3.11-031 Patricia M. Davies Exatamente no Centro Atividade SeletivadeTranco no Tratamento da Hemiplegia no Adulto * | = Universidade de Passo Fundo 150891 I} ragContetido Introdugio ParteI Arcabougo Teérico O Tronco Normal — Consideragées Evolutivas e Anatémicas AColuna Vertebral Movimentos da Coluna Vertebral Movimentos da Caixa Toraxica Conclusao Aspectos do Controle do Tronco A Ponte O Tentaculo A Ponte-Tentaculo Controle Muscular do Tronco Consideracdes Anatémicas Extenséo Cintura scapular Museulos Abdominais Respiragao Tipos de Agdio Muscular Conclusao Problemas Associados com a Perda da Atividade do Tronco na Hemiplegia Possiveis Razdes da Perda Bilateral da Atividade e Ténus dos Misculos Abdominais ll 14 14 16 Bid 19 20 20 21 21 23 24 24 29 30 31 32 83 353.2 B21 3.2.2 Parte IL a1 41,1 4.12 4.1.3 4,2 4.2.1 4.2.2 43 4.3.1 44 44.1 44.2 45 4.7 Contetido Perda da Atividade Seletiva Musculos do Tronco ‘Miisculos do Tronco ¢ Membros Atuando Simultaneamente Incapacidade de Mover-se em Padrées Normais Os Problemas Mais Comumente Observados, Vistos em Relagao ao Desenvolvimento Motor Normal Dificuldades na Respiracdo e na Fala Configuragaio Deformada da Caixa Toréxica Dificuldades Observadas enquanto Deitado Dificuldades para Mover-se entre Deitado e Sentada Difieuldades no Sentar Dificuldades para Ficar de Pé a Partir de Sentado Difieuldades na Postura de Pé Algumas Dificuldades Observadas na Marcha A ase de Apoio (Estacéio) A Fase de Impulsao ou Oseilacao Marcha Lenta e Trabalhosa com o Aumento da Largura da Passada Aumentada Reagdes Associadas no Brago Dificuldades para Movimentar o Braco Conelusao Atividades Terapéuticas Atividades Na Postura Deitada Facilitando a Respiracao Moyimentando 0 Térax Passivamente Assistindo a Expiragaio Facilitando a Respiragao Diafragmatica Flexao/Rotacio do Tronco Superior Ajudando a Movimentagao Passiva Facilitacdio de Movimento Ativo Restabelecendo a Protragao Ativa da Escapula com Ativagdo dos Musculos Obliquos Abdominais Elevando os Cotovelos Rolamento para Prono Virar para 9 Lado Hemiplégico Virar para 0 Lado Sadio Flexao/Rotagao do Tronco Inferior Ativando os Masculos Obl{quos Abdominais em Dectibito Recurvado Posigao dos Bragos 36 36 37 37 37 37 39 39 45 50 51 51 55 55 58 60 63 64 67 69 yal 71 71 72 ci 74 TA 75 17 2 80 80 85 87 8848 49 4.10 5.1 5.11 5.1.2 §.1.3 5.2 5.3 5.4 542 5.4.8 5.5 6. 61 6.1.2 6.1.3 6.2 62.1 6.2.2 6.3 64 6.4.1 64.1.1 6.4.2 64.2.1 6.5 6.6 6.7 68 Contetido Fazendo Ponte, uma Atividade Util para Recuperar Extensao Seletiva do Quadril Juntamente com Atividade Muscular Abdominal Controle Ativo da Perna Hemiplégica Através do seu Areo de Movimento Conclusao Movendo-se Entre Deitado e Sentado Sentando na Beirada da Cama Completamente Sustentado Menos Assisténcia Sem Sustentacio Deitando a Partir de Sentado Balangando Enquanto Sentado Recurvado Movendo o Tronco Enquanto Sentado com as Pernas Estendidas Sentado com as Pernas Estendidas com Extensao Isolada de Joelho Movendo-se Para Deitado em Supino Deitando-se com 9 Tronco em Rotacaio Conelusdo Atividades na Postura Sentada Sentando com Ambas as Pernas por sobre 0 Lado da Maca Flexdo e Extensdo Seletivas do Tronco Inferior Rotagao com Flexo do Tronco Rotag&o do Tronco com Ambos os Bragos Sustentados no Mesmo Lado Rodando para o Lado Sadio Rodando para o Lado Hemiplégico Movimentos Ativos do Braco Hemiplégico Apés a Inibigdio da Espasticidade ‘Transferéncia de Peso para os Lados Movendo-se para o Lado Hemiplégico Uma Sequéncia Progressiva para Ensinar o Movimento Correto Movendo-se para o Lado Sadio Uma Sequéncia Progressiva para Ensinar 0 Movimento Correto Flexao Lateral Seletiva do Tronco Inferior Flexdo Lateral Ativa do Tronco Contra Gravidade Movendo-se para a Frente ¢ para Tras Conclusao 91 94 95 97 97 99 99 99 99 102 103 104 105 106 108 109 109 109 ni 115 115 us 120 122 124 126 128 129 132 184 137 138xvi 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5, 8.2.6 8.2.7 8.2.8 8.2.9 Contedido Levantar-se Para a Postura de Pé Atividades Terapéuticas e Funcionais Trazendo o Tronco Estendido para a Frente Ficando em Pé a Partir de Sentado Sustentado pela Terapeuta Mos Apoiando Sobre um Banco Sustentacdio de Peso sobre a Perna Hemiplégica Isoladamente Altornando Entre Atividade Seletiva Extensora e Flexora do Tronco e Quadris Integrando Flexo Plantar Ativa do Pé Pernas Cruzadas Executando uma Tarefa Adicional Ficando em Pé a partir de uma Maca ou Leito Altos ‘Transforindo 0 Paciente para um Leito Alto Ficando em Pé e Retornando a Sentado a partir de uma Maca ou Leito Altos Peso Tomado sobre a Perna Hemiplégica Peso Tomado sobre a Perna Sadia Conclusio Atividades em Pé Consideragdes Importantes Antes que sejam iniciadas as Atividades em Pé Atividades para Treinar Movimento Seletivo de Troneo e Pernas Inclinando a Pelye para a Frente e para Tras Sustentagao de Peso sobre a Perna Hemiplégica com Abdugdo e Adugdo do Quadril Contralateral Dobrando o Tronco para a Frente e Trazendo-o para a Vertical Novamente Dobrando 0 Tronco para a Frente e Retornando a uma Posigdo Ereta Enquanto em Pé sobre uma Superficie Inclinada Sustentagao de Peso sobre a Perna Hemiplégica Enquanta Colocando 0 Pé Sadio sobre um Degrau Sustentagao de Peso sobre a Perna Hemiplégica com a Perna Sadia Abduzindo Extensio com Abdugao e Rotacao Externa dos Quadris Flexo Plantar Ativa dos Tornozelos com Joelhos Fletidos Controlando a Perna Hemiplégica Ativamente Contra a Gravidade 143 145 145 150 160 151 155 160 160 162 162 162 163 163 167 168 169 169 171 171 172 177 180 185 1888.2.10 8.2.11 8.2.11.1 8.2.11.2 8.2.11.3 8.3 91 9.11 9.1.2 9.2 9.2.1 Contetido xvii Controle Ativo da Perna Hemiplégica quando o Quadril é Estendido 194 Movendo os Bragos Ativamente Enquanto em Pé 197 Segurando um Bastao com Ambas as Méos 197 Batendo em uma Bola com um Bastao 198 Batendo em um Balao para Longe com a Mao Hemiplégica 199 Conclusao 199 Atividades com Bola 201 Atividades com Bola Enquanto Deitado Supino 202 Levantando a Bola do Leito com Ambas as Pernas 206 Abduzindo e Aduzindo Uma Perna com a Outra Perna Sustentada sobre a Bola 209 Atividades em Prono 213 Deitado em Prono sobre a Bola com 0 Peso Sustentado Através de Ambos os Bragos 213 Flexao do Tronco Inferior e Quadril com Ambos os Joelhos Sustentadas sobre a Bola 213 Rotando 0 Tronco Até que Apenas Um a Trocanter Fique Apoiado na Bola Atividades com Bola Enquanto Sentado Flexionando e Esiendendo a Coluna Lombar Flexo Lateral da Coluna Lombar Quicando sobre a Bola Andando com Ambos os Pés para a Frente Até que Apenas os Ombros Fiquem Sustentados sobre a Bola 223 Atividades com Bola em Pé 295 Ficando de Pé sobre Uma Perna com o Outro Pé sobre uma Bola que se Move 225 Coneluséio 227 Andando 229 Observando, Analisando e Facilitando a Marcha — Consideragées Teéricas 230 Ritmo e Cadéneia 230 Comprimento do Passo 230 Posigao dos Pés sobre o Solo 231 0 Joelho A Pelve 0 Tronco Os Bragos A Cabeca Mantendo o Equilibrio10.5.3.2 10.5.3.3 10.5.4 10.5.4.1 Conterdo Facilitando a Marcha — Consideragoes Praticas Calgados Assistindo a Extensao do Quadril Facilitando Andar para Tras Inclinado para Tras Sem Dar um Passo Dando Passos para Tras Facilitando Andar para os Lados Para o Lado Sadio Para o Lado Hemiplégico Facilitagéo da Marcha para a Frente Estabilizando 0 Térax ao Mover o Tronco para a Frente Facilitagéo para Prevenir Flexdo Lateral do Tronco e Reacdes Associadas no Braco Sustentado 0 Braco Hemiplégico Sustentando uma Bola Segurando um Bastdo em Ambas as Maos Aplicando Pressao ao Térax do Paciente Facilitagao Usando Tapping Estimuladoras e Inibidoras Tapping Estimulador sobre os do Quadril Tappings de Estimulaego para os Miisculos Abdominais Baixos Tappings de Inibigao Facilitagdo para Estreitar a Largura da Passada Andando ao Longo de uma Linha Andando ao Longo de uma Prancha Facilitacao para Restabelecer 0 Ritmo Usando um Tamborim Quicando uma Bola com a Mao Sadia Quicando uma Bola Grande com Ambas as Maos Imitando os Passos da Terapeuta Facilitando andar sobre os Artelhos Andando com a Cabeca Movendo-se Livremente ixtensores 10.5.7.1 Atirando e Apanhando uma Bola 10.5.7.2 Batendo num Tamborim 10.6 Conclusao Referéncias indice Remissivo 233 233 234 235 235 236 240 240 241 244 244 247 247 248 249 249 253 253 255 256 257 257 259 260 261 262 264 265 265 268 269 269 270 275 2791 O Tronco Normal — Consideracgées Evolutivas e Anatémicas Desde que os seres humanos adotaram a postura ereta e comecaram a andar sobre duas pernas em vez de quatro, uma musculatura extensora desenvolvida tornou-se necessdria para manter 0 corpo ereto contra a gravidade. A coluna ver- tebral tornou-se exigida a novos padrées de forca através da diferente distribui- Ao de peso e tensdo muscular. Em virtude da base muito mais estreita proporci- onada por apenas duas pernas, um intricado sistema de reagdes de equilibrio tornou-se necessdrio, ¢ o tronco naturalmente formou a base desse mecanismo. ‘As mios, liberadas das suas tarefas de sustentaedo de peso e de equilfbrio, tornaram-se cada vez mais habilitadas na sua atividade, e 0 tronco teve de pro- porcionar um suporte mével, ainda que estavel, para trazé-las — e manté-las — em todas as posicoes concebiveis para as suas agoes seletivas. Para aliviar 0 trabalho do tronco para a bipedestagao e a marcha, as vértebras inferiores fundiram-se para formar o pilar do sacro, inserido como uma cunha entre os dois lados da pelve, com as quatro vértebras rudimentares do eéccix fun- didas para formar um pequeno osso triangular embaixo daquele. O sacro € unido a pelve, um cintura 6ssea macigamente construida para supor- tar a compressdo e os ecforgos dinamicos do peso corporal e da musculatura pode- rosa (Fig. 1.1). A articulagao sacroilfaca com os seus movimentos muito restritos ar Fig. 1.1. Radiografia da pelve normal, A construgao maciga da pelve suporta compressio e fornece uma origem estavel para mmisculos poderosos. i2 Exatamente no Centro é inerentemente forte e ainda mais estabilizada por ligamentos potentes. Em conjunto, estas estruturas intrinsecamente estaveis ocupam-se principalmente com a transmissao do peso da cabeca, tronco e bragos, em cima, para as pernas, embaixo. A pelve também apresenta superficies para a insergao de musculos po- derosos do tronea e membros inferiores. A cintizra pélvica, como um todo, forma uma base est4vel para a longa alavan- ca mével do tronco nas posturas eretas. A conexo entre o tronco e os membros superiores 6 bastante diferonte, porque a escépula “flutua em uma suspensao muscular” (Williams e Warwick 1980) (Fig. 1.2) a fim de possibilitar uma grande amplitude de movimentos para a preensdo da mao. As escdpulas sao muito estreitamente relacionadas as maos, ¢ tornam possivel que elas explorem e experimentem 0 ambiente a partir do inicio da infancia, Con- forme escreve Middendorf (1987), é como se “nossas escapulas fossem nossas maos interiores, e em aparéncia s40 anatomicamente semelhantes as mdos exteriores no que diz respeito & forma e tamanho” (Fig. 1.3). A fim de possibilitar uma am- plitude mais livre de movimento no ombro, a orientacao da escépula mudou, de tal modo que a fossa glendide d4 sua face mais lateralmente. Com esta reorganizacdo do ombro veio uma mudanga na forma do torax tam- bém, de tal modo que o seu diametro maior é agora transverso, e nao dorsoventral como nos quadriipedes. A cintura escapular, diversamente da cintura pélvica, nao possui nenhuma articulagao direta com a coluna vertebral, ¢ 6 portanto de- pendente de uma atividade muscular complexa para fornecer o necessério supor- te para o brago em moyimento (Fig. 1.4). A Anatomia de Gray dé uma comparagao claramente apresentada entre as duas cinturas dsseas: Cintura scapular Cintura Pélvica 1. Dérmica ¢ endocondral Inteiramente endocondral 2. Dois componentes, clavieula ‘Trés componentes, pubis, isquio e tlio, que © esedpula, que permanecem se fundem em um tinico osso inominado em um tinico osso separado Fig. 1.2. Radiografia da cintura escapular normal, A escapula movendo-se livremente habilita a mao a ser trazida a incontaveis posigdes para executar Larefas seletivas,— 0 Tronco Normal — Consideragoes Evolutivas e Anatémicas 3 3. Nenhuma articulagéo com a coluna vertebral 4, Nao hé articulagao ventral (claviculas conectadas apenas pelo ligamento intraclavicular) . Articulagaes das claviculas com 0 esqueleto axial (esterno) sao relativamente pequenas, méveis e ventrais 6. Construcao relativamente leve para mobilidade 7. Eldstica a impulsos o 8. Articulacao rasa com 0 membro, permitindo grande amplitude de movimentagao Fig. 1.8. Amgoea eseaipula sao anatomicamente semelhan- tes em forma e tamanho. Fig. 1.4. A cintura eseapular nfo é diretamente conectada a coluna verte- bral. Atividade muscular complexa sustenta o brago em movimento, Articula-se com as vértebras sacras Artieulagao ventral direta na sinfise pubica Articulagies dos ossos inominados com 0 esqueleto axial (sacro) s4o relativamen- te grandes, capazes de pouco movi- mento, ¢ dorsais Construedo macica para resisténcia a esforgo em vez de para mobilidade ‘Transmite impulsos entre a coluna vertebral ea perna Articulagao profunda com o membro, limitando a amplitude de movimentacao4 Exatamente no Centro Entre a cintura escapular e a cintura pélvica esté a longa alavanca flexivel do tronco. E claro que sem um ponto central estavel de suporte, os musculos dos membros superioros nao possuiriam nenhum ancoragem. O mesmo se aplica no caso dos membros inferiores to logo um pé seja levantado do solo ¢ a pelve se torne dependente de estabilizacao a partir de cima. Do mesmo modo, 0 peso da cabega néo poderia ser sustentado contra gravidade durante a movimentacdo porque os muisculos do pescoco também sao fixados no tronco superior. 1.1 A Coluna Vertebral A enorme variedade de movimentos do tronco tornam-se possiveis pela cons- trugao da coluna vertebral, consistindo em uma série de alavancas curtas unidas contro si. Os corpos das vértebras méveis sao fortemente ligados uns aos outros pelos discos intervertebrais fibrocartilaginosos e juntos formam um pilar flexivel continuo que suporta 0 peso da cabega, bragos e tronco, O arranjo mecanico 6 instavel e dependente de atividade muscular intricada para controlar os movi- mentos das articulagées individuais umas em relagao as outras. 1.1.1 Movimentos da Coluna Vertebral A amplitude de movimentagao possivel entre duas vértebras adjacentes 6 rela- tivamente pequena, restrita A quantidade de alteracdo que pode ocorrer na forma do disco intervertebral e pelo formato das facetas articulares das proprias vérte- bras. A coluna vertebral quando considerada como uma entidade inteira, no en- tanto, possui uma amplitude de movimentagiio consideravel devido ao somatério desses pequenos movimentos em toda a sua extensao. A coluna pode flexionar para a frente, estender para trés, flexionar para os lndos ou rodar, mas conforme afirma Grieve (1981): “Movimento puro em um plano talvez ndo exista”. Embora haja considerdvel variacao individual na qu tidade de movimento segmentar posstvel, ele apresenta variagdes médias coli das de uma variedade de fontes (Figs. 1.5, 1.6). As possibilidades de movimento na coluna tordcica sao constatadas mais limitadas do que nas outras regides, assim reduzindo a um minimo a interferencia com a respiragao. A limitagao nao é devida apenas a forma das articulates entre as proprias vértebras, mas também a restrigao causada pela caixa tordcica. A rotagao axial, no entanto, é surpreendentemente livre, apesar das inseredes das costelas, ¢ normalmente varia entre 60-0° para cada lado (Dvorak e Dyorak 1983), 0 que excede muitissimo a quantidade de rotagao possivel na coluna lom- bar. Essa liberdade de rotagao na coluna tordcica é necessdria para que as maos possam ser levadas para posigdes apropriadas para tarefas funcionais. Clinicamente, quando a coluna é completamente estendida, a rotagdo nas ére- as tordcieas superior e inferior 6 percebida bloqueada. A sensac&i clinica de que a rotagéo 6 muito mais limitada pela extensao é sustentada por Grieve (1986), a0 deserever a testagem dos moyimentos combinados, extensao com flexao para o lado direito e rotagao para o lado dircito: “Esta combinagao cria um grave efeitoFig. 1.5. Amplitudes médias de movimento segmentar dentro da coluna vertebral: flexdo & extensiio (Grieve 1981). Fig. 1.6. Amplitudes médias de movi- mentacao seementar dentro da eoluna vertebral: rotagao ¢ flexao lateral (Grieve 1981), A liberdade de rotaeao na coluna torécica permite que as maos sejam movidas para posigdes funcionais cada lado da linha mediana. © Troneo Normal — Consideragées Evolutivas e Anatémicas 6 eee 1840 0 4 8 ® 16 Angulo(®) Angulo (°) 12 23 24 45 36 e7 7 2a a4 os Rotaeao cei Flexéo Lateral ©°0 oh © 2 © os a est | (para amplitude ipa amginde (| ef | aire total, X2) ae a Lote a 2 = er 56! 0012 8 4 0 0 4 8 12 1 ©, Angulo) Angulot®16 Exatamente no Centro de ‘emperramento’ nas articulagdes facetdrias, em conjuncdo com uma redugéo em tamanho do forémem intervertebral”. Também escreve que: “Acompanhando a rotacao, a vértebra superior de um segmento de movimentacio tenderd a incli- nar-se para frente (flexdo)”. Certamente, ao nivel do encaixe toracalombar a extensao da articulagao impe- de a rotacao completamente. “A transicao das caracteristicas tordcieas para lom- bares pode ocorrer nos segmentos T10-T11 ou T11-T12 ou T12-L1. A transi¢ao é mais acentuada por uma configuracdo singular dos processos articulares de uma vértebra que possui o efeito de formar, com a vértebra subjacente, uma articula- a0 do tipo de uma junta de macho e fémea, quando sob compressdo ou extens40; este é um dos muito poucos exemplos de ‘trava’ completa de osso com osso no corpo. Com a extensao, as facetas inferiores da vértebra transicional travam-se nas facetas superiores da vértebra do ‘tipo lombar’ mais superior, e nenhum mo- vimento a nao ser flexdo é ent&o possfvel” (Grieve 1981 p. 14). A rotagao na coluna lombar também ¢ limitada em extensdo pelo contato dos planos das articulagées facetarias que Grieve descreve como sendo semelhantes “ao flange das rodas de trem”. 1.1.2 Movimentos da Caixa Tordcica As costelas de per si possuem sua prépria amplitude e direedo de movimento, e estes combinam-se para possibilitar as incursaos respiratérias caracteristicas do térax. Cada costela pode ser encarada como uma alavanca, com o seu fulero adja- cente & sua articulacdo costotransversais. A medida que o corpo da costcla cleva- se, 0 colo deprime-se, ou vice-versa. Uma vez que ha uma diferenga tao grande em comprimenta entre os dois bragos da alavanca, um pequeno movimento na extre- midade vertebral causa um movimento muito maior na extremidade anterior da costela. A cabega de cada costela articula-se com o corpo da vértebra, e apenas um ligeiro movimento de deslizamento é possivel entre as superficies articulares, em virtude da fixagdo dos ligamentos. Da mesma mancira, fortes ligamentos unem os colos ¢ os tubérculos das costelas aus processos transversos das vértebras, per- mitindo apenas um leve movimento de deslizamento também nas articulacdes costotransversais. As articulagées das cabegas das costelas ¢ as articulacdes costotransversais movem-se simultaneamente e na mesma diregao, de tal modo que o colo da costela move-se como se sobre uma articulagao tunica. Fica claro, portanto, que quando a coluna tordcica é estendida, os colos das costelas sdo deprimidos, e o efeito de alavanca longa amplia a elevagéio da caixa tordcica anterior. Durante a inspiragao normal, no entanto, a extenséio da coluna tordcica é automaticamente contrabalancada por uma apropriada tensao muscu- lar anteriormente, ¢ inversamente durante a expiragdo, os extensores da coluna impedem um movimento de flex. Quando da terceira a sexta vértebras elevam-se, suas extremidades anteriores levam o corpo do esterno para a frente e para cima, As cartilagens costais das costelas vertebrocondrais, incluindo a sétima costela, articulam-se uma com as0 Troneo Normal — Consideracées Evolutivas e Anatimicas V7 a Fig, 17a, b. 0 tronco proporciona uma base estvel todavia dindmica para todos os movimentos. a Facilidade e independéncia nas atividades da vida didvia. b Satisfaeso dos desejos individuais, outras e cada uma empurra a de cima até que finalmente a extremidade inferior do corpo do esterno é empurrada para a frente e para cima. 1.2 Conclusao Apesar da necessidade de o tronco ser mantido creto ¢ estavel contra a gravi- dade, ele também necessita ser livremente mével, de tal modo que possa ser tra- zido para as inimeras posi¢des requeridas para as incontaveis atividades de que cada pessoa dispée, sem Thes dar tanto valor, para satisfazer as necessidades € desojos da sua vida didria (Fig. 1.7a, b). A postura foi sucintamente descrita como sendo “movimento parado” em qualquer momento durante a atividade (K. Bobath 1980), o que talvez transmita a enorme variodade de posigoes possiveis do troneo © extremidades. Conforme Samson Wright (1945) assinala, “deve ser enfatizado que a postura é a base do movimento, e tado movimento comega e termina em uma postura”. Todo movimento que é feito e cada postura que é mantida exige que 05 misculos atuem a fim de exercer controle contra a tracao da gravidade — seja para mover-se contra a tragao, seja para controlar a velocidade do movimento na direcaio da tragao, seja para impedir qualquer movimento apesar da tragdo.2 Aspectos do Controle do Tronco Se a coluna vertebral for considerada como uma série de pequenas alavaneas, cada vérte- bra movendo-se em relacdo as adjacentes bem como juntamente com elas, toma-se Gbvio que uma atividade muscular muito seletivamente coordenada € necesséria a fim de mover ou estabilizar a coluna. Comparando as vértcbras a um conjunto de blocos de construct de brinquedo, seria possivel posicionar esses blocos um sobre 0 outro de tal mancira que eles ficassem precariamente equilibrados. O menor movimento de um dos blocos, ou da superficie sobre a qual repousa 0 bloco mais de baixo, no entanto, faria com que eles cafssem ao solo. Nos seres humanos 0 ideal do equilibrio absoluto é apenas estreitamente aproximado —e ainda assim apenas momentaneamente —, porém jamais atingido completamente, Steindler (1955) mostrou que urn equilibrio completamente passivo é impossivel porque os centros de pravidade dos clos da coluna vertebral e os centros de movimento das articulagdes entre eles no podem ser trazidos todos a coineidir perfeitamente com a linha comum de gravidade. Um aciente com uma Iesdo completa da medula espinhal abaixo de C4 ou C5 pode ser cuidado- samente posicionado na posico sentada até que a terapeuta seja capaz de retirar as suas maos, e ele permanece equilibrado e ereto. Basta 0 paciente apenas alterar a posigiio da sua cabega ou levantar um braco para a frente ¢ cle também caird, porque os musculos paralisados niio conseguem realizar o ajuste, Em uma posicao relaxada em pé ou sentada nds, também, pode- mos achar uma posig&o na qual a nossa atividade muscular é reduzida a um mfnimo, a forma das vértebras ¢ os seus ligamentos de sustentagiio reduzindo a necessidade de controle muscu- lar. No momento em que o corpo € movido para fora da linha da gravidade, no entanto, a ali idade muscular é solicitada para trazé-lo de volta para o alinhamento ou para manté-lo na nova posigao. Murray ¢? a. (1975) encontraram uma grande ‘rea de estabilidade sobre a qual © peso pode ser mudado e mantido pelos individuos normais. Todos 0s movimentos da coluna exigem atividade muscular para opor-se & tragiio da gravi- dade. No momento em que 0 corpo se move para trés, para a frente ou para os lados do centro de gravidade, os miisculos tm de atuar. Muitas vezes, é erradamente compreendido quais os miisculos que tém que ser ativados para impedir a queda ou a tendéncia a cait em uma certa diregao. Para a terapeuta, é extremamente importante que ela compreenda omecanismo clara- mente, porque as atividades usadas para ativar os misculos do tronco seletivaments muitas vezes envolverdo movimentar o paciente de tal maneira, em relagdo & tragio da gravidade, que a atividade nos mésculos desejados seja estimulada. As idgias apresentadas por Klein- Vogelbach (1990) de uma “ponte” e um “tentaculo” ajudam a esclarecer 2 anélise da atividade muscular. 1920 Exatamonte no Centro Fig. 2.1. Efetuando uma flexéo de bragos, estendido com apoio de frente sobre o solo (push-up). O arco da ponte é sustentado pelos miisculoz no lado de baixo (modelo normal). Fig. 2.2. “Fazendo ponte”. Os extensores das cosas ¢ dos quadris eustentam o arco da ponte (modelo normal) 2.1 A Ponte Uma “ponte” & formada quando duas partes do corpo, em contato com a superficie de apoio, mantém a parte do corpo situada entre elas afastada da superficie de suporte. O arco dessa ponte € mantido pelos miisculos no lado de baixo do arco que est sendo ativado. Exemplo 1. Ao fazet flextio de bragos, estendido com apoio de frente sobre 0 solo, os bragos e penas formam os pilares da ponte, e o tronco e os quadris formam o arco da ponte (Fig, 2.1). Os miisculos que sustentam 0 arco so aqueles no seu lado de baixo, neste caso os abdominais ¢ flexores do quadril, enquanto os extensores lombares permanecem relaxados (Pauly e Steele 1966). Exemplo 2. Quando uma pessoa fica sobre suas costas com os seus quadris ¢ joelhos dobra- dos ¢ cleva suas nddegas da superficie de apoio (“fazendo ponte”), os extensores do dorso dos quadris suportam o arco da ponte (Fig. 2.2). 2.2 O Tentaculo Um “tentéculo” é uma parte do corpo que se move contra a tragdo da gravidade com sua exiremidade distal livre, no sentido de no ser apoiada, Se a parte nfo estiver absolutamente vertical, a atividade muscular para sustentam “tentéculo” ocorreri nos grupos muscubares no seu lado mais superior em relagilo & tracdo da gravidade.Aspectos do Controle do Tronco a1 Fig. 2.3. Deitado em pronacao, levantando a cabega e os ombros do solo, © "tentaeulo" 6 suporta- do pelos misculos no seu lado mais superior (modelo normal). Exemplo I. Deitado prono, levantando a cabega e os ombros da supesticie de apoio sem usar os bragos. Os misculos que mantém o “tentaculo” so os extensores das costas ¢ do pescoco (Fig. 2.3). Exemplo 2. Sentado com os pés permanecendo sobre o solo, ¢ inclinando-se para tris. O “tentdculo” neste caso &formado pelo tronco e a cabega, e os miisculos que o sustentam so aqueles no lado mais superior, a saber, os miisculos anteriores do pescogo, os abdominais ¢ os flexores dos quadris (Fig. 2.4a, b). Em contraposiga0, no momento em que o tronco é trazido para a frente em relagio a linha de gravidade, os extensores do pescogo ¢ das costas saltam cm agio (Fig. 2.4), Do mesmo modo, em pé, quando o corpo é desviado para tris ou para a frente, os miisculos no lado mais superior de ambas as pernas e tronco, em relaeo & tractio da gravidade, serao ativados. Brooks (1986) descreve atividade nos paraespinhais posteriores da coxa gastrocnémios durante a oscilagdo causada pelo movimento de uma prancha de suporte, & atividade nos abdominais, reto femoral, ventre do quadriceps e tibial anterior durante a osci- Iago para trs. © comprimento inteiro do corpo forma o “tenticulo” neste exemplo. 2.3 A Ponte-Tentaculo A ponte e 0 tentéculo sfo combinados em certos movimentos, ¢ a atividade muscular mo- difica-se de acordo, porque os miisculos no lado mais superior da ponte necessitardo ser ativados também, a fim de ancorar o tentéculo que se origina dela, Por exemplo, durante a atividade de “fazer ponte”, com as nidegas levantadas da superficie de apoio, o arco da ponte é mantido pelos misculos no seu Lado inferior. Se, no entanto. um pé for elevado no ar, a perna inteira torna-se um tentéculo ¢ os miisculos no Jado mais superior do arco sao ativados também, para sustentar © tenticulo, neste caso os misculos obliquos abdominais (Fig. 2.5a). Se um dos bracos for levantado, também, a atividade aumenta ainda mais (Fig. 2.5b). 2.3.1 Controle Muscular do Tronco O tronce pode mover-se flexionando, estendendo ou flexionando lateralmente ou rodando, ou duas ou mais cestas atividades podem ser combinadas em movimentos ou postura. Os prinefpios aplicados & “ponte” e ao “tentéculo” continuam verdadeiros.22 Exatamonte no Centro Fig. 2.4a-c. Sentado, inclinando-se para trés ¢ para a front. O tronco e a cabega formam 0 “tentAculo” (modelo normal). a No momento em que 0 troneo moye-se para trés da linha da gravidade, os muisculos anteriores entram em ago. b Quando o “tentaculo” moye-se ainda mais para trés, a atividade nos flexores do pescogo, tronco e quadris aumenta. ¢ Quando inclinando-se para a frente, os extensores das ‘costas e pescogo so ativos. Os dois grupos de masculos principalmente responsaveis pela movimentaco ou o controle do tronco so os extensores das costas e os misculos que formam a parede abdominal. Em virtude da sua disposicfio mecdnica e talvez sua inervagio segmentar miltipla, os mrisculos abdominais tém uma propriedade peculiar. Eles, diversamente da maioria dos outros muscu- Jos no corpo. siio capazes de contrair-se em parte e néio apenas como um todo (Platzer 1984;Aspectos do Controle de Troneo 23 Fig. 2.5a, b. “Fazendo ponte” com um pé levantado de solo (modelo normal). a Os mtisculos no lado mais superior da ponte trabalham para sustentar a “ponte-tentaculo”, b Levantar também o brago aumenta a atividade muscular abdominal. Spalteholz 1901), tomando possfvel a enorme variedade de movimentos e posturas do tronco ¢ proporcionando uma ancoragem esivel para os musculos que atuam sobre a cabega, ombro e quadril. Conforme explica Bobath (1971), 0 mecanismo reflexo postural normal exige muitos variados graus de inervacao reefproca. “Isto € necessério tanto para a fixagio postural das partes proximais do corpo quanto para a regulagdo da interagdo suave dos muisculos que mo- vimentam as partes distais.” 2.3.2 Comsideracdées Anatémicas Descrigdes detalhadas dos musculos individuais do tronco serao eneontradas nos muitos tratados de anatomia disponiveis. O mesmo se aplica aos musculos que conectam os membros24 Exatamente no Centro ao tronco, ¢ so dependentes disso para sua agao eficiente. E no entanto importante que a terapeuta estude as ilustragdes apresentadas neste capitulo e considere varias relagdes muscu- lares. 2.3.2.1 Extensao Os miisculos que estendem o tronco contra a gravidade sao grandes ¢ poderosos, como eles necessitam ser para sustentar 0 peso da cabeea ¢ as Longas elavancas formadas pelos bracos durante atividedes funcionais (Fig. 2.6a). Muitos deles possuem insergdes nas costelas. As- sim, direta ou indiretamente estendendo a coluna, quase todos deprimirao as colos das coste- las posteriormente, causando elevacio dos seus corpos anteriormente (Fig. 2.6b, c). A eleva- ¢%o da caixa costal anteriormente é grandemente ampliada por causa da grande diferenca no comprimento dos bragos da alavanca formada por cada cosiela. Um leve movimento na extre- midade vertebral da costela causaré um movimento muito maior na sua extremidade anterior. Em contraposicao, se as costelas forem elevadas anteriormente. como durante os movimentos inspirat6rios da caixa toracica, entio a coluna tende a estender-se. Tanto a elevagiio da caixa tordcica devido 4 extensio da coluna quanto a exiensio da coluna torsicica secundéiria a eleva- Ho costal so contrabakangadas pela atividade adaptativa nos muisculos abdominais 2.8.2.2 Cintura Escapular Como a cintura escapular nao possui nenhuma articulagao direta com a coluna vertebral, ela é muito dependente de uma atividade muscular complexa a fim de fomecer uma base estivel, todavia completamente dindmica, para 0 brago movimentar-se, “O denteado anterior, que juntamente com 0 peitoral menor traciona a escApula para a frente, € 0 principal misculo envolvido em todos os movimentos de alcangare empurrar” (Gray 1980). Ele também desem- penha um papel importante na rotagio da eseépula para cima e para baixo. Ambos o denteado anterior ¢ o peitoral menor inserem-se na caixa tordcica eso portanto dependentes de um t6rax estdvel para sua agio eficiente Fig. 2.7a, b). As coniragdes destes dois misculos de outro modo elevariam as costelas, em vez de manter ou mover a escApula. Similarmente, 0 largo peitoral maior, que é envolvido em tantos movimentos do brago em agio, origina-se nao somente das superficies anteriores da clavicula ¢ esteo, mas também dus cartilagens de quase todas as costelas verdadeiras, e mesmo da aponeurose do obliquo externo do abdome (Fig. 2.8). O peitoral certamente elevaria a caixa tordcica se nao fosse mantido no lugar a partir de baixo, A fim de habilitar estes misculos a funcionarem eficientemente, os miisculos da parede abdominal tém que adaptar sua tensiio em conformidade, para manter as costelas para baixo. A disposiggo marayilhosa dos musculos obliques abdominais, particularmente o obliquo ex- ferno que se interdigita com 0 denteado anterior, permite contrafixagdio étima das costelas, do mesmo modo que a insergao do reto do abdome (Fig. 2.9). Sem estes grupos musculares, a clevagio da caixa costal sccundariamente a cxtensAo da coluna ou clevagao dos bragos seria inevitavel (Fig. 2.10). Todos os miisculos que atuam sobre o ombro e o capacitam a ser movi- do de tantas maneiras complexas siio dependentes da ancoragem proximal fornecida pela cintura escapular, a qual por si prépria € dependente da estabilizacao tordcica. Essa fixagao caige uma interacao constante ¢ sutil entre os flexores ¢ os extensores do tronco.Aspectos da Controle da Tronco -su@}s0o Sep soynBay sou seoduasur wonssod sofiuo] somosnur sop soqINpy -(epEute ypundos) #4800 Sep souo] soMOSNyY o ‘epwuTUD vrroMILAd) SvIS09 Sep soFUO] SoMOSN q (epeweo varouitd) svz309 sup so312] sojnasnyy w “apeplavsd ¥ wjUOD COUNAT OD Wepus]se SOSOsapod So[NASNN “9-¥'S “BLTOU OQ ee Exatamente no Centro ‘ope m9 o5ezq op soytouraom soymer 9 9s-eAjoAuO LOEW [osO}IOd "WO "B'S “BLA -xouour [Baoyfad “Jy q ZoLW0jUe OpLozUp "PTB “OUTDO ovée wand [9Ap]90 [vyG09 exIeD BUuN op SaquApuadep Es eyUELy 2 wand vjndyoso w weUoIsEs) AND soMoSNUE 8 *¢ "EL" “BL QL sy yeuuuopge oBSi0¢ FEscoouss}s9 ovdIe Joyejue ozealvap W 09 ety PIO FERALOPIOUIEISE 'W (eperseye) Rindeos3 sojnoyte/9 060K,27 Aspectos do Controle do Tronco ‘openios) ewopae op o1e4 "yi fewopge 09 os1045U NIN JaApyAOUT Las volowsoy axrAa wp PRIETR] oRSRAATA B STE -wopqe sopnosnux Sop vIAy.QUOD oBSE v UIDG ‘OTS “BLT fopeno se]9}809 sep opdexyexyu09 s20uoy JoLs9quE opBoyLOp o woo opuRTEIpzaIUt oui9}xa onby|qo “Wh op ovssodsip Vy “6% “Bd ewopqe op owepes onbyqa Ww, resi0p epuss8ee ‘OWIOPAE op OUAATUT ONbI|GO “W q “owOpAE op CUZOIKe onbyIqO “NE ‘ogco wo opt 9 pexquCA osornoUOds RUM WA SEPLASUY O"S aULOAR op sonbyIqO SoTISHW sop seAqY SEP BLO ¥"g “TTA BL bau ouaiue epeuueo) 19! op ByuiEg eqie yur) {WwodL0 ep ean Exatamente no Centro 28Aspectos do Controle do ‘Tronco 29 ae Be s is ae 2 32 a interseegoes tendinoses. O encurtamento da parte superior sem a inferior € Fig. 2.12, O m. reto do abdome com e vice-versa. 2.3.2.3 Musculos Abdominais Para que os musculos abdominais atuem eficientemente, eles necessitam uma origem e: vel, a qual € a pelve, o térax ou a aponeurose central, dependendo de que parte do tronco esté- se movendo. Uma vez que a origem ¢ a insergdo esto mudando constantemente durante a atividade, os termos tornam-se dificeis de definir exatamente. A pelve € estabilizada enquanto deitado, sentado e em pé pela atividade dos miisculos em torno dos quadris, ¢ enquanto senta- do ¢ deitado a estabilizagio & ajudada pelo peso das prdprias pernas. A estabilizagtio da ori- gem tordcica para atividades nas quais os abdominais contraem-se para mover ou impedir 0 movimento da pelve exige extensao seletiva da caluna toracica. Os mtisculos, particularmen- 1 08 obliquos, nao so capazes de funcionar eficientemente quando sua origem e insergao sao aproximadas, como acontece quando a coluna estd flexionada com uma cifose toricica exage- vada. Ha talvez uma tendéncia a visualizar as miisculos abdominais como estando situados uni- camente na face anterior do tronco, talvez em virtude do termo ‘misculs do estémago’ ou do habito de bater orgulhosamente nessa porgdo do corpo quando alardeando boa condicao atlé- tical De um ponto de vista anatémico, os miseulos na realidade estao situados lateral e poste- riormente tanto quanto anteriormente, as fibras de alguns estendendo-se, fazendo uma volta, dlireto até as costas até tao longe quanto a fascia toracolombar, a quall por sua vez est ingerida nas vértebras lombares. No que diz respeito & origem ¢ insercAo, a tendéncia € a descrever as fibras musculares como correndo da pelve ao térax. E importante observar que uma grande porcentayern das fibras so, de fato, inseridas no no osso, mas em uma aponeurose coneciadt medialmente & linha alba, ce tal modo a ser cont{nua com a aponeurose do muisculo oposto (Fig, 2.1], b). A acho eficiente dos miisculos de um lado da parede abdominal & portanto muito dependente da fixagao ou ancoragem fomecidos pela atividade dos miisculos no outro lado, particularmente para atividades envolvendo a rotagao do tronco.30 Exatamente no Centro A rolaciio do tronco é efetuada pelos miisculos obliquos abdominais, A atividade nfo unilateral, mas exige a retengilo estitica dos mnisculos contralaterais para estabilizar a aponeurose, assim permitindo que os agonistas encurtem e tracionem um lado da pelve ou do torax para a frente, Conforme explica Schulz (1982): “Quase todo o movimento de torgo é desenyolvido pelos misculos obliquos abdominais, com as varias divisdes dos obliquos con- tribuindo de modo aproximadamente igual para 0 esforgo. Os erctores da espinha sao solicita: dos em um esforgo maximo de torg’o, mas eles no sio diretamente rotadores do tronco, apesar do que dizem os tratados de anatomia. Eles contraem-se a fim de equilibrar os movi- mentos de flexao e inclinagZo lateral que necessariamente se desenivolyem quando os miiseu- los obliquos abdominais contraem-se.” Foi As vezes postulado que 2 rotacao Go tronco resulta da atividade tmilateral dos extensores das costas. Em um estude eletromiografico (EMG) da rotaco axial do tronco (Donisch ¢ Basmajian 1972), no entanto, todos os individuos mostraram atividade bilateral nos muisculos profundos do dorso ao nivel tordcico, mesmo apesar de a maior parte do movimento rotatorio ocorrer na regiao tordcica. A atividade bilateral dos extensores das costas parece sustentar a hipdtese de que os obliquos do abdome sao os principais rotadores do tronco, os extensores na regidio tordcica amando para estabilizar o t6rax para contragao abdominal eficiente. O reto do abdome de’fato corre principalmente de oss0 a osso ou cartilagem e ¢ um flexor principal do tronco. Ele é construido de tal modo que suas fibras so interrompidas por faixas ou interscegdes rendinosas ¢ pode contrair-se em parte, ou com a porgdo inferior encurtando- se enquanto as fibras superiores permanecem inalteradas ou vice-versa (Fig. 2,12). 2.3.2.4 Respiragio ‘Tanto 0s extensores quanto os flexores do tronco relacionam-se diretamente com a respira. G0, a inspiragao associando-se com extensao € a expiraco com flexdo. A coluna nfo se move durante a atiyidade, em virtude da tensio recipraca apropriada nos grupos musculares antago nistas, Uma posiggo cifética excessiva da coluna tordcica com sua concomitante compressio da caixa toracica reduziria o volume dos pulmdes, Os extensores da coluna tordcica atuam para asscgurar 0 tamanbo da caixa toracica e também para fomecer uma origem estével para 0 funcionamento eficiente dos misculos abdominais durante a respiracao. Irs grupos de mascuilos sio responsiveis pela tespiracio: o diafragma, os miisculos inter costais © os acessérios, e os misculos do abdome. Todos os trés grupos possucm funcio inspiratéria e expirat6ria e operam em conjunto de modos complexos e coordenados. Os miis- culos abdominais, incluindo o reto ¢ o transverso do abdome @ os obliquos interno e externo, geralmente sio desctitos como misculos expiratérios que aumentam 0 recuo passivo dos pulmées, particularmente durante expiragio forcada ou respiracao profunda “Os miisculos das paredes anterior ¢ laterais do abdome sao os miisculos mais importantes da expiragio” (Campbell 1955). Mas, como assinalam Luce et al. (1982), "os miisculos abdo- minais também desempenham um papel facilitador na inspiracdio. e a sua contragao tende a alongar o diafragma e a diminuir o seu raio de curvatura, permitindo-lhe gerar uma tensiio maiar...”. De Troyer (1983), descrevendo como os miisculos abdominais melhoram a capaci- dade do diafragma de gerar pressio, escreve que “como os miisculos abdominais desviam 0 diairagma para dentro do térax quando se contraem, cles de fato alongam as suas fibras mus culares € as colocam em uma por¢do mais vantajosa da sua curva de comprimento-tensio”Aspectos do Controle do Tronco a1 Como afirma Sharp (1980) tao claramente: “Os miisculos abdominais e os acess6rios também atuam como miseulos fixedores ou posicionadores que ajusiam a configuragao da caixa torécica e do abcome de tal maneiza a otimizar a eficiéncia do diafragma’”. Embora o diafragma seja considerado principalmente um méisculo de inspiraglo, ele também desempenha um papel importante durante toda a maior parte do ciclo da respirugo. “Estudos feitos do diafragma durante expiragio passiva mostraram que a atividade elétrica continuava desde a inspiragdo adentro da expiragao” (Murphy er al. 1959). Além disso, Murphy escreve que: “A preseniga de atividade elétrica durante a expiragao passiva sugere uma agao de frenagem por este miisculo, de opor-se as forgas elasticas dos pulmdes em vez de exercer um forga expiratéria verdadei- ra Toma-se Sbvio, porianto, que os misculos abdominais desempenham um papel importante na respirago normal. 2.4 Tipos de Acdo Muscular Os miiseulos atuam no tronea de trés modos diferentes, e como resultado da atividade: (1) ‘Movimento ocorre em uma direcdio oposta A da tracao da gravidade (atividade muscular con- céntrica); (2) Movimento que de outro modo ocorreria devido a trago da gravidade, ou outras forgas atuando sobre 0 corpo, € impedido (atividade muscular isométrica); (3) Movimento na direcao da tragao da gravidade é controlado por uma aco de frenagem ou ‘de ceder” dos misculos (atividade muscular excéntrica) J, Movimento em uma Diregdo Oposta a Tracdo da Gravidade. Desde 0 momento em que saimos da cama pela manha, nds mudamos a postura constantemente, e para o fazer temos que Mover © nosso tronco em uma direciio oposta 4 tragdo da gravidade. Ns nos viramos na cama, sentamos a partir de ceitado, ficamos em pé a partir de sentado, € pegamos ¢ levanta- mos Objetos de diferentes superficies durante todo o dia. Quando nos movimentamos contra a gravidade, os miisculos no lado mais superior do “tentaculo” ou no lado inferior da “ponte” encurtam-se para mover 0 tronco para longe do solo. A velocidade do movimento altera a quantidade de atividade muscular requerida. De maneira geral, quanto mais lenta a velocida- de do movimento, maior # atividade muscular. Na nossa vida didria, o tranco é muitas vezes movido de tal maneira que se enquadraria na descrigSo do “tentéculo”. N6s © movemos livre- mente para levar nossas mdos ou nossa cabega para a posigo requerida, ou nossas pernas, di mesma forma, por exemplo quando calcando nossos sapatos, ficando de pé e caminhando para algum lugar, Embora a atividade muscular muitas vezes soja descrita em relagao a flexaio ou extensio do tronco, para atividades funcionais estas sio usualmente acompanhadas por rotagao e/ou flexao lateral. Basmajian (1979) considera que: “Os misculos do homem chamados antigravitacionais no so tanto para manter posturas sentadas ¢ em pé normais, quanto para produzir os podero- sos movimentos requeridos para as grandes alteracdes a partir de deitadlo, para sentar, para ficar em pé”. Ele explica, ainda, que “o homem constantemente esta desafiando a gravidade pela sua continua ampla variedade de posturas, e grande forca é exigida apenas para alcanga- las". 2. Impedir Movimento Que de Outro Modo Ocorreria como Resultado da Tracao da Gravi- dacle ou Outras Forgas Atuando sobre 0 Corpo. A atividade muscular para impedir o tronco de mover-se no sentido da terra & exigida para manter todas as posturas, e forma a base de 15 03932. Exatamente no Centro muitas reagdes de equilibrio. Quando os bragos sfio levantados, 0 tronco tem que ser mantido firme para contrabalangar 0 peso das longas alavancas dos bragos, e os objetos que estejam sendo segurudos nas maos significam peso adicional, As reagdes de equilfbrio envolvendo a cabega, bragos ou peas exigem atividade de fixagfio do tronco. Durante a respiracdo os misculos do tronco atuam come fixadores ou estabilizadores, resistindo a forga dos movi- mentos respiratérios. 3. Conirolar a Velacidade do Movimento Que Esté Tendo Lugar na Diregdo da Tracdo de Gravidade. Muitas atividades da vida didria cxigem que nés nos dobremos ou inclinemos para a frente, para tris ou para os lados, de uma maneira controlada. para alcangar objctos ou para colocar objetos sobre uma superficie de apoio. Os miisculos no lado do tronco que esta afastado da gravidade controlam a yelocidade do movimento bem como a amplitude, cedendo e exercendo um efeito de frenagem. O mesmo se aplica quando nés trazemos uma parte do oso corpo para uma posicao desejada, p.ex., para deitar no leito, para trazer nossa cabega para a frente para comer ou beber ou beijar uma erianga. Durante a expiragio o efeito de frenagem do diafragma e dos abdominais controla o fluxo de ar exalado ¢ nos habilita a falar usando frases de um comprimento normal. Os extensores ¢ os abdominais esto constantemente mudando © seu modo de ago de acordo com 0 movimento que esta sendo realizado ou a postura que esta senda mantid: Curiosamente, Caix et al. (1984), usando as técnicas investigativas da andlise histoguimica de fibras musculares esiriadas ¢ EMG cinesiolégico da fungao muscular, observaram trés popu- lagGes de fibras funcionalmente diferentes © ués categorias de atividade motora nos muisculos da parede abdominal. Ele ¢ seus co-autores propdem a seguinte hipétese: “As és categorias de atividade motora registrada correspondem 4 contragao de wés populagdes diferemtes de fibras musculares, isto é, fibras lentas, fibras rapidas resistentes a fadiga (fibras resistentes répidas) e fibras fatigsiveis répidas”, Eles postulam gue os sinais EMG de mais longa duragio corresponcem as fibras Jentas que 1m uma fungdo toniea, os sinais de mais curta duragio correspondem as fibras fatigaveis rapidas que possuem uma funcio fésica, ¢ os sinais de duragio intermeditiria sao produzidos pela fibras resistentes ripidas que tém uma fungdo postural. 2.5 Conclusao “Mover-se € tudo que o homem pode fazer, e para isso o nico executante é o musculo, seja 0 sussurrar uma sflaba seja ao derrubar uma floresta” (Sherrington 1947). Uma acao. reagdo ou interagdo com 0 ambiente somente é possivel se um miisculo contra- ir-se (Kessclring 1989). Os misculos do tronco so enyolvidos em todas as atividades execu- tadas contra gravidade, e sem um centro estvel, movimentos das extremidades siio possiveis apenas em sinergias de massa. A inervagio reciproca essencial para movimento seletivo dos membros é dependente do grau de fixagdo dindimica fomecido proximalmente, tanto pelos flexores quanto pelos extensores do tronco.3 Problemas Associados com a Perda da Atividade do Tronco na Hemiplegia A hemiplegia, qualquer que seja sua causa, é caracterizada pela perda do con- trole motor em um lado do corpo. A ineapacidade tipica de mover o braco e @ perna, o desenvolvimento de espasticidade em padroes de massa e 0 movimento em sinergias estereotipadas foram claramente documentados (B. Bobath 1978, Brunstrom 1970; Charness 1986, Davies 1985; Perry 1969). Porém, existe uma perda extremamente importante da atividade seleliva nos musculos que contro- lam o tronco, particularmente nos miusculos respons4veis pela flexiio, rotagao ¢ flexao lateral. Ap6s a instalacdo da hemiplegia, 0 paciente sente dificuldade de mover o seu tronco em relac&o & traeSo da gravidade, independentemente de que tipo de ativi- dade muscular seja necessario. Os misculos abdominais demonstram uma noté- vel perda de atividade e ténus. Quando deitado supino, a caixa tordcica é puxada para cima e para fora e a cintura escapular fica em uma posicao clevada bilate- ralmente, fazendo o pescogo parecer encurtado (Fig, 3.1). Oumbigo ¢ puxado para o lado nao afetado. A parede abdominal inteira tem uma aparéncia hipotonica, ¢ a hipotonia é confirmada pela falta total de resistencia ao estiramento, A palpacao (ig. 3.2). Em uma posicao sentada, 2 parede lateral salienta-se frouxamente acima da pelve, no lado hemiplégico, com uma perda do contorno normal da cin- tura em maior ou menor grau (Fig. 3.3). Em ambas as posturas sentada e em pé, Fig. 8.1, Na posigao supina a caixa torécica é tracionada para cima e para fora. A cintura escapular fica em uma posigao elevada, dando ao pescogo uma aparéncia encurtada hemiplegia esquerda). 33.34 Exatamente no Centro Fig. 8.2. Hipotonia bilateral dos mdsculos abdominais com euséncia de resisténcia ao estiramento (hemiplegia esquerda) Fig. 3.3. A parede lateral do abdome inferior salienta-se no lado afetado com uma perda do contorno da cintura (hemiplogia esquerda). Fig. 3.4. Nas posigdes erctas a distancia da coluna vertebral & borda lateral do tronco estd aumentada no lado afelado (hemiplegia esquerda). visto por tras, a distancia da coluna vertebral para & borda lateral do tronco é maior no lado afetado do que no lado bom (Fig. 3.4). Aperda resultante do contro- le do tronco tem efeitos de longo alcance, « é em certa extensao mais incapacitante do que o comprometimento da musculatura do brago e perna, tal como o demons-Problemas Associados com a Perda da Atividade do Tronco na Hemiplegia 85 Fig. 8.5. O paciente ainda demonstra clevactio da caixa toracica com hiperatividade dos oxtensores das costas na posigéio supina 14 anos depois do derrame (hemiplegia direita). tra a agilidade das criangas com paralisia de extremidade apés poliomiclite. A auséncia de estabilizag4io proximal influencia os membros profundamente, por- que o braco e perna somente podem ser movidos em sinergias espasticas. A espasticidade distal é ainda mais aumentada A medida que o paciente tenta com- pensar a perda de fixagao, quando ele tenta mover-se contra agravidade. E interessante assinalar que a incapacidade do paciente de controlar 0 seu tronco seletivamente assemelha-se as fases do controle do tronco observadas du- rante o desenvolvimento motor do bebé e da erianga pequena normais. Parece que como resultado da hemiplegia o paciente foi langado de volta a um nivel mais inicial do desenvolvimento da fungao motora. Durante 0 desenvolvimento normal, o controle extensor do tronco precede o controle flexor, e 0 paciente do mesmo modo ser capaz de estender 0 seu tronco ativamente em uma fase mais inicial, depois da instalagao da hemiplegia. Se cle nao for cuidadosamente tratado, no entanto, ele continuaré a usar a atividade extensora mais primitiva para todos os movimentos, e 0 controle flexor ndo sera atingido, Essa situagdo reforga-se a si mesma, porque quanto mais o paciente usar a extensao, menos sera estimulada a atividade dos miusculos abdominais. A perda do controle flexor pode muitas vezes ainda ser observada mesmo 10 anos ou mais depois do derrame (Fig. 3.5). 3.1 Possiveis RazGées da Perda Bilateral da Atividade e Ténus dos Musculos Abdominais 1, Com a excegdo do reto do abdome, todos os outros miisculos da parede abdomi- nal so inseridos mais do que a sua metade na aponcurose central que é conectada com a linha alba, e assim cada lado é dependente do outro para aco eficiente, Os misculos em ambos os lados sao portanto prejudicados, e em uma fase inicial da sua incapacitacdo 0 paciente comega a usar musculos compensadores a fim de conseguir mover-se de algum modo. Ele geralmente compensa ativando seus extensores das costas e mudando a posicao dos seus quadris devidamente.36 ‘Exatamente no Centro “A alienacao dos mtisculos paréticos de um padrao de atividade ocorre frequen- temente. Apenas através do treinamento especifico do controle ¢ coordenacdo que estes musculos novamente tornam-se incorporados como parte do padrao normal de atividade” (Kottke 1982a, b). Sem esse treinamento especifico os miiseulos permanecem inativos, e a inibig&o recorrente pode muito bem esta- belecer-se e produzir uma “inibi¢éo automonitorada dos neurénios motores”. Usualmente, os masculos abdominais no lado nao parético sao afetados tam- bém, embora nao téo drasticamente, devido ao fato de que nenhuma ingereéio estavel 6 forneeida pelas aponeuroses. Conforme eserevem Perkins e Kent (1986), explicando a agao dos transversos e obliquos abdominais: “Como todos estes musculos sao pares, quando contraidos eles tracionam a maneira de um cabo-de-guerra os lados opostos da aponeurose abdominal” Quando ¢ tentada atividade, o lado contralateral da parede abdominal alonga- se, ndo oferecendo nenhuma ancoragem para os musculos que estdo se contra- indo. O paciente pode ser capaz de contrair o reto do abdome como um todo em padrao de flexao em massa, como ao sentar-se a partir de deitado, porque a origem € a inser¢ao so mais estaveis, estando fixadas no osso, isto 6, no pubis embaixo, nas cartilagens costais fixas e mesmo no processo xiféide do esterno em cima. 2) Nas fases iniciais da hemiplegia o paciente é obrigado a usar a extensfio mais ~ primitiva do seu tronco a fim de ser capaz de, de algum modo, movimentar 0 seu corpo. Os extensores do dorso estao por essa razao em um estado constante de atividade, ou até mesmo de hiperatividade, o que poderia muito bem levar a | inibicdo reeiproca dos antagonistas (Kottke 19752, b). Brooks (1986), referin- do-se ao membro inferior na hemiplegia, explica como “os extensores hiperativos (privados dos controles supra-espinhais) inibem tonicamente os flexores fisio- légicos, os quais consequentemente ficam menos espasticos e mais paralisa- dos”. O mesmo mecanismo poderia muito bem apliear-se aos flexores do tronco. 3. O paciente hemiplégico geralmente senta-se com os seus quadris em algum grau de extensdo e sua coluna tordcica flexionada passivamente, a fim de com- pensar o seu peso atrds do seu centro de gravidade. Nessa posi¢ao os musculos abdominais nao s&o capazes de funcionar eficazmente, porque a sua origem e inserg4o jd estdio demasiado estreitamente aproximadas (Klein-Vogelbach 1989, comunicacao pessoal). Quando em pé ou andando, a posicao cifética da coluna também ¢ adotada pelo paciente para evitar cair para tras. 3.2 Perda da Atividade Seletiva 3.2.1 Muisculos do Tronco Aperda da atividade seletiva nos varios grupos musculares do tronco significa que o paciente 6 incapaz de estabilizar sua coluna tordcica em extensao enquanto esta usando seus miisculos abdominais inferiores (flexores) isoladamente, como na marcha, por excmplo. Nom é cle capaz de manter a extension quando estaProblemas Ascociados com a Perda da Atividade do Tronco na Hemiplegia a7 usando os miisculos abdominais unilateralmente para flexao lateral do troneo ou para rodar o lado pary a frente, 3.2.2 Masculos do Tronco e Membros Atuando Simultaneamente © paciente também 6 incapaz de mover os seus membros isoladamente sem que ocorra atividade em um padrao semelhante no seu tronco, ou de mover o seu tronco sem que ocorra movimento nos seus membros. Por exemplo, quando ele 3¢ senta a partir de deitado, as pernas flexionarao também, tornando 0 movimento dificil, se nao impossivel. Em pé, quando o paciente levanta uma das suas pernas ativamente a sua frente, o seu tronco flexionaré também, e quando ele estende a perna atrés de si, as suas costas estendem-se, 3.3 Incapacidade de Mover-se em Padrées Normais Devido & hemiplegia, e dependendo da sua gravidade, a capacidade do paciente adulto de mover-se regride para um nfvel mais inicial de desenvolvimento. Certa- mente nos primeiros dias apds 0 derrame, ele se sente “to incapaz quanto um bebe”, como verbalizam muitos pacientes. Ele é incapaz de virar-se por si mesmo no leito, vir para uma posi¢do sentada sem ajuda, e andar frequentemente é impos- s(vel. A regressfio refere-se apenas a funcao motora, e de nenhum modo o paciente deve ser considerado ou tratado como uma crianga. Ele é um adulto que pensa ¢ sente, com uma multiplicidade de experiéncias e realizacdes armazenadas, ¢ deve ser tratado como tal o tempo todo. A comparacao entre a capacidade motora do | paciente © a da crianga normal, no entanto, ajudaré a equipe de reabilitagdo a analisar e tratar os problemas motores com maior compreensao € maior sucesso 4 Os Problemas Mais Comumente Observados, Vistos em Relacao ao Desenvolvimento Motor Normal Como resultado da perda do controle do tronco, os pacientes com hemiplegia terao dificuldades, em maior ou menor grau, no que concerne as atividades des- critas abaixo durante a sua reabilitac&o. As dificuldades sao mais facilmente vis- tas em certas posigdes ou durante sequéncias especificas de movimentos, ¢ serdo descritas sob os titulos a estas referentes. Uma dificuldade observada em um movimento ou posigfo afetaré no entanto o desempenho de outras atividades nor- mais também. As dificuldades respiratorias experimentadas restringirao natu- ralmente a participacao ativa do paciente em todo 0 programa de reabilitacao. 3.4.1 Dificuldades na Respiragao e na Fala Com caixa torécica mantida em uma posi¢ao de inspiragao ¢ os misculos abdo- minais flacidos e inativos, é claro que os misculos da respiracéo nao podem fun-38 Exatamente no Centro cionar eficientemente (Fig. 3.6). Devido a extensao hiperativa da coluna, as coste- las do paciente com a alavanca longa anteriormente sao elevados junto com o esterno. A clevagéo é ainda mais acentuada pelo desenvolvimento inicial de hipertonia nos grupos musculares peitorais, e quando o paciente ativa estes mus- culos ao tentar mover 0 seu brago hemiplégico usando o padrao de extensao total em massa. As costelas nao sao retidas a partir de baixo pelos misculos abdominais, e a configuracao do térax é deformada. Os movimentos da caixa tordcica também serdo anormais, Kolb e Kleyntyens (1937) registraram os movimentos do torax com um cimégrafo e constataram, sem conseguir explicar os achados, que “duran- te hiperpnéia os movimentos no lado afetado sao aumentados fora de proporcao com relacao aqueles no lado normal. Esse aumento persiste mais tempo do que no Jado normal, ¢ é notado em ambas a hemiplegia espastica e a flacida”. A diferenca entre os dois lados quase certamente pode ser explicada pela atividade insufici- ente nos muisculos abdominais de “segurar as costelas para baixo”, que Spalteholz (1901) descreve como sendo sua principal fungao. © paciente nao é capaz de expirar passivamente durante respiragdo calma, porque a caixa toracica clevada opdc-sc ao recuo eldstico normal. Quando solici- tado a expirar ele goralmente pressionaré os labios entre si e supraré o ar para fora ativamente entre eles contra resisténcia. Fugl-Meyer ef al. (1983) observa- ram que “a forga expiraléria diminuida foi um denominador comum no derrame com hemiplegia ou hemiparesia”, e em um estudo subseqtiente (Fugl-Meyer e Griemby 1984) que “a atividade eletromiogrdfica abdominal durante manobras de expiragao forgada mostra constantemente estar diminuida”. Mesmo os pacientes que sabidamente tinham funcdo respiratéria extremamente boa antes do derrame, sem nenhuma historia de doenca pulmonar, tém falta de ar durante atividades comparativamente leves. Todos os pacientes investigados por Haas e¢ al. (1967) tinham fungdo respiratéria prejudicada, sendo postulado que este comprometimento contribui para a fadiga que tao frequentemente difi- culta a reabilitagao dos pacientes hemiplégicos. Ainspiragdo também é afetada pela perda da atividade estabilizadora por par- tedos mésculos abdominais. Devido a frouxidao da parede abdominal, “a mecani- Fig. 8.6. A caixa toréeica é mantida em uma posigdo de inspiragao, impedindo a fungao eficiente dos misculos respiratéri- os (hemiplegia esquerda)Problemas Asociados com a Perda da Atividade do ‘Tronco na Hemiplegia 39 ca respiratéria também sofve a interferéncia da movimentagao paradoxal do t6- vax superior, durante a contracao dos intercostais superiores durante a inspira- 80” (Luce et al. 1982). O diafragma nao consegue funcionar eficientemente, nem 0s intercostais externos, porque as costelas ja estao puxadas para cima e aproxi- madas. “Depois do diafragma, os intercostais externos sao os misculos seguintes mais importantes da inspiragao". Eles “funcionam como se houvesse uma folha Gnica de misculo tracionando todas as costelas inferiores no sentido da primeira costela” (Perkins e Kent 1986). Em testes efetuados em 20 pacientes com hemiplegia flacida inicial, De Troyer et al. (1981) obsorvaram que “na maioria dos pacientes uma redugao notavel na atividade foi observada durante a inspiragao voluntdria, tanto nos miseulos in- tercostais quanto no diafragma no lado da paresia”. “Na hemiplegia, além disso, os volumes inspiratério e expiratério forcados e a capacidade respirat6ria maxi- ma também estao significativamente reduzidos (Fugl-Meyer e Griemby 1984). Nao apenas o paciente cansa-se facilmente durante atividade fisica, como re- sultado da fungao respiratoria reduzida, mas ele pode ter dificuldade em falar normalmente também. O volume da sua voz é reduzido, e cle consegue apenas usar frases muito curtas, em um tipo de fala telegréfica. Ele pode até mesmo respirar novamente depois de cada palavra, como, por exemplo, ao contar ou di zer os nomes dos dias da semana. Para usar frases de extensdo normal é neces: rio ser capaz de manter um som facilmente durante cerca de 12-15 s. O paciente muitas vezes aleangara apenas 5 s quando testado. 3.4.1.1 Configuracdo Deformada da Caixa Toracica A posigao fixa das costelas, ou até mesmo contratura da caixa tordcica, tem efeitos a distancia nos movimentos do tronco em si, particularmente flexdo/rota- ¢&o do tronco superior. A flexao com rotagao da coluna tordciea é uma combinacao de movimentos que frequentemente ocorre durante atividades funcionais, p.cx., quando levantando ou colocando objetos para um lado ou para a frente e para um lado. As costelas blogueariam 0 movimento, mas “elas possuem a propriedade de elasticidade que Ihes permite deformarem-se durante a rotaeao de uma vértebra” (Blair 1986). Com as costelas mantidas em uma posigao fixada, a partir de cima, a flexibili- dade intrinseca dos seus corpos conforme descrito por Schultz ef al, (1974) é im- pedida de permitir as alteracdes na forma do t6rax que sao necessarias para flexio, rotacao e flexao lateral da coluna torécica. Tanto os movimentos ativos quanto os passivos sfio achados bloqueados em todas as posig6es iniciais durante a terapia. 3.4.2 Dificuldades Observadas enquanto Deitado No paciente deitado supino, uma vez que a caixa tordcica esta em uma posicao de inspiraeao, a cintura escapular esta elevada, fazendo com que o pescoco pareca encurtado, © umbigo esta tracionado para o lado sadio (Fig. 3.7a). Quando o paci- ente flexiona a sua perna para cima no sentido de si mesmo ou sua perna é eolo-40 Exatamente no Centro: cada em flexao pela terapeuta, o quadril adota uma posigao de rotagio lateral com abdugao, o joelho flexiona ¢ 0 pé supina-se (Fig. 3.7b). Conforme explicam os Bohaths (K. Bobath e B. Bobath 1977), 0 paciente com hemiplegia somente ¢ capaz de ativar os seus muisculos no lado afetado em uma ou duas sinergias de massa, e estas sinergias, como vistas por exemplo no bebé até 6 meses, 40 inadequadas para atividades funcionais. O paciente é incapaz de Fig. 3.7. a 0 umbigo esta puxado no sentido do lado bom (hemiplegia direita). b O qnadril roda lateralmente e abduz quando a perna hemiplégica é flexionada. O pé supina-se (hemiplegia direita). e Um bebé normal de 3 meses mostra um padrao seme- Ihanie de flexi em massa das pernas. Tipicamente as costelas inferiores esto expandidas, a cintura escapular elevada eo pescogo muito curto.Problemas Associados com a Perda da Atividade do Tronco na Hemiplegia 41 Fig. 3.8a-c. Flexéo do quadril acompanhada por extensao da coluna lombar. a Quando flexionando v quadril ativamente, o paciente tenta estabilizar sua pelve pressionando a perna eadia para baixo sobre a superficie de suporte (hemiplegia esquerda). b Quando flexionando ambos os quadris ativamente, a lordose aumenta e o abdome salienta-se (hemiplegia dircita). e Um bebé normal de 9 meses demonstra uma postura semelhante.42 Exatamente no Centro Fig. 3.9. a For- mando uma ponte pela extensao dos quadris ¢ eoluna. b Quando o pé sadio 6 elevado, a pelve cai no lado ipsilateral devido atividade inade- quada da muscula- tura abdominal (hemiplegia direita). aduzir o seu quadril flexionado, ou de mover outras partes da perna seletivamen- te enquanto o quadril é flexionado.\A adugao do quadril enquanto deitado supino exigiria atividade dos muisculos abdominais para estabilizar a pelve. O bebé até 6 meses tipicamente tem um pescogo muito curto, suas costelas inferiores estado expandidas e ele flexiona suas pernas em um padrao semelhante (Fig. 3.7¢). Quando 0 paciente mantém sua perna hemiplégica em flexéio, a coluna lombar estende-se e ele tenta estabilizar sua pelve estendendo forcadamente a perna no lado sadio, pressionando o caleanhar para baixo contra a superficie de sustenta- (do (Fig. 3.8a), Se ambos os membros inferiores farem movidos simultaneamente, a coluna lombar estende-se ¢ o abdome faz protrusio (Fig. 3.8b). Um bebé de 9-10 meses de idade possui a mesma postura (Fig. 3.8¢), Alguns pacientes estufam 0 abdome fortemente em uma tentativa de compensar a perda da atividade estabilizadora da musculatura abdominal.Problemas Associados com a Perds da Atividade do Tronco na Hemiplegia 43 Fig. 3.10. a Virando para o lado bom. Sem a fixagao pelos misculos abdominais as costelas sdo tracionadas para cima, em ver de a cabeca ser levantada (hemiplegia esquerda). b Um bebé de 9 meses repousa sua cabeca sobre 0 solo ao rolar para alcangar um objeto. Fig. 8.11. a Deitado prono, 0 pacionte ¢ eapaz de levantar sua cabega ombros usando atividade extensora (hemiplegia esquerda), b A partir de uma posicao supina ele é ineapaz de flexionar o seu troneo para vir para cima para uma posigao sentada . (hemiplegia esquerda). Em uma fase inicial o paciente 6 capaz de estender sua coluna e quadris e elevar suas nddegas da superficie de apoio, quando deitado, com os seus joelhos ¢ quadris flexionados para formar uma “ponte” (Fig. 3.9a). Com cerca de 6 meses muitas vezes pode-se ver um bebé fazendo 0 mesmo movimento, quando ele ha- langa seus quadris para cima e para baixo estando deitado no solo. Quando, no entanto, 0 paciente levanta 0 seu pé bom no ar, a perna torna-se um “tentéculo”,44 Exatamante no Centro exigindo atividade dos abdominais para sustenta-la. A pelve nao pode ser mantida horizontal e desce no lado sadio (Fig. 3.9b). Com ténus e atividade os musculos superiores abdominais obliquos insuficientes, est musculatura é incapaz de ele- var a ponte. Rolando para o lado o paciente é incapaz de levantar sua cabega suficiente- mente contra a gravidade, e a reacdo de endircitamento da cabeca é inadequada. A flexo lateral do pescogo para sustentar 0 peso da cabeea e possibilitar que ela se endireite é dependente de uma ancoragem estavel a partir do térax. Sem a fixacdo a partir dos musculos abdominais, as costelas sao tracionadas para cima em vez de a cabega ser levantada (Fig. 3.10a). Quando o bebé jovem comeca a rolar para o lado para apanhar um objeto, ele frequentemente repousard sua cabeca no solo pela mesma razao (Fig. 3.10b). Fig. 3.12a-c. No desenvolvimento normal, controle ative da extensao do tronco precede em muito 2 flexao ativa. a Um bebe de 3 meses levanta sua cabepa enguanto deitado prono. b Ele 6 capar de elevar sua cabega e ombros sem 0 suporte dos seus ragos. ¢ Ele é incapaz de flexionar o seu tronco para sentar- se elevando-se, ¢ suas pernas nao sao capazes de estender-se scletivamente. Problemas Associa 3.4.3 Dificuldades Sentado " Enquanto deitado prono possibilita ao paciente ley uas méos (Fig. 3.11a), Ap Aposar do tamanho e pe: paz de levantar sua cab pode até mesmo fazé-lo sen ajuda, assim mesmo 6 inca! tra a gravidade apresenta ele alcance um padrae Quando 0 paciente sent: cleva seus bragos para s dorso (Fig. 3.13a). Ble te 3.18a, b. Sentando a ir de deitado com algum 10. @.A terapenta segura ‘maos do paciente levemen- sores, Sua perna afetada 0 solo (hemiplegia da). b Um bebé de 10 também levanta os bragos quando sua mac i, e ele ndo consegue ‘Panter suas pernas no chaoProblemas Asociados com a Perda da Atividade do Tronco na Hemiplegia 45 3.4.3 Dificuldades para Mover-se Entre Deitado « Sentado Enquanto deitado prono, a atividade dos musculos extensores mais primitivos possibilita ao paciente levantar sua cabega e ombros do solo sem se apoiar nas suas maos (Fig, 3.11a). A partir de uma posicao supina, no entanto, muitos paci- entes sao incapazes de vir para cima para uma posigdo sentada sem ajuda (Fig. 3.11b). Apesar do tamanho e peso da sua cabeca em proporedo ao seu corpo, um bebé 6 capaz de levantar sua cabega e ombros desde tenra uma idade (Fig. 3.12a). Ele pode até mesmo fazé-lo sem empurrar com os antebragos (Fig. 3.12b). Mesmo com ajuda, m mesmo é ineapaz de se sentar; mantendo sua cabeca flexionada con- tra a gravidade apresenta problemas (Fig. 3.12c). Levard uns poucos anos para que ele alcance um padro adulto. Quando o paciente senta-se com a terapeuta ajudando segurando suas mios, ele eleva seus bragos para ser mais eficiente no uso da musculatura dos extensores do dorso (Fig. 3.13a). Ele tem dificuldade em manter sua perna afetada estendida Fig, 3.13a, b. Sentando a partir de deitado com algum aurilio. a A terapeuta segura as mios do paciente levernen- te para Ihe dar apoio. Os bragos elevam-se porque o paciente usa os seus extensores, Sua perna afetada deixa 0 solo (hemiplegia esquerda), b Um bebé de 10 moses também levanta os seus bracos quando sua mie ajuda, ¢ ele nao consegue manter suas pernas no chao.46 Exatamente no Centro Fig. 8.14a-e. Capacidade de usar extensao mas ngo flexao. a O paciente é capaz de ficar de pé a partir de sentado usando princi palmente seus extensores do tronco e pernas (comparar com a Fig. 8.11b; hemiplegia esquerda). b Um hebé de 9 meses tenta sem sucesso sentar-se usando flexao. ¢ O bebe rapidamente traz os seus pés para trés e empurra-se para ficar em pé usando 0s seus extensores.Problemas Asociados eom a Perda da Atividade do ‘Tronco na Hemiplegia aa Fig. 3.15. a O paciente tem dificuldade de se sentar, mesmo quando a terapeuta puxa 0s seus Dragos. Ele nao consegue estender sua perna hemiplégica seletivamente quando 0 seu tronco eaté-se flexionando (hemiplegia esquerda). b Um bobs de 10 meses tem a mesma dificuldade. sobre o solo para fornecer uma Ancora. Um bebé de 10 meses também levantara seus bragos, porque ele também possui mais controle da extensio do troneo do que da flexdo. Suas pernas saem do solo, também, devido a falta de atividade seletiva entre o tronco ¢ os membros (Fig. 3.13b). O paciente acha mais fécil ficar em pé a partir de sentado em uma cadeira usando a mais eficaz atividade extensora, tanto no seu troneo quanto nos sous membros inferiores, do que levantar-se a partir de deitado, o que solicita flexao do troco (Fig. 3.14a). Um bebé de 9 meses, achando a flexao dificil quando tracionado para sentar-se, muitas vezes traz o8 seus pés para tras no sen préprio sentido ¢ usa extensdo ao invés de se retificar (Fig. 3.14b, c). Sem atividade seletiva entre o tronco que esta tentando flexionar e as pernas que tém que estender-se ativamente a fim de permanecer no solo, o paciente n&io consegue erguer-se para sentado a partir de deitado, mesmo com auxilio (Fig. 3.15a), Aos 10 meses a crianga ¢ eapaz de controlar a posigao da sna cahega contra a gravidade, mas as suas pernas também flexionam ¢ deixam 0 solo (Fig. 3.15b). Ao tentar erguer-se para sentado com rotacéio com o lado hemiplégieo vindo para a frente, o brago flexiona fortemente no padrao espastico de flexdo, com