PERSYARATAN PERMOHONAN PERUBAHAN AKUN MOMS/MVP Persyaratan 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Surat permohonan; i, ditujukan kepada Direktur Pembinaan Pengusahaan Batubara dengan tembusan kepada Direktur Jenderal Mineral dan Batubara; ii. mencantumkan username akun MOMS/MVP yang baru; ii, ditandatangani oleh Direksi/pimpinan perusahaan, yang tercatat di akta perusahaan, asli dan cap basah. Salinan Kartu Identitas Direksi/pimpinan (KTP); Salinan Akta Pendirian perusahaan dan Akta Perubahannya yang memuat nama Direksi/pimpinan perusahaan dalam surat permohonan; ‘Surat pengesahan Akta Pendirian perusahaan dan Akta Perubahannya yang diterbitkan oleh Kementerian Hukum dan HAM; Surat penunjukkan Person In Charge (PIC) MOMS/MVP yang ditandatangani oleh Direksi/pimpinan perusahaan (asli, materai, cap basah) Surat pernyataan bahwa BENAR perusahaan mengajukan permohonan perubahan akun MOMS/MVP dan akan menggunakan akun MOMS/MVP dengan benar dan bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang- undangan, yang ditandatangani oleh seluruh Direksi/pimpinan perusahaan yang tercatat dalam akta perusahaan (asli, materai, cap basah); dan Surat pernyataan kebenaran dokumen yang ditandatangani_ oleh Direksi/pimpinan perusahaan (asli, materai, cap basah),FORMAT SURAT PERNYATAAN KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN No... Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan—..... No, Identitas Alamat Dalam hal ini bertindak sebagai Direktur/Direktur Utama/Ketua*) PT/CV/Koperasi*) dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen persyaratan permohonan perubahan akun MOMS/MVP*) yang kami sampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Apabila ternyata kemudian diketahui bahwa terdapat dokumen yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia untuk diproses secara hukum dan mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (kota domisili perusahaan), tanggal Yang Menyatakan, TTD (materai Rp 10.000,00) (Nama Direktur/pimpinan sesuai akta perusahaan) )pilih salah satuFORMAT SURAT PERNYATAAN KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN No.. Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan (direksi | sesuai akta perusahaan) Alamat Nama feveenreetsese Jabatan —_: (direksi Il sesuai akta perusahaan) Alamat dst........ (sesuai dengan jumlah direksi/pimpinan yang tercatat dalam akta perusahaan) Dalam hal ini bertindak sebagai Direksi/pimpinan PT/CV/Koperasi*) dengan ini menyatakan bahwa benar kami mengajukan permohonan perubahan akun MOMS/MVP*) menjadi ............... (akun MOMS/MVP baru) dan akan menggunakan akun MOMS/MVP dengan BENAR dan BERTANGGUNG JAWAB Apabila ternyata kemudian diketahui terdapat penyalahgunaan akun MOMS/MVP*), kami bersedia_menerima pembekuan/penonaktifan akun MOMS/MVP*) dan mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan (kota domisili perusahaan), tanggal... Yang Menyatakan Yang Menyatakan Yang Menyatakan TTD (materai 10.000) TTD (materai 10.000) dst, (Nama Direktur | sesuai| (Nama Direktur II sesuai| (sesuai dengan jumlah akta perusahaan) akta perusahaan) direksi yang _ tercatat dalam akta perusahaan) *)pilih salah satu