidade podem ser acrescentadas a formulagao. Vocé poder testar suas teorias para ver se elas siio acuradas e descobrira se seus métodos de tratamento esto corretamen- te direcionados. Caso contrério, a formulagao precisard ser revisada, Por exemplo, se come- ar a reconhecer caracteristicas de dependén- cia arraigadas que esto impedindo o progres so, vocé precisaré considerar alterar o plano de tratamento. Se pontos fortes nao-reconhe- cidos anteriormente se tornarem visiveis, 0 curso de terapia pode ser mudado para apro- veitar esses recursos. Por volta das fases intermediaria e final da TCC, a conceitualizagio de caso deve ama durecer em um plano bem-orquestrado que confira um direcionamento coerente e eficaz para cada intervengao da terapia. Se exami- nasse uma sesso gravada dessa parte da tera- pia e parasse a fita em um ponto critico, vocé deveria ser capaz de explicar sua linha de racio- cinio para seguir o caminho que esta tomando no momento e por todo o curso da terapia Idealmente, vocé também seria capaz de des crever os obstaculos a serem enfrentados para obter os melhores resultados e um plano para superar esses obstaculos. sistema que recomendamos para de- senvolver uma conceitualizacao de caso ba- seia-se em diretrizes estabelecidas pela Aca- demia de Terapia Cognitiva. O site dessa or- ganizagao (http://www.academyofct.org) traz instrugdes detalhadas para construir formu- lagées que atendam aos padroes para a certificacao em terapia cognitiva. Também sao apresentadas vinhetas de casos clinicos. Con- densamos os principais aspectos das diretri- zes para conceitualizacao de caso da Acade- mia de Terapia Cognitiva em um Formulério de conceitualizacao de caso (Figura 3.2; vide também Apéndice 1, “Formularios de traba- Iho ¢ inventérios”, para cépias em branco desse formulério). Para preencher a ficha de formulacao de caso, serd preciso ser capaz de realizar uma avaliagao detalhada, como descrito neste ca- pitulo, e conhecer as teorias e os métodos cen- trais da TCC. Como talvez vocé ainda nao te- nha todas as informacées e habilidades ne- cessdrias para desenvolver conceitualizagées de caso totalmente prontas, nosso objetivo neste ponto do livro é modesto. Queremos introduzir métodos de formulagao ¢ dar al- guns exemplos que demonstrarao como os construtos da TCC podem ser usados no pla- nejamento do tratamento. Com o decorrer do livro e & medida que for ganhando mais expe- rigncia na TCC, vocé poderd obter conhe: mento especializado para elaborar concei- tualizagées de caso. ‘A Figura 3.2 mostra uma ficha de formu- Iago de caso que o Dr. Wright desenvolveu para © tratamento de Gina, uma senhora de meia- idade com transtorno de ansiedade cujo caso 6 apresentado no video.Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 51 Nome do paciente: Gina Diagnésticos/Sintomas: Transtorno de panico com agorafobia, fobia de elevador. Os sintomas primérios sao ataques de panico, tensao, hiperventilagao e evitacao. Influéneias do desenvolvimento: A avé ficou doente e morreu quando Gina tinha 7 anos; su velha tinha doenga cardiaca conganita e foi aconselhada a evitar estresse; 4 mae era tensa e passou a Jdéia de que o mundo era um lugar muito perigoso. Questées situacionais: Seu novo emprego requer dirigit em um tréfego pesado; 0 noivo esté atualmente levando Gina de carro para o trabalho. Fatores biolégicos, genéticos e médicos: A mae teve ansiedade crdnica, mas nao recebeu tratamento. Pontos fortes/recursos: Inteligente, articulada, bom senso de humor, apoio do noivo e da familia. Objetivos do tratamento: 1, Reduzir os ataques de panico para um por semana ou menos. 2. Conseguirir a lugares cheios de gente (por ex., refeitério) sem ter um ataque de panico. 3. Conseguir pegar o elevador. 4. Dirigir “para onde quiser”. Evento 1 Evento 2 Evento 3 Iraumrefeitério movimentado __Pensar em pegar um elevador _Pensar em ditigir até o trabalho Pensamentos automiticos Pensamentos autométicos Pensamentos autométicos “Vou derrubar minha bandeja” “0 elevador vai cai” “Vou desmaiar quando estiver dirigindo” “Vou desmaiar” “Vai estar cheio” “Vou ter uma crise” “Vou morrer” “Vou ficar presa” “Vou matar alguém na rua” Emogées Emogées Emogées Ansiedade, panico, maos suadas, Ansiedade, tensao, respiragio _Ansiedade, tensao, suor, respiracao acelerada acelerada, respiragdo acelerada, Comportamentos Comportamentos Comportamentos Evita o refeitério ou pede aum _Vai de escadas, se possivel. Nao dirige. Pede a0 noivo para amigo para ir junto, levérla de carro. Esquemas: “Vou me fer”, “Eu sou a pessoa que vai se envolver em um acidente”, “O mundo é um lugar ‘multo perigoso". "E preciso se proteger sempre” Hipétese de trabalho: 1. Gina tom temores irreais do situagées, subestima sua capacidade de controlar ou lidar com situa- goes © evita os estimulos temidos. 2. Seu historico familia (p. ex., doengas © morte, tenséo e hipervigilancia da mée) contribuiu para desenvolvimento de esquemas norteados pela ansiedade e evitagéo. 3. Fatores situacionais atuais (novo emprego e presséo para drigit) podem ter exercido um papel na stivagao dos sintomas. Plano de tr 1. Reestruturagdo cognitiva (p. ex., exame das evidéncias, identficagao de erros cognitivos, uso de regisiros de pensamentos) para ensinar Gina que seus tgmores sao ireais e que ela pode aprender 2 enfrentar suas ansiodades. Treinamento da respiragao e geracéo de imagens mentsis para prover ferramentas para controlar a ansiedade, Exposigao gradual aos estimulos temides (p. ex, multidées, digit) Exposigao im vivo para a fobia de clevador Modelagem e treinamento de maneiras para lidar com a ansiedade. Mais adiante na torapie, concentrar-se na ravisae dos esquemas desadaptativos: ramento: FIGURA3.2 * Formulacdo de caso de Gina.52 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase caso cLinico Gina descreveu uma série de sintomas relacionados A ansiedade, inclusive ataques de panico, hiperven- tilagéo, suores e evitacdo de situagées temidas (p. ex,, estar em multidées, comer em locais ptiblicos, dirigir carros e pegar elevadores). Ela disse ter es- ses sintomas ha mais de trés anos. Nao havia um precipitante claro, mas ela observou que a ansiedade comecou a aumentar depois de ela ter conseguido um novo emprego, que exigia que ela dirigisse em tréfego pesado para ir & cidade e trabalhar em um, movimentado prédio de escritérios. Varias influéncias desenvolvimentais dos primei- ros anos de vida de Gina pareciam ter moldado sua vulnerabilidade a sintomas de ansiedade. Gina era a segunda de duas filhas criadas em um ambiente familiar amoroso com ambos os pais presentes em casa, Embora nao tenha relatado nenhum trauma especifico na inféncia, ela tinha lembrangas da che- gada de sua avé do hospital, depois de uma opera ‘¢d0 de cAncer, quando Gina tinha cerca de 7 anos. Sua avé estava tio doente que nao conseguia mais cuidar de si mesma; por isso, ficou na casa de Gina até morrer, cerca de seis meses depois. Gina lem- brava que sua avé sentia muita dor e muitas vezes chorava noite. Além disso, a mae de Gina ficou muito nervosa durante essa doenca e por muitos anos mais. A viséo de mundo de Gina também foi influen- ciada por ter uma irma mais velha com uma doenca cardiaca congénita, Seus pais sempre diziam & sua irma para tomar muito cuidado para nao exagerar © para evitar o estresse. Sua mae foi descrita como extremamente preocupada. Preocupava-se espe- cialmente com Gina quando a filha estava apren- dendo a dirigir, dando-lhe instrucées repetidamen- te para tomar cuidado por causa do alto risco de um acidente com motoristas adolescentes. Embora nunca tivesse recebido tratamento para ansiedade, sta mae era uma mulher tensa que parecia se preo- cupar excessivamente com o perigo ¢ passou a men- sagem para suas duas filhas de que o mundo é um lugar perigoso. Felizmente, Gina tinha varios pontos fortes que podiam ser inclufdos no processo de TCC. Fla es- tava genuinamente interessada em aprender sobre a TCC e disposta a se engajar na terapia de exposi- 40 — um elemento-chave da TCC para transtornos de ansiedade. Ela era articulada ¢ inteligente e ti- nha um bom senso de humor. Ela nao apresentava problemas de Fixo Ile tinha excelente apoio de seu noivo e familiares. No entanto, tinha sintomas de ansiedade hé muito tempo instalados com padrées bem-arraigados de evitacdo, os quais provavelmente necessitariam de TCC extensiva para sua resolugao. ‘Também parecia que seu noivo, os colegas de traba- ho e 0s amigos estavam reforgando inadvertidamen- tea ansiedade ao participarem de seus métodos ela- borados de evitacao (p. ex., levando-a de carro para © trabalho, protegendo-a de ir sozinha ao refe rio, fazendo pequenas tarefas na rua para ela). Como mostrado nos videos 1 e 2 (ver Ca- pitulo 2), Gina era capaz de colaborar de ma- neira eficaz no trabalho direcionado a seus ob- jetivos de: 1. reduzir os ataques de panico para um por semana ou menos; 2. conseguir ir a lugares movimentados, como 0 refeitério, sozinha, sem ficar ner- vosa ou ter um ataque de panico; 3. conseguir pegar elevadores; e 4. dirigir para onde quiser. Seu diagnéstico era transtorno do panico com agorafobia e fobia de elevador. Em suas diretrizes para conceitualizagao de caso, a Academia de Terapia Cognitiva re- comenda que os terapeutas adotem um ponto de vista tanto seccional como longitudinal dos fatores cognitivos e comportamentais que po- dem estar influenciando a expresso dos sin- tomas. A andlise seccional da formulagdo en- volve observar os padrées atuais pelos quais os principais precipitantes (p. ex., grandes es- tressores, como um rompimento de relaciona- mento, perda de emprego ou reinicio de uma doenga grave) ¢ situagdes ativadoras (comu- mente eventos como discusses com o cénju- ge, presses no trabalho, ser exposto a um de- sencadeante de sintomas recorrentes de ansie- dade) que estimulam pensamentos automati- cos, emogées e comportamentos. O ponto de vista longitudinal leva em conta eventos du- rante 0 desenvolvimento e outras influéncias evolutivas, especialmente as que pertencem & moldagem de crencas nucleares ou esquemas.A formulagéo de caso na Figura 3.2 traz uma anilise seccional de trés eventos tipicos no ambiente atual de Gina que esto associa- dos As cognigdes, emogdes e comportamen- tos desadaptativos. Em reagdo ao primeiro evento, ir a um refeitério movimentado, ela tem pensamentos automaticos como “vou der- rubar minha bandeja... vou desmaiar... vou morrer”. As emogies e reagées fisicas associa- das a essas cognicées sao ansiedade, panico, mos suadas e respiracdo acelerada. Sua rea- cdo comportamental tipica é evitar totalmen- te ir ao refeitério ou se envolver em compor- tamentos de seguranca (agées que diminuem a ansiedade, mas impedem que ela verdadei- ramente confronte seus temores), como ir de manhi cedo, antes da multidao, ou pedir que um amigo a acompanhe. O segundo ¢ 0 ter- ceiro exemplos de situagdes que acionam os pensamentos automaticos e a ansiedade (pe- gar um elevador e dirigir até o trabalho) tem ‘os mesmos resultados. Suas cognigdes cen- tram-se em temas de alto risco ou perigo sua ineapacidade de lidar com a situacao (p. ex., “o elevador vai cair... vai estar cheio e vou ficar presa... vou desmaiar no meio do cami- nho... vou ter um ataque... vou matar alguém na rua”). Do ponto de vista longitudinal, Gina ti- nha experiéncias anteriores (p. ex., a doenca e morte de sua avé, uma mie tensa e preocupa- da) que pareciam ter contribuido para o de- senvolvimento de crengas nucleares desadap- tativas sobre a periculosidade do mundo a seu redor e sobre sua vulnerabilidade de sofrer um acidente (p. ex., “vou me ferir... eu sou a pes- soa que vai se envolver em um acidente... 0 mundo é um lugar muito perigoso... é preciso se proteger sempre”). Reunindo todas essas observacées, 0 Dr. Wright desenvolveu uma hipétese de trabalho que inclufa as seguintes caracteristicas-chave: 1. Gina exibia as cldssicas caracteristicas cog- nitivo-comportamentais dos transtornos de ansiedade: temores irreais de situagoes, subestimagao de sua capacidade de con- trolar ou lidar com essas situagées, exci- 53 Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental taco emocional ¢ autonémica intensa e evitagdo da situacdo temida; 2. um histérico familiar evolutivo de tensao, vigilancia contra o perigo, doengas e mor- te de entes queridos ~ e uma histéria fami- liar de possivel transtorno de ansiedade em sua mae —provavelmente contribuiam para 0 transtorno; 3. fatores situacionais atuais (um novo em- prego e a presso para dirigir) podem ter tido um papel de acionamento dos sin- tomas. O plano de tratamento organizado pelo Dr. Wright estava diretamente ligado a essa hi- pétese de trabalho. Ble decidiu se concentrar na modificacao dos pensamentos automaticos catastréficos de Gina por meio de questiona- mento socratico, exame das evidéncias e regis- tro de pensamentos. Ele também planejou fa- zer com ela o treinamento da respiracdo para reduzir ou resolver a hiperventilacdo que ela sentia durante os ataques de panico. A parte mais importante do programa era a dessensi- bilizagao aos estimulos temidos por meio do desenvolvimento de uma hierarquia para a exposigo gradual e a modelagem de novos comportamentos para lidar com a ansiedade nas situagdes temidas. Esses métodos sao ex- plicados detalhadamente e ilustrados nos videos no Capitulo 5, “Trabalhando com pen- samentos automiticos”, e no Capitulo 7, “Mé- todos comportamentais II: reduzindo a an- siedade e rompendo padroes de evitagao”. Embora o Dr. Wright acreditasse que as experiéncias desenvolvimentais de Gina (p. ex., a doenga e morte de sua avé, a doenga cardiaca congénita de sua irma, as mensagens de sua familia sobre a vigilancia contra o risco) a te- nham preparado para ter crengas nucleares rela- cionadas com livrar-se da ansiedade, ele optou por dedicar a maior parte de seus esforcos de tratamento na utilizagio de técnicas cognitivas a fim de identificar e modificar os pensamentos automaticos ¢ implementar estratégias compor- tamentais para romper seu padrao de evitacao, Esses métodos sdo consistentes com 0 modelo cognitivo-comportamental para o tratamento de54 sosse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase ansiedade. Mais adiante, na terapia, ele conse- guiu ajudar Gina a entender e modificar seus esquemas sobre vulnerabilidade ao perigo. Outro caso apresentado nos videos que acompanham este livro demonstra como desen- volver uma conceitualizagdo para uma pessoa com depressao. O Capitulo 4, “Estruturagio e educagao”, 0 Capitulo 6, “Métodos comporta- mentais I: melhorando a energia, concluindo tarefas e solucionando problemas” eo Capitulo 8, “Modificando esquemas”, trazem videos do tatamento de Ed, um editorialista de jornal de meia-idade que ficou deprimido depois do rompimento de seu relacionamento com uma namorada. Recomendamos que vocé espere até 0s Capitulos 4, 6 ¢ 8 para assistir aos videos do tratamento de Ed pelo Dr. Thase, pois serao dados exemplos especificos de como conduzir as técnicas descritas nessas segées do livro. Contudo, descrevemos brevemente o caso aqui como um outro exemplo de formulacio de caso na TCC, Essa conceitualizacao (Figura 3.3) deve ajudé-lo a entender melhor os métodos escolhidos pelo Dr. Thase neste exemplo de TCC para depressio. caso CLINICO Ed & um homem de 42 anos que comecou o trata- mento com TCC depois de passar por um segundo episédio de depressao. Sua primeira crise de depres- sao ocorreu cerca de cinco anos atrés, quando atra- vessava um divércio. O tratamento com um antide- pressivo e a terapia de apoio foi titil para reduzir os sintomas da depressao. No entanto, Ed lembra que “perdeu muito de sua confianga” apés o divércio e nunca voltou ao estado de bem-estar que havia con- quistado antes de ter dificuldades conjugais. Ele parou de tomar os antidepressivos depois de cerca de nove meses de tratamento. Ed estava namorando Gwen hé cerca de dois anos e achava que o relacionamento estava indo bem. Assim, a deciséo dela de terminar o relaciona- ‘mento porque “ndo estava levando a nada” pegou- © de surpresa. Durante os trés meses que se segui- ram ao rompimento com Gwen, Ed percebera um. aumento constante nos sintomas de depressio. Ti- nha muito pouca energia, uma falta de interesse por suas atividades habituais (jogar ténis com os ami- gos, ler, cozinhar), dormia mal noite, uma tendéncia a querer ficar na cama de manhé, difi- culdade para se concentrar e organizar seu traba- Iho e isolamento social. Sua auto-estima sofrera um abalo considerével com o rompimento e, agora, Ed estava tendo muitos pensamentos autométicos ne- gativos sobre sua competéncia bdsica e o mereci- mento de ser amado, Felizmente, no estava tendo pensamentos suicidas. Ele dava grande valor a seu relacionamento com sua filha e também tinha or- gulho de seu trabalho como editorialista de jornal. Ed estava esperangoso de que poderia se beneficiar com 0 tratamento ¢ aprender a controlar sua de- pressio. ‘A infancia de Ed foi marcada por um relaciona- mento problematico com seu pai. Embora relatasse que amava seu pai, que estava aposentado ¢ viven- do em outro Estado, sua vida familiar foi dura. Seu pai passara por grande instabilidade profissional, sendo demitido de muitos empregos diferentes, ¢ também sofrera de depressao por muitos anos, in- termitentemente. Ed se lembrava de seu pai como um homem muito negativo que estava quase sem- pre irritado e as vezes extremamente critico e ver- balmente abusivo. Enquanto crescia, Fd preferia pas- sar o tempo na casa de seu amigo Kevin. Fle parecia “ter tudo” — uma étima familia, dinheiro, talento atlético, entre outras coisas. Ed via a si e a sua fami- lia como fracassados. Apesar de seus problemas em casa, Ed se saiu bem no colégio e teve sucesso na equipe de atletis- mo. Ele continuow a participar do atletismo quando foi para a faculdade, mas nunca ficava satisfeito com seu desempenho. Durante seu primeiro ano na fa- culdade, teve alguns problemas académicos. No entanto, interessou-se muito por jornalismo, come- gou a escrever para o jornal da escola e conseguiu melhorar substancialmente seu boletim de notas. Nos tiltimos 12 anos, Ed tem sido o editorialista de um jomal. A conceitualizagéo de caso mostrada na Figura 3.3 retine as principais observagées do Dr. Thase sobre a histéria e a patologia cogni- tivo-comportamental de Ed para desenvolver uma hipétese de trabalho e um plano para implementar a TCC. Como se observa, 0 Dr. Thase decidiu acrescentar um antidepressivo ao tratamento. Ed tinha depressao recorrente, uma forte histéria familiar dessa doenga e es- tava apresentando sintomas suficientes para‘Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 55 Nome do paciente: Ed Diagnésticos/sintomas: Depressao maior. Os sintomas primérios sao perda de energia e interesse, difi- culdade para terminar tarefas, concentragao prejudicada, dorme demais, baixa auto-estima e isolamento social Influéncias do desenvolvimento: O pai perdeu varios empregos, estava geralmente deprimido @ 8s vezes tornava-se verbalmente abusivo para com Ed, A familia estava sempre sob estresse financeiro. Ed se compa- rava negativamente com os amigos que pareciam “ter tudo”, teve problemas académicos durante o primei- ro ano de faculdade e participou do atletismo, mas sempre se viu como sendo menos capaz que os outros. ‘Questées situacionais: Rompimento recente com a namorada, pressées no trabalho, divércio da esposa, preocupacées com o relacionamento com a filha. Fatores biolégicos, genéticos e médicos: 0 pai e a avé paterna tinham depressao. Nenhuma hist6ria de doengas médicas, Pontos fortes/recursos: Educacao universitéria; bom emprego; historico de prémios em jornalismo; bom relacionamento com a filha; interesse anterior em atletismo. Objetivos do tratamento: 1. Retomar 0 grau normal de atividade no trabalho e em casa 2. Ser totalmente eficaz no trabalho. 3, Desenvolver um nivel saudével de auto-estima, 4. Ter uma boa comunicagao com a filha. Evento 1 Evento 2 Evento 3 Pensar no rompimento Ter um prazo no trabalho Pago minha filha na casa de com Gwen minha ex-esposa, Vejo minha ex-esposa brevemente ¢ ela faz cara feia para mim. Pensamentos automaticos Pensamentos automaticos Pensamentos automaticos “0 que fiz de errado?” “Estou allito porque estou “Eu era um fracasso como “Nao fago nada certo” atrasado” marido”, “Come foi que estraguel tudo?” "Estou fazendo tudo errado de novo" "Nao sou bom em “Nunca vou ficar com ninguém” “Queria voltar para a cama” relacionamentos intimos” “Minha filha & a Gnica pessoa que gosta de mim”. “Eu sou um idiotal” Emogées Emogées Emogées, Triste Tenso, ansioso, triste , com raiva Comportamentos ‘Comportamentos ‘Comportamentos Sem energia; fica na cama de —_Irritado, preocupado, querendo Age de maneira tensa e infeliz manha endo enfrenta o mundo, deixar © emprego, ineficaz na no comeco da visita a filha; organizagdo das tarefas para evita falar com a filha sobre o 0 jornal, que ela faz quando est com a mae. Esquemas: "Nao tenho valor algum"; “sou cheio de defeitos”; "se as pessoas realmente me conheces- sem, veriam que sou uma fraude"; “vou acabar sozinho”. ipétese de trabalho: O divércio de Ed e o recente rompimento de relacionamento com uma namorada reforgaram os esquemas subjacentes sobre seu valor pessoal, o merecimento de ser amado e a compe- téncia, Ele tem muitos pensamentos automaticos negatives que sdo impulsionados por esses esquemas subjacentes. Seu padrao comportamental de isolamento, envolvimento reduzido em atividades prazerosas e falta de organizagao no trabalho aprofundou sua depressao e agravou sua baixa auto-estima. Os es- quemas desadaptativos de Ed parecem terem sido moldados por experiéncias negativas com seu pai (abuso verbal, depressao e perdas de emprego}, problemas financeiros em sua femilia e dificuldades académicas na faculdade, (Continua) FIGURA3.3 * Formulacdo de caso de Ed.