Lampiran 7. Formulir WHO-QoL. WHOQOL-BREF Kode Klien: L Kode Pewawancara:|__/_/_/_/_/_ Tanggal: 7MOT Waktu Wawancara: | __(0) awal_ (1) 3-bulan (2) 6-bulan [Catatan: Berikan Kartu Respons kepada Klien] Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai, Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik. Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda satu bulan sebelum wawancara ini Biase sangat | gun Sangat pura | Buvk | Basa | Bak | So 6.1 | Bagaimana menurut anda kualitas hidup anda? 1 2 3 4 5 Sangat Tak | Base. Sanget mnemag [memias | ‘iasa [MEMS | memuas emus | an | sala Mean 62 | Seberapa puas anda terhadap Kesehatan | — 4 2.3 | 4s anda? Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini dalam satu bulan sebelum wawancara ini Tak ‘Sangat sama | Sedikit | Cukup | 22709" | selalu sering sekali 6.3 | Seberapa sering rasa sakit fisk anda mencegah anda | 5 4 3 2 1 dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda? 64 | Seberapa sering anda membutuhkan terapi medis | 5 4 3 2 1 Untuk dpt berfungsi dim kehidupan sehari-hari anda? 6.5 | Seberapa sering anda menikmati hidup anda? 1 2 3 4 5 66 | Seberapa sering anda merasa hidup anda berarti? 1 2 3 a 5 6.7 | Seberapa sering anda mampu berkonsentrasi? 4 2 3 4 5 6.8 | Secara umum, seberapa aman anda rasakan dim | 4 2 3 4 5 kehidupan anda sehari-hari? 6.9 | Seberapa sehat lingkungan dimana anda tinggal | 1 2 3 4 5 (berkaitan dgn sarana dan prasarana) Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rehabilitasi Rawat Jalan | 102Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam satu bulan sebelum wawancara ini: Tak sama sekali Sedikit JSedang | Seringkali | Setalu 6.10 ‘Apakah anda memiliki vitalilas yg cukup untuk beraktivitas sehari2? 1 2 3 4 ‘Apakah anda dapat menerima penampllan tubuh anda? 6.12 ‘Apakah anda memiliki cukup uang utk memenuhi kebutuhan anda? 6.13 ‘Seberapa jauh ketersediaan informasi bagi kehidupan anda dari hari ke hari? 614 ‘Seberapa sering anda memiliki kesempatan untuk bersenang-senang /rekreasi? Sangat buruk Buruk Biasa- biasa saja Baik Sangat balk 6.15 Seberapa baik kemampuan anda dalam bergaul? Sangat (dk Tak memuaskan | memuaskan Biasa- biasa saja Memuaskan ‘Sangat memuaskan 6.16 ‘Seberapa puaskah 1 anda dg tidur anda? 2 3 5 617 ‘Seberapa puaskah anda dg kemampuan anda untuk 1 menampilkan aktivitas kehidupan anda sehari- hari? 6.18 ‘Seberapa puaskah anda dengan 4 kemampuan anda untuk bekerja? 6.19 ‘Seberapa puaskah anda terhadap diri anda? 6.20 ‘Seberapa puaskah anda dengan hubungan personal / sosial anda? 6.21 ‘Seberapa puaskah anda dengan 1 kehidupan seksual anda? 6.22 ‘Seberapa puaskah anda dengan dukungan 1 yg anda peroleh dr teman anda? Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rehabilitasi Rawat Jalan | 1036.23 ‘Seberapa puaskah anda dengan kondisi 1 2 3 4 5 tempat anda tinagal saat ini? 6.24 | Seberapa puaskah 5 anda dgn akses anda 1 2 3 4 5 pd layanan kesehatan? 6.25 | Seberapa puaskah anda dengan 1 2 3 4 5 transportasi yg hrs anda jalani?| Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam satu bulan sebelum wawancara ini Taxpoman | Jarang | SCP [Sangatsering | Seat 6.26 | Seberapa sering anda memilki perasaan negatif seperti ‘feeling 5 4 3 2 1 blue’ (kesepian), putus asa, cemas dan depresi? Komentar pewawancara tentang penilaian ini? [Tabet berikut ini harus dilengkapi setelah wawancara selesaif Transformed scores* Equations for computing domain scores. | Raw score 420 0-100 627 | Domaint | Q3+Q4+Q10 + Q15 + Q16+QI7+QI8 a 6 +o+ototototo 628 |Domain2 | Q5+ Q6+Q7+ QlI+ QI9= Q26 - > © o+oto+ot+ot+o 6.29 | Domain 3 | Q20+Q21 + Q22 a b: © at+ata 6.30 | Domain | Q8+ Q9+ QI2+ QI3-+Q14 + Q23 + Q24+Q25 | 4 b: © a+ota+o+o+e +o+0 Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rehabilitasi Rawat Jalan | 104