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Permiso #:
Trabajo en altura es todo aquel que se realice a 2 m de un borde desprotegido donde la exposicin a la cada es de 2 m o ms
Puede ser el riesgo eliminado? Puede el riesgo ser aislado con barreras temporales? Pueden aplicarse controles de Ingeniera, plataformas seguras, andamios, plataformas de trabajo? El personal est entrenado y es competente? Hay otros peligros en el rea? Se realiz el anlisis de seguridad del trabajo (JSA)?
Si Si Si Si Si Si
No No No No No No
Inicio fecha/hora
.......hrs
Fin fecha/hora
.......hrs
Nombre
Fecha
Firma
Firma:
Fecha:
El trabajo descrito arriba debe ser autorizado por el supervisor apropiado (O su representante) quien es responsable de supervisar el trabajo y solo lo har cuando las personas responsables haya aprobado todas las autorizaciones
Firma: Firma:
Fecha: Fecha
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Completado Cancelado Suspendido Todo trabajo asociado a este permiso de trabajo ha sido El rea de trabajo y reas adjacentes han sido inspeccionadas despus de finalizado el trabajo Si No y todos los peligros asegurados: Comentarios Adicionales: ............................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Representante de DPW: Firma: Fecha: Hora:
RESTRINGIDO
RESTRINGIDO
Seccin 5 Realizacin del Trabajo (Use estas preguntas cuando analice los riesgos)
General
Puede realizarse parte del trabajo a nivel del suelo? Se mantendrn a las personas a ms de 2 metros de los bordes desprotegidos? Estn las barricadas y sealizaciones requeridas? Equipo requerido para el trabajo? Existe el potencial de objetos cayendo de alturas? o Herramientas aseguradas con lneas de vida. o Redes para escombros o Andamios protegidos con redes Personal entrenado en el uso de los equipos? Puede excluierse personas del rea de riesgo a cadas? Hay rutas alternativas identificadas para acceso y egreso de emergencia? Se han identificado y controlado todos los riesgos de caidas por tropiezos? Estn las herramientas aseguradas con lnea de vida? Se puede prevenir que los objetos golpeen a las personas? Ej. Zonas de NO PASAR, Proteccin sobre la cabeza, etc. Tienen las personas involucradas la correa de agarre del casco protector? Respuestas Accin
Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
No No No No No No No No No No No No
Si Si Si
No No No
Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
No No No No No No No No No No No No
4. Escaleras
Est el suelo nivelado y estable y la escalera segura de no caer? Est la escalera en buen estado de trabajo?
TODOS LOS PERMISOS COMPLETADOS DEBEN SER ALMACENADOS EN EL PUNTO DE ORIGEN PARA PERMITIR EL CONTROL DEL DOCUMENTO.
RESTRINGIDO