Capitulo 3 Tipos de estudo Mensagens-chave ‘© Aescoina de um delineamento apropriado para um estido é um passo cru- cial em uma investigacdo epidemiol6gica: Cada delineamento epidemiol6gico tem vantagens e desvantagens; (0s epidemiologistas devem considerar todas as potenciais fontes de vi de confusdo e tentar reauzhias; ‘© Aspectas éticos so tdo importantes em epidemiologia quanto em outras ciéncias, Observagdes e experimentos (s estudos epidemiolégicas pacem ser cassiicados em observacioais ou experimentais. (5 tos mais comuns de estudos esto listados com seus nomes.aiteratives e unidades de estudo na Tabela 3.1. 0s termos da coluna esquerda sao os utizados neste iro. rvacionais (Os estudos observacionais permitem que a natureza determineo seu curso: 0 invest kador mede, mas nao intervém. Esses estudos podem ser descitvos e analiicos: + um eatude deserve limita se 2 deaerever a everréneia de uma deena em ‘uma populagao, sendo, frequentemente, o primeiro passo de uma investige ¢80 epidemiologic; ‘+ um estudo anaitica aborda, com mais profundidade, as elagdes entre o esta do de saide e as outras variaveis. 0s estudos epicemiolégicas sao, na sua quase totalidade, anallicos. Estudos descr +0 puros S40 raros, sendo mais comuns em estatsticas vitals. Por essa razAo, const- ‘tuem uma fonte importante para novos estudos epidemiologios. Informagdes puramente descrtivas como, por exemplo, aquelas fornecidas pelos estudos de série de casos em que as caractersticas de varios pacientes com uma do- tenga especifica so apresentadas, mas ndo comparadas a uma populagao de referén- cia, frequentemente estimulam o inicio de um estudo epidemiokigico mals detalhado, Por exemplo, em 1981, a descrigéo de quatro homens jovens com uma rara forma de pneumonia fic primeito entre varios estudos epidemiolégicos sobre a doenca que se tornou conhecica como sindrome da imunodeficiéncia adauiide (AIDS) Estudos perimentais Estudos experimentais ou de intervengdo envolvem a tentativa de mudar os determi- nantes de uma daenge, tac como uma exposigao ou comportamenta, OU Cexsar 0 Pro gresso de uma doenca através de tretamento. So similares @ experimentos realizados em outras ciéncias. Entretanto, os estudos experimentals estdo sujeites a uma série‘40 Epidemiologia BAsica ‘Tabela 8. Tipos de estudos epidemlalogicos Tipode estudo Nome alternative Unidade de estudo Estutos observacionals Estudos deseritvos Estudos analiticos Ecotigico Ccorrelacdo Populacdo (conlunto) Transversal Prevalencia inaividua casos e contoles Casoreferéncia Inaividuo Coorte Longitudinal Followep) Inada Estutos Exporimentais Estudos de interveneao Ensacincorandomizado, _Ensais ics Pacientes Ensaio cinco randomizado con- Grupos ‘volado com grupos (clusters) Ensaios de campo Ensaios comuntérios Estudos de intervengdo na. Individuos saudéveis na ‘comunidade comunidade de restrigdes uma vez que envolvem intervengoes @ sade das pessoas. Os principais dolireamentos experimentais sdo os seguintes: + ensaios clinicos randomizados, cujos particicantes so os pacientes; + ensaios de campo em que os partcipantes so pessoas saudavels; © + ensaios comunitarios, onde os participantes sao os préprios memivros da co- munidade. Em todos os estudos epidemiolgioes & essencial ter uma clara definigdo do que venha 1 se1 um caso da doenga sob investigacdo, ito é, quais so os sins, sintomas e outras caracteristicas que permitem classificar @ pessoa como doente. E também necessario - rad foto de ro, rramenta online| Estudos de casos e contro! Estusos de casos e controtes constituem uma forma relativamente simples de investigar ‘a causa das doencas,particularmente doengas raras. Esse tio de estudo inclu pessoas coma doenga (ou outravariavel de desfecho) e um grupo controle (grupo de comparagao ‘ou reeréncia) compasto de pessoas no afetadas pela doenca ou variavel de desfecho. /Nooorréncia de uma possivel cauea 6 comparada ene casos ¢ controle Os invectiga ores coletam dadas sobre a ocoréncia da doenca em um determinado momento no tempo e sobre a ocorréncia de exposigses em algum momento no passado.Capt 3 Tipos de estudo (0s estudos de casos ¢ controles séo, portato, longituinais, diferentes dos estudos tronsverseis (Figura 2.5). Os estudos de casas © controles tamtém 28 chamades de Fetrospectivos, uma vez que o investigador busca, no passado, una determinada causa (exposigdo) para a doenga ocortida, Entretanto, isso pode causar confusdo porque os ‘termas retrospextivs e prospectivos também sao utlizados para descrever o tempo da coleta dos dados em relagGo ao momento atual. Nesse caso, um estudo de casos e con ‘uoles pode ser tanta vavaspactiva, quando os dados fazem referéneia ao passado, quan to prospectiva, quando os dados $30 continuamente coletados no decarrer do tempo. Figura 3.5, Delineamento de um estudo de casos e contvoles TEMPO, . « Diregdo do estudo, Inicia com: Epos in (pessoas coma doen) racemase! Popuacdo Exposas ‘controles {nessoes sem a doen Ni Boosts Selecdo de casos ¢ controles ‘Um estudo de casos ¢ controles tem inicio com a selegao de casos, que deveriam re presentar todos os casos de uma determinada populagao. Us caS0s sao selecionados com base na doenca, mas nao na expasig20. OS controles sao pessoas sem a doena. Um aspecto importante e desafiador dos estudos de casos e controles de base popula- cional 6 encontrar uma maneira custo-fetiva de identifica os centoles’.Atarefa mais Gificil€ seleciorar os controles de modo que representem a prevaléncia de exposigéo ra populagao de onde os casos foram originados. Além cisso, a escolha de casos & controles no deve ser influenciada pelo nivel de exposicdo, que deve ser determinada da mesma mansira para ambos. Nao é necessdrio que casos e controles inclvam toda 2 populagao, podlendo ser restits a qualquer subgrupo especifizo como, por exempo, pessoas idosas, homens ou mulheres. (Os controles dovoriam roprasentar pessoas que seriam incluidas no estudo como casos, se tivessem desenvolvido a doenca. Idealmente, os estudos de ca- 508 € controles usam casos novos (incidentes), para evitar a cifculdade de separar fatores relacionados & causalidade e & sobrevida, embora varios estudos tenham sido conduzidos utllzando dados de prevaléncia (por exemplo, estudos de casos @ controles para nalformacdes congénitas). Os estudos de casos e controles podem estimar 0s riscos relatives @ uma doenga, mas eles néo podem determinar a inci- déncia absoluta dela. Exposicéo ‘Um aspecto importante dos estudas de casos e controles & a ceterminagao do inicio da duragao da exposiggo tanto para caos quanto para contrles, No delinesmento de casos e contoles, o nivel de exposigao de casos é usualmente determinado apés 0 ddeservolviments da doenga (dados retrospectivas) e, em ger, pelo questionamento | 45Epidemiologla Bsica || 46 = direto 8 pessoa afetada ou a um parente ou amigo iQuadro 3.2). A resposta do infor- ‘ante pode ser influenciada pelo conhecimento des hipéteses sob investigacdo ou pela experiéncia que tem sobre doenca. Quadro 3.2, Talidomida Um cssco explo de um estudo de casos e conto- les ola descoberts da relagdo entre a taldomia © efeitos dos membres do corpo em bebésnascidos na Repiica Federal da Alemanha entre 1959 e 1960. Cestudo, eaizado em 1961, comparou crangas af. tadas com ciangas normals. Das 48 mulhores que ‘eran bebés com marae tipeas, 41 naam tomado taidomida ene 2 quaris e 3 none semanas Ge gestagdo,enquanto que nenfums das 300 mes o grupo controle, que tveram cana nornas, ha: iam ingorido essa droga neste perioda.” 0 momento cena a ingestio da droga fo erukl para determinar 2 relevancia da eosin, Um exerplo do uso de um detineamento de casos e contole € mostrado na Tabela 3.2. Na Papua Nova Guiné, pesquisadores compararam 2 historia do consumo de came entre pessoas (ue tveram eterite necrotzante e pessoas que no tiveram esta doenga. Proporcionalmente, lum maior némero de pessoas que tiveram a doenga (50 de 64) relataram consumo prévio de came em elacdo aqueles que nao tiveram a doenga (16 de 57)". ‘Algumasvezes, @ exposicao é determinada por medidas sioquimicas (por exemplo, presen- (2 de chumto no sangue ou céémio na urina), ue podem ro refetr de forma precisa a ex- ‘Tabela 3.2. Assoclagbes entre consumo recente de positdo ocorrida no passadio. Por exemplo, a presenta de chumbo no sangue aos seis ‘meses de idade ndo é um bom indicador de exposigao para idade entre 1 e 2 anos, que 6 a faa etaria de maior sensibilidade ao chumbo. Este problema pode ser evitado se 2 exposigao for estimada através de um sistema de regsto (por exemplo, resultados ~armazenados de exame de sangue de rtina ou registos de empregados) ou se 0 estudo {Je casos e controles for conduzido prospectWamente. Neste Caso, 0S dados SODre expo- sigdo foram coletadas antes do deserwolvimento da doenga (Quadro 3.3). Razéo de odds ‘Aassociag&o entre uma exposigao e uma doenca (rst relative) em um estudo de caso € controle é uma media calculada pela razdo de oxtis (RO ou de produtos cruzados) {que 6 a razBo do odds de exposigdo entre os casos dvidio pelo adds de exposico entre os contoles. Para os dados da Tabela 3.3, a razdo de odds é dada por: 50x42 nixis “146 RO = (50/4) + (16/41) = care ¢ enterite necrotizante na Papua Nova Gul sto significa que 0s caéos tiveram uma proba- net bilidade 11,6 vezes maior de terem ingerido Exposicao (ingestao carne recentemente do que os controles. ee San natea ‘A razao de odds € muito semelhante a0 Doenga (enterite Sim 50 11-61 “i860 rlativa principalmente se a doenca for necrotizante} ‘ara. Para a raZ80 de odds ser uma boa apro- Nao 16 «= 41._-——57_ximagao do rsco relatvo, os casos e controles: Total 66 __52_118__devem ser representativos da populagao geral no que diz respeito a exposigao. No entanto, em virtude de a incidéncia da doenga ser desconhecda, 0 risco absoluto nao pode ser calculado. Uma razao de odds deve vir sempre acorrpanhada do seu respectivo inter- valo de canfianga observado ao redor do valor estimado (ver Capitulo 4) tudos de coort 05 estudos de coorte, também chamados longitudinais ou de incidénca, iniciam com um grupo de pescaas livres da doonga, que ofo olacsificados em subgrupes, de acor do com a exposigéo a uma causa potencial da doerca ou desfecho sob investigacao (Figura 3.6). As vardvels de interesse sao especicedas e medidas e a coort inteiraCapt 3 Tipos de estudo Figura 3.6. Delineamento de um estudo de coorte _TENPO Diego do estudo of Domne - eens ‘Sen doen Populacio pmo! ‘soma oenga ->[_Deege ~* [senna] ‘acompannada com o objetivo de ver o surgimento de novos casos de doenca (ou outro Fnctarha) Aare antra ne gninae, panfnemna a pracanga aii nn te mapaeizan Fr rte de de 0s dados soletados fazerem referéncia a diferentes pontos no tempo, os estudos de coorte sao lengitudinais, fato que 0s torna semelhantes aos de casos e controle. 0s estudos de coorte sao chamados de estudos prospectivas, mas essa termino- logia € confusa e, por isso, deve ser evitada. Como mencionado previamente, 0 termo “prospectivo" refere-se ao momento da coleta dos dados e ndioa relagdo entre exo- ‘sigao e efeito (Joenga). Assim, us esludos Ue courte poder! ser tanto prospectivos quanto retrospectivos. Os estudos de coorte fornecem a melhor informagdo sobre a etiologia das doenas ea medida mas direta do risco de desenvolvé-la. Embora conceitualmente simples, 0s estudos de soorte séo bastante caros por ‘que podem requerer longs periods de acom- Panhamento, visto que a doenca pode ocorrer 47 = ‘ap0s uma exposicao orolongada. Por exemplo, © periodo de indugao para a leucemia causada or radiagao (isto €, 0 tempo necessério nara uma causa espectica produzir um desfecho} 6 de muitos anes, sendo, portanto, necessério ‘acompanhar os participantes por um longo pe- riodo de tempo. Entretanto, no caso do taba- ‘smo, por exemplo, muttas pessoas tém esse habito estével © as informagoes sobre as ex posigdes no pasado podem ser coletadas no momento da defiigao da coorte. Em situagées com exposigoes agudas, a relagao cause-efeito pode ser obvia, mas estu- dos de coorte sao também usados para invest gar efeitos croncos ou taro. Como 08 estudos de coorteiniciam eam Um exerplo de medida do efit no longo prazo foi o envenenemente catatrfica de pessoas ester tes préximas @ uma fri de pesticidas em Bhopal India, em 4984." Uma substénciaquinica intrmedia- ‘ano process de produgdo.o metilsocianeto vazou de um tanguoe & fumapa espanou-se pela ateas re sidencias préinas, exoondo meio mio de pessoas ao gise matangocerea de 20 miipessoas. Ouras 120, mil ainda soar problemas de sadde causados polo acidente epesteror polugSo. Os efits egudos foram Taatmenteestudacos com um delineamento transver sal No entata os efeitos crnioos seretas © os que se desemolveram apts um igo perioco de laténcia esto ainda sendo estusades através de ceinesmen- tos decoore. pessoas expostas e nao expostas, as dificuldades em medit as exposicdes determi nam a facilidade com que 0 estudo sera conduzido. Se a doenga for rara tanto no ‘grupo exposto cuanto no nao exposto pode ser dificil essegurar um grupo de estudo Sufcientemente grande. (0s gastos ce um estudo de coorte podem ser reduzidos utiizando-se, como parte cos procedimertas de acompannamento, dados coletadas de rouna Sobre morbidade e mortalidade, tais como regstros de doengas ou de Obito. Um exemplo & 0 Estudo de Saide das Enfermeiras (Quadro 3.4)Epidemiologla Bisica Uma vez que 08 estudos de coo possi avaliar uma ampla variagao aleangada nas estudos de casos e cont rte recrutam pessoas saudévels no seu inico, & de destechos (em contraste com o que pode ser roles). Por exemplo, oestudo de coorte de Framin- ham, iniiado em 1948, investiga fatores de 'sco para um grande nlmero de doencas, Quadro 3.4, Estudo sobre a sade das enfer- meiras 0 alto custo de uma coorte 6 ofator que mats dieu ta a realzagdo desso tipo de estudo, Em vista diss, alguns métodos tim sido desemlvdos para lomo mais barat. Em 1976, 124.700 enfermeiras easadas, com dade entre 30 © 85 anos niclaram a pesquse de Bade das Enemas. Aceda dos anos, questonarios, auioepiaves era enviados para essas enemas, {ue forecam informagdes sobre comportamento sou- vel, hist medica e reprodutya, A propia inkl ‘esse estudo de coorte fol avalar 0 efeitos do uso de antconcepeionl oral sobce sua sae. Os investigado- "es testaram sous métodos em um pequen subgrupo da corte eobtveram infomayes sobre 0 destecho do ‘toengas através dasinformagées ouneiras de sage. ‘lém de estudararelag entre o uso de conraneptivas vais e 0 roo de cénger da mama e ovsrio eles tam- bm puderam avaliar s ocoréncia de outs doengas esse coorte, como doenga cariiaca e acidente vesou- lar cerebral (AV) a relagdo ere fumo e 0 sco de AVC, como mostra 2 Tabela 2.3. ora AVG sea uma ‘cause reletvamertecomum de dts, ua osoréncia é ‘ara entre mulheres ovens. to requer uma eoorte com ‘Brande numer de partepantes para estudio. Estudos do coortehistéviea 05 castos podem ser ocasionaimente pessoas s20 identiicadas a partir de Quadro 3.5. Estudo de caso controle aninhado de cancer gastrico Para determina se 8 infecrdo por Heleobacterpyio? festava associada com cincer gist, investgadores ulizram uma coore de 128.992 pesseas que inna Sido estabeleida em meacns da década de 1960. Em 11991, 186 pessoas da coorte orginal Naviam deservok- \ido cancer gastico. Os inestigndores realizar. en- to, um estudo de casos @conols aninnadoselecio- rnaram as 186 pessoas com crcergéstrco coma caso outras 186 pessoas sem céncere, da mesma conte, como contioles.O status de nfeced0 por Hyon fl de- ‘erminado revespectvamente a part de emostras sé ras que tnham sido armazenadas desea década de 11960, tera equato por centa das pessoas com cb ‘er gistricoe samente 61% co grupo controle havam Sido brevamenteinfectadas com H. far. sugerindo uma associagso postive are infecgdo po H. por isco para cinco gistico* incluindo doenga respiratéria e cardiovascular alteragdes musculoesqueléticas.* Estudos em larga escala, similares 20 de Framingham, t8m sido iniciados na China. Ca- racteristioas demograficas basicas, historia mé- ica e principas fatores de risco cardiovascular, incluindo medida da pressdo sistdica e peso, foram obtidos de uma amostra reoresentativa de 169.871 homens e mulheres com 40 anos ‘ou mais de ifade em 1990. Os pesquisadores planejam seguir essa coorteregularmente.*> Um tipo especial de coorte 6 0 estudo de gé- eos idéntioos, onde o fator de confusio atribuido a variagao genética - entre pessoas ‘expostas e no expostas para um determinado fator ~ pode ser eliminado. Tals estudos tém proporcionado fortes evidéncias sobre a rela- (0 causa-efito para doencas cronicas. 0 sis- ‘tema sueco de rep)stos de gemeos ¢ um bom ‘exemplo do tipo de fonte de dados que pode ser utiizado para responder inimeras ques- tes epidemibiogices. reduzidos utilizando-se uma coorte histrica - as registros de exposicao no passado. Por exempo, ‘émsido utlizados regstros, entre memiros das forcas armadas, que estiveram expostos. 2 residuos radioativos em locais de testes de bombas nucieares visando examinar 0 seu possvel papel causal no desenvohimento de céncernos itimos 30 anos.” Esse tio de nvestigagao @ cnamada de estudo de coorte historic, porque todos 0s dados sobre expo Sigd0€ efeto{doenca) foram coletados antes do Inicio do atuel estudo. S40 amplamente utiiza- das em estudas sobre céncer ocupacional. Estudos de easos © controles aninhades a uma coorte Esse tipo de delineamento reduz o custo dos estudos de corte. Casos e controles so am- bos escolhidos a partir de uma coorte previa- ‘mente definca, para os quais algumas informa- 04s sobre e9posicao efatores de isco jé esto isponives (Figura 3.7), Informagoes adicionais: detalhadas sobre novos casos e controles sele- cionados para 0 estudo sdo coletadas e ana- lisadas. Este delineamento 6 particularmente {il quande a medida da cxposigdo 6 cara. Um ‘exompla de c350s e controles aninhados @ uma coorte 6 mosrado na Quadro 35.‘captulo 3-Tipos de estudo 49 = Ee =] a iam aa come “Tempo (ecompanhamento de virios anos) Sumério dos estudos epidemiolégicos ATabela 3.3 resume as aplicagDes dos diferentes tos de estudos observacionals e a TTabeta 3.4 mostra as vantagens e desvantagens dos principals {pos de estudos obser- vacionais, Tabela 3.3. Aplicagdes de dlferentes tipos de delineamentos ooservacional Objetivo Ecolégico Transversal Pesquisa de doonga rara coy = Pesquisa de cause rare + enees Teste de miltiphs efeitos de causa + S peeers Estudo de miltislos efeitos determinantes ++ as ee oH Mensuragées da relagdo temporal as : sete Mensuraga0 dirsta da incidéncia e S * tette Pesquisa ae peviodos prolongados ae latencia tH oy .orr+++ indica © grau geral de adequablidade; ha exoeSsbas = nao adequado ® se prospectivo © baseado na populacso Epidemiologia experimental Os estudos experimentais ou de intervengao tém por objetivo tentar mudar uma vari {vel em um ou nals grupos de pessoas. Isso pode significa a eliminacdo de um fator limentar relacionado a uma cause alérgica ou o teste de um nove tratamento pare um ‘grupo selecionatio de pacientes. 0 efeitos de uma intervendo so medidos através da comparagao do desfecho nos grupos experimental e controle. Uma vez que so deter- rminados estitanente pelo protocolo de estudo, consideragdes sticas sao de extrema importancia nesse tipo de estudo. Por exemplo, a nenhum paciente deveria ser negado © tratamento aproprisdo om fungio de sua partcipagdo em um experimento, © 0 trata mento a ser tesiado deve ser aceitavel a luz dos conhecimentos atuais, Nesse tipo de estudo, 0 consentimento informado por parte dos partcipantes ¢ sempre necessério.Epideriologa Bésica ‘estudos observacionals Ecolégico Transversal Casose _Goorte control robabildade de: viés de selegio NA métia alto balro viés de meméria NA alta alto bir perda do acompanhamento| NA cs aio ‘ato confundimento alto méjia —média_——(aixa tempo requerido baixo = médiaméia alto custo alr __média_—_—média. alto INA no apiioavel Estudos de interveneao incluem os ensaios clnicos randomizados, os ensaios de ‘campo e as intervengdes comunitarias. Ensaio clinico randomizado 0 ensaio clinioo randomizado ¢ um experimento epidemiol6g{co que tem por objetivo estusar os efeitos de uma intervencao em particula’. Os individuos selecionados sao aleatoriamente alocados para os grupos intervencao e controle, € 05 resultados S40 avalados comparandose os desfechos entre esses grupos. D dlagrama esquematico de um ensalo cnico rendomizado mostrado na Figura 3.8, Para assegurar que os grupos comparados sejam equivalentes, 0s pacientes sao alocados aleatoriamente, ou seja, ao avaso. Isso garante a comparabilidade entre 0s runs intervengao e controle desde 0 inicio da intervene. Assim, quaisquer diferen- a8 observadas entre eles serdo decorrentes do acaso, no sendo, portant, afetadas: or viés do irvestigacer. Figura 8.8, Diagrama esquemtice de um ensalo oliloo randomizado Doenga Trenengio tvtamerio) Sem denga Fopulagio Randomizagio Excstes Doenga Conte (acct) Sem doenga Ensaios de campo Enscios de campo, em contraste com os ensaios clinios, envolvem pessoas que esto lives de doenga, mas sob risco de desenvolvé-la. Os dados so coletados “no camgo",(0.3 Tipos de estudo usvaimente entre pessoas da populagio geral no insttuclonlzadas. Uma vez que os participantes esta fares da dvena e 0 propésito ¢ prevenir @ ocorréncio de doengas mesm entre aquelas de baixa frequéncia, os ensaios de campo ervolvem um grande nimero de pessoas, o que os torna care logistiamente complicados. Um dos maiores ensaios de campo j relizados foi para testa a vacina Salk para prevengdo da potiomielit, que envolveu mais de um milhao de eriangas. (0s enssis de campo podem ser utlizados para avai interengies que obetvam reduzira expsicdo sem nevessariamente medir a ocoréncia dosefetos sobre a salde. Por exemplo, diferentes métodos para protecdo a exposigao de pestcida tém sido testa dos dessa forma, Ouro exemplo é @ medida de chumbo sérico em criangas.Enszios de campo mostraram que a excluso do chumbo na composiao das tintas utlizadas para pintardomicliosforeceu protecdo as crangas. Esse tipo de estudo de intervengao pode Sr realizado or. paquena eecalae cam sus manoree quer xia porque nao envoluem acompanamentos de longo perfodo, quer se porque no exigem a medida de doenga como desfecno, Ensaios comunitarios esse tipo de experimento, os grupos de trata- ‘mento so comnidades ao invés de individuos Esse delineamento é particularmente apropria- Quadro 3.6. Ensaio de Interven¢ae comunita- tla em cidades Stanford 0 para doengas que tenham suas origens nas condigdes socias e que possam ser faciimen- te influenciadas por intervengdes digas a0 comportamento do grupo ou do incividuo. AS ‘doengas cardiovasculares so um bom exemplo de uma condicéo apropriada para ensaios co- ‘munitrios, muitas das queis esto, agora, sob invectigacdo. Limitagées dos ensaios comunitérios ‘Uma limitagao desse tipo de delineamento & {ue somente un pequeno nimero de comuni- ddades pode ser incluido e a alocacéo aleatsria das comunidades nao & muito prética. Assim, outros métodos séo requeridos para assegurer {que quaisquer citerencas encontrades 20 final do estudo possam ser atribuidas 8 intervencao n8o a diferengas inerentes &s comunidades. Aldm disso, 6 aif igolar as comunidades, onde a intervenjdo esta sendo conduzida devido © pojeto Starford Cnooidades iniciado em 1978 coma um dos véros estudos de intervengao comun ‘ara detineac para popuiagéo com bao risc0 para doenga carivescuar. 05 pesquisadores acreditavam {que a abortagem no nivel comunitario era. a metho foe ma paramedia mliplidade de fatores de iscoe sua inteelagao cam éros comportamentos em sade. Embor alguns componentes da intervenesotenham se mostrago etetnas, quando araiados indivdualment, como, por exenpla, a eflénca de programas de am- la divsigacdo na miia, mudangas faordves também ‘ovorreram em ddadescontoe. Parte destes problemas {ei atribuida & iitagao do delineamento vilizado, A valida interna do estudo feou compromise porgue omen poucasunidades do iterven¢do pudoram ser estudadas detahadamente. Os pesqusadores também bseriaram a neoessdae de metnorer as imervengaes educaionaisGexpandirapoltica ambiental ede saice {ue s80 compoventes da promagao de sade ‘2 mudangas seciais em curso. A Figura 3.3 mostra um ensaio comunitario sobre tuberculose na zona rural da Etiopia* Nesse ensaio, 32 comunidades - com uma populagdo zombinada de 350 mil pessoas - foram randomicamente alocadas para fazer parte de um grupo de interven (0. de um grupo controle. Esse estudo mostrou que houve aumento na velocidade de Idemincayao de casos Ue tuberculose em determinadas comunidades. Erros potenciais em estudos epidemiolégicos As inwestigagdes epidemiologicas (@n por objetivo forever medidas previsas ua ‘corréncia das doengas (ou outros desfechos). No entanto, ha muitas possibilidadesEpidemiologa Bésca de erro nessas medidas. Os epidemiologistas térr tentado minimizar esses erros © estimar 0 impacto daqueles que nao podem ser eliminados. Os erros podem ser aleatérios ou sisteméticos. jos randomizadas pala ntervengao 6 controle™ “2 conpiooe om dos don rai por eager e00 Figura 39, Peri das comun 32 comune edema oj TRomuntades eanundades alata pra o gunn ienern aio para gw cette Prodan tal 27607 Foote tta = 205284 __ 12 comands aconpartacas Ld 128 (818) compen Sh eonpatvar etlonerb sa 26 (160 retest aos s8izm tenon, €5 (38) moream 738) more pe waar ahow Erro aleatério 0 or slastério ocorre quando 0 valor medido na amestra do estudo diverge, devido 30 ‘caso, do verdadeiro valor da populagSo. 0 ero aleatio decorre de medida imprecisa da essociagdo. As trés principals causas de erro aleatorio sao: + variagao biolégica individual; + erro de amostragem; + ertos de medida, Um erro aleatorio nunca pode ser completamente eliminado porque quase sempre ‘-estudo é conduzido em uma pequena amostra da populagao. O erro de amostragem decerre, geralmente, da falta de representatvidade da amostra, que no contempla toda a variabilidade da populacéo. A melhor forma de reduzir 0 erro de amostragem 6 aumentar o tamanho amostral. A variagao individual semore ocorre e nenhuma me- dida € perfeitamente precisa. Os ertos de medidas podem ser reduzidos através do uso de protocolos rigorosos e da realizagéo de medidas inclviduais, o mais preciso possivel. Os investigadores necessitam entender os métados de medida que estéo ‘senco utilizados no estudo e os potencias erros que estes podem causar. ldealmente, (0 laboratérios deveriam ser capazes de documentar a acuracia e a preciso de suas ‘medidas através de um controle sistemético de qualdade. Tamanho da amostra CO tamanho da amostra deve ser grande o suficiente a fim de que o estudo tenha poder estarstico para detectar as diferengas importantes. 0 célculo do tamanho da amostraCcaptuo 3 Tipos de estudo ode ser feito usando uma frmiula padréo fornecida no capitule 4, As seguintes infor mages séo necessdrias antes de o célcuto ser realizado: + nivel de signifcéncia estatistica capaz de detectar uma diferenca; + erro aceitével, ou a chance de nao detectar um efeito real; + magnitude do efeito sob investigacao; + frequéndia da doenca na populacao: + tamanho adequado dos grupos que esto sendo comparados, Na realidade, o tamanho da amastra ¢ frequentemente determinado por considera: 6es logisticas e inanceiras. Um guia prético para determinar c tamanho da amostra fem estudos sobre satide foi publicado pela OMS. | precisdo de um estudo pode também ser melhorada assegurando-se que os gr os sejam de temanno apropnado. Isso diz respeto, trequentenente, aos estudos de 505 e controles em relagdo & determinagao do nimero ideal ce controles para cada caso, visto que sso depenide do custo relativo em selecionslos. Nao é possivel definir ‘uma proportao ideal de controles para cada caso, pois isso depende dos custos refe rentes 20 actimslo de casos e contoles. Se os casos sdo e5casi0s € 0s contoles S40 aabUnUanNeS, © euequado aumentar a razau Ue COTKTOIES para Ceda CaS. PUT EXEIDIO, no estudo de casos e controles Sobre as efeitos da talidomida (Quadro 3.2), as 46 crian- 28 afetadas foram comparadas com 300 criancas normais.ISSc implica um caso para quase cinco controles. Em geral, nao é muito vantajoso ter mais de quatro controles para cada caso € importante assegurar que ha sufciente simibridade entre casos e Controles, quando vs tases esto para ser analisades. Por exemlo, em termos de gru os de idade e classe socal, se howver muitos casos em idade mais avancada que os cntroles, o estudo ndo poderd considerar a idade como potencial ftor de contusso. Erro sistemético erro sistemauco (ou vies) ocorre em epidemiologa quando 2s resultados arterem de uma maneira sistematica dos verdadeiros valores. Um estudo com um pequeno ert sistematicc é dito ter uma alta precisdo (acurécia). A precisdo nao é atetada pelo tamanho da amostra As possiveisfontes de errossistematicos em epidemiologia s80 muitase variadas. Mais de 30 pos espectivos de vests foram ideniicados, seruo esies us princes + vi6s de selecao: + és de mensuragao (classiicacao). acdc O viés de selegdo ocorre quando hé uma ciferenca sistemtica entre as caracteristices das pessoas selecionadas para 0 estudo em relagao aquelas que nao foram selecio- rnadas. Uma forte dbvia do viés de selegao ocorre quando os partcipantes sao sele- cionados por ccnta propria (autosselegao), seja por estarem dcentes ou por estarem preacupados com uma determinada exposicdo. € amplamente sabido, por exemplo. (ue os tabagisas que aceitam participar de um estudo sobre seu habito de fumar iferem dos nao respondentes, pois geralmente os no respondentes so tabagistes pesados. Em estudo sobre satde infantil, nos quais a cooperacao dos pais é necessé- Tia, pode também ocorrer viés de selegdo. No estudo de coorte de recém-nascidos** ‘em Pelotas, RS, 2 proporedo de criancas acompanhadas com sucesso até 0s 12 meses variou de acordo com o nivel de renda dos pais. Se os individuos que entraram ou per- maneceram no estudo possulam caracteristicas diferentes daqueles que nao foram54 Epidemiologa Basica Iniciaimente selecionados ou que saitam antes de terminar 0 estudo, 0 resultado & Luma estinativa enviesacia da associacao entre exposigao e destecho, Um importante viés de selegao é introduzido quando a doenga ou o fator em es- tudo por si s6 excluem a pessoa do estudo. Por exemplo, em uma indistria onde os ‘rabalnadores estao expostos ao formaldeido, aque es que mais sofrem por iritagao ‘cular S40, provavelmente, 0s mais propensos a de xarem o trabalho por solictagao prépria ou atendendo eoncelho médico. Oe trabalhedores que permanecem ao me os afetados e um estudo de prevaléncia no local de trabalho, sobre a associa¢ao, entre o formaldeido e irtagdo dos olhos, pode ser subestimado. Nos estudos sobre epidemiologia ocupacional hd, por definigdo, um importante \iés de selecdo chamado “efeto do trabalhador sad” (Capitulo 9) Os trabalhadores dover sor sufcientomente saudSveis para executar cua funcdos; os mais doentee ou Portadores de incapacidade no chegam a ser admitidos no emnprego. Similarmente, se lum estudo € baseado no exame de pacientes em um centro de sale e nao ha segui- ‘mento dos participantes que nao retornaram, os resultados podem ser enviesados, pois, 0s pacientes que nao estao bem podem estar em casa ou hospitalizados. Em todos 0s ‘pot a datinaamantne apilamialiginns 6 necosséric considarar a viée da colagSo. Viés de mensuracao (ou de classific O viés de mensuracéo ocorre quando @ medida indivival ou a classificacao da doenca ou expusigdy su imprevisas, ist &, nu miedern Coretamienite 0 que Se proper a ‘med. Hé inGmeras fontes de viés de mensuragdo e seus efeitos variam de importan- cia. 2or exemplo, as medidas bioquimicas ou fsiolégicas nunca so completamente precsas e, diferentes laboratérios produzem, frequentemente, resultados diferentes Para um mesmo individuo, Se os testes dos grupos sxpostos e do grupo controle S80 ‘analsados aleatoriamente, por diferentes laboretsrios com procedimentos que no assegurem suficiente qualidade, os erros serdo aleatorios e potencialmente menos. séries para @ andlise epidemiol6gica do que na situacao em que todos 0s individuos do «grupo exposto séo analisados em um laboratério e tedos do grupo controle em outro. Um tipo de viés de mensurago importante em estudos de casos e controles re ‘trospectivos 6 0 viés de meméria. Este viés ocorre quando ha um diferencial de me- 'méra na informagdo para casas e controles. Por exemplo, os casos podem se lembrar mais facilmente de uma determinada exposicdo no pasado, especialmente se esse contecimento esta relacionado com a doenga em estudo como, por exemplo, a falta de ‘exerticio fsico e doenga cardiac. 0 viés de meméria pode exagerar o efeito associado ' exposigdo ~ por exemplo, pacientes cardiopatas so mais propensas em admitir & falta de exerci fsico no passado - ou subestimé-t ~ se 05 casos, mais que 0s con- troles, deiarem de mencionar uma exposigao no passado. $e 0 viés de mensuracéo ocorrer igualmente ncs grupos a serem comparados, 0 resultado estaré quase sempre subestimado em relagdo a verdadeira forga de asso- ciagio (viés néo diferencal) Esse tipo de viés poce ser rosponsdvel pela aparente liscrepancia entre os resultados de diferentes estudos epidemiolégicos. 5e 0 investigador,técnico do laboratério au o partcipante souber a condigo da expo- Sigg, esse conhecimento pode inluenciar na medida. causar viés do observador. Para eater esse tipo de viés, as medias podem ser obtidas de maneira cega ou duplo-cega. No estudo “cogo', o investigadores no eabem oe o: participantee pertencom 30 gru po intervencdo ou controle, j4 que no estudo “dupio-cego”, tanto os investigadores. ‘quanto 0s participantes nao sabem a que grupo pertencem.Capt 3 Tipos 6eestudo Fator de confusao O fator de confusdo 6 outro grande problema nos estudos epidemio\6gicos. Ao se es- ‘tudar a associazdo entre exposicao a uma determinada causa (ou fator de risco) © a ‘corréncia da duenca, ofator de confusdo pode acorrer quando existe outra exp0sigé0 1 estudo, que 2st associada com a doenca e com a exposigdo em estudo. 0 proble- rma aparece se esse fator estranha ~ por si s6 determinante ou fator de risco para a oenga - encortrar-se desigualmente dstribuido entre os subgrupos expostos. 0 fator de confusdo ocorre quando o efeito de das exposioses (fatores de risco) no for dife- renciado,levando & concluséo incorreta de que 0s efeitos so devido a uma variével & ‘no a outra. Para ser fator de confusdo, duas condigdes devem ser satisfeitas: a var- vel de confusdo deve estar associada com a exponicdo. mas nao ser consequéncia dela, e estar associada com 0s desfecho, independente da exponigéo. Ver a seguir na Figura 3.40, O fator de confusdo resulta da distribuigao nao randémica do fator de risco tanto ‘na populagéo quanto na amostra, evando @ uma estimativa errada do efeito (Ver Qua- Tngostio de café (exposieao), doonca 55 = sito de funar) Expoicao (ingest de cate) Associada com aexposido, concequtncis Varivel on decontusio venga ean ece Asociada cam odestecha, Independente de caposigo (roto de uae ro 3.7). Nesse sentido, o fator de confuséo pode parecer um viés, mas, na verdade, ele ndo resulta de um erto sistematico do delineamento da pesquisa.” A classe social ¢ a dade so frequemie- mente fatores de confusdo em estudos epide- mioldgicos. Uma associagao entre elevados niveis tensionais e doenca coronariana pode, na verdade, representar mudangas concomi- ‘antes nas das varisveis, que aearrem cam 4 ‘aumento da idad: 0 potencial efeto da idade como fator de confusao deve ser considerado , quando isso é feito, parece que os niveis tensionals elevados aumentam, de fata, o ris- 0 de doenca coronariana. No exempla da Figura 3.10, 0 fator de confusdo pode ser explicado pele relacso de- ‘monstrada entr2 0 consumo de café e 0 risco de doenga coronariana, uma vez que o consu- mo de café esté assaciado 20 habito de fumar cigorros: pessoas que tomam café esto mais propensas a fumar do que pessoas que nao tomam café, ‘temo “confusdo vem do ltim conundere, sigan do jungao, misua, 0 fator de confuse pode ter uma inure muita importante nos resltages de um est ‘do causando, até mesmo, mudana na dre aparer te de uma asocagto, Uma varidvel ilalmente ida ‘como proetora pode, apés controle para confuncimen- to, ser identifica como fator de sco nteresse nos fatores de con'usSo devese a0 fat de eles poderem cla uma stuajde de aparentecausalidade quando, na verdade, no euiste. Para uma varéva ser considorada um potencialfator de confuséo ela deve, obrigatora: mente, estarreacionada & ocorécia de doenca is, Serum fator de risco)e com a sxpesiclo sob investiga- ‘lo. Assim, em um estudo sobre a exposicdo ao radio 20 céncer de oulmo,o hablo de funar no sed um fator de confusdo, 0 nUmera de fumantes for dertico entre os expostos € os nda exposos 20 radio.56 Epidemiologa Basica E também sabido que o furno é uma das causas da doenga coroneriana. € possivel que a relagdo entre consumo de café e dvenga cardiaca coronariana refita somente uma associagao causal entre o habito de fumar e a doenga coronariana, Nessa situ- ‘adc, 0 fumo confunde a aparente relagdo entre o consumo de café e a doenga coro- nariana porque o fumo esté cortelacionado ao consumo de café e é um fator de rico para aqueles que nao consomem café, Controle dos fatores de confuséo \Varios métodos estao disponive's para controlar fatores de confusdo. Esses métodos po- dem ser utiizados tanto no delineamento do estudo quanto na andlise dos resultados. (0s métodos mais comumente empregados para controlar fatores de confusdo no dolireamento de um estudo sao: + randomizacéo; + restrigao; + emparelhamento, Durante a analise dos resultados, os tatores de contusao podem ser controlado por: + estratificagao: + modelagem estatistica, Randomizagao A randomizacdo, aplicével somente nos estudos experimentals, 6 0 método ideal para ‘assegurar que potencies vardvels de confusdo sejam igualmente distibuldas entre 05 gjupos que estao sendo comparados. O tamanhe da amostra tem de ser suficien- ‘temente grande para evitar a distribuigéo randémica inadequada dessas variaveis. A Fandomizagéo evita que ocorra associacéo entre as fotencias veriaveis de confuséo & as expasigdes que esto sendo consideradas. Restrigao ‘Uma das formas de controlar os fatores de confusdo limitar 0 estudo a pessoas que ‘apresentam uma caracteristica em particular. Por exemplo, em um estudo sobre 0s efits do café na daenca coronariana, @ participagao nesse estudo poderia serresti- taa ado fumantes, removendo, assim, qualauer potencialfator de confusdo resultant do nibito de fumar. Emparethamento esse caso, 0s participates do estudo sdo selecionados de forma a assegurar que 2 varidveis de confusdo sejam igualmente distribuidas nos dois grupos de compa- ago. Por exemplo, em um estudo de casos e contrles sobre exercicios fisicos @ do- lenge cardiaca coronariana, cada paciente podera ser emparelhado com um controle cde mesma faixa etria © sox0 a fim de evitar que essas variéveis atuem como fator de confss0. 0 emparelhamento tem sido amplamente utlizado nos estudos de casos controles, mas pode levar a problemas na selecac dos controle, se 0s critérios de temparelhamento forem muito restritas ou muito numerasos, o que é chamado sobre- ‘emparelnamento. ‘emparelhamento pade cer caro e demorado, mae & partioularmenta dtl quando ‘no °é perigo de sobreposigdo entre casos e controlzs, como ocorre quando os casos 80 mais velhos que os controes.Ccaptuo 3 Tipos de estudo Estratificacdo Nos grandes estusus ¢ usualmente prefervel controler fatores de confusio na fase analitca ao invSs de fazé-o por ocasio do delineamento do estudo. Esses fatores podem ser contolados por estratficagdo, que envolve a medida da forca de associa (0 em categorias homogéneas bem definidas (estratos) das variéveis de confusdo. Se a idade for um fator de confuséo, a associagdo pode ser medida em, por exemplo, {grupos de 10 ans; 22.0 sexo ou 0 grupo étnico for um fator de canfusso, a sssociago 6 medida separadamente para homens e mulheres ou em diferentes grupos étnicos. \Varios métodos estéo disponiveis para resumir a associagao global e produzir uma ‘média ponderada das estimativas calculadas em cada estrato separadamente. Embora a estratiicacdo seja conceitualmente simples e relativamente facil de ‘fazer, 6 frequentementelimitada pelo tamanha do estud e nap pode ajudar no con. ‘role simultaneo de muitos fatores de confusdo como, na maloria das vezes, é ne cessério. Nessa situagao, modelos estatsticos multivariados sdo necessérios para estimar a forga de associagao durante o controle simulténeo de mais de uma varié- vel de confundimento. Um grande niimero de técnicas estatisticas estao disponiveis para essas andlses (Ver Canitulo 4) Validade Avalidade expressa a capacidade de um teste de medir aqullo que se propde a medir. Um catude 6 vido ae os acus reaultados,correapondem a verdade: quando isso ovor re, ndo existe err sistematico e 0 erro aleatério é o menor posse, A Figura 3.-1 indica a relagdo entre o valor verdadeiro e os valores medidos, para baixa e alta valde e confiablidade. Com baixa confabilidade, mas ata validade, os valores medidos se espalham, mas a média ds valores medidas est préxima do valor vverdadeiro. Por autra lado, uma alta confisbilidade (ou repetibiidade) das medidas no assegura validade uma vez que todos os valores podem estar distantes do valor Verdadeiro. Ha dois tipas de validade: interna e externa, Figura SL, Vaitave © confabiante Validade Valores medies lores medio 4 a AH, Valor verdadeiro Valor verdadeio ‘ita Confiabilidade Valores meddos Volos mesios wo SEbbLS, FF UM, Valor verdaaeiro Valor verdadero58 Epidemiologa Basica Validade interna A voltae intema de um estudo diz respeito ao grau no qual os resultados de uma bservagao esto corretos em relacéo 2 um grupo particular de pessoas que estdo ssenco estudadas. Por exemplo, a medida da hemoglcbina deve distinguir com preciso indivduas com anemia conforme crtéro definido nc estudo. A andlise de sangue em diferentes laboratérios pode produzir diferentes resultados por causa do erto sistem ‘ico, mae 8 avalisgo das aesociagées com anemia, quando medida por um laborats rio, zinda pode ter validade interna, Para um estudo ser uti, o mesmo deve ter valiade interna, embora um estudo ccomtotal validade interna possa no ter nenhuma consequéncia em vitude de os seus resutados no poderem ser comparados com os de outros estudos. A valdade interna pose ser afetada por todas as fontes ce erro sistematioa, mas pade, também, ser melho= Fada através de um bom delineamento e prestando atengo aos detalnes do estudo, Validade externa Avaldade externa ou generalizacao 6 a extensdo na qual as resultados de um estudo fo anlicars nara pessoas que naa narticinam dele (ou. por exemplo. nara laboraté ros ndo envolvdos). A validade interna é necessériae mais fll de seralcangada, mas ro garante a validade externa, A validade externa requer o controle de quelidade das meddas e o julgamento sobre quanto os resultados de um estudo podem ser extra Dolado. Isso no requer que a amostra do estudo seja representativa da populacao de referéncia, Por exemplo, evidéncias de que o efeto de bak nivel de colesterol no ssangue em homens € também relevante para mulheres requer um julgamento sobre 2 valdade externa dos estudos entre homens. A vaidade externa é auxiiada pelo deli- eamento de estudo que examina hip6teses claramente estabelecidas em populagées: bem definidas. A validade externa de um estudo & garantida, se resultados similares forem obtidos em diferentes populagbes.* ou sea se tver consisténcia (Capitulo 5). ostoes éticas Questdes éticas dizem respeito @ todas as agdes e politics certas ou erradas, leais fu desieais.justas ou injustas. Dilemas éticos aparecem frequentemente na prética {epidemiolégica eos principios éticas governam nao somente a conduta dos epidemio- logstas como também de outras atividades humaras. Um guia basico de condutas eras para pesquisas em humanas ser discutido no Capitulo 11 As pesquisas € 0 'monttoramento so essenciais para assegurar que as intervengoes em sade publica no ‘esultem em danos & populacdo, como ocorreu em Bangladesh apds a instalacao de reservatérios (Quadro 3.8). Todos os estudos epidemiolégicos devem ser revisados e aprovados por um co- rmité de ética (Ver Capitulo 11). 0s principias éticos aplicados & pesquisa e & prética {epidemiolégica incluem: + conzentimente informado; + confidencialidade; + respeito pelos direitos humanos; + integridade cientica, Conzontimento informado ‘ consentimento informada livre ou voluntério deve ser obtido dos participantes {dos estudos epidemiol6gicos e eles devem preserva’ 0 direito de abendonar 0 estudoCapitulo 3 Tipos de estudo ‘Quadro 3.8. Consequéncia néo intencional: arsénico em reservatios em Bangladesh ‘instal de aservatrios para melhoraropadro da gua consumida eas candies de higene ‘em areas ural de Bangladesh ns times décadas, tem conto para econo do cea © OU ‘ras tartas danas entricas ransmiidas pela gua, Ebora aluaimente 95% da populaéo conte ra qualidade ds dgua deses reservar, nenhuma contagem de micros, metals pesados ou sutstncias ties foi relzada ns estos incas da mplanagao desses reserves. Somente 127 1985, ands um médico do aorta de Borel nso, eomaqou a obeonor pacentes cm sis linen de intxcardo por arsércn(pigmentao cute e ums taxa aurentaca de diferentes ‘thos de caer 6 que os resents foram examinads. Cerca de 30 minds de pesso9s, a0 “umadamente um quarto da poplaggo de Benladesh, estavam consuming gua com ato en de ‘arsinico, Todas 3 possivesiterengdes para bata 0 consumo de dgue om asinico omacoe ‘gua através de bomb, vatarerio da guano domo e na Comunidade, desatvar os eservat- ‘os cortaminages. sd ao custo reauerem manutengéo continue e mentorementa.” At ‘aimante, naga nanhum progam naconal para ecu os rvs de rei ns eserves. ‘em qualquer momento. Entretanto, pode ser impraticdvel conseguir 0 consentimento para se obter informagdes de registios médicos. Nesses casos, assim como em qual> ‘uer outra pesauise, 0s eoidemiolocistas devem resoeltar a orivacidade do oarticioan- tee garantir seripre o cardter confidencial das informacoes prestadas. Os pesquisado- res so obrigados a dizer a todas es comunidades o qué eles eso fazendo e por que, além de devolver os resultados dos estudos e sua significéncia para as comunidades envolvidas. Todas as propostas para os estudos epidemiolégicrs devem ser submeti- das aos comités de ética institucionalizadas antes de serem iniciadas. Confidencialidede Os epidemiologstas tém a obrigaeao de preservar a confdencalidade das informa- (8s obtidas pa’a seus estudos. Isso também se estende para odireto de uma pessoa obter_informagSes sobre outras. Como informacdes provenientes de registros médi 0s, registros de cas0s e arquivos de dados sao geralmente contfdenciais, os epidemio- logistas devem bter permisséo antes de comecar a acessar os dados. ‘Sobre os direitos individuals Podem ocorrer confit nos estudos epidemiologicos entre os irteresses de um grupo fe interesses incivduais. Um exemplo € dado pelos estorgos realizados para imitar 0 impacto na sade pUblica de HIV/AIDS. Cuba obteve sucesso em conter a dissemina- (0 de HIV/AIDS por testar individuos em risco e separar as pessoas infectadas da Populagdo geral Outros argumentam que os direitos humanos individuais sa0 a cha- ve para preveni a infeceao, porque a disseminacdo da doenca foi faclitada pela sua recusas; por exemple nulla paises as mulheres no poder Se revusar a ane relagdo sexual sem protegao. Além disso, a maioria dos comgortamentos que colo- camo individue sob isco de contrair HIV/AIDS ocorrem de maneira privada, além do alcance do Estedo. Esforgos no nivel coletivo visando modificar 0 comportamento de pessoas vulneravels sd0 pouco provavels de alcangar sucesso, a ndo ser que seus Ineresses sejam reservados. Integridade cientifica ‘Todas os cientistas tém um potencial para agir de maneira no ética,talvez em parte pela pressao para o sucesso. Os epidemiologistas nao so imunes a0 comportamento ‘no ético. Os examples incluem resultados de pesquicas aparentemente influenciadas or contltes de interesse e a publicacdo de dados inventados.'* A minimizacao do comportaments nao ético requer vigiléncia por parte dos comités de ética e maior |_| 59 =60. Epidemiologia Basica atengéo dos revisores das publicagtes® 0 treinemento e a orientagdo dos epidemio- logstas devem inciuir uma abordagem profunda dessa questo, Questées para estudo 2. Quis sv us wpeaes &Uewatars Ws pnp defeated opens? 3.2 Faga um esboga de um estudo de casos e controes e de um estudo de coorte para ‘examinar a associacao entre dita rica em gorduras e cancer de intestino. 2.3 que é 0 ero aleatsrio € como pode ser reduzido? 34 Quals 830 0s principals tipas de errs sistemticns em estudos epidemiolégloos e somo seus efeitos podem ser reduzidos? 3,5 Em quais estudos 0 risco relativo (RR) ¢ a razéo ce odds (RO) séo utilzados? Quais, 20 raz6c9 pora utlizar @ RN ¢ @ RO.em determinade catudo mas nBo em outro? 3,6 Em caso de doenga rara, o RR e a RO podem ter resultados similares. Exolique as rezbes para essa similaridade, 3.7 Um estudo transversal sobre a sindrome de Down encontrou uma associa¢ao com 1 ordem de nascimentos. 0 que podria ser uma causa de confundimento @ como poderia ser evitada? Referéncias 4. Gottied MS, Schroff R, Schanker HM, Weistran JD, Fan PT, Wolf RA, et al Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Eng! J Med 1981;305:142531. 2. Hogberg U, Wall §. Secular trends in maternal mortality in Sweden from 175 to 1980 Bul World Health Organ 1986;64:79-84 3. Prevention chronic diseases: vital investment. Geneva. World Health Organization, 2005, 4, Pearce N, Hensley MJ. Beta agonists and asthma deaths. Epidemiol Rev 1998;20:173.86, 5. Impact de la vague de chaleur. 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