Jakarta, 14 Juli 2021 Yth. Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/ Kepala Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif RI oi Jakarta Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Muhammad Rosyidi Trianto ‘Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi / 18 April 1997 Jenis kelamin 3 Laki-laki Pendidikan : SI ~ Administrasi Publik Nama Perguruan Tinggi + Universitas Brawijaya Jabatan yang dilamar + Ahli Pertama ~ Analis Kebijakan ‘Alamat Domisi + JI, Statistik Raya No. BS, RT.014/RW.007, Kelurahan Pondok Bambu, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Kementerian Par dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan * Surat Keterangan Domisil (asi) ** Fotokopi legalisirIjazah Sarjana (D-III/D-1V/S-1/S-2)* Fotokop! legalisir Transkrip Nilai Ijazah Sarjana (D-III/D-IV/S-1/S-2)* Sertifikat TOEFL atau IELTS* Surat Pernyataan bermeterai Rp. 10.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asi) 7. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asii) py aen Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, Muhammad Rosyidi Trianto Catatan: = *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki = **Diperlukan apabila wilayah domisili tidak sesuai dengan wilayah domisili pada KTPSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawab ini : Nama : Muhammad Rosyidi Trianto Tempat, Tanggal Lahir —_—_: Bekasi, 18 April 1997 Nomor KTP/Identitas + 3175071804970012 Pendidikan : Si — Administrasi Publik Nama Perguruan Tinggi: Universitas Brawijaya Jabatan yang dilamar Ahli Pertama — Analis Kebijakan Jenis Kelamin : Laki-laki Agama Islam Alamat J}, Statistik Raya No.B5, RT. 014/RW.007, Kelurahan Pondck Bambu, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1, Nous 2 Berkelakuan baik dan tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai 8UMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Spil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politk praltis. ‘Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan. ‘Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sekit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Bersedia tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif/Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Tahun Anggaran 2021. Atas perhatianaya diucapkan terima kasih. Jakarta, 14 Juli 2021 Yang membuat pemyataan Muhammad Rosyidi Trianto