PPP eccion etatal Poder Ejecutivo del Estado de Querétaro Ss JEP de Profesiones Secretaria de Educacién L Diteccién Estatal de Profesiones a ‘SOLICITUD DE AUTORIZACION PROVISIONAL ESTATAL PARA EJERCER POR ENCONTRARSE EL TITULO EN TRAMITE SS DATOS PERSONALES wat eR APELUDO: SEGUNDO APELLIDO: Nowereis: cure: omiauo: coRReo ELECTROMCO: ‘TELEFONO CELULAR FOTOGRAFIR rc: YQ / A iA ESTUDIOS PROFESIONALES SOUGTOLA AUT. prow PARA RCE TORN conteaese NATE witwo oe SOY EGRESADO DELAINSTTUCION FECHA MIEXAMEN PROFESNA. \ ¥ ( DECLARACION Y AUTORIZACION DEL (DE LA) SOLICITANTE a {AIO FROTESTA DE DECIR VEROAB, MANFESTO QUE LA NFORIACION PROFORCIONADA ES VERDICA PARA EL TRAMITE DE AVTOREACION PROMSIONAL PARA EXEACER POR ENCONTREGSEELTFULO EN TAME EFC PORE 57AD0 DF QUERETARO¥ QUE LOS DOCUMENTOS QUE ACOMPANO SON AUTENTICOS ASKS NNO, ME 001 FOR ROTINCADOIA] QUE LA DRECCIONESTATAL DE PROFESIONES PUEDE ETN © REVOCAR LA AUTORZACION PROVSIONAL CORRESPONOENTE. LA DRECCION ESTATAL DE PROFESIONES FOORA RESGUARDAL Ma EPEDIENTE EN CASO OF QUE, POR CAUSAS MPUTABLES& Ml PERSONA, NO SE CONCLUYA CON EL ‘TaAuaTe SOUCTADO SE DETECTE DOCUVENTACION APOGRFA. DE GUAL FOR MANIFESTO QUE, MENTRAS NO NFORME ALGUN CAMEO DE DOMINO, E- ‘TOVOE ACUERGO EN QUE TODAS LAS NOTMCAGOONES Se ME REALICEN EN EL BOMNCIO,CORGEO ELECTRONICOO TEEFONO CELULAR SEALADOS EN ESTA SOM {up SAL MOMENTO DE RECIR LA AUTORACION PROMSIONAL RSPECTWA DESEO UN CAMBIO DE DATOS DIFERENTES A LOS AENTADOS EN ESTA SOUCITUD, {aie €.COsTO D= UN DUPUCADO DE AUTORZACION PROMISONAL CON CORRECOON DE DATOS, SUSTENTANDO OICHOS CANIOS CON DOCUMENTOS ORCI: LES UARECEPCIONDE LA DOCUVENTACION NO IMPLCA LA ICTAMINACION FAVORABLE AL TRAMTESOUCTADO FRNA DEL (DE LA) SOLICTANTE U2) | sccrerana 5 | ceeavcacon oaPARA USO EXCLUSIVO DE LA DIRECCION ESTATAL DE PROFESIONES ‘APROBADO NoMeRe FECHA tas seio)