Universidad Privada Aas Abierta Latinoamericana Sede Cochabamba Medi INCIDENCIA DE HEMORRAGIA EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN MUJERES DE 18 A 25 ANOS EN EL HOSPITAL TIQUIPAYA, GESTION 2/2019, DE AGOSTO A OCTUBRE Perfil del Proyecto de Investigacién Cientifica de 10mo Semestre Cristiano Aparecido Soares da Silva Mariana Rafaela lanes dos Santos Lola Cristiane Tapia Becerra Jherson David Guzman Ramos Monique marques de Oliveira Chirley Beatriz Gongalves Leite Tutora: Dra. Julia M. Arce Agosto de 2019 Cochabamba ~ BoliviaINDICE GENERAL INTRODUCCION wre CAPETULO 1 avsosnsonsnonnsnsnneanninenneninnenasninenasinannnsonemnnseniinsiin 1. ANTECEDENTES.. 2. MOTIVACIONES... 3. PLA BL PROBLEMA seen 3A. Pregunta de investigacion. 4. JUSTIFICACION ance 5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION.. = SA. Objetivo general concn . 52. Objetivos especificos... nak e 6. CORRELACION CON LAS LINEAS DE INVESTIGACION DE LA CARRERA .. 7. OBJETO O SUJETO DEL ESTUDIO..... 8 HIPOTESIS. CAPITULO2.... 9, MARCO TEORICO 9.1. Epidemiologia de las hemorragias en las primeras 12 semanas del embarazo .. 914. — Causas de mortalidad materna... 9.12. Causas de hemorragia en el embarazo... 9.2, Btiologia de hemorragia en el embaraz0..0nmmmnmnenneininnermnnnmnnnesnne 921. AbOTO saosin 9.2.2. Factores de riesgo para el aborto.. 9.23. Clasificacién del aborto 923.1. — Segin etiologia 9.2.3.2. Segin edad gestacional y freenencia.. 9.23.21. Aborto habitual... 9.2.3.3. Segiin la manifestacion clinicd.rmrunnmnemnninnnesnnrmnnninnenmnnnenn 9.24. Embarazo ect6picd un. 9.24.1. — Factores de riesgo para el embarazo ectipico... 9.24.2, Clinica. 9.24.3. Mango. 9.24.3.1. Tratamiento quiritrgic0..0.0 9243.2, Tratamiento médico... 9 10 10 al 12 12 AD 13 4 4 1S 16 16 19 20 2 27 i 28 2 32 339.2.5. Enfermedad trofoblastiea gestacional... ncaa 34 9.2.5.1. Factores de riesgo para la Enfermedad Trofoblistica Gestaciondl cues 34 HBS. Mola Hidetifire.sswisasuscanson medcrsoisestaninenicannerantnnmicantecinee SS 9.2.5.2.1. Manifestaciones clinicas de la Mola Hidatiforme. 9.2.5.2.2. Métodes diagnésticas 0... 9.25.23. Manejo de la Mola Hidatiforme ... 38 9253. Coriocarcinoma in situ. 39 9253.1. Manifestaciones clinicas y diagnostico 39 9253.2. PrONOStICO 0 40 CAPITULO 3. Al 10, METODOS w.nnsssnsnnsnnnnniennsnennneenaneananrunnnenuennines AE 10.1. Enfoque y diseno de la investigactOn wanemunnnesnnnnmninennansmnnnennns A 10.2. Delimitacion tematica, espacial y temporal... a 103. Universo, poblacién y seleccion de la muestra. 2 10.4. Operalizacion de las variables. 4 105. Procedimiento de recoleeciin de la muestra. 46 10.6. Recoleccién de los datos dela muestra. seinennennininminrnennanemnnnnennes 4 10.6.1. Instrumento de recoteccién de informacién de la rawestrd viurenenneensonsne 10.6.2. Aplicacién del instrumento de la muestra... 46 CAPITULO Avssessssnse ws roscoe ‘ AT 11. ANALISIS DE LOS RESULTADOS oe : 48 12, CONCLUSIONES, DISCUSION Y RECOMENDACIONES.... 82 13, LISTADE REFERENCIAS... ANEXOS.ssnsnnnne eeINTRODUCCION La metrorragia se define como un sangrado anormal de origen uterino, que en este caso ocurre durante el primer trimestre del embarazo, es decir, hasta la semana 14 del embarazo, La metrorragia es una complicacién comin en todas las etapas del embarazo. Se ha demostrado que ocurre en el primer trimestre en el 27% de todos los embarazos y complica del 2.3 al 21,5% de los embarazos que siguen siendo viables (Hassan et al., 2009: en linea), Existen varias etiologias de metrorragia a lo largo del embarazo, siendo las mas frecuentes, en el primer trimestre: el aborto espontineo, embarazo ectépico y enfermedad trofobl studios, como los de Towers & Burkhart (2008), muestran [a asociacién entre Ja metrorragia temprana durante el embarazo y diversas complicaciones perinatales como el parto prematuro, el bajo peso al nacer y la restriceién del crecimiento intrauterino, La hemorragia en el primer trimestre del embarazo es un resultado adverso comiin y poco conocido del embarazo. Comprender la naturaleza de los procesos biolégicos comunes, Jos sintomas y los cambios de comportamiento que ocurren durante el embarazo temprano puede contribuir a un mayor conocimiento de los factores de riesgo de la hemorragia. La relaci6n entre el sangrado vaginal, que ocurre en aproximadamente el 25% de todos los embarazos, y el aborto espontineo sigue sin estar clara, Aunque el sangrado vaginal ocurre comtinmente al comienzo del embarazo y puede marcar un evento de aborto espontineo, no siempre se asocia con una pérdida inminente del embarazo (Cf. Towers & Burkhart, 2008: linea), La caraeterizacién del momento y la frecuencia del sangrado al comienzo del embarazo proporcionan informacién ttil que aumenta la comprensién del papel de este sintoma en el embarazo. El objetivo de este proyecto fre analizar la incidencia de la hemorragia en el primer trimestre del embarazo en el Hospital de Tiquipaya, y comprender mejor los sintomas de sangrado vaginal que ocurren al comienzo del embarazo y su asociacién con el aborto, el embarazo ect6pico y la enfermedad trofoblistica gestacionalCAPITULO 11, ANTECEDENTES Tres informes intentaron describir los patrones de hemorragia del primer trimestre del embarazo en la poblacién: por Yang et al, (2005), Harville et al, (2003) y Axelsen et al (1995) La mayoria de las participantes de estos estudios se inscribieron junto con la atencién clinica, Estos estudios estin limitados por el tamafio relativamente pequefio de formes Ja muestra, Aunque estos estudios aportan un conocimiento importante, no hay que deseriban los patrones de hemorragia en un estudio grande, basado en la poblacién, que no esté limitado por un largo tiempo para recordar © un tiempo de seguimiento inadecuado, El anilisis de Yang se bas6 en una poblacién clinica de mujeres embarazadas (n = 2800) que informaron sus patrones de sangrado de embarazo temprano al final del segundo ‘trimestre (26 a 30 semanas de embarazo). Este estudio encontré que 25 El% de mujeres reporté sangrado vaginal durante el embarazo, con una incidencia maxima durante el primer mes completo de embarazo, El momento del sangrado no se evalué en detalle, con episodios informados en intervalos mensuales. Ademds, solo se incluyeron aquellas mujeres cuyos embarazos continuaron hasta el segundo y medio trimestre (20 a 26 indo a tod: semanas), elimin nujeres que tuvieron un aborto espontineo. Este estudio se centré en los resultados posteriores del embarazo, como el parto prematuro, (Yang et al., 2005: en linea) El andlisis de Harville se centré en los informes de 14 mujeres (9% del total n= 151) que informaron prospectivamente sintomas de sangrado durante las primeras ocho semanas de embarazo, Doce de las catoree mujeres con sangrado lograron terminar el embarazo sin otras intercurrencias: el sangrado no se asocid con un aborto espontineo en este estudio. Este estudio tampoco encontré evidencia de la presencia de sangrado de implantacion. Aunque los detalles obtenidos de este estudio son iitiles, este estudio esti limitado por el pequefio niimero de participantes y la recopilacién de datos solo hasta la octava semana de gestacién, Este estudio es la tnica descripcion longitudinal prospectiva de los patrones de sangrado diario en el embarazo muy temprano (Harville et al., 2003: en linea),El estudio Axelsen analizé un grupo de mujeres dinamarquesas en atencién prenatal. Alrededor del 20% de tas participantes (n = 1091) informaron sangrado en la edad gestacional de 16 semanas. La semana promedio de la primera aparicién de sangrado fixe de ocho semanas, y dos tercios de todas las mujeres no informaron dolor asociado con sus sintomas de sangrado, Aunque este estudio esta basado en la poblacién (el 97% de las mujeres en su area reciben atencién en las clinicas prenatales) y tiene ~ 6800 participantes, el analisis solo incluye datos de mujeres cuyos embarazos progresan hasta el nacimiento, sin una evaluacién completa de todos los embarazos en Ia poblacién (como las que terminan en aborto espontineo o muerte fetal (Axelsen et al, 1995: en linea). 2. MOTIVACIONES EI sangrado genital durante el ciclo embarazo-puerperal es una queja y sintoma comin responsable de numerosas consultas obstétricas de emergencia. La hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna en el mundo y una de las principales causas de ingreso de pacientes obstétricas al centro de cuidados intensivos, ademds de estar asociada con una alta morbilidad y mortalidad perinatal, Por lo anteriormente citado, nos motivamos a realizar la presente investigacién como nuestra inquietud por la gran cantidad de mujeres que acuden al servicio de emergencia gineco-obstétrico con hemorragia en el primero trimestre de la gestacién, asi, optamos realizar este trabajo con el fin de determinar las causas mas frecuentes y las consecuencias de este cuadro en la salud sexual y reproductiva de las mujeres de 18 a 25 afios que acuden a control en el Hospital ‘Tiquipaya. 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El sangrado vaginal del primer trimestre es un sintoma comin del embarazo, que complica el 16-25% de todos los embarazos. En muchos pacientes, el sangrado es autolimitado y probablemente se deba a la implantacién ovular en el endometrio caducifolio. Si el sangrado no es autolimitado y se acompafia de dolor intenso, contracciones uterinas y cuello dilatado, los cambios clinicos son irreversibles y elembarazo esta condenado al fracaso. Debido a que estos cambios son irreversibles, la ecogratia tiene poco que ofrecer en estos casos viables (Hassan et al., 2009: en linea) Cuatro causas principales son el aborto espontineo (amenaza, inevitable, incompleto 0 completo), embarazo ectdpico, sangrado de implantacion del embarazo y patologia cervical. Constituye una fuente de ansiedad para la madre, la familia, los profesionales de salud, Mas del 50% de los embarazos con sangrado del primer trimestre terminan en pérdida del embarazo. También se sabe que la edad materna, enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, hipotiroidismo, tratamiento de infertilidad, trombofilia, peso mateo y anomalias estructurales uterinas aumentan el riesgo de aborto inminente. La evidencia emergente sugiere que puede estar asociado con malos resultados fetales y matemos intrauterino (Towers & Burkhart, 2008: en linea) La hemorragia es la principal causa de mortalidad materna en el mundo, y esta condicién se ha mantenido durante al menos 25 aiios. La reduccién de la mortalidad materna es una preocupacién mundial y es parte de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS), que aborda en el punto 3.1 la reduccién de la tasa de mortalidad materna a menos de 70 muertes matemnas por eada 100.000 nacidos vivos en el mundo entre 2016 y 2030 (ONU, 2015: en linea). En América Latina, el sangrado en la primera mitad del embarazo es prominente entre las causas de mortalidad materna. En el afio 2015, ocurrieron aproximadamente 1338 muertes matemas debido a hemorragias y abortos, con 1289 muertes maternas (WHO, 2017: en linea). Para reducir estos niimeros de morbilidad y mortalidad matema, y para lograr los objetivos del desarrollo sostenible, es necesario reducir las muertes por hemorragias en el ciclo embarazo-puerperal En el mismo aio, Ia tasa de mortalidad matema mundial era de 195 muertes ‘maternas por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que, en Bolivia, la cifra estimada seria de 160 muertes matemas por cada 100.000 nacidos vivos. Si tiene éxito con los ODS, significaria una reduceidn de casi el triple en la tasa de mortalidad materna en todo el mundo, incluso en Bolivia, que se espera que tenga reduccién de la tasa de mortalidad matemna para cerca de 50 muertes para cada 100.000 nacidos vivos (WHO, 2017: en linea).Reducir las muertes matemas en todo el mundo significa reducir la mortalidad por hemorragia, su principal causa, responsable de la muerte de mas de 80,000 mujeres en 2015. Los nimeros son comparativamente mas altos cuando se evaliian por grupos de edad matema, donde el sangrado junto con las condiciones hipertensivas representan mas de] 50% de las muertes maternas en mujeres menores de 20 afios (ONU: 2015, en linea). Ademas de llegar a mujeres jévenes, se dirige prin Imente a mujeres que viven en paises de bajos ingresos. En Ios paises con los ingresos mas bajos del 40%, la hemorragia represents e1 80% de las muertes matemas en 2015, un aumento en comparacién con 1990, cuando represents el 68%, También se observé un ligero aumento en todo el mundo, en el que la proporeién de muertes maternas por hemorragia auments del 27,1% entre 2003 y 2009 al 29% en 2015 (OMS, 2015: en linea), Las causas de la muerte matema estén relacionadas con el bajo nivel de desarrollo socioeconémico, Parafraseando a Allan (1994), en los paises de altos ingresos, las principales causas de muerte matemna son las causas indirectas y las Hamadas otras causas directas distintas a Ia hemorragia, la hipertensidn o la sepsis. Al evaluar los paises de ingresos altos y medios, la distribucién de las causas de mortalidad incluye hipertension, hemorragia y aborto, respectivamente (Allan, 1994: en linea). 3.1, Pregunta de investigacion Ante la raiz de la problemitica, se propone la siguiente pregunta: ,Cudles son las causas de] aumento de la incidencia de las hemorragias en el primer trimestre del embarazo? 4. JUSTIFICACION Lamorbimortalidad materna y perinatal todavia es muy alta en Bolivia, incompatibles con el nivel actual de desarrollo econémico y social en el pais. Se sabe que la mayoria de las muertes y complicaciones que surgen durante el emharazo, el parto y el puerperio son prevenibles, pero con este fin Se requiere la participacién activa del sistema de salud. El embarazo s un fendmeno fisioldgico y, por lo tanto, su evolucién ocurre en la mayoria de los casos sin incidentes, sin embargo, existen embarazadas que, debido a quetienen una enfermedad, sufien alguna lesién 0 desarrollan problemas, tienen una mayor probabilidad de evolucién desfavorable tanto para el feto como para la madre, “Esta porcién constituye el grupo de alto riesgo, lo que significa que no todas las personas tienen la misma probabilidad de enfermarse 0 morir, y esa probabilidad es mayor para algunas que para otras” (Pamela Dyne., 2019: linea). Para un desempeiio eficiente del equipo de atencién, con el objetivo de identi ar Los problemas que pueden resultar en un mayor dato a la salud de las mujeres y/o sus hijos, se justifica hacer esta investigacién para mejorar el conocimiento del personal de salud, proporcionando instrumentos en el proceso de organizacién de la atencién matemna y perinatal, estandarizando conceptos y criterios para abordar el embarazo de alto riesgo. Su objetivo es cubrir los aspectos clinicos asociados con el embarazo de riesgo sin superponerse con la informacién y las recomendaciones de otras normas y manuales técnicos del Ministerio de Salud (Ministerio de Salud y Deportes, 2009: en linea). IGACION & OBJETIVOS DE LA INVE! 5.1. Objetivo general Determinar los factores de riesgo de hemorragia en mujeres de edad fértil en el primer trimestre del embarazo, 5.2. Objetivos especificos > Determinar las causas de hemorragia en mujeres de edad fértil en cl primer ‘ttimestre del embarazo. » Determinar los factores sociodemograficos de las mujeres de edad fértil en el primer trimestre del embarazo. > Determinar los antecedentes ginecoobstétricos de las mujeres de edad fértil en el primer trimestre del embarazo. > Determinar las consecuencias de la hemorragia en mujeres de edad fértil en el primer trimestre del embarazo.6 CORRELACION CON LAS LINEAS DE INVESTIGACION DE LA CARRERA La presente investigacién se correlaciona con las siguientes lineas de investigacién: LINEAS DE INVESTIGACION CORRELACION CON EL TRABAJO 1.Eitica y deontologia en la formacién yen el ejercicio competente del profesional Médico. juestro proyecto de investigacion se ‘orrelaciona con la Ira linea porque en todo el contexto médico-paciente, se necesita tratar con ética, pues es necesario que el profesional rata de asuntos muchas veces embarazosos y necesita la maxima discrecién posible 2. Modelos formativos y modelos académicos ejemplares (acordes a los avances de las ciencias de la salud, al jercicio de la profesion médica, a los ineamientos de las reformas educativas y a los sistemas de salud vigentes), para asegurar la formacién de competenciasprofesionales médicas. 3. Propuestas y respuestas que, desde el hacer académico y cientifico del estudiante y del profesional Médico, se puedan ofrecer para enfrentar las necesidades y los problemas sociales emergentes y para aportar a la mejora de Ja calidad de vida en general. Nuestro proyecto de investigacién se correlaciona con Ia 3a linea debido a que nuestra investigaci6n trata de responder a unal necesidad y problema social emergente, como son as hemorragias de la primera mitad del embarazo, con el fin de mejorar la salud del binomio madre-hijo. 4, Aportes de la Carrera —desde las competenciasprofesionales del Médico— al desarrollo del crecimiento equitativo, desarrollo inclusive, emprendimiento y productividad en el marco del desarrollo humano integral y €l respeto por el medio ambiente. iuestro proyecto de investigacion se correlaciona con la 4ta linea porque se propone jue Ia misma podri auxiliar en los avances del conocimiento cientifico, al ejercicio de la rofesién médica, a los lineamientos de las formas educativas y a los sistemas de salud ‘igentes, también se espera que el tema sea titil vara las mujeres embarazadas que presenten sangrados en el primer trimestre del embarazo, ‘on la intencion de promover una mejor sistencia y prevencién de la mortalidad tern.10 5. Contextualizacién y homologacién con los avances nacionales e internacionales en investigacion y, en el desarrollo de la ciencia, de la tecnologia y de la innovaci6n del area Médica, 6. Desarrollo de modelos propios de hacer ciencia y profesion en Medicina (acordes al contexto local, nacional e internacional), que permitan la formulacion de nuevas teorias propias y el desarrollo cientifico sin dejar de considerar saberes ancestrales y patrones cientificos universalmente vigentes. 7. OBJETO O SUJETO DEL ESTUDIO Mujeres en edad fértil que acuden por hemorragia en el primer trimestre del embarazo. 8. HIPOTESIS La alta incidencia de hemorragia en el primer trimestre del embarazo se expresa por la falta de conocimiento de las mujeres embarazadas sobre su propia gestacién, bien como de Ia escasez de recursos socioeconémicos de las mism:CAPITULO 22 9. MARCO TEORICO 9.1, Epidemiologia de las hemorragias en las primeras 12 semanas del em Las ca as m el embarazo 91d arazo nis comunes de sangrado en el primer trimestre del embarazo son el aborto, ectépico y la enfermedad trofoblistica gestacional El sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo es relativamente comin y ocurre en aproximadamente 15 a El 25% de las pacientes que saben que estin embarazadas, poniendo en riesgo la vida de Ia madre y del producto de la concepeién. Por lo tanto, es indispensable identificar la causa para que se pueda actuar oportunamente para el bienestar del binomio madre-hijo (Cortés, 2013: en linea), Causas de mortalidad materna La mortalidad matema se define como la muerte de una mujer durante el embarazo 0 dentro de los 42 dias posteriores a la finalizacién del embarazo, independientemente de la duracién o ubicacion del embarazo, debido a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo y su manejo, pero no por causas accidentales 0 ineidentales. La muerte materna obststrica, més especificamente, esti relacionada con complicaciones obstétricas durante el embarazo, el parto o el posparto, debido a intervenciones, omisiones y tratamiento incorrecto, o cadena de eventos que resultan de tales causas (WHO, 2010: en linea) Parafraseando la Organizacién Mundial de la Salud, en general, la mortalidad materna sugiere In muerte prematura con causas prevenibles, que reflejan no solo las condiciones de vida de estas mujeres, sino también el nivel de organizacién y la calidad de la atencién brindada. El sangrado, el mundo ¢ i de acuerdo con la OMS, es la mayor causa prevenible de muerte matemna en incluye hemorragia antes del parto durante el parto y la hemorragia posparto, Las principales causas de mortalidad matema en Los paises en desarrollo son la hemorragia posparto, qu: e afecta a “aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas, con tasas que varian de 290 a 450° (WHO, 2010: en linea)13 “La tasa de mortalidad materna es mas baja en paises mas desarrollados como Francia, pero sigue siendo de aproximadamente 10 muertes por cada 100,000 nacimientos, mientras que la hemorragia sigue siendo una causa principal” (Walfish et al., 2009: en linea). Las tasas informadas recientemente en los Estados Unidos son de alrededor de 13.3 a 24 por cada 100,000 nacidos vivos, con una tendencia creciente de muertes por hemorragia posparto (AMR, 2010: en linea). De acuerdo con la OMS, mortalidad materna en Bolivia ha sido de 160/100,000 nacidos vivos" (WHO, 2017: en linea). la tasa de Parafraseando Khan et al., las causas principales son: aborto espontineo, desprendimiento prematuro de a placenta, placenta previa, ruptura uterina, trauma, coagulopatia y hemorragia posparto. (Khan et al, 2006: en linea). 9.1.2. Causas de hemorragia en el embarazo Existen muchas causas de sangrado en el embarazo, algunas de las cuales no son de origen vaginal 0 uterino, como resultado de algin daito en el ano, tales como las fisuras anales y las hemorroides, o incluso el tracto urinario, como es la infeccién del tracto urinario, Si el sangrado es vaginal, es importante saber que a menudo la sangre es de origen matemno y no del feto en desarrollo, Por Io tanto, algunas caracteristicas del sangrado, los sintomas asociados, el examen fisico y la ecografia guiarin al médico a un diagndstico mas preciso (Cortés, 2013: en linea). Sin embargo, en el primer trimestre, del 15 al 25% de las mujeres embarazadas tienen algin tipo de sangrado vaginal, y las causas principales son: aborto, implantacién del embarazo en el iitero (la nplantacién del évulo fertilizado en el titero puede causar sangrado leve), embarazo ectépico (fuera del itero, como en los casos de embarazo tubirico), patologia del cuello uterino, 1a vagina o el itero (lesiones. traumatis inflamaci6minfeccién, polipos) A menudo, el médico no puede determinar la causa del sangrado. El objetivo principal es exclu los diagnésticos que pueden tener una repercusién negativa para el embarazo en curso,4 9.2. Etiologia de hemorragia en el embarazo A continuacién, se describen las patologias que componen las hemorragias de primer trimestre de gestacién. 9.2.1. Aborto Segiin la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), EL abortamiento se define como a interrupeién del embarazo con un feto que pesa menos de 500 gramos menos de 20 semanas de edad gestacional Los términos aborto y abortamiento a veces se usan indistintamente, pero al abortamiento se refiere al proceso y al aborto espontineo del producto eliminado (Cortés, 2013: en linea). El aborto puede ser: cuando ocurre antes de la présima falla menstrual. Ocurre entre el a) Subelini 50% de los embarazos no diagnosticados. beta-hCG b) Clinico: cuando ocurre después del embarazo confirmado por la dos © de ultrasonido, Ocurre entre el 10 y el 15% de los embarazos diagnosticados Alrededor del 80% de los embarazos se interrumpen hasta la semana 12. Se informa que el riesgo de aborto espontineo disminuye a menos del 10% cuando se identifican latidos cardiofetales en la ecografia (Cortés, 2013: en linea). El aborto tambign puede ser (Cortés, 2013: en linea): a) Espontaneo: cuando ocurre naturalmente por algin problema anatémico, cromosémico 0 por factores de la madre. b) Inducido: ocurre es 1a interrupeién de un embarazo, que puede ser legal, terapéutica o clandestina, En este tiltimo caso, puede ser un abort inducido en condiciones seguras o in- seguras.15 Segiin la Organizacin Mundial de la Salud (1995), un aborto inseguro es “un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado que lo realiza personas que carecen del entrenamiento necesario 0 que se Heva a cabo en un ambiente donde se carece de un estindar médico minimo 0 ambos”. Por lo tanto, la mujer se expone a riesgos en su salud én Mundial de la Salud que la pueden Hevar inclusive hasta la muerte. La Organiza estima que Alrededor de 500,000 mujeres mueren cada afio por causas relacionadas con el embarazo cada aito, y el 98% de ellas ocurren en paises en desarrollo. estos Ingares, las complicaciones del aborto representan el 15% del total de muertes maternas cada afio. en algunos casos, aleanzando aproximadamente el 50% de esta mortalidad. (WHO, 1995: en linea). Aun segin la OMS (2000), “En América Latina se producen 30 abortos inseguros por cada 1000 mujeres entre 15 a 4 afios; y la razén de mortalidad materna por aborto inseguro estd entre 30 y 49 por 100.000 nacidos vivos” (WHO, 2000: en linea), 9.2.2, Factores de riesgo para el aborto Entre los factores de riesgo para que se produzea el aborto estan: malformaciones congénitas, edad avanzada, infecciones, anomalias uterinas (como incompetencia cervical y miomatosis), antecedentes de abortos previos, embarazos en presencia de dispositivo intrauterino (DIU) ¥ traumas; también existen factores ambientales como consumo de alucinégenos, alcohol, medicamentos y téxicos ambientales (Cortéz et al, 2013: en linea). Sin embargo, numerosos factores estin asociados con un mayor riesgo de pérdida gestacional (Oliver & Overton, 2014: en linea) > Edad: el riesgo de aborto espontineo aumenta con el avance de La edad matemna, Hegando al 40% a los 40 y al 80% a los 45: Historia de aborto espontineo: aumenta después de dos o mas pérdidas;v ee vvvw 7 a) Las causas cromosémicas son el resultado de una fertiliza fertilizacion anémala o irregularidades en la divis 16 ‘Tabaquismo: el consumo de mis de 10 cigarrillos al dia aumenta la posibilidad de aborto entre 1,5 y 3 veces. El tabaquismo patemo también puede ser daftino, Por lo tanto, se debe alentar a las parejas a abandonar el habito; Aleoholismo/drogadiceién; Uso de medicamentos a {inflamatorios no hormonales: puede aumentar el riesgo de aborto espontinco si se usa cerca de la concepeién. Sin embargo, el uso de acetaminofén es una opeién segura; Cafeina: algunos estudios muestran una asociacién entre el alto consumo de cafeina (ms de cuatro tazas de café al dia) y el aborto, pero los datos atin son algo controvertidos; Peso extremo: IMC <18.5 o> 25. Nuevo embarazo 3 meses después de un embarazo previo; Multiples abortos previos, Enfermedad celiaca; Medicaciones: misoprostol (Cytotec®), retinoides, metotrexate, AINEs (excepto acetoaminofeno).. 9.2.3. Clasificacién del aborto 923.1. Segiin etiologia Causas cromosomicas Son las causas més comunes de aborto espontineo, y representan alrededor del 50 al 80% de los abortos espontineos clinicos o subelinicos, siendo las, ancuploidias la causa mas frecuente. Las trisomias son las aneuploidias abortivas més comimmente encontradas (alrededor del 50%) y las mas comunes son el cromosoma 16, seguido de las trisomias 22, 21, 15, 13, 2y 14. Después de las trisomias, la segunda causa de las alteraciones cromosémicas mds relacionadas con el aborto es la monosomia cromosémica X, presente en el 7 al 10% de los abortos del primer trimestre (Vaiman, 2015: en linea). ‘ion anormal de gametos, una ion embrionaria, Parafraseando Vaiman (2015), ellas son ms comunes en mujeres mayores, posiblemente debido a la falta de7 regulacién de los factores que gobiemnan la meiosis, lo que Hevaria a un aumento de los ovocitos aneuploides. “La edad del padre parece ser menos importante en la patogénesis del aborto, pero afin es un tema en estudio” (Vaiman, 2015: en linea) b) Causas anatémicas Las principales anomalias anatémicas citadas como causantes de aborto son (Elsevier, 2013: en linea): > Incompetencia istmocervical: causa de aborto involuntario tardio, El feto no se retiene hasta el final del embarazo porque el cuello uterino no permanece cerrado. > Miomas: especialmente los del tipo submucoso. > Malformaciones uterinas: unicomio, bicomio, didelfo 0 iitero septado. El ttero bicuemo tiene una tasa de falla gestacional mas alta que el didelfo y en ambos casos hay una mayor incidencia de incompetencia istmocervieal, El titero septado, Ja malformacién uterina mas prevalente, aunque con el mejor prondstico, debe corregirse antes del embarazo. Sinequias uterinas: sindrome de Asherman, Suele provenir de la agresién a las capas endometriales mas profundas, como el legrado vigoroso y repetido: El diagnéstico se realiza mediante histeroscopia y el tratamiento es lisis endoscépica. Algunos autores, como Vaiman (2015 ). recomiendan la insercién temporal de un DIU después del procedimiento. Distopias uterinas ©) Causas endocrinolégicas Los principales trastomos endocrinos asociados con el aborto son (Helgstrand & Andersen, 2005: en linea): > Insuficiencia litea: definida por una produceién insuficiente de progesterona por el cuerpo liteo y, en consecuencia, por insuficiencia del desarrollo endometrial El cuerpo liiteo es en gran parte responsable de 1a produceién de hormonas y del mantenimiento endocrino del embarazo durante las primeras 6-7 semanas. De esta18 forma, cualquier falla en la produccién de hormonas podria provocar un aborto espontineo, El tratamiento se basa en la complementacién de progesterona naria el exogena, Aunque muchos servicios y profesionales usan de manera ru reemplazo de progesterona en casos de amenaza de aborto espontineo, los criterios de diagnéstico que definen la insuficiencia hitea y 1a efeetividad del reemplazo hormonal en estos casos afin deben ser validados, > Enfermedades de la tiroides: el hipotiroidismo y 1a preseneia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa se consideran factores de riesgo para el aborto, aunque estudios recientes no confirman esta asociacién. > Diabetes mellitus insulinodependiente, especialmente si la enfermedad esti mal controlada en la concepeién. de aborto en pacientes con SOP es v ndrome de ovario poliquistico: la ineidene! del 20 al 40%. El mecanismo por el cual ocurre el ahorto atin no esta bien definido, pero parece estar relacionado con los altos niveles de hormona luteinizante (LH), testosterona y androstenediona presentes en el sindrome, y también con Ia resistencia a la insulina generalmente asociada con estos casos (Helgstrand & Andersen, 2005: en linea). d) Infecciones “Las infecciones son causas poco frecuentes de aborto espontaneo temprano. Los principales procesos infecciosos que podrian conducir al aborto son” (Zugaib, 2008: en linea) > Rubsola: cuando se adquiere en el periodo cercano a la implantacion ovular Parvovirus: cuando se adquiere en el periodo de diferenciacién ovular inicial; — v Citomegalovirus, 7 Listeriosis; - Herpes simple; Hepatitis B; VIH; > Infeecién del tracto urinario (ITU);19 > Infecciones ascendentes, principalmente vaginosis, clamidia y gonorrea; v Sifilis: la enfermedad no tratada puede provocar un aborto espontiineo entre las 9 y 12 semanas de gestacién, especialmente debido a Ia infeccion placentaria resultante; v ‘Toxoplasmosis, entre otras causas; 9.23.2. Segtin edad gestacional y frecuencia El aborto puede clasificarse segtin la edad gestacional. la petiodicidad o el estado o (division mas utilizada) a) Con respecto a la edad gestacional de ocurrencia: — Aborto temprano: interrupcién del embarazo hasta la 12* semana de gestacién: » Aborto tardio: cuando ocurre después de la 12" semana de gestacién. b) Con respecto a la frecuencia de ocurrencia: > Aborto habitual: aparicién de tres o mas episodios consecutivos de aborto. Su importancia radica en su etiologfa, ya que difiere de la de los abortos esporadico: > Aborto esporidico: cuando no cumple con los requisitos del aborto habitual. 9.2.3.2.1. — Aborto habitual Es caracterizado por la ocurrencia de tres © mis episodios consecutivos de aborto espontineo. Comesponde al 0,5% de todos los embarazos. Se puede clasificar en (Bari et al,, 2000: en Ii a) Primario: cuando se interrumpen todos los embarazos. b) Secundario: cuando las interrupciones consecutivas fueron precedidas por embarazos a térmi 0. En las mujeres diagnosticadas con aborto habitual, el riesgo de aborto espontineo en el embarazo posterior es del 30% para las parejas que han tenido al menos un hijo vivo y del % para las parejas que no han tenido hijos vivos. Entre las eausas de aborto espontineo, las mas frecuentes A menudo conducen al aborto habitual son: > Enfermedades cromosémicas;20 = Anormalidades anatémicas del titero, tales como ttero septado, didelfo, bicuerno, ete. 7 Incompetencia istmocervical; v Diabetes mellitus; ‘Trombofilias; v > Hiperprolactinemia. El tratamiento depende de la causa 0 el conjunto de factores que conducen a un aborto espontineo recurrente. 9.2.3.3. Segtin la manifestacién clinica Las variedades clinicas del aborto son: a) Amenaza de aborto Como su nombre indica, es “casi” un aborto, pero atin no ha ocurrido y puede que no suceda. Ocurre en 15-20% de todos los embarazos. La probabilidad de progresar al aborto espontineo es del 50%, Después de la visualizacién de la actividad cardiaca en la ecografia, la tasa de aborto disminuye considerablemente a menos del 10% (APA, 2015: en linea). La condicién es la de una paciente con sangrado vaginal leve asociado con calambres eves o ausentes, Sin embargo, “el cuello uterino permanece cerrado, se preserva la vitalidad ovular y el tamafio uterino es compatible con ta edad gestacional” (Lykke et al, 2010: en linea), Los valores de beta-hCG estan dentro del rango normal. En general, cuando identificamos un saco gestacional intrauterino, las dosis de beta-hCG son mayores de 1,000 mUl/ml. La dosificacién en serie de beta-hCG también puede ser itil ya que observamos que en el embarazo normal el valor sérico de esta hormona deberia aumentar en aproximadamente un 66% cada 48 horas (Lykke et al., 2010: en linea).21 En la ecografia, no hay cambios significativos, el saco gestacional esta intacto y si el embrién ya es visible, los latidos del corazén estaran presentes. El diagnéstico diferencial con el embarazo eet6pico es esencial en estos casos, debe indicarse el descanso relativo (aunque no hay evidencia del beneficio del reposo en cama), la abstinencia sexual, las recetas antiespasmédicas si es necesario y el apoyo psicoldgico (Lykke et al., 2010: en linea) b) Aborto inevitable Se considera una progresion de la amenaza de aborto involuntario. Todavia no se ha expulsado material del regazo, pero es seguro que ocurrird el aborto, Por lo tanto, Se caracteriza por la presencia de un huevo intacto pero inviable. En el examen, el cuello uterino esta abierto y el saco amnidtico puede ser hemiado por el canal cervical. Puede haber sangrado vaginal intenso y dolor en el c6lico ciclico en la parte inferior del abdomen y la espalda baja (Allan, 1994: en linea). Aun de acuerdo con los estudios de Allan (1994), el volumen uterino ocasionalmente puede ser incompatible con el periodo gestacional. EI valor de beta-hCG suele ser positive, pero disminuye y disminuye, La ecografia generalmonte muestra signos de bn de hematoma retrocorial, desprendimiento decisive con formaci saeco gestacional irregular, con o sin latido cardiaco fetal. La paciente debe ser hospitalizada, sometida a hidratacién venosa para corregir los trastomos del volumen y, en los casos que no se resolvieron espontineamente, se debe instituir la evacuacién uterina, Si hay ‘manipulacién de la cavidad uterina (aborto inducido), se administra terapia antibidtica profilictica. La inmunoglobulina anti-Rh debe preseribirse para la prevencion de aloinmunizacién en pacientes Rh negativos (Allan, 1994: en linea). ©) Aborto incompleto Dos condiciones clinicas diferentes son compatibles con el diagndstico: aborto incompleto con cuello cerrado y aborto incompleto con cuello abierto. Parafraseando Snell (2009), en2 algunos casos, se observa la presencia de material ovular al tacto y el cuello abierto, con idea sangrado moderado y calambres moderados. Este es el caso en el que la paciente a Jaatencién eliminando el material, pero atin no lo ha hecho por completo, también llamado por algunos como un aborto continuo. En otros casos, se produce una eliminacién casi completa de los productos ovulares. El célico y el sangrado disminuyen sustancialmente y el diagnéstico se realiza exclusivamente al encontrar restos de ovario en Ia ecografia. En ambos casos, el titero es mis pequeiio de lo esperado para la edad gestacional y la conducta debe ser Ia evacuacién uterina, La dosis de beta-hCG suele ser negativa, La conducta es “facilitar” lo que ya comenzé esti por comenzar. Por lo tanto, se debe realizar la evacuacién uterina (Cf, Snell, 2009: en linea). 4) Aborto completo En este caso, la expulsién espontinea y total del feto y los anexos ya ha ocurrido. Clinicamente, se caracteriza por una detencién o disminucién repentina del sangrado y los calambres, siendo més frecuente antes de las 8 semanas de gestacién, Al tacto, el titero se contrae y es pequefio para la edad gestacional, con el cuello uterino cerrado la mayor parte del tiempo. En la anamnesis, la paciente ocasionalmente puede referirse a la eliminacién de material amorfo por la vagina (CF. Snell, 2009: en linea), La conducta se limita a la derivacién del paciente para el seguimiento ambulatorio. En mujeres embarazadas Rh negativas, se debe administrar inmunoglobulina anti-Rh. ©) Aborto retenido Consiste en la interrupeién del embarazo con la retencién del 6vulo muerto durante un periodo prolongado. Puede producirse un sangrado vaginal leve, el cuello esti cerrado, pero la paciente suele estar asi de los sintomas tomitica, Se caracteriza por la regresi del embarazo, como somnolencia, nauseas, poliuria y sialorrea, El volumen uterino se estabiliza o involuciona. El diagndstico se realiza mediante rutina prenatal en BE. UU. En la ecografia hay irregularidad del saco gestacional, anomalias de la vejiga vitelina y23 ausencia de actividad cardiaca fetal. El examen debe repetirse 15 dias después del primer examen para la confirmacién del diagnéstico, si la jon de la edad gestacional es inferior a siete semanas. “Kn los Estados Unidos, durante las ultrasonografias transvaginales, la ausencia de latidos cardiacos en un embrién con una longitud de la cabeza y el ghiteo mayor o igual a 5 mm indica la interrupcién del embarazo” (Snell, 2009: en linea). EI aborto retenido, parafraseando Condous et al (2003), puede complicar Ia discrasia (coagulacién intravascular diseminada — DCI), especialmente después de un periodo de én. El tratamiento consiste en la mis de cuatro semanas, y mas raramente con infecc evacuacién uterina, Es importante tener en cuenta que, aunque el manejo expectante es posible, a menudo tiene peores resultados: sangrado impredecible, aumento de la intensidad del dolor, recuperacién tardia y, en ocasiones, la necesidad de un legrado urgente (Condous et al., 2003: en linea). f) Aborto séptico Es una complicacién del aborto incompleto, a menudo asociado con la manipulacién de Ja cavidad uterina en los intentos de inducir el aborto, Comienza con endometritis y, sino se trata adecuadamente, puede progresar a peritonitis, shock séptico, insuficiencia renal, coagulopatia, sindrome de dificultad respiratoria y muerte matema (Condous et al., 2003: en linea). En general, son infecciones polimicrobianas por el aumento de gérmenes. que generalmente son parte de la flora que coloniza el tracto genital nferior, produciendo infeccién local o sistémica. Los agentes mas nvoluerados son los gérmenes que se encuentran en la flora genital ¢ intestinal, como los cocos anaerdbicos (peptococos y peptoestreptococos), ‘gramnegativos (B, coli), Clostridium perfringens (o welchii) y bacteroides. (Condous et al., 2003: en linea).24 El cuadro clinico puede variar segin la extensién de la infeccién (Nielsen et al., 1996: en linea): > Cuando la infeceién se limita a la cavidad uterina y al miometrio, la fiebre suele ser baja, con la paciente en buen estado general, con dolor leve y continuo, con algunos calambres. No hay signos de abdomen agudo y el sangrado es escaso. > Cuando la infeccién incluye miometrio, parametrio, apéndices y peritoneo pélvico, el sangrado generalmente se asocia con un liquido maloliente debido a la presencia de anaerobios, La fiebre suele ser alta (superior a 39 ° C), acompatiada de taquicardia, deshidratacién, paresia intestinal, anemia, dolor constante y espontineo en defensa de la palpacién pélviea, “EI titero se ablanda, con movilidad reducida y cuello abierto, y el contacto vaginal es muy dificil debido a Ia presencia de dolor” (Nielsen et al., 1996: en linea). Los casos donde la infeccién es generalizada generalmente ocurren por bacterias Gram- Hay presencia de peritonitis y shock séptico. La fiebre es alta y se produce taquifigmia, negativas, en el caso de la infeccién por Clostridium, el pronéstico es sombri hipotensién, vomitos, deshidratacién y anemia, El abdomen est distendido y se pueden nolar crepitaciones uterinas. “Las condiciones hemodindmicas e infecciosas pueden provocar ictericia, coagulopatia, insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria También podemos encontrar abscesos abdominales y pélvicos infeccion” (Nielsen et al., 1996: en linea). Aun segiin Nielsen, el tratamiento debe iniciarse mediante hospitalizacién, con monitoreo de signos vitales, aislamiento del agente etiologico a través de hemocultivos y cultivos de material del canal cervi n del estado 1, correccién del volumen sanguineo, evaluaci hemodindmico, sistema de coagulacién y extensién del proceso infeccioso. Ademis, es importante realizar la. profilaxi antitetinica, promover la perfusién de oxitocina (80mULmin) y la terapia antibistica adecuada. EL régimen de tratamiento preferido es la combinacién de gentamicina con Clindamicina durante 7 a 10 dias (Ministerio de Salud, 2009: en linea):25, Gentamicina (1.5 mgikg/dosis 8/8h) 0 Amikacina (15 mg/kg/dia 8/8h) + ) 0 Metronidazol (500 a 1 g 6/6h). > Clindamicina (600 a 900 mg cada 6 a 8 horas Las dosis pueden ajustarse para una administracién diaria (gentamieina 5.0 mg/kg IV y Clindamicina 2.700 mg diarios IV). La ampicilina (500 mg a 1 g 6/6 horas) o la penicilina cristalina (20 a 40 millones de Ul/dia) solo deben asoeiarse con el régimen de tratamiento si la respuesta al tratamiento falla, Después de instituir Ia terapia con antibiéticos, se debe realizar ta evacuacién uterina, siempre con la administracién de oxitocina antes y durante el procedimiento, para reducir el riesgo de perforacién uterina, En casos severos con peritonitis y sepsis, sin mejoria dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la terapia con antibidticos y la evacuacién uterina, puede ser necesaria la histerectomia, ademas del manejo extenso de la cavidad peritoneal con lavado estenso. En mujeres embarazadas Rh negativas, se debe administrar inmunoglobulina anti-Rh (Cf. Ministerio de Salud, 2009: en linea), CUADRO 1: FORMAS CLINICAS DEL ABORTO Y SUS PRINCIPALES ASPECTOS ‘Sangramiento Dolor Fiebre Utero Cuello uterine ‘Amenaza de + + ‘Ausente Compatible Cerrado aborto con la edad gestacional Aborto HH Ausente Compatible Abierto vevitable con la edad gestacional Aborto +h Ausente Ausente Menor que el Cerrado completo esperado para Taedad gestacional Aborto le Ausente Menor que el Abierto. o incompleto esperado para cettado la edad gestacional26 Aborto Poco pelocon +++ con Presente _Reblandecido Abierto infectado olor muy fétido —_signos de vy doloroso a 1a palpacién Aborto Ausente Ausente Menor que el. ‘Cerrado retenido esperado para laedad gestacional Fuente; elaboracién propia, 2019 9.2.4. Embarazo ectépico El embarazo ect6pico es una complicacién del embarazo en la que el embrién se forma fuera del iitero. FI blastocisto generalmente se adhiere a la superficie endometrial de la cavidad uterina. CCualquier implantacién fuera de este sitio se llama embarazo ectopico. Los embarazos ect6picos pueden ocurrir en las trompas de Falopio, los ovarios, al peritoneo, el cuello uterino y el ligamento ancho, Se han descrito otros sitios de implantacién, como el higado, el bazo, el diafragma y el espacio retroperitoneal, pero son extremadamente raros. (Kirk et ai., 2014: en linea). segiin Kirk et al La prevalencia del embarazo ectépico es de alrededor del 2% y ha ido aumentando a Io largo de los afios, probablemente debido al mayor acceso a las técnicas de fertilizacién asistida (que aumentan el riesgo del evento), asi como a la mejora de las técnicas de diagnéstico (Kirk et al., 2014: en linea). 924.1. Factores de riesgo para el embarazo eatépico “Si el trémsito del évuto al titero se obstruye, 0 se anticipa su implantacion (que ocurre entre el 7°y 8° dia después de la fertilizacién), existe el riesgo de un embarazo ectopico” (Shawkat, 2005: en linea).7 Los factores de riesgo se pueden dividir en alto, moderado y bajo: CUADRO 2: FACTORESDE RIESGO PARA EL EMBARAZO ECTOPICO Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo Ginugia tubirica previa Infertilidad tratada con Cirugias —_abdominales (salpingoplastia, ligadura inductores de la ovulacién —_previas: de trompas); Embarazo ect6pico previo Infeccién pélviea previa Uso fiecuente de duchas vaginales. Uso de DIU; Miiltiples parejas sexuales. Tabaquismo; Salpingitis y endosalpinge Inicio de actividad sexual menor de 18 aiios. Cambios anatémicos del Fentilizacion in vitro. tubo Fuente: adaplado de Shawkat, 2005. 9.24.2. Clinica Los sintomas clisicos del embarazo ectépico son: al (mas frecuent wgrado vaginal (de intensidad variable) Aunque se presentan simulténeamente en solo el 50 al 60% de los casos, al ‘menos uno de ellos esta presente en pricticamente todos. Tales sintomas pueden ocurrir ya sea en presencia de rotura de trompas 0 en su ausencia, (tha et al., 2002; 104) a) Manifestaciones en el ovario Representa del 0,5 al 3% de los embarazos ect6picos. La implantacién puede set superficial profunda y, en la mayoria de los casos, se produce una ruptura temprana del érgano, con el paso del évulo fertilizado a la cavidad peritoneal y hemorragia, que generalmente no es grave (Jha et al., 2002: 104).28 EI 6vulo también puede permanecer in situ, rodeado por un codgulo de sangre (resorte ovirico) 0 aiin puede ocurrir cuando el évulo se reabsorbe por completo. La continuacién del embarazo a la viabilidad fetal es un hecho extremadamente raro, Para earacterizar un embarazo como ovario, se deben cumplir cuatro criterios (criterios de Spiegelberg) (Bigolin et al, 2007: en linea): > Trompa intacta en el lado afectado: > Elsaco gestacional debe ocupar la topografia ovarica: v El tero debe estar conectado al embarazo por el ligamento ovarico; > Debe haber tejido ovarico en Ia pared del saco gestacional El sintoma mis frecuente es el dolor pélvico crénico, El tratamiento del embarazo ovirico inicial completo debe ser medicado, y en casos de ruptura est indicada la ooforectomia parcial, excepto en casos de sangrado incontrolable, cuando Ia ooforectomia total puede ser requerida (Bigolin et al, 2007: en linea). b) Manifestaciones en el cuello Es la implantacién del dyulo en el canal cervical, Es la forma menos comin de embarazo ectépico. Ocurre en 0.5% de los casos de embarazo ect6pico. El endocérvix es consumido poreel trofoblasto y el embarazo se desarrolla en la pared fibrosa del canal cervical Cuanto mas alto, y por lo tanto mas cercano al istmo, la implantacion, mayor es la posibilidad de que el embridn se desarrolle y cause sangrado. Por lo general, causa sangrado vaginal indoloro y el examen fisico revela un cuello agrandado o distendido y un color hiperémico o cianstico (Correa et al., 2004: en linea). Rara vez el embarazo excede las 20 semanas, ya que casi siempre requiere intervencién al quirirgica debido a un sangrado. Los criterios de diagndstico para el embarazo cer incluyen (Farquhar, 2005: en lineay > Las glindulas cervicales deben estar presentes en el lado materno de la placenta, > Laplacenta debe estar estrechamente vinculada al cuello uterino.29 > La ausencia de elementos fetales en el cuerpo uterino. v La placenta debe ubicarse debajo de la entrada a los vasos uterinos 0 debajo de la reflexidn peritoneal en Ia superficie anteroposterior del ditero (Farquhar, 2005: en linea). En el pasado, el tratamiento siempre consistia en histerectomia, “Actalmente, este Procedimiento quinirgico solo debe usarse después de que la terapia con medicamentos con metotrexate ha fallado 0 en casos de hemorragia grave y embarazo temprano” (Farquhar, 2005: en linea) ©) Manifestaciones tubaricas EL embarazo tubirico representa el 95-98% de los casos de embarazo ectépico, 1a mayoria de las veces es ampular y luego istmico. Los embarazos intersticiales representan solo el 2% de los embarazos ectépicos y los embarazos infundibulares son mucho més raros (Correa et al., 2004: en linea). La trompa de Falopio se divide en los siguientes segmentos, desde proximal a di > Intersticio (parte uterina), Istmo; Ampolla > Infundibo; > Fimbrias. Los embarazos istmicos y ampollares representan aproximadamente del 95 a1 99% de los embarazos tubiricos. En estos casos, se produce un desarrollo embrionario temprano, con una produceién de hormonas similar a un embarazo tépico y, por lo tanto, con todos sus signos y sintomas, lo que puede dificultar el diagndstico (Correa et al., 2004: en linea), Los sintomas iniciales del embarazo tubarico son inespecificos y el diagndstico puede no hacerse al principio. Con su evolucién, el embarazo tubéirico puede manifestarse como ruptura tubérica. En este caso, se produce una hemorragia intema intensa, La ruptura es més probable cuando el huevo se encuentra en el istmo (Farquhar, 2005: en linea)30 El embarazo tubérico puede presentar de la siguiente forma: > Roto: Las manifestaciones mas intensas se asocian con casos de rotura de trompas, que ocurre en aproximadamente el 30% de los casos. Puede ocurrir en cualquier parte del tubo. Pero, en general, cada vez que ocurre una ruptura en las primeras semanas de embarazo, el embarazo se ubiea en la poreién istmica del tubo, el sitio mas comin de ruptura, La ruptura generalmente ocurre espontineamente, pero el trauma asociado con el coito o el examen bimanual pueden ser responsables de la ruptura (Correa et al., 2004: en linea). La ruptura se asocia con abundante hemorragia intraperitoneal, dolor agudo y severo en la fosa iliaca o hipogastrio, y shock. Varios signos de irritacién peritoneal y sangrado abdominal pueden estar presentes y generalmente se muestran por los signos (Farquhar, 2005: en linea): CUADRO 3: SIGNOS DE IRRITACION P EL EMBARAZO ECTOPICO RITONEAL igno Manifestacion clinica Signo de Laffon Dolor en el hombro debido a irritacion del nervio frénico. ‘igno de Blumberg Descompresién dolorosa del abdomen, Signo de Cullen Contusién periumbilical. igno de Proust Dolor en la movilizacién del cuello uterino y abultamiento y dolor en el fondo del saco de Douglas, debido a la acumulacién de sangre en el fondo del saco. Fuente: adaptodo de Farquhar, 2015, El sangrado vaginal esta presente en la mayoria de los casos y se deriva de la interrupeion del soporte hormonal al endometrio después de 1a rotura del tubo. El sangrado suele ser eseaso y oscuro y puede ser intermitente o continuo, En el examen ginecolégico, hay dolor en la movilizacién del cuello uterino y abultamiento y dolor en el fondo de saco de31 Douglas (signo de Proust), Este abultamiento es el resultado de la acumulacién de sangre en el fondo del saco y puede provoear dolor al orinar o defecar (Farquhar, 2005: en linea), Aun parafraseando Farquhar, la paciente puede tener nduseas, vomitos, lipotimia y signos mica. Los cambios hemodindmicos encontrados suelen ser de descompensacién hemodit mis graves que el sangrado externo, es decir, la paciente puede mostrar signos de shock sin sangrado externo mayor. > No Roto: Corresponde al 70% de los casos de embarazo tubirico, generalmente en la porcion ampular. En estos casos, no hay ruptura tubirica, y la separacién parcial del trofoblasto y fa placenta debido a la distensién del tubo causa pérdida de sangre en la cavidad abdominal, El crecimiento ectdpico del saco gestacional y la distensidn del tubo causarén molestias abdominales. Estos son casos de aborto tubirico, donde el embarazo generalmente se encuentra en Ia porcién ampular del tubo. “En general, la separacién es incompleta porque el trofoblasto esté adherido a la capa muscular del asta y causa una hemorragia intraperitoneal persistente, que es menos intensa que en los casos de ruptura.” (Bigolin et al, 2007: en linea). 9.2.4.3. Manejo El manejo en el embarazo ectépico depende de algunas variables: Estabilidad hemodinamica; 7 v Integridad del euemo; - Deseo de un nuevo embarazo; Caracteristicas del saco gestacional; Acceso a diferentes terapias. Dependiendo de estas variables, se pueden considerar las siguientes estrategias terapéuticas32 9243.1. Tratamiento quirirgico ‘Tratamiento quirtirgico radical - Salpingectomia: Consiste en la extraccién del tubo afectado. Puede ser necesario en mujeres con sangrado incontrolable, embarazo ect6pico recurrente en el mismo tubo, tubo uterino gravemente daiiado 0 saco gestacional mayor de 5 em. La salpingectomia es la mejor indicacién para las mujeres en quienes la trompa de Falopio contralateral es normal porque determina menos complicaciones que la salpingostomia y ta fertilidad futura es lo mismo en ambos procedimientos quirdirgicos (Hajenius et al., 1997: en linea). ‘Tratamiento quirtirgico conservador: salpingostomia’ Consiste en la enucleacién del évulo con preservacién del tubo que se deja abierto para que ocurra la curacién por segunda intencidn, Esté indicado: como la primera opcién para el paciente que presenta tubo contralateral enfermo; para el paciente que quiere hijos en el futuro: en la ectopia tubarica pequeita, generalmente ubicada en la porcién ampular del tubo y que estd intacta (Hajenius et al., 1997: en linea). fegiin Hajenius et al., aproximadamente 10% de las pacientes tienen un embarazo ectopico persistente después de la salpingostomia y, por lo tanto, deben seguirse hasta que el valor de beta-hCG aleance SmUW/ml. 9243.2. Tratamiento médico Las tasas de embarazos t6picos posteriores y el mantenimiento de la permeabilidad tubérica son similares entre el uso de metotrexato y las técnicas quirdrgicas conservadoras. El tratamiento farmacolégico tiene la ventaja de ser mas barato y puede usarse en situaciones en las que la cirugia podria ser riesgosa, como embarazos ectopicos inusuales y embarazos ectépicos persistentes (después de una cirugia conservadora) (Potter et al., 2003: en linea), Sin embargo, no es posible administrar el tratamiento médico para todos los casos de embarazo ectépico, para tanto, se consideran condiciones asociadas con mejores resultados con el uso de terapia farmacologica a las pacientes que corresponde:33, CUADRO 4: INDICACIONES DEL TRATAMIENTO MEDICO EN PACIENTES CON EMBARAZO ECTOPICO Saco gestacional <3.5 em; Feto sin actividad cardiaca; Beta-hCG <5000 miU/ml. Fuente: adaptado de Potter et al., 2003. Los embarazos que no cumplen con los eriterios sugeridos no son contraindicaciones para el tratamiento farmacolégico, pero tendrin una menor probabilidad de éxito. Depende del médico y del paciente elegir la terapia més adecuada para cada caso. Sin embargo, lo més importante es darse cuenta de que cuanto mas altos sean los valores de hCG y de masa tumoral, mayores seriin las tasas de fracaso de la terapia farmacolégica, De acuerdo a Potter et al., el firmaco de eleccién es el metotrexato, un antagonista del Acido flico que interfiere con la produccién de purinas y pirimidinas, interfiriendo con la sintesis de ADN y ARN y, en consecuencia, con la multiplicacién celular. La actividad de los trofoblastos es altamente vulnerable al metotrexato (Potter et al., 2003: en linea), Existen vari programas de administracién de metotrexato, con una efectividad similar: > Inyeccion directamente en el saco gestacional de dosis tnica MTX (50 mg). > Inycovion intramuscular de dosis tinica a una dosis de 50 mg/m2. > Inyeceién intramuscular cada dos dias a una dosis de 1 mg/g. EL HCG se dosifica el cuarto y séptimo dia después de la inyeccién. Si 1a dosis no ha disminuido en al menos un 15% entre el cuarto y el séptimo dia, 2 repite Ia dosis de ‘S0mg/m2. Si una segunda dosis no es efectiva, se puede usar una tercera dosis. Después de una tervera dosis sin regresién de los niveles hormonales, la terapia falla y se debe instituir otro enfoque. Si se produce un deterioro hormonal, la dosis de beta-hCG debe repetirse semanalmente hasta que sea negativa, Inyeecién intramuscular en. dias alternos: se administra I mg/kg de peso de metotrexato en el primer, tercer ¥ quinto dia y una dosis de cido folinico de 0.1 mgikg en el segundo, cuarto y sexto dia. La dosificacién de beta-hCG debe realizarse diariamente hhasta que se logre al menos una caida del 15% en dos dosis diarias consecutivas. Si no ocurre la caida, el esquema puede repetirse cuatro veves, siempre respetando un intervalo de siete dias entre los esquemas. (Potter et al., 2003: en linea).34 9.25. Enfermedad trofoblstica gestacional La enfermedad trofoblistica gestacional representa un Amplio espectro de afeeciones caracterizadas por una proliferacion anormal de tejido trofoblastico y diferentes potenciales de invasion local y ‘metastasis, que van desde la mola hidatiforme parcial no complicada hasta el coriocarcinoma metastisico (Altieri et al., 2003: en linea), La enfermedad trofoblastica gestacional ocurre en aproximadamente 1 de cada 10,000 jormal de embarazos, y abarea el grupo de lesiones caracterizadas por una proliferaci6r trofoblasto” (Altieri et al., 2003: en linea), El trofoblasto se divide en tres tipos de eélulas: > Citotrofoblasto, constituyente de las vellosidades coriales; > Sincitiotrofoblasto, constituyente de las vellosidades coriales; > Trofoblasto intermedio, ubicado extravillositario, Las células del. sincitiotrofoblasto producen gonadotropina coriénica (hCG). Los del trofoblasto intermedio producen la hormona lactogena placentaria. Embriolégicamente, las células en la capa externa del blastocisto se denominan trofoblastos, que se dividen en citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos. La invasién del endometrio es realizada por el sincitiotrofoblasto, siendo responsable de la reaccién decisiva (adaptacién del endometrio a la implantacién del évulo). Las vellosidades primarias estin constituidas por citotrofoblasto (Altieri et al., 2003). Aun segin Altieri et al, la enfermedad trofoblastica gestacional puede ser benigna 0 maligna. Cuando es benigna, se lama mola hidatiforme, que puede ser completa 0 incompleta. Cuando es maligna, se Hama neoplasia trofoblastica gestacional, que incluye coriocarcinoma, tumor invasivo de mola y trofoblistico del sitio placentario, y puede ser metastisico ono. 9.2.5.1. Factores de riesgo para la Enfermedad Trofoblastica Gestacional Aunque Ia etiologia de la enfermedad ain no se comprende completamente, se han identificado algunos factores de riesgo y se enumeran a continu:35, CUADRO- FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL, Edad 40 altos, Intervalo intergenésieo corto; Sindrome de ovario poliquistico; Abortos previos: ‘Mola hidatiforme anterior; Inseminacién artificial; Tabaquismo; Exposicion a radiaciones ionizantes: Uso de anticonceptivos orales: Fuente: adaptado de Altieri et al., 2003 9.2.5.2. Mola Hidatiforme La mola hidatiforme es una complicacién del embarazo con potencial de evolucién a enfermedad con comportamiento maligno y ocurre en Occidente en una proporcién de un caso por 1,000 a 2,000 embarazos, siendo Ia enfermedad trofoblastica gestacional més fiecuente. La mola hidatiforme puede ser completa e incompleta (Steigrad, 2013: en linea) a) Mola completa Se caracteriza por la eliminacién de vesiculas grandes y la ausencia de feto ylo amnios. Es el resultado de la degeneracién hidrépica de todas las vellosidades corales debido a la pérdida de la vascularizacién vellosa. En cuanto al aspecto genético, la mola completa es siempre diploide. y todos los cromosomas son de origen patemo (origen androgénico). (Helgstrand & Andersen, 2005: en linea). b) Mola incompleta En este tipo de primavera, hay dos poblaciones distintas de vellosidades de coral, una normal y otra con degeneracion hidropica36 El resorte parcial generalmente no tiene Ia apariencia tipica de "racimo de uva". EI tejido fetal siempre esté presente, incluso si no se ve macroscépicamente, Puede haber evidencia de crecimiento embrionario representado por globulos rojos nucleados en las vellosidades. En la gran mayoria de los casos, el embarazo no es factible, y el feto presenta estigmas de triploidia, como malformaciones congénitas miltiples y restriceién del crecimiento. (Helgstrand & Andersen, 2003: en linea) 9.25.21. Manifestaciones clinicas de la Mola Hidatiforme La sintomatologia clisica es sangrado vaginal, titero ablandado, generalmente indoloro y mayor de Io esperado para la edad gestacional, nuseas y vomitos severos debido a los altos niveles de beta - hCG. Parafraseando Paradinas et al., a veces hay un desarrollo temprano de la toxemia del embarazo, que puede complicarse por la eclampsia y/o el sindrome HELLP. E] sangrado es intermitente, con un aumento gradualmente y puede conducir a la anemia por deficiencia de hierro, La emisién de vesiculas es un signo patognoménico de la enfermedad. “E1 desarrollo de 1a toxemia del embarazo antes de Ia semana 24 del embarazo sugiere mola, y ocurre en aproximadamente el 30% de los casos de mola completa” (Paradinas et al., 1996: en linea). EI fendmeno del “iitero en acordeén” es caracteristico, con un aumento en el volumen uterino, la posterior eliminacién de material intrauterino y un nuevo crecimiento, con una gran acumulacién de coagulos. Por lo general, no hay auscultacién de los latidos cardiofetales. De las complicaciones que pueden esperarse, caracteristicamente en casos completos de mola, son hiperémesis del embarazo, hiperestimulacién tiroidea, coagulacién intravascular diseminada y embolizacién trofoblistica. La tirotoxicosis ocurre debido a las altas concentraciones de hCG que, debido a su similitud estructural con la TSH, terminan estimulando el aumento de la produccién de hormona tiroidea. La hiperémesis ocurre en el 26% de los casos y, junto con el sangrado, se considera el sintoma mas frecuente de la mola hidatiforme. Si hay un gran aumento en el volumen uterino y la presencia de altos niveles de beta-hCG,37 puede ocurrir insuficiencia pulmonar, con un patrén radiogrifico de infiltrado pulmonar bilateral (Zaragoza et al., 2000: en linea), 9.25.22. Métodos diagnésticos El diagndstico es clinico, ecogrifico y de laboratorio. Los principales hallazgos elinicos han sido descritos previamente. En la ecografia de mola completa, las vellosidades presentan un patron caracteristico de “tormenta de nieve", que puede diagnosticarse a edades gestacionales tempranas. Consiste en una masa central heterogénea con numerosos espacios anecoicos discretos, que corresponden al edema difuso de vellosidades coriénicas hidropénicas (CF. Mangili et al., 2014: en linea). El diagndstico diferencial debe promoverse con el aborto con vellosidades hidroponicas, que a menudo es dificil. En casos de resorte parcial, el examen de ultrasonido muestra tejido placentario con ecos dispersos de diferentes dimensiones, asociados con la presencia del feto, amnios y cordén umbilical y/o espacios anecoicos focales (imagen de queso suiz0). (Cf. Mangili et al., 2014: en linea). El diagnéstico de laboratorio se basa en la dosis de beta-hCG, donde los niveles ;periores 4 200,000 mUDm! sugieren una mola completa, Los niveles de beta-hCG en un embarazo normal aleanzan su punto maximo alrededor de la décima semana de aproximadamente 100,000 mULml, mientras que en la enfermedad trofoblistica (especialmente en mola completa) sus niveles pueden aleanzar mas de 400,000 mUW/ml. En la mola parcial, los niveles de beta-hCG rara vez son mayores de 100,000 mUl/ml. La dosificacién de esta fraceién hormonal tiene valor pronéstico y se usa para el seguimi terapia. (Cf. Mangili et al., 2014: 115) nto después de la 9.2.5.2.3. Manejo de la Mola Hidatiforme La conducta se basa en las siguientes medidas, segiin Seck! et al,, 2013 > Evaluar complicaciones como anemia, hipertiroidismo, preeclampsia e insuficiencia respiratoria (existe un riesgo de alrededor del 2% de embolizacién trofoblistica en la enfermedad).38 > Realizar la profilaxis de isoinmunizacién Rh en pacientes Rh negativos. Proceder a la evacuacién uterina, > Presentacion de material para analisis histopatologico (Seek! et al., 2013: en linea). El tratamiento de eleccién para la enfermedad de trofoblasto gestacional es la evacuacién uterina, que puede variar de la siguiente manera > Aspiracién: procedimiento de eleceién, debido al menor riesgo de perforacion uterina, > AMEU (Aspiracién manual de endouterina). > Curetaje: cuando no hay otros métodos disponibles o complementarios a ellos — Histerotomia: mola incompleta con feto de mas de 4 meses, cuello uterino desfavorable a la induccién y sangrado profuso, > Histerectomia total profilactica: pacientes con descendencia completa y mayores de 40 aitos, pacientes con factores de riesgo de progresién de la enfermedad 0 pacientes con sangrado 0 s epsis incoercible, Se puede realizar con el resorte in situ, Es el tratamiento de eleceién en casos de tumor trofoblistico del sitio placentario. Control Pos Molar: Beta-hC Despugs del vaciado, el seguimiento con la administracién semanal de beta- hCG es importante debido a la posibilidad de malignidad de la enfermedad, Debe caer progresivamente y generalmente negative dentro de 8 a 10 semanas después de la evacuacién uterina, Aunque existen diferencias de protocolo en el seguimiento con hCG, debe mantenerse durante al menos seis meses después de la negacién (Cf. Seckl et al., 2013: en linea), EL seguimiento clinico es eritico, ya que los sintomas de nauseas, vomitos ¥ quistes ovaricos deben retroceder poco después de la evacuacién uterina y el seguimiento de ultrasonido ayuda a controlar la involucién uterina y los quistes ovéricos y puede ser Gtil para diagnosticar la invasion miometrial por un resorte invasivo 0 coriocarcinoma. (Seckl et al., 2013: en linea),39 9.2.5.3. Coriocarcinoma in situ Consiste en una transformacién maligna después del embarazo molar, embarazo ectopico © embarazo normal, La neoplasia trofoblastica que se desarrolla después del embarazo no molar esté representada principalmente por un coriocarcionoma. Tiene una poblacién dimérfica, con células de sincitio y citotrofoblasto, y extensas areas de necrosis y hemorragia. Comesponde al 10 al 30% de los casos de neoplasia trofoblistica ‘gestacional, En la mitad de los casos de coriocarcinoma, hay antecedentes de embarazo molar, aborto esponténeo, embarazo a término 0 embarazo ect6pico (Seckl et al., 2010: en linea). 9253.1. — Manifestaciones clinicas y diagnostico En Ia mayoria de los casos, el tumor Ilena toda la cavidad uterina, invade el titero y los vvasos, provocando hemorragia y necrosis, generalmente de color rojo oscuro o purpura y bastante friable, y puede o no alcanzar el peritoneo. Puede estar limitado al miometrio, por lo que es imposible diagnosticar el material extraido mediante legrado. “Por lo general, hay antecedentes de embarazo reciente, especialmente de tipo molar. El iltero esté agrandado, con sangrado permanente” (Paradinas et al., 1996: en linea). El nivel de beta-hCG sigue siendo positivo y es esencial para el diagndstico. Cuando no esté precedido por un lunar hidatiforme, el diagndstico es dificil. En el momento del diagnéstico, la mayoria de los pacientes tienen enfermedad metastasica, mas comimmente en los pulmones, Si hay metistasis, algunos signos son caracteristicos, como: hematemesis, lesiones de rayos X pulmonares (sitio més comin de diseminacién), signos de daiio cerebral, hemorragia intraabdominal y lesiones vaginales. EL diagnostico de certeza se realiza mediante examen patolégico (Paradinas et al., 1996: en linea), Al igual que con otros tipos histolégicos, no hay indicacién de evacuacién uterina repetida. El coriocarcinoma es muy sensible a la quimioterapia, siendo uno de los pocos casos de tumores malignos en los que los pacientes con metistasis generalizadas a menudo40 se curan. Ademés de en la mola invasiva, en caso de metastasis cerebrales o hepiticas. se debe usar la radioterapia local asociada con 1a quimioterapia para prevenir el sangrado profiaso (Cf. Van Trommel et al., 2006: en linea). El esquema de quimioterapia a emplear es el mismo que el utilizado para la mola invasiva, y del mismo modo, se basa en la clasificacién por etapas y el riesgo. El prondstico es bueno con altas tasas de curacién y generalmente no hay necesidad de histerectomia (Cf. ‘Van Trommel et al., 2006: en linea), 9.2.53.2. — Pronostico Los principales factores de buen pronéstico para pacientes con coriocarcinoma son: CUADRO 6: FACTORES DE BUEN PRONOSTICO EN PACIENTES CON CORIOCARCINOMA Factores de Buen Pronéstico s Nivel de hCG urinario <100,000 UW/24h o suero <40,000/24n. Sintomas que ocurrieron hace menos de cuatro meses. Ausencia de metastasis cerebrales o hepiticas. Ninguna quimioterapia previa. Embarazo anterior que no fue prematuro, Fuente: elaboracién propia, 2019. Se observan metistasis en hasta el 4% de los casos después del embarazo molar: CUADRO 7: SITIOS DE METASTASIS MAS COMUNES DE CORIOCARCINOMA Pulmones 80% Vagina 30% Pelvis 20% Higado 10% Cerebro 10% Fuente: elaboracién propia, 2019,CAPITULO 3a2 10. METODOS 10.1. Enfoque y disefio de la investigacion El presente estudio es de tipo transversal; descriptive y cuantitativo, se obtuvo la informacién a través de una encuesta administrada a las mujeres con hemorragia en el primer trimestre de la gestacién y que acudieron a control en el Hospital Tiquipaya de agosto a octubre de 2019. 10.2, Delimi temiitica, espacial y temporal En lo tematico nos centraremos en el estudio de trabajos de investigacion actuales publicados relacionados con Ia incidencia de hemorragia en el primer trimestre del embarazo en el Hospital Tiquipaya, Cochabamba ~ Bolivia. En lo espacial realizaremos la revision en la biblioteca de la UPAL, desde donde se podra acceder a bibliotecas virtuales y en libros, articulos de revistas cient 148, monografias, disertaciones maestras, tesis y articulos extraidos a través de Internet. Se realizaron varias busquedas en la base de datos de PubMed que ineluyeron las palabras clave; "hemorragia uterina”, vrimer trimestre del embarazi .acimiento prematur "factores de riesgo”, “embarazo" y "epidemiologia”. También se realizé una biisqueda bibliogrifica exhaustiva a partir de los estudios obtenidos en la investigacion inicial. En Io temporal, desde agosto hasta octubre del 2019 se realizarin las rev trabajos de investigacién actuales. 10.3. Universo, pobla Universo: mujeres en el primero trimestre del embarazo de Bolivia Poblacion mujeres en el primero trimestre del embarazo de Cochabamba, Bolivia. Muestra mujeres en el primero trimestre del embarazo que acuden al Hospital Tiquipaya con hemorragia, de agosto a octubre de 2019. El tamatio de la muestra serd de 120 mujeres.43 a) Criterios de inclusion Mujeres en el primero trimestre del embarazo, Bolivia que acepten participar del estudio. b) Criterios de exclusion > Mujeres que no estén en el primer trimestre > Mujeres que no estuvieron presentes durante la aplicacién de la encuesta; > Mujeres que no quisieron participar de la encuesta,44 10.4, Operalizacion de las variables Objetivo Variable Tipo De Definicién Indicadores SujetoO —__Instrumento Especifico Variable Conceptual Operacional FuenteDe De La Recoleccién Informacién Determinarlas a) Hemorragia Cualitativa Sangrado Sangrado Manchado Embarazada Encuesta causas de enel ordinal anormal de anormal de Leve hemorragiaen —— embarazo origen origen uterino, Moderado mujeres de edad uterino, que que eneste — Abundante fértil en cl primer ocurre enel caso ocurre trimestre del embarazo durante el ‘embarazo, primer trimestre del embarazo Determinarlos —a)Edad Cuantitativa. Tiempo que Tiempo que Affosde_-——-Embarazada factores disereta vivid una vivi6 la vida sociodemogrificos persona embarazada en hasta el edad fértil en el momento del primer trimestre estudio delembarazo. _b) Escolaridad Cualitativa. Gradomas Grado mis Titulos, Embarazada_ Encuesta ordinal elevado de elevadode diplomas 0 estudios studios inscripeién realizados 0 realizados 0 en a cursos en curso curso de las embarazadas del estudio45 ©) Estado civil Cualitativa Condicinde Condicién de Registro.“ Embarazada_ Encuesta nominal una persona la embarazada_ civil — segtin el segin el Leyes registro civil registro civil relacionadas enfunciénde en funcidnde al estado sitieneono —sitieneono _civily parejaysu —parejaysu __convivencias situacion legal _situacidn legal respecto.a——_respecto aesto esto Determinarlosa)Edadde la Cuantitaliva Edadcon que Edadconque MenordeS Embarazada Encuesta antecedentes menarquia —disereta——_se tiene Ia lacmbarazada _afjos ginecoobstétricos primera tuvo su primera Entre 9-y 12 ‘en mujeres de menstruacion menstruacién aos. edad fértil en el Entre 13 y primer trimestre 15 aftos del embarazo. Mayor de 15 afos: b) Numero de Cuantitativa Cantidad de Primigesta Embarazada_ Encuesta gestas discreta ——_gestaci gestaciones esta una mujer previas de las Multigesta embarazadas del estudio ©) Edad Cuantitativa. Niimerode Niimerode 0.13 Embarazada Encuesta gestacional —disereta. semanas semanas desde semanas desde que una que las 14a22 mujer se pacientes del semanas embarazé presente estudio se embarazaron46 10.5. Procedimiento de recoleccién de la muestra A cada mujer previamente se le explico sobre el estudio, luego en seguida se solicité su aprobacién para participar en él, luego se las entregé un cuestionario, donde cada una respondié de acuerdo con sus propias opiniones personales. La recoleccién de la informacion se organiz6 en el Hospital Tiquipaya y la recoleecién de datos Ilev6 a eabo en un periodo de 3 meses. 10.6. Recoleccién de los datos de la muestra 10.6.1. Instrumento de recoleccién de informacién de la muestra Se aplicard un cuestionario validado con preguntas cerradas y de seleceién multiple que consta de 2 apartados, el primero acerca de los datos de la participante, el segundo contiene preguntas sobre la temitica de las hemorragias del primer trimestre; el modelo del cuestionario se encuentra en Anexo I. 10.6.2. Aplicacién del instrumento de la muestra El cuestionario ser anénimo y autoadministrado por las participantes en Hospital TiquipayaCAPITULO 411. ANALISIS DE LOS RESULTADOS. Grifico #1 — Causas de sangrado en el primer trimestre del embarazo Aborto Causas de sangrado 1m Embarazo Ectdpico 1 Enfermedad Trofoblastica Gestacional 95 96 788 99100101 Fuente: encuestas aplicadas en el hospital de Tiquipaya Interpretacién Incluimos en esta evaluacion 100 mujeres embarazadas con sangrado, todas las mujeres. embarazadas estaban en el primer trimestre del embarazo. Las amenazas de aborto representaron el 97% de la muestra, el 2% de las pacientes tenian un embarazo eetépico y el 1% tenia un diagnéstico de embarazo molar. Es importante enfatizar que esta informacién se obtuvo de los registros médicos de las pacientes, ya que estas no conocian su propio diagnéstico49 Tabla #1 — Factores sociodemognificos de las pacientes Variable Indicador Frecuencia Edad dela paciente 30 afios 18% Estado civil de Ia paciente Soltera 24% Casada 44% Unién libre 31% Viuda 0% Otro 1% Escolaridad Sin instrucci6n 9% Basico 35% Secundario 52% Superior 3% Otro 1% Situacién laboral Estudiante 18% Ama de casa 45% Trabajo independiente 23% Asalariado 10% No trabaja 2%. Ingreso econémico del Sueldo bisico 49% hogar ‘Menor al sueldo basico 37% Mayor al sueldo basico 12% Sin ingreso econémico 2%. Fuente: encuestas aplicadas en el hospital de Tiquipay Interpretaci Como se puede apreciar en la Tabla 1, de las 100 embarazadas que participaron en la encuesta, e1 33% tenian de 18 a 25 afios, 28% tenian mas entre 26 y 30 aos, el 21% tenia menos de 18 affos y el 18% tenfan 30 aflos o mas. Casi todas las participantes tenian escolaridad, solamente el 9% no tenia instruccién, El 52% de las embarazadas tenian estudio correspondiente a los grados de la escuela secundaria, mientras que 35% tenian el grado primario y el 3% tenia el curso superior. La vasta mayoria (75%) vivia con sus pareja tenia pareja. El 18% de las embarazadas eran estudiantes, 45% amas de casa, el 35% umando las que vivian en unién libre y las easadas con sus parejas. El 24% no (sumando las que trabajaban independientemente y las asalariadas) realizaban trabajo remunerado, y el 2% no trabajaba, An en la Tabla 1 se observa que, de las embarazadas entrevistadas vivian, la mayoria (49%), vivian con un ingreso del sueldo50 bisico, el 37% vivia con menos que el sueldo basico, el 12% con un poco mis que el sueldo bisico y el 2% no tenia ingreso econémico en su hogar Tabla #2 — Antecedentes ginecoobstétricos de las pacientes Variable Indicador Frecuencia IN’ de gestas Primer embarazo 42% I gesta 28% 2 gestas 25% 3 0 mis gestas 5% Edad gestacional 0.13 semanas 51% 14a 22 semanas 49% 4Presenté sangrado en el No 60% embarazo actual? Si: Después de un ejercicio 14% fisico Después de una violencia 3% fisica Después de una violencia 1% psicolégica Después de un accidente 9% El sangrado fue en reposo 13% gAcudié a algan centro de No 39% salud después del. Si: sangrado? El sangrado fue controlado 28% No lograron controlar y he 33% perdido mi bebs Frecuencia de sangrado Primera vez que ocurre 32% en el embarazo Ya tuvo 1 ves 48% Ya tuvo 2 veces 14% Yatuyo 3 0 mas veces 6% Fuente: encuestas aplicadas en el hospital de Tiquipaya Interpretacion La Tabla 2 hace referencia a los antecedentes ginecoobstétricos de las pacientes entrevistadas en el Hospital de Tiquipaya. El 42% de las entrevistadas est cursando el primer embarazo, el 28% el segundo, el 25% el tercer y el 5% ya tiene mas de 3 embarazos previos. El 51% de las pacientes est cursando las primeras 13 semanas del embarazo, lo que constituye las semanas mas cruciales para el bienestar fetal, E1 49% est entre las 14 222 semanas, Acerca de las hemorragias en el embarazo actual, el 60% refiere que no las presentd, de las 40% que presentaron, el 14% refiere que fue después51 de-un ejercicio fisico, e1 13% dive que fue en reposo, el 9% refiere que suftié un accidente doméstico, el 3% refiere una violencia fisica y el 1% psicolégica, Aun en la Tabla 2, de las pacientes que presentaron sangrado, el 39% no acudid al hospital, de las que si, acudieron a la emergencia, el 33% resultd en aborto y 28% se logré controlar. Un factor importante recolectado en esta investigacién acerea de embarazos previos, fue que el 68% de las mujeres relaté que presenté sangrados en los embarazos previos. Gratico #2 - Consecuencias del sangrado en el embarazo Resulté en problemas para la salud materna 17% Fuente: encuestas aplicadas en el hospital de Tiquipay Interpretacion En el Gréfico 2 se logra observar las consecuencias del sangrado obstétrico en las pacientes del presente estudio. El 50% de las madres que present sangrado siguen embarazas, sin riesgos a su salud y ala de su bebé, Sin embargo, el 33% result6 en aborto el 17% result6 en algin peligro para la salud matemna,52 12. CONCLUSIONES, DISCUSION Y RECOMENDACIONES Aunque el sangrado vaginal del primer trimestre se considera comanmente un marcador de un embarazo en riesgo de resultados adversos, como apuntan los estudios de Ananth & Savitz, (1994), pocos estudios han investigado rigurosamente Ia prevalencia y los predictores de sangrado. Las estimaciones de la prevalencia del sangrado al comienzo del embarazo son imprecisas y varian del 7 al 24%, aunque en nuestro estudio los resultados fueron superiores, con 40% de las mujeres entrevistadas presentando sangrado. Solo tres informes han intentado deseribir sisteméticamente los patrones de sangrado del embarazo temprano. El estudio de Axelsen et al., (1995) recolectaron datos solo hasta la octava semana de gestacién en una muestra pequeiia, sin pudieren Hegar a conclusiones finales. Los otros dos estudios reclutaron participantes y recopilaron datos durante el segundo trimestre, centrndose en el sangrado que ocurre entre las mujeres que dan a luz después de veinte semanas, 1 o entre 1as mujeres con nacimientos vivos. Estos estudios excluyen a las mujeres embarazadas cuyos embarazos resultan en aborto espontineo. En nuestro estudio, 1a mayoria de las pacientes que presentaron hemorragia estuvieron entre las semanas 0 y 13, lo que concuerda con los estudios de Axelsen et al 2, Esta Alrededor del 40% de los participantes informaron sangrado en el primer trime: proporcién fue similar independientemente de si los participantes finalmente tuvieron un aborto espontaneo, Descubrimos que mas del 90% de los episodios de sangrado fueron episodios de sangrado leve © manchado. El pequeito mimero de episodios pesados se caracterizé con mayor frecuencia como doloroso, de mayor duracién y de color rojo, en comparacién con los episodios de manchas o leves. La distribucién del sangrado en el primer trimestre tuvo un pico en los episodios de sangrado a mediados del primer trimestre, alrededor del momento del cambio liteo-placentario, lo que también concuerda con los estudios de Axelsen et al La identificacion de predictores de hemorragia en el primer trimestre incluy6 caracteristicas maternas como infeeciones del tracto reproductive, edad materna (principalmente entre 18 y 25 aiios) y abortos espontineos previos © hemorragias53 previas. La disminucién del nivel educativo y la nuliparidad también predijeron el sangrado, que concuerda con los estudios de apuntan los estudios de Ananth & Savitz (1994), La importancia de ta hemorragia obstétrica no se da solo por su alta prevalencia sino también por el riesgo asociado de resultados adversos. Lo estudios retrospectivos eitados han demostrado un riesgo 2 a 3 veces mayor de parto prematuro en embarazos complicados por metrorragia en el primer trimestre, Para resumir, nuestro anlisis encontré que el sangrado temprano en el embarazo fue una ocurrencia relativamente comin en el embarazo. El 40% de las participantes en nuestro estudio informaron algo de sangrado durante el primer trimestre, y la mayoria de los episodios fireron episodios de sangrado leve o manchado. Las mujeres con tales episodios de sangrado pueden estar seguras de que hay poca evidencia que sugiera que estos episodios estén asociados con un aborto espontineo. La aclaracién de estos mecanismos jento de la fisiopatologia de las hemorragias del biologicos aumenté nuestro conocit terver trimestre y permitird la identificacién de embarazos en riesgo. Dicha informacién también es esencial para el eventual desarrollo de intervenciones apropiadas y efectivas que puedan ayudar a prevenir la hemorragia obstétrica, cuando posible.54 13. LISTA DE REFERENCIAS Allan A. (1994), Vaginal bleeding in early pregnancy. Practitioner. 238:310-5. Altieri A, Franceschi 8, Ferlay J, Smith J, La Vecchia C. (2003). Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet Oncol, 4(11):670-8 Amnesty International (AMR). (2010). Deadly delivery: the maternal health care crisis in the USA. New York, AMR. Disponible en: hitp:/;www.amnestyusa.orgisites/defaultfiles/pdts) deadlydelivery pdf. Consultado en octubre de 2019, American Pregnancy Association (APA) (2015), Sangramento durante a gravidez Disponible en: http://americanpregnancy. orgipregnancy-complications/bleeding- during-pregnancy. Consultado en octubre de 2019. Ananth CV, Savitz DA. (1994) Vaginal bleeding and adverse reproductive outcomes: a meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol; 8:62-78. Andrade JM. (1989). Avaliagiio de diferentes técnicas de esvaziamento uterino como fator de risco para neoplasia trofoblistica invasora e metistica, Rev Assoc Med Bras.35(5):175-8. Ankum W, Van der Veen F, Hamerlynek J, Lammes F. (1993). Laparoscopy: a dispensable tool in the diagnosis of ectopic pregnaney? Hum Reprod 8: 1301-06. Axelsen SM, Henriksen TB, Hedegaard M, Secher NJ. (1995). Characteristics of vaginal bleeding during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 63:131-4. Barini R, Couto E, Mota MM, Santos MTC, Leiber RS, Batista CS.(2000). Fatores associados ao aborto espontaneo recorrente. Rev Bras Ginecol Obstet; 22 (4): 217- 23. Bigolin S, Detoni AF, Fagundes DJ. (2007). Gravidez ovariana integra: tratamento cirargico videolaparoscépico. Apresentagio de um caso, Ver Col Bras Cir. 34(2), Dispoible en: hitp://www.scielo.br/rebe. Consultado en octubre de 201955. Condous G. Okaro E, Bourne T.(2003). The conservative management of early pregnancy complications: a review of the fiterature, Ultrasound Obstet Gynecol;22:420-30. Corréa MD, Melo VH, Aguiar RALP, Corréa Jiiniot MD. (Fds.). (2004). Nogdes Priticas de Obstetricia, 13* ed. Belo Horizonte: Coopmed, Cortés HA, Gomez J de J, Gutiérrez JH. (2013). Obstetricia:—aspectos_—_claves. Medellin: Fondo Editorial CIB. Elsevier (2013). Spontaneous Abortion Causes, Diagnosis & Treatments - Clinical Key. Disponible en: iips://web.archive.org/web/20130409024020/htips://www.clinicalkey.com/topic S/obstetries-gynecology/spontaneous-abortion.html. Consultado en octubre de 2019. Farquhar C. (2005), Ectopic pregnancy. Lancet. 366:583- 91. Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BWJ, et al.(1997). Systemic methotrexate versus ‘opie salpingostomy in tubal pregnancy: a randomised clinical trial Lancet; 350: 774-79, Harville EW, Wileox AJ, Baird DD, Weinberg CR. (2003). Vaginal bleeding in very early pregnancy. Hum Reprod: 18:1944-7. Hasan R, Baird DD, Herring AH, Olshan AF, Jonsson Funk ML, Hartmann KE, (2009). Association between first-trimester vaginal bleeding and miscarriage. Obstet Gynecol. Oct;114(4):860-7 Helgstrand , Andersen NAM. (2005). Maternal underweight and the risk of, spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand; 84(1): 1197-1201. Howat AJ, Beck 8, Fox H, Harris SC, Hill AS, Nicholson CM, et al. (1993). Can histopathologists reliably diagnose molar pregnancy? J Clin Pathol.;46(7):599- 602.56 Jha S, Haldar MK, Roberts LJ. (2002) Primary ovarian pregnancy with an intrauterine contraceptive device in situ, J Obstet Gynecol;22(1):104-5 Khan KS, Wojdyla D, Say L, Giilmezoglu AM, Van Look PF, (2006). WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. Apr 1:367(9516):1066- 74. Lykke JA, Dideriksen KL, idegaard O, LanghofY-Roos J. (2010). Fi vaginal bleeding and complications later in pregnancy. Obstet Gynecol May; 115(5):935-44, ‘trimester Mangili G, Lorusso D, Sechl M, et al. (2014): Trophoblastie disease review for diagnosis and management. International Journal of Gynecological Cancer; 24, 53: $109- S116. Nielsen 8, Hahlin M, Moller A, etal. (1996), Bereavement, grieving and psychological morbidity after first trimester spontaneous abortion: comparing expectant management with surgical evacuation, Hum Reprod. Oliver, A; Overton, C (2014). Diagnosis and management of miscarriage. The Practitioner, 258 (1771): 25-8, 3. PMID 25055407 Organizagdo Mundial da Satide (OMS)(2001). CID-10. -Classificagio. estatistica intemacional de doengas e problemas relacionados A saiide: 10° revisio. 6. ed. S40 Paulo: Centro Colaborador da OMS para a Classificago de Doengas em Portugués/EDUSP. Organizacién Mundial de la Salud OMS (2012). Recomendaciones de la OMS para la prevencién y el tratamiento de la hemorragia posparto (WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage). Organizacién de la Naciones Unidas. (ONU). (2015). Objetivos de desarrollo del milenio, Disponible en: __https://www.un.org/millenniumgoals/bkgd.shtml Consultado en agosto de 2019.57 Pamela Dyne. (2019) eMedicineHealth Pregnancy, _Bleedi Disponible en: https:/;www.emedicinehealth.com/pregnancy_bleeding/article_em.htmidefi tio n_and_facts_about_bleeding_during_pregnancy. Consultado en agosto de 2019. Paradinas FJ, Browne P, Fisher RA, Foskett M, Bagshawe KD, Newlands E. (1996). A clinical, histopathological and flow cytometric study of 149 complete moles, 146 partial moles and 107 non-molar_—_hydropic abortions. Histopathology:28(2):101-10. Potter M, Lepine L, Jamieson D. (2003). Predictors of success with methotrexate treatment of tubal ectopic pregnancy at Grady Memorial hospital. Am J Obstet Gynecol; 188: 1192-94. Seckl M, Seribe R, Fisher RA, et al. (2013): Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 24 Sup.6: 139-150. Seckl MJ, Seblre NJ, Berkowitz RS. (2010): Gestacional trophobla 376: 717-729. ic disease, Lancet; Shawkat, Emma (2005). Risk Factors for Ectopic Pregnancy. Manchester Royal Infirmary, Disponible en: https:!/bestbets.org/bets/bet.php?id-921. Snell BJ. (2009). Assessment and management of bleeding in the first trimester of pregnaney, J Midwifery Womens Health, Nov-Dee;54(6):483-91. Steigrad SJ. (2003), Epidemiology of gestational trophoblastic diseases. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. :17(6):837-47 Towers CV, Burkhart AE. (2008). Pregnancy outcome after a primary antenatal hemorrhage between 16 and 24 weeks’ gestation, Am J Obstet Gynecol. Jun; 198(6):684 e1-5; discussion e5 Vaiman, Daniel (2015). Genetic regulation of recurrent spontaneous abortion in humans. Biomedical Journal. 38 (1): 11-24. PMID 25179715. doi:10.4103/2319- 4170,13377758 ‘Van Trommel NE, Massuger LF.Schijf CP, et al. (2006): Early identification of resistance gle agent methotrexate in patients with persistent disease. J Clin 8 to first-line Oncol.6; 24: Walfish M, Neuman A, Wlody D.2009), Matemal haemorrhage. Br J Dee; 103 Suppl 1:i47-56, naesth, 2009 World Health Organization.(WHO). (1995), Complications of abortion: technical and managerial guidelines for prevention and treatment. Geneva: World Health Organization, World Health Organization.(WHO) (2000). Department of Reproductive Health and Research Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors. World Health Organization (WHO). (2010). nds in Maternal Mortality: 1990 to 2008 Geneva: WHO. Available from: http:/Avhqlibdoc. who.int/publications/2010/9789241500265_eng.pdf. Consultado en octubre de 2019. World Health Organization, (WHO) (2017). Worldwide, an estimated 25 million unsafe abortions oceur each year. Disponible en: https://www.who.int/en/news- roony/detail/28-09-2017-worldwide-an-estimated-25-million-unsafe-abortions- occur-each-year Consultado em 22 de agosto de 2019 ‘Yang J, Savitz DA, Dole N, Hartmann KE, Herring AH, Olshan AF, Thorp JM, Jr. (2005). Predictors of vaginal bleeding during the first two trimesters of pregnaney Paediatr Perinat Epidemiol; 19:276-83. Zaragoza MV, Surti U, Redline RW, Millie E, Chakravarti A, Hassold TJ. (2000). Parental origin and phenotype of triploidy in spontaneous abortions: predominance of diandry and association with partial hydatidiform mole. Am J Human Genet:66(6):1807-20. Zugaib M. (2008) Obstetricia. v. 1. 1. ed, So Paulo: Manole. 1248 p.ANEXOSUPAL Universidad Privada Vv QM prions Larinoamericana ‘Salud Materno Infantil ENCUESTA, Proyecto de Investigacion cientifica Fecha: La presente encuesta pretends evaluar 6l Conocimienta de las madres con relacion a las hemorragias dal primer trimestre del embarazo. LA INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y ANONIMA POR LO QUE SE LE SOLICITA, ISINCERIDAD EN SUS RESPUESTAS. (Marquela opcién que mejor comesponde) 1. {Cudntos aos tenes? 8, {Usted ya presento sangrado vaginal ‘() Menor de 18 afios durante el embaraza? (de 19 025 aftos OS: (de 26 030 tos (}No () Mayora 30 attos Si Ja respuesta ala pregunta 8 es SI 2. {Cul es wu estado civil? 9. El sangrado se presenié en () Soltera C ) Repose ( )Casada (_) Después de un gjercici fico () Union libre (_) Después de una violencia fisica () vind, (_) Después de una violencia (Ot psicoldgica (C ) Despads de un trauma por algin 3. Bcalasidad (Nivel de estudio} Accidente (domestico, laboral) ( ) Analfabeta (_) Basica (primario) 10, Despus dal sangrado, usted The atendida () Media ecundario) en algin centr clinic? (Superior OS: (Ou: (No _Simnacign Laboral (Geupacton dela made). Sila respuesta a la pregunta 10 es SI () Estudiante TT, Qué consecuenciss el sangrado presento en () Ama de casa su embarazo? (_) Trabajo Independiente (ba peraida demi bebe () Asalaiado (_) Se logro controlar el sangrado ()No tabaja Sila respuesta a ka pregunta 9 es NO: S._{Cusl or elingreso econdmice de twhogar? ¥2, Que hiciste para controlar el sangradio sin ‘()aneld Basico presentarse al hospital? (menor al sueldo basico ‘C) Yo utiles hierbas para controato ()mayor al sueldo basico () Yo mantuve reposo (mo tiene ingreso econdmien (One: &_Nimero de gestas lin contar con fa actual TS, {Bela primera vez en este anbarazo en que ( ) 1 embarazado previo presentaste sangrado? (_ )2embarazades previos OS (_.) Mas de 3 embarazados previos ()No (Bs mi primer embarazo Sila respuesta a ta pregunta 12 es NO: 7. Bilad gestacional al momento dela Ta, ,Cuantas veces en este embarazo se cencnasta: presents sangrado? (0-13 semanas CO) lves () 4-22 semanas ( )2 veces ( )3omds veces Agradecemos cordialmente su colaboracién en esta investigacién,