Aspectos Ericos pe La EsPectaupap FORMATOS PARA CONSENTIMIENTO INFORMADO Alba Lucia Mondragén Cedeiio® tio: mayo 3202 - Reid: ji 4/2002 — Apa: gs 572002 RESUMEN, Para dar cumplimiento a la advertencia de ries- gos de los tratamientos médicos y quinirgicos or- denados en el cédigo de Etica Médica, se han implementado diferentes modalidades a lo largo de la historia, desde anotaciones realizadas por el pro- pio médico, hasta diferentes tipos de formatos preimpresos. En este articulo se presentan los formatos para consentimiento informado realiza~ dos y utilizados por la Asociacién Vallecaucana de Obstetricia y Ginecologia (Sovogin), como un aporte para ser difundidos y utilizados. Palabras clave: consentimiento informado. SUMMARY Different models for informed consent are used in the country. The models for informed consent of the Asociacién Vallecaucana de Obstetricia y Ginecologia (Sovogin), are presented here with the purpose of promote them and increasing their use. Key words: informed consent. 7 Gecgs, Une el ls Maticna degrada Gn, Stim; Acar Wlesuena de Obmcessay Gneclogs Cocoa Abs Lach Monin €, ile 25 No. 22 57, son ten 306 Clini de La Reena, Cal 81 54 76408 1000 at 556. Cerro deco alamon@eal com INTRODUCCION FL Cédigo de Ftica Médica contempla la impor tancia de advertir sobre los riesgos de los tratamien- ‘os a realizar. A través del tos médicos y quintr tiempo esto se ha hecho en diferentes formas y to- davia en algunas instituciones no se realiza. Inicial- mente sélo se hacia en forma verbal, luego en for~ ‘ma escrita dentro de la historia clinica por el médico tuatante y; ocasionalmente, por otto profesional de la salud (psicdloga, enfermera o trabajadora social). Luego aparecieron los formatos preimpresos; ini- cialmente estos formatos eran para consentimien- tos generales firmados por el paciente al ingreso a ‘una institucién, en los cuales no se consignaban los riesgos especificos de los procedimientos, porlo cual no tenfan ninguna validez legal. Recientemente, la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologia SCOG, difundid unos formatos claborados por el doctor Guido Parra y colaboradores, donde se hace advertencia de riesgos especificos. En este articulo se presentan, previa autoriza- «in de la junta directiva de Sovogin y su actual pre- sidente, doctor Edgar Ivin Ortiz L., los modelos de formatos de consentimiento informado que fueron elaborados hace cuatro afios por la Asocia- cién Vallecaucana de Obstetricia y Ginecologia, y que fueron difundidos para su uso hace dos aftos yreformados de acuerdo a sugerencias de los usa~ rios después de su aplicacién, como un aporte para ser difundidos y utilizados, La unificacién de los mo~ delos seré un proyecto futuro. RESENA HISTORICA En 1997 la Junta Directiva de Sovogin, integra- da en ese momento por los doctores Marfa Cecilia Arturo R., Farid Amastha I, Cesar Prieto A., Hoover Canaval E., Fernando Zuluaga A., Alba La- fa Mondragén C., Carlos Diaz R., Jaime Messa A. y Gustavo Vasquez Z., inicié un proyecto para reali- zar formatos de consentimiento informado especi- ficos para las diferentes entidades de uso diario en ginecologia y obstetricia, Se invité a participar a las diferentes subespecialidades de la regién y diferen- tes ginecélogos, conformando varios grupos de tra- bajo. Se conté con a asesoria permanente dela doc- tora Bertha Lucy Cevallos, abogada con amplia experiencia en el campo médico, en ese momento integrante del grupo juridico de Fepasde, regional Valle. Los borradores de los formatos fueron discu- tidos en mesas de trabajo de acuerdo con los temas, algunas de ellas en otras ciudades del departamen- to, con participacién de especialistas de esas ciuda- des, algunos de ellos con titulo de abogado, para finalmente producir los formatos iniciales que fue- ron publicados y difundidos hace dos afios. Los formatos han tenido modificaciones deriva~ das de sugerencia de los usuarios, dando como pro- ducto final los formatos que actualmente reposan en nuestra asociacién y que son usados en los con sultorios privados y algunas instituciones de salud como Profamilia y el Seguro Social de Cali JUSTIFICACION La legislacién colombiana contempla la constan- cia que por Ley debe contener Ia historia elfnica. En la Ley 23 de 1981 0 Cédigo de Ftica Médica, se consagran las actividades y advertencias que el mé- ico debe cumplir, en los siguientes términos: Articulo 15: Fl médico no expondra a sus pa- cientes a riesgos injustificados. Pedirs su consenti- miento para aplicar los tratamientos médicos y qui rirgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo fisica 0 psiquicamente, salvo en los casos, en que ello no ftere posible, y le explicaré al pa- ciente 0 a sus responsables de tales consecuencias, anticipadamente. Articulo 16: la responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardias, produci- das por efecto del tratamiento, no iré més allé del riesgo previsto. El médico advertiré de él al pacien- te 0 a sus familiares 0 allegados. Como complemento de estas normas, el Decreto 3380 de 1981, dispone: Articulo 10: el médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso 2 del arti- culo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente haga a sus familiares y allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su con- cepto, dentro del campo de la practica médica, pue- den llegar a producirse como consecuencia del tra- tamiento o procedimiento médico. Articulo 11: el médico quedaré exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los sic guientes casos: a) Cuando el estado mental del paciente y la au sencia de parientes o allegados se lo impidan, by Cuando exista urgencia 6 emergencta para levar a cabo el tratamiento o procedimiento médico. Articulo 12: el médico deja constancia en la his toria clinica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla, En nuestra experiencia de varios afios, en muy pocos casos se ha alterado la adhesin a un trata iento al conocer esos riesgos. Aunque la ley no es explicita en que se debe de- jar constancia del rechazo de un tratamiento, tam- bign se disefio un formato para dejar constancia deJa no-aceptacién de algunas conductas médicas, como la remisién a otra institucién o la autopsia. SUGERENCIAS DE UTILIZACION El formato anexo debe ser entregado por el mé- dico con tiempo suficiente para ser lefdo y com- prendido por la usuaria potencial y debe acom- pafiarse de explicaciones verbales en Jenguaje sencillo de cémo la ley ordena que se otorgue con- sentimiento previo al procedimiento propuesto. También se recomienda acompafiar el formato con miiltiples explicaciones educativas del proce- dimiento y del problema que presenta la paciente, en términos accesibles al lenguaje comin de las usuarias, aclarando los beneficios y riesgos, ya sea n forma verbal o por medio de cartllas, videos y/ 6 conferencias. oswaros naan Consanenuenro Se debe tener un tiempo adicional para resolver Jas preguntas que surjan afin de que no queden du- das. Se debe informar, también, que en el futuro se puede cambiar de opinién y revocar el consentimien- to por simple decisién, El formato debe ser firmado y anexado ala his- toria clinica, consignando en ella a fecha de la CONCLUSIONES Fs necesario dar cumplimiento ala ley referente ala advertencia de riesgos. A continuacién se ponen a disposicion los formatos de consentimiento informado claborados y utizados por la Asociacién Vallecaucana de Obstetrica y Ginecologia, para su amplia difusin y utilizacién, La unificacién de ls formatosa nivel nacio- nal se sugiere sea un proyecto fitur.@ CONSULTA ww GINECOLOGICA (En cumplimiento del programa educativo de Sovegin) (Nombre completo) En este acto médico, ella) doctor(a) previo andlisis de mis antecedentes, datos de la historia clinica y del examen fisico, me ordenard exime- nes diagnésticos para aclarar el problema por el cual consulté. Posteriormente me hablaré del(los) tratamiento(s) 0 procedimiento(s) que considere idéneos para tratar de solucionarlo o aliviarlo y de los riesgos previsibles de éstos. Entiendo que sino informo adecuadamente y con la verdad todos los datos necesarios, se pueden ocasionar confasiones en el diagnéstico o errores en la seleccién de los tratamientos, sin que estos resultados sean atribuibles al médico. Ast como si decido no realizar los exémenes diagndsticos ordenados, o no cumplo los tratamientos ordenados y/o no acepto las intervenciones sugeridas por mi médico tratante, pueden prese tarse reacciones adversas, ajenas al actuar de mi médico, sin que ello signifique pérdida de mis derechos a la atencién profesional posterior: Firma ce de Ciudad y fechaCONSENTIMIENTO INFORMADO @ PARA DONACION DE SEMEN PROGRAMAS DE REPRODUCCION ASISTIDA FORMATO PARA EL DONANTE (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) cn forma voluntaria y sin ninguna presién o induccién consiento en donar una o varias muestras de semen y consiento en que el espécimen de semen que estoy donando sea usado con el propésito de producir emba~ rao por medio de inscminacién artifical en las pacientes seleccionadas por Afirmo que no intentaré encontrar la identidad de las personas para las cuales yo estoy haciendo la donacién ye corte ordene abrirla por una buena causa mostrada y puntualizada por la ley jendo que mi propia identidad seré guardada en secreto y en estricta confidencia, a menos que alguna Entiendo el método para coleccionar la muestra, la recogeré siguiendo estrictamente las instrucciones antes de cada donacién y la proporcionaré el diay la hora acordada, Entiendo que seré compensado econémica- mente solamente por un espécimen aceptable y que no falte a las condiciones especificadas para calidad y cantidad. Una ver que esté participando como donante en un caso de inseminacién artificial reportaré todo cambio significante en mi salud, especialmente en lo referente a enfermedades venéreas, y reportaré cualquier infor- ‘macién nueva acerca de factores genéticos de los cuales no hubiera tenido conocimiento durante el proceso de tamizaje, aunque éstos no constituyan un cambio en mi estado de salud. Consiento en ser contactado periédicamente aun después de la terminacién de un ciclo de inseminacién artificial, con el fin de prover informacién re nte a los pardmetros anteriores. Me comprometo a tener informado al programa de los cambios de domicilio durante un largo periods. Entiendo que puedo terminar mi participacién como donante en cualquier momento con la apropiada notificacién a la oficina del programa y acepto que puedo ser excluido como donante del programa en cualquier momento, En tales condiciones consiento donar una o varias muestras de semen para ser utilizadas en procedimientos de REPRODUCCION ASISTIDA. ce. Ciudad y fecha fndice derechoCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CERCLAJE (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) en forma voluntaria consiento en que el (Ia) doctor (a) yel ayudante que el (ella) designe me realicen CERCLAJE para tratar de prevenir un aborto, Entiendo que este procedimiento consiste bisicamente en la colocacién de unos puntos de sutura alrededor del cuello uterino, tratando de cerrarlo para que el bebé permanezca adentro y evitar que se produzca un aborto, Esta cirugia no garantiza el nacimiento de un bebé de término o completamente sano, se me ha explicado que la garantfa no es total pues a prictica de la medicina y cirugia no son una ciencia exacta. Entiendo que todo lo que haran ser colocar los puntos muy cuidadosamente haciendo lo mejor tanto para la madre como para el feto, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado. He sido informada y entiendo que como en toda cirugia y por causas independientes del actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podrian requerir trata- mientos complementarios tanto médicos como quirirgicos, siendo las complicaciones de un cerclaje: con- tracciones uterinas, sangrado, infecciones, desgarros del cuello uterino, ruptura de la bolsa amnitica con pérdida fetal y parto prematuro. También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como: peli peritonitis, ruptura uterina, hemorragia, trombosis o muerte que aunque son poco frecuentes repre- sentan como en toda intervencidn quinirgica un riesgo excepcional de perder la vida derivado del acto quinirgico o de la situacién vital de cada paciente. En mi caso particular, el (la) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Entiendo que para este procedimiento se necesita anestesia, la cual se evaluaré y realizard por el servicio de anestesia, Yo he entendido sobre las condiciones y objetivos de la cirugia que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y después, estoy satisfecha con la informacién recibida del médico tratante quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccin, ademés comprendo y acepto el alcance y los riesgos justficados de posible previsién que conlleva este procedimiento quinirgico que aqui autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice CERCLAJE Firma del paciente ce. Ciudad y fecha indice derecho@ CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OPERACION CESAREA (En camplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) en forma voluntaria, consiento en que el (1a) doctor (2) como cirujano (a), y el ayudante que él (lla) designe, me realicen operacién CESAREA, por indicacién médica Entiendo que ese procedimiento consiste basicamente en la extraccién de mi hijo por una apertura quinirgica en la pared anterior de mi abdomen y que su justificacién es debida a que en las circunstancias actuales de mi cembarazo consistentes en hacen presumir un mayor riesgo, para mi y/o para mi bebé, durante un parto vaginal Se me ha explicado que como en todo acto médico no puede existir garantfa en los resultados, por no ser la exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia para buscar obtener el mejor resultado, medicina una cienc Entiendo que como en toda intervencién quirtirgica y por causas independientes del actuar de mi médico, se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podrian requerir tratamientos com plementarios, tanto médicos como quirirgicos, siendo las complicaciones més frecuentes de la cesirea: infecciones (urinarias, uterinas, pélvicas, abdominales, de la herida, etc.), hipotonfa uterina (no contraccién del titero) y hemorragias con la posible necesidad de transfusién sanguinea intra 0 posoperatoria, seromas (acumulacién de Iiquido en la herida), hematomas (moretones). Existen otras complicaciones de menor frecuencia que requieren otras ciruglas inmediatas (histerectomia o laparotom(a), 0 posteriores tales como: eventraciones (hernias), adherencias, dehiscencia de las suturas y otras. También se me informa la posibili- dad de complicaciones severas como pelvi peritonitis, ruptura uterina en los siguientes embaravos, trombo- sis o muerte que, aunque son poco frecuentes representan, como en toda intervencién quinirgica, un riesgo excepcional de morir derivado del acto quinirgico o de la situacién vital de eada paciente. En mi caso particular, el (1a) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Entiendo que para esta cirugfa se requiere de anestesia, cuya realizacién esté a cargo del servicio de anestesia y sus riesgos sersn valorados y considerados por el médico (a) anestesiélogo (a). Se me informa la necesidad dela presencia de un médico capacitado para la atencién de mi recién nacido, quien ejercerd un acto médico independiente al cirujano obstetra, Manifiesto que estoy satisfecha con la informacién recibida del médico tratante, quien me ha dado la opor tunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccidn, Yo he entendido sobre las condiciones y objetivos de la cirugia que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y después de ella, ademas comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsién que conlleva el procedimiento quirirgico que aqu‘ autorizo. En tales condiciones consiento en que se me realice OPERA CION CESAREA. Firma del paciente ce. Ciudad y fecha indice derecho@ CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA (En cuplimioto de la Ley 23 de 1981) (Nombre) cen forma voluntaria, consiento en que el (la) doctor (a) ‘como cirujano(a) y el (la) ayudante que él (ella) designe, me realicen cirugia laparoscépica, como ‘tratamientopara: Entiendo que esta cirugia consiste bisicamente en Ia introduccidn de gas a través del abdomen y Tuego la colocacién de un tubo por el ombligo que contiene un instrumento éptico para ver en el interior y por medio de otros orificios en diferentes sitios, la colocacién de pinzas e instrumentos quinirgicos para realizar la cirugia observando la imagen proyectada en un televisor. Se me ha explicado y entiendo que como en todo acto médico no puede existir garantfa en los resultados, pues la préctica de [a medicina y cirugia no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su ‘conocimiento y pericia en obtener el mejor resultado, También he entendido que para mi problema, existen otros tipos de tratamiento tales como: y voluntariamente he elegido Ta cirugia laparoscopical Yo autorizo para que mi cirugia sea observada con fines didécticos, ya sea directamente o en el video que se grabaré de mi cirugia, el cual no seré identificado con mi nombre, pero sf usado por fuera de mi historia clinica médica Entiendo que para esta cirugia se necesita anestesia, la cual se evaluard y realizaré por el servicio de anestesia. Entiendo que como en toda intervencién quintrgica y por causas independientes del actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podrian requerir tratamientos com- plementarios, tanto médicos como quinirgicos, siendo las complicaciones més frecuentes: néuseas, vémito, dolor 0 problemas urinarios, sangrado, infeccién, reacciones alérgicas 0 retencién urinaria, heridas involuntarias en el titero, tubas, ovarios, intestino, vasos sanguineos, vejiga w otros drganos. También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como histerectomifa (perdida del ttero), colostomia (co- municacién del intestino a a piel del abdomen), hemorragia severa, pardlisis o muerte que aunque son poco frecuentes representan, como en toda intervencién quiningica, un riesgo excepcional de perder la vida, derivado del acto quinirgico o de la situacién vital de cada paciente En mi caso particular, él (1a) médico (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Yo entiendo los cuidados que debo tener antes y despuds de esta cirugia, estoy satisfecha con la informacion recibida del médico tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccién, ademés comprendo y acepto elalcance y los riesgos justificados de posible previsi6n que conlleva este procedimiento quirtrgico que aqui autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice CIRUGIA LAPAROSCOPICA. Firma del paciente ce. Ciudad yfecha fndice derechoCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA DE CERVIX (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) cn forma voluntaria co me realice cirugia de cambios cl (la) doctor (a) vix por presentar cambios en Ta citologia que necesiten aclarar y/o por presentar sn la biopsia de cérvix que nec siten tratamiento. En mi caso particular el médico me ha dicho que va a realizarme: Entiendo que ese procedimiento consiste basicamente en la exploracion del cérvix con un aparato de au- mento llamado colposcopio. Segin los hallazgos se haré extirpacién de las estructuras que estén afectadas por medio de la toma de biopsia o reseccién de una porcién redondeada del cérvix en forma de cono (conizacién). Dependiendo del criterio médico, también se pueden hacer cauterizaciones que consisten en una destruccién de la superficie del cérvix ya sea con sustancias quimicas 0 con frfo (criocauterio). Esta cirugfa no garantiza la total identificacién y/o desaparicién de mi problema, ni evita que en el futuro sean necesarias nuevas intervenciones para solucionar problemas residuales o complicaciones. Se me ha explicado que la garantéa no es total pues la prictica de la medicina y cirugfa no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado. Entiendo que como en toda intervencién quirirgica se pueden presentar complicaciones comunes y poten= ialmente serias que podrian requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirirgicos tales como: sangrado 0 hemorragias, con la posible necesidad de transfusién (intra 0 postoperatoria) que requic~ ran para su control taponamientos vaginales por algiin tiempo y/o cirugias para contener la hemorragia, infecciones con posible evolucién febril, reacciones alérgicas, mala cicatrizaci6n (estenosis 0 estreche7 0 al contrario dilatacién permanente, lo que puede producir problemas para un futuro embarazo), perforacio- nes involuntarias de Srganos vecinos como vejiga, intestino, colon, vasos sanguéneos, fistulas urinarias intestinales, persistencia del problema, reaparicidn del problema en el mismo 0 sitio o en otras partes. La posibilidad de complicaciones severas como histerectomia, trombosis © muerte son raras, pero como en toda intervencién quiningica existe un riesgo excepcional de morir derivado del acto quintirgico o de la situacién vital de cada paciente. Entiendo que el material que se saque se someters a estudio anatomopatol6gico posterior en el laboratorio de patologia de . siendo mi deber el reclamar su resultado informarlo al médico Yo he entendide los cuidados que debo tener antes y después, estoy satisfecha con la informacién reeibida del médico tratante, quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satsfaccién, aclemés comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible prev que conlleva este procedimiento quindrgico que aqui autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice CIRUGIA DE CERVIX. Firma del paciente ce. expedida en Ciudad y fecha Indice derechoCONSULTA Y ESTUDIO DE INFERTILIDAD (En cumplimiento del programa educativo de Sovogin) (Nombre femenino) y (Nombre masculino) encalidad de: En este acto médico el(la) doctor(a) previo andlisis de sus antecedentes, datos de la historia clinica y del examen fisico, les ordenaré exémenes diagndsticos para tratar de encontrar la causa por la cual posiblemente no logran un embarazo, Sino informan adecuadamente con la verdad todos los datos necesarios, se pueden ocasionar confusiones cen Al diagndstico o errores en la seleccién de los tratamientos sin que estos resultados sean atribuibles a su médico. Algunos resultados pueden ser demorados, algunos incémodos o le pueden producir dolor. En ocasiones no se encuentra la causa de infertilidad con la inmediater esperada y serén necesarios otros exémenes més complejos. En un porcentaje importante no se puede encontrar la causa, declaréndose una infertilidad inex- plicable, Algunas pacientes se pueden embarazar durante el transcurso de la realizaci6n de dichos eximenes. Entendemos todo lo arriba escrito y también entendemos que si decidimos no realizar los exémenes diag~ nésticos y/o los tratamientos ordenados, las consecuencias son ajenas del actuar de mi médico sin que ello signifique pérdida de mis derechos a la atencién profesional posterior. Firmas ce. ce, Ciudad y fecha@ CONTROL PRENATAL os (En cumplimiento del programa educativo de Sovegin) (Nombre completo) En este acto médico el (la) doctor(a) ime realizaré la atencién y el control prenatal de mi actual proceso de gestacién. Entiendo que sino informo adecuadamente y con la verdad todos los datos necesarios, se puede ocasionar confusién en el diagnéstico o error en la seleccidn del tratamiento que busca mi bienestar y el de mi hijo, sin que estos resultados sean atribuibles a mi médico. En todo proceso de gestacién pueden ocurrir complicaciones previsibles, entre otras: aborto espontiineo (en un 20%), defectos fisicos 0 mentales (4%), parto pretérmino (bebé nacido antes de los 9 meses), toxemia (edema progresivo con aumento de la tensidn arterial y daiio progresivo de érganos), placenta previa, des- prendimiento prematuro de la placenta, accidentes del cordén umbilical, malposicién fetal, embolismo (porciones de liquido o sangre en el pulmén), ruptura uterina, toxemia complicada (hemorragias, convul- siones, problemas de coagulacién y muerte) y otras que son raras en el embarazo pero existiendo un riesgo de muerte materna y/o fetal derivado del proceso de gestacién o de la situacién vital de cada paciente. En mi caso particular mi médico tratante me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Todos estos riesgos y complicaciones son independientes de la calidad del control médico. Yo entiendo este acto médico y acepto los riesgos arriba explicados y entiendo que sino acepto las interve Ciones sugeridas por mi médico tratante y/o no cumplo las citas de control y/o decido no realizar los exéme- nes diagnésticos y/o los tratamientos ordenados, pueden presentarse reacciones adversas, ajenas al actuar de mi médico, sin que ello signifique pérdida de mis derechos a la atencién profesional posterior. Firmas: ce ce. En calidad de ce. Ciudad y fecha@ CONSENTIMIENTO INFORMADO Sy PARA HISTERECTOMIA (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) consiento en que el (la) doctor (a) como cirujano(a) y el (Ia) ayudante que él (ella) designe, me realicen HISTERECTOMIA como tratamiento para Entiendo que esta cirugia consiste bisicamente en la extirpacién del titero con o sin el cuello, lo que supone la imposibilidad de tener hijos, asi como la ausencia de menstruaciones. La histerectomfa puede llevar aso- ciadas la extirpacién de los anexos (ovarios y trompas) segiin edad, patologia asociada y criterio médico en el momento de la intervencién. Al extirpar los ovarios se instaura la menopausia, pudiendo recibir terapia hormonal sustitutiva posteriormente, segtin indicacién médica. Esta cirugla puede realizarse por: via laparoscépica, via vaginal, o comtinmente via abdominal (apertura quimdrgica en la cara anterior del abdo- men). Entiendo que si se inicia la cirugia via vaginal, ante los hallazgos o circunstancias de la cirugia, existe la posibilidad de que el cirujano se wea en la necesidad de proceder a continuar via abdominal dependiendo del criterio médico, Se me ha explicado y entiendo que no es posible garantizar resultado alguno pues la prictica de la medicina y cirugia no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia para buscar obtener el mejor resultado, También he entendido que existen otros tipos de tratamientos, por ejemplo: miomectomia para los miomas (sacar solo el tumor), tratamiento hormonal para hemorragias o endometriosis (dar medicamentos tomados 6 inyectados) y en mi caso particular los cuales no acepto y voluntariamente he elegido HISTERECTOMIA. Entiendo claramente que esta operacién me dejaré con una permanente incapacidad para tener hijos, y acepto la infertilidad producida por ella y en caso de que sea necesario extirparme los ovarios acepto las consecuencias de la ausencia de las hormonas que ellos producen. Entiendo que para esta cirugia se necesita anestesia, la cual se evaluaré y realizar§ por el servicio de anestesia, Entiendo que la pieza extirpada se someteré a estudio anatomopatolégico posterior en siendo mi deber el reclamar su resultado ¢ informarlo al médico. Entiendo que como en toda intervencién quirirgica, y por causas independientes del actuar de mi médico, se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias, que podrian requerir de tratamientos complementarios médicos 0 quinirgicos, siendo las complicaciones més frecuentes de la histerectomia: nduseas, vémito, dolor, inflamacién, moretones, seromas (acumulacién de iquido en la cicatriz), granulomas cn piel o en vagina (reaccidn a cuerpo extrafio o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas, sobre todo en la edpula vaginal (acumulacién de sangre), cistitis, retencién urinaria, sangrado 0 hemorragias con la posible necesidad de transfusién (intra 0 posoperatoria), infecciones con posible evolu~cidn febril (abscesos de ctipula, urinarios, de pared abdominal, pévicas, reacciones alérgicas, fleo paralitico (acumulacién de gases y liquido en el intestino) y anemia, heridas o quemadura por bisturi eléctrico involuntarias en vasos sanguineos, vejiga u otros érganos o para solucionar problemas tardios como dolor pélvico, adherencias, fistulas (escape involuntario de orina o materia fecal por la vagina), eventracién (her- nias en la cicatriz), prolapsos (d anexos) y obstrucciones en el uréter (conducto que lleva la orina hasta la vejiga). La posibilidad de compli- caciones severas como pelviperitonitis (infeccién generalizada en el abdomen), ligadura de uréter con pérdi- da renal, heridas u obstruccidn de arteria ilfaca con compromiso de la circulacién de la pierna (amputacién), trombosis o muerte son raras, pero como en toda intervencién quirtrgica, representan un riesgo excepcio- nal de perder la vida derivado del acto quirtirgico 0 de la situacién vital de cada paciente nnsos) de cipula vaginal, quistes en los ovarios (cuando se conservan los En mi caso particular, el (Ia) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Yo he entendido los cuidados que debo tener antes y despucs de la cirugla, estoy satisfecha con la informa~ cidn recibida del médico tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, me ha dado la oportu- nidad de preguntar y resolver las dudas, y todas ellas han sido resueltas a satisfaccién, Ademés comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsién que conlleva este procedimiento quirirgico que aqui autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice HISTERECTOMIA. Firma del paciente ce. Ciudad y fecha indice derechoCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA DE INCONTINENCIA URINARIA (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) cen forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) y el ayudante asignado, me realicen cirugia PARA INCONTINENCIA URINARIA, por presentar escape involuntario de la orina por la uretra, Entiendo que ese procedimiento consiste bésicamente en la elevacin de la vejiga por medio de unos puntos de sutura los cuales pueden realizase por vfa vaginal, via abdominal, via laparoscépica, via transuretral 0 en forma combinada abdominal y vaginal, dependiendo del criterio médico y de los recursos técnicos que tenga Ia institucién, Fsta cirugia no garantiza la total desaparicién de mi problema, ni evita que en el futuro sean necesarias nuevas intervenciones para solucionar problemas residuales o recidivas. Se me ha explicado que la garantia no es total pues la préctica de la medicina y cirugfa no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado. Entiendo que como en toda intervencién quinirgica se pueden presentar complicaciones comunes y poten- cialmente serias que podrian requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quinirgicos tales como: néuseas, vomito dolor, inflamacién, moretones, seromas (acumulacién de liquido en la cicatriz), granulomas (reaccién a cuerpo extrafio 0 sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas (acumulacién de sangre), sangrado 0 hemorragias con la posible necesidad de transfusién (intra 0 posoperatoria), infecciones con posible evolucién febril (urinarias, de piel, abscesos, peritonitis), reacciones alérgicas, anemia, perforaciones involuntarias de érganos como vejiga, uretra, intestino, colon, vasos sangui- neos, fistulas urinarias o intestinales, hernias abdominales, adherencias, obstruccién intestinal por bridas, obstruccién de la uretra y vagina con necesidad de permanecer con sonda vesical por tiempo prolongado y dificultades para las relaciones sexuales, persistencia de la incontinencia o reaparicién en el futuro inmediato © tardio. La posibilidad de complicaciones severas como septicemia (infeccién generalizada), ligadura de grandes vasos, uréter, uretra, trombosis 0 muerte son raras, pero como en toda intervencién quinirgica, existe un riesgo excepcional de morir derivado del acto quintirgico o de la situacién vital de cada paciente. En mi caso particular, el (Ia) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Entiendo que para esta cirugia se necesita anestesia, la cual se evaluard y realizard por el servicio de anestesia, Yo he entendido los cuidados que debo tener antes y después, estoy satisfecha con la informacién recibida del médico tratante, quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas, y todas ellas han sido resueltas a satisfaccidn; ademés, comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible prev que conlleva el procedimiento quinirgico que aqui autorizo. En tales condiciones consiento que se me rea- lice CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA. Firma del paciente ce. expedida ‘Ciudad y fecha fndice derechoCONSENTIMIENTO INFORMADO WE PARA INDUCCION DEL PARTO (En eumplimiento dela Ley 23 de 1981) (Nombre completo de la paciente) En forma voluntaria y sin ninguna presién, consiento en que el (Ia) doctor (a) yel personal paramédico asignado, me realicen y controlen la INDUCCION MEDICA DEL PARTO. Entiendo que ese procedimiento consiste bisicamente en provocar la finalizacién del embarazo, por causas medicas u obstétricas, lo cual se puede realizar de diferentes formas, dependiendo de las caracteristicas de cada caso, quedando a juicio del médico tanto su indicacién como la eleccién del método empleado, La formas més frecuentes de realizar esta induccién son: 1. Rotura de la bolsa amniética, 2, Administracién intracervical de gel de prostaglandinas o tabletas, que se utiliza para mejorar la madura= cin del cuello uterino, 3. Administracién intravenosa de oxitocina mediante goteo, que puede realizarse directamente después de alguno de las anteriores. Exte procedimiento terminaré con el nacimiento de un nuevo bebé. ESTA ATENCION MEDICA NO GA- RANTIZA EL NACIMIENTO DE UN BEBE COMPLETAMENTE SANO; se me ha explicaco que la garan= tia no es total pues la prictica de la medicina y la cirugia no son ciencias exactas y que por lo tanto no se puede garantizar resultados que no dependen exclusivamente del médico. El personal asignado debe colocar todo su conocimiento y su pericia para buscar obtener el mejor resultado, He sido informada y entiendo que la induccién del parto es ampliamente utilizada y sus riesgos no son elevados, pero que como en cualquier procedimiento médico puede condicionar a complicaciones en la madre o en el feto, siendo las més importantes: 1. Infeccién materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las 24 horas de la rotura de la bolsa amnistica, 2. Aparicién de suftimiento fetal agudo, por disminucién del aporte de oxigeno del feto durante las con tracciones uterinas 3. Fracaso de la induccin. 4, Ruptura uterina, complicacién cuyo riesgo aumenta cuando se administra oxitocina o prostaglandinas y ‘que supone un grave riesgo para la vida de la madre y del feto. Prolapso de cordén, complicacién que puede ocurrir tras la rotura de la bolsa amnistica y que pone en grave peligro la vida fetal. 6, Falta de contraccién uterina después del parto o cesérea con hemorragia severa La aparicién de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente a la realizacién de una cesérea abdo- minal para salvaguardar la vida de la madre o del nifio y, en caso de ruptura uterina o falta de contracciéntuterina con hemorragia, ser necesario la extraccién de la matriz (histerectomia) quedando con una impo- sibilidad permanente de tener hijos (esterilidad), La posibilidad de complicaciones severas como histerectomia, pelvi-peritonitis, ruptura uterina, trombosis (© muerte son raras, pero como en toda intervencién quirtingica, existe un riesgo excepcional de morir derivado del acto quinirgico o de la situacién vital de cada paciente. En mi caso particular, el (a) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Entiendo que si tengo necesidad de cirugia se requerird de anestesia, cuya realizacién esta a cargo del servicio de anestesia y sus riesgos seran valorados y considerados por el médico (a) anestesidlogo (a). Se me informa la necesidad de la presencia de un médico capacitado para la atencién de mi recién nacido, quien ejercerd un acto médico independiente al cirujano obstetra, Manifiesto que estoy satisfecha con la informacién recibida del médico, quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las duds y todas ellas han sido resueltas a satisfaccién. Manifiesto que he entendido sobre las condiciones y objetivos de la atencién que se me va a practicar, los cuidados que debo tener, ademas comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva el proce- dimiento médico-quinirgico que aqui autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice INDUC- CION MEDICA DEL PARTO y acepto SE REALICE CESAREA en caso de complicaciones o si cl equipo médico lo considera necesario. Firma del paciente ce. cexpedida en Huella indice derecho Firma en calidad de ce. expedida en Ciudad y fecha Huella indice derechoCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INDUCCION DE OVULACION (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) o Fn forma voluntariaconsiento en que el a) doctor (3) como metic tratateylosasistentes que (els) designe, me ealieen INDUCCION DE OVULACION con el propdaito smbre de la paciente) de conseguir quedar embarazada Enticndo que est tratamiento consiste en la administracién de diferentes medicamentos bajo supervisién médica (ccograica y/o controles sanguineos hormonales) con el fin iniciar un nuevo embarazo. Entiendo ademés que posiblemente serin necesarios varios meses de tratamiento con cambios de lograr que mis ovarios ovulen y se pueda produciela fecundacién, para yajustes de los medicamentos Entiendo que este tratamiento no garantiza el lograr un embsarava, ps a prctica de la mescin ya Gaga no son ciencias exactas yyque por o tanto no se puede garantizar resultados que no dependen exclusivamente del médica, debiendo cl personal asignando ‘colocar todo su conocimiento y percia para obtener el mejor resultado, ‘También he entendido que existen otros tipos de tratamiento come los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este método médico, Entiendo que como en todos los tratamiento médicos pueden aparecer complicaciones tales como: embaravo miiple, hiperestimulacién avérica moderada, tarsién de los ovaios o ronuras de quistes foliculars, los cuales necesitarén resecciones parcales y muy raramente extraccién total dl ovario. La posibilidad de complicaciones severas como hiperestimulacién ‘ovirica severa con descompensacién generalizada y muerte son raras, pero como en toda situacidn vital, existe un riesgo cexcepeional de morir derivado del tratamiento médico aqut indicado o de la situacién vital de cada paciente, Entiendo también queloshijos concebidos por este método, como lo normal de la poblacién humana, tienen laposibilidad de nacer con defectosfisica o mentales y que la acurrencia de estos defectos es independiente del control médico, por consiguiente asumo la responsabilidad por las caracter(sticas fisicas y mentales de los hijos que nazcan como resultado de este tratamiento, Entiendo también que mi embarazo tendré los riesgos dela poblacién general en la cual aproximadamente 120% termina en aborto y otras complicaciones obstétricas como: parto prematuro, toxemia, ruptura de membranas, et En mi caso particular, e! (la) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Manifiesto que estoy satisfecha con la informacién recibida del médico tratante, quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccién, Manifesto que he entendido sobre las condicio= nes objetivos del tratamiento que se me va a practicar, ademés comprens posible previsién que conlleva este procedimiento médico que aqut autorizo, En tales condiciones consiento que se me realice INDUCCION DE OVULACION. lo yacepto el alcance y los riesposjustificados de Firma del paciente ce, cexpedidaen Firma, En calidad de ce. cexpedida en Ciudad y fecha Huallas indices derechosCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INSEMINACION ARTIFICIAL (En camplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre de la paciente) consiento en que el (la) doctor (a) 1 los asistentes que él (ll) designe, me realicen una o mis INSEMINACIONES ARTIFICIALES con el propésito de conseguir ‘quedar embarszada, Entiendlo que este ea (ccogriicsy © controles sanguineos hormonales) con el fin de lograr que mis ovatios ovulen y en el momento de detectar la owulacin la colocaciin dentro de mi matrz del semen preparado de para product mi fecundacién y tatar de iniciar un nucvo embaravo, Posiblemente sorin nccesariow varios meses de ratamicnto {ycambios y ajstes de Tos medicamentos amiento consiste en la administracién de diferentes medicamentos bajo supervisin m Entiendo que est tratamiento no garantiza el lograr un embaraz, pues la prictica de la medicina cirugia no son una ciencia exacta yyporlo tanto ls que la sguen no pueden garantizar resultados que no dependen exclusivamente del medico, debiendo ellos colocar toda su perica en tratar de obtener los mejores resultados. También he entendida que existen otros tipos de tratamiento como los cuales no acepto y voluntariamente he clegido este método, Entiendo que pueden aparecer complicaciones tales como: mareo, dolor, infeeciones, embarazo miltiple hiperestimulacién covirica moderada, torsin de los ovarios o roturas de quistes folicuares, los cuales necesitarén resecciones parcales y muy raramente extraccién total del osario, y embarazo ectépico que necesita la reseecién parcial de Is trompa, La posbilidad de complicaciones como contaminacién con PAPILOMA VIRUS @ SIDA (cuando ol semen es de donante), hiperestimulacién covirica severa con descompensacién generalizada y muerte son raras, pero como en toda situacién vital, existe un riesgo excep onal de morir derivado del tratamiento médico aquf indicado o de la situacién vital de cada paciente Entiendo también que los hijos concebidas por este método, como To normal de Ia poblacién humana, tienen posibilidad de cctos fsico 0 mentalesy que la ocurrencia de estos defectos es independiente del control médico, por consiguicnte asumo la responsabilidad por las earacteristicas fiscas y mentale de los b Entiendo también que mi emabarazo tends los tiesgos de Ta poblacisn general en Ia cual aproximadamente el 20% termina en abortoy otras complicaciones obstétricas como: parto prematuro, toxemia, ruptura de membrana, etc. snacer con di jos que nazcan como resultado de este tratamiento, En mi caso particular, l (la) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgosadicionales: Manifesto que estoy satisfech com la informacién recibida del médica tratante quien me ha dado la oportunidad de pregun- tary resolver las dudas a satisfaccin, Manifesto que he entendide sobre las condiciones yabjetivos del tratamiento que se me v2. pracicar, adems comprendo yacepto el aeance y los riesgosjustifcados de posible prvisién que conlleva el procedi- nento médico que aqu autorizo. En tals condiciones consiente que se me relice INSEMINACION ARTIFICIAL CON EL SEMEN DE Firma del paciente ce (Nombre) En calidad de. consiento y acupio el acto médica de inseminaciGn artical arriba descrito, acepto sus riegos y complicaciones, y estoy de acuerdo en que los nifios asi conecbidos © nacidos, ern mis legtimos hijs y herederos. ‘HHucllas indices derechos Firma ce, Ciudad y fecha,CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LAPAROTOMIA EXPLORADORA 3 de 1981) (En eamplinea dela Ley (Nombre de la paciente) cconsiento en que el (a) doctor (@) como ciryjano(a y el ayudante que dl (ll) designe, me realicen cirygia LAPAROTOMIA EXPLORADORA ante lad sun diagnéstico correct através de otras prucbas disgnosticas por presenta Geultad para EEntiendo que esta ciruga consist sicamente en la apertura de a cavidad abdominal por medio de una herida en la car anterior del abdomen yrevisin de los Grgunos abdomsinles y pélvicos, Seg los hallagos se hard extinpacion de ls extructuras que estén indicdas Lapéndice, piplén, anexos,owarios, mati, et) drengje de sangre o pus. En caso de encontrar un tumor de sospechacancerosse pods tomar biopsis por congelacGn para decidir sega su resultado el tipo de intervencién que debe hacerse como extispacién de todo el aparato genital con cadenas ganglionarso simplemente crugi reductora (sacar parte de tuto lesionados er necesaro la participacin de otros especialistas (cirujano, urdlogo, ete) En caso de encontrate muchos érganoe Esta ciruga no garantiza totalmente a identifeackin y/o desapaicin demi problema, a evita queen el futur sean necesarias nuevas intervencioncs para soluciona problemas residualeso complicaciones, Se me ha explicado que la garantés noes total pues la pricticn ddelamedicina y ciruglano son una cencia exact y que porlo tanto Tos que la siguen no pueden garantza resultados que no dependen cexclushamente del médico, debiendo ellos coloear todos sus canoeimientos y pericia en obtener los mejores resultados También ke enteadide que cxsten otros métodes diagastions como os cuales no acepto y voluntariamente he elegido este métoda airdrgico, Entiendo que como en toda intervencisn quiningiea pueden aparecer complicaciones tales como: nSuseas wmito, doo, inlamaciin, rmoretones,seromas (seumlacin de liquid en la ciate), granlomas(reaccn a everpo extra © suturs), quoi (crecimiento cexcesiv de a ciate’), hematomas (acumuleién de sangre), sangrado o hemorragias com la posible necesdad de transfasin (intra 0 posoperatoria) nfecctones con posible evalucisn febri (urinarias, de piel, abscesos, peritonitis) reeciones alérgcas anemia, perfo- érganos vecinos como vejig,intestino, colon, vasos sanguinens,Rstlss urnarias o intestnals, hernias bdominaes, adherencias, obstruceisn intestinal por brie Imposiblidad para tener hijs ys se extraen los ovarios se entrar en menopausia requriendo reemplazo hormonal de souerdo a erterio médico, La posbiidad de complicaciones sveras como septisemia (infecein generalizada), colostomnia,lgadurs de grandes vatos o de urétcr, trombosis © mucrte son ras, pero com en toda intervenciéin quigic, existe tn riesgo cxcepcional de sori derivado del acto quinirgico o de la situa vital de cada pacients En caso de ser necesara Is extracciin dela matriz se qudars con una En mi caso particular, (ls) doctor (a) mea explicado que presento los siguientes risgos adicionals Tatiendo que para esta drag se necesita ancstesa, cuyo Hesgo ser valorado, se realzaa y serd responsabilidad del servicio de Entiendo que la picza o piczas extxpadas se someterin a estudio anstomopatolégico inmediatamente por congelaciin o posterior mente spin eiterio méico cn tenienda que estar pendiente de su resultado fi al informarlo al médica Manifisto que estoy suisecha con I informacén recibida del médica tratante, quien lo ha hecho en un Lenguaje claro ys ha dado ls oportunidad de pregunta y resolver las dudas a satisfucin, Manifesto que yo objetivos dela cirugia que se me va a pr ilo,y me entendido sobre las condiciones y ctica, los euidados que debo tener antes y despues de ell, ademés comprendo y acepto el aleance yo iesgos jusiicados de posible previsin que conlleva este procedimiento quiringice que aqu autorizo. En tales condicio- res consiento que se me relice LAPAROTOMIA EXPLORADORA, Firma de pacieate ce. CCidad y fecha ella indice derechoTO INFORMADO @ PARA LEGRADO (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) ‘me realice LEGRADO UTERINO por presentar Entiendo que ese procedimiento consiste bisicamente en limpiat la cavidad endometrial (parte interna del \itero 0 matriz) por via vaginal a través del cuello uterino. A veces es necesario un segundo legrado para completar esta evacuacién sobre todo en los casos de aborto retenido. La intervencién consiste en dilatar el cuello uterino (algunas veces no hay necesidad de dilatar por encontrarse el cuello ya entreabierto) y la extraccidn de restos ovulares o endometriales con pinzas, legras romas y cortantes o bien por aspiracién. En algunos casos es necesario colocar el dia anterior a la evacuacién tallos de laminaria para lograr dilatacién cervical progresiva o la aplicacién de oxitocina o sustancias prostaglandinicas Se me ha explicado que la garantia no es total pues la prictica de la medicina y cirugia no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado. Entiendo que como en toda intervencidn quinirgica y por causas independiente del actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones que podrian requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quinirgicos, tales como: infecciones (urinarias, uterinas, de las trompas...), hemorragias con la posible nece- sidad de transfusién sanguinea intra o posoperatoria, perforacién de titero, persistencia de restos, abscesos, dolor pélvico, adherencias (pélvicas o intrauterinas). También se me informa la posibilidad de complicacio~ nes severas como infertilidad, infecundidad, pelvi peritonitis, trombosis que, aunque son poco frecuentes, representan como en toda intervencién quirfirgica un riesgo excepcional de perder la vida, derivado del acto quinirgico o de la situacién vital de cada paciente. En mi caso particular, el (1a) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Entiendo que para esta cirugia se necesita anestesia, la cual se evaluar’ y realizar por cl servicio de anestesia Entiendo que el material que se saque se someters a estudio anatomopatolégico posterior en siendo mi deber el reclamar su resultado e informarlo al médico. He entendido los cuidados que debo tener antes y después, estoy satisfecha con la informacién recibida del médico tratante, quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccién, ademas comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsién que conlleva el procedimiento quinirgico que aqui autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice LEGRADO UTERINO. Firma del paciente ce. Ciudad y fecha Huella indice derechoCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA COMO TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD (En camplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) en forma voluntariaconsiento en que el (a) doctor (2) TRUGIA COMO TRATAMIENTO PARA INFER) coma cirujano(a)y ef ayudante que el (ell) designe me realicen| DAD por EEntiendo que esta cirugia consist bisicamente en la adccuacién de los drganos pévicos para conccbir un embarazo, la cual puede realizrse por: laparoscopia,histeoscopia, micrlaparotomia(pequeiaherida),o comnmente va abdominal (herida en la cara ante- cos de aumento (upas, enteconsiste en iberaradherencia abrir la terminacién de La trompa, para recuperar la rior del abdomen), utlizando a veces instrumeatos épt roscopios, ete). Este procedimiento depende de ‘ni problema en particular pero frecuentes permeabildad de las trompas de Falopio, A veces es necesario la nueva unin de ls tompas com una sutura muy fina bajo vision ImicrosoSpica (reanastomosi) sta ciruga no garantza l lograr un embaravo, ni eit la posbidad de que sparezcan nucrasadherencsso se obstruyan nuevamente |as trompas en el futuro. Se me ha explicado y entiendo que la garanta noes total pues la préctca de Ia medicina y la eirugla no son ciencias exactas, por lo que mi médico debe todo su conocimiento y su percia en buscar los mejores resultados con el objetivo de cjrar las posbilidades que tengo de lograr un embarszo. “Tambicn he entenldo que existen otros tipos de tratamiento come los eves no aceptoy voluntariamente he elegido este métod qu ge Entiendo que como en toda intervencin quiriygica y por causa independientes del actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente seras que podrian equerirtatamientos complementarios, tanto médicos como quirirgi- cos, ales como: niuseas, vémito, dolor, inflamacién, morctones,seromas (acumulacién de liqudo en la ccatiz), granulomas (reac cin a cuerpo extraio osutura),queloide (crecimiento excesivo del cicatr2) hematomas (acumulcin de sangre), aprasa (cambios cn ba sensibildad dela piel), nes com posible evlucign fabri (u ists, retencién urinaria, sangrado o hemorzagis con la posible necesidad de transfusion (intea 0 posoperstora), infec atias, de pared abdominal, pélvicas..),reacciones al frénica, anemia, heridasinvoluntarias en vasos sangufncos,vejiga, intestine w otros érganos, dolor pévico,reaparicin de adherencis, idraslpiny,reabstruccién de as trompas,fitulss, eventracién (hernias en la cicati2) a ruptura de embarazo ectpico. También se frecuentes representan como en toda intervencién quinirgea un riesgo excepcional de perder a vida derivado del acto quiringio ode 1 siuacisn vital de cada paciente [En mi caso particular, el (A) doctor (a) me a explicado que presento los siguientes vispos adiionals: Fntiendo que para esta ceugla se necesita anestsi, I cul se evaluaréy wealiard por el servicio de anestesi Entiendo ques es nocesario extracralgn tid, se someters a estudio anatomopatoligico posterior en siendo mi deber el relamarel resultado e informaro al méico He entendido sabre las condiciones y abjetvos de a cirugia que se me va a practcar, los cuidados que debo tener antes y después de cll, estaysatisfecha con la informacién reeibida del médico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje caro y senall,y me ha dado la oportunidad de pregunta y resolver ls dudas a satisheeién, ademés comprende y acepto el aleanee y Tos viesgosjustifieados de posle prvisin que cones este procedimiento quirirgico que aqut autor. En tks eondiiones consiento que se me reac CIRUGIA PARA INFERTILIDAD. Firma del pactente ce. cexpedidaen (Ciudad y fochs ull indice derechoCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MIOMECTOMiA (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre cen forma voluntariaconsiento en que dl (a) dactor (3) como cirujano(a) y elayudante que el (lla) designe, me relicen crugia DE MIOMECTOMIA como tratamiento para miomatosis Enticndo que esta cirugla consists bisicament puede realizarse por: aparoscopia histeroscopia,msicrolaparotomia(pequefia herida) comiinmente via abdominal (herida en la cara stcrior del abdomen), Entiendo que existe Is posibildad seg cl estado de los miomas de que el ciryjano se vea en ls nevesidad de proceder a una HISTERECTOMIA, cirugia que consist 6 de tene Ia extipacidn de uno o més miomas tratando de conservar el iteroo matra, la cual del itero con 0 sin cuell, Jo que supone la immposibildad 0s (ovarios y tompas)segin edad, patologiaasocada yerterio médica en el momento de a intervenciGn, Al extirpar los ovarios se insta ‘menopausia, pudiendo recibir terapia hormonal sustutiva poster os, asi como la ausencia de menstrusciones, La isterectomia puede levarasociadas la extrpacién de los sn mente, segn indicacién médica Esta eiruga no garantiza Ia desaparicién total de los miomas, i evita Ia posibilidad de que aparezcan nuevos miomas en el futuro. Se ‘mecha explcado y entiendo quel gar :médico colocar todo su conocimsiento y su pericia en buscar obtener el mjr ati noes total pues la prictca de la medica y crugls no son una cencia exact, debiendo ma ltd, También he entendido que existen otros tipos de tratamiento com hormonales para as hemorragssy para disminuirtemporalmente TOMIA. stamaiio,y analgésicos para el dolor los cuales no aceptoy voluntariamente e elegido este método quiriegico de MIO! Entiendo que como en toda intervencién qurirgica y por causasindependientes del actuar de-mi médico se pueden presenta lac de quia ‘nla cicate7), granulomas (eacciéna cuerpo extrao o sutra), queoide (rceimiento excesvo de la cca) hematomastacumslacin, de sangre), cists, retencién urinaria,sangrado o hemorragias con Ia posible necesklad de transfusion (intra © postoperatorta) infecciones (utinarias, de pared abdominal, pélvicas..), reacclones aegis, iritacion frénlea, anemia, cambios en l sensibilidad de Ja piel, heridas.o quemadura por ist eléctricoinvoluntarias en vasossanguinens,vejigau olros Srganos, dolor pélico, adherenclas, fotulas, eventracion (hernias en la eesti), prolapsos (descensos) de pula vaginal cuando se scala nati, problemas en los ovaries ceuande se conservan Ios anexoso ruptura uterina en un embarazo posterior, Tablén se me informa la posblidad de compicaciones severas como peli peritonitis, trombosis o hemorragia severa con choque, que aunque son poco frecuentes, representan como en toda ietervencibn quiniegica un riesgo excepcional dle perder la vid, derivado del acto quirirgien o de la sitsacia vital de cada paciente, Entiend claramente que ies necesnro realicar HISTERECTOMIA esta operaiin me dejar com una permanente ineapa- ‘ded pare tener hijo y sexpto Is infertilidad producida pore En mi caso particular, el (a) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes resgos adicionales: Entiendo que pars esta cirugla se necesita anestesia Ia cual se evalardy realizar por el servicio de anertesia Enticndo que Is piesa extirpada se someters a estudio anstomopatolagico posterior en_sienda mi deber el reclamar ss resultado © informario al médico, He entendido las coudicione y objetivo de Is crugfa que se me va.a practicar, lo euldados que debo tener antes y desputs de ela estoy satisfecha con Is informacién recibids del méticetratante qaica lo ha hecho ca un lengusje claro y ened, y me ba dado ls ‘oportanidad de pregantary esohrlas dadas a satinfcen, ademss comprenda y aceplo el aleance ylos eggs jusiicados de posible resign que colle el procedmntoquiringen qc aqufautorio, En tiles codices consknto uc seme alice MIOMECTOMEA Firma del pactnte ce pedidaen Ciudad y fecha Hilla indie derechoCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA DE OCLUSION TUBARICA (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre ) ‘en forma voluntaria consiento en que el (a) doctor (2) ‘como cirujano(a) y el ayudante que él (lla) designe, me vealicen Grugia DE OCLUSION TUBARICA con a objeto de impedir sun ngevo embarazo, Entiendo que esta ciruga consiste bisicamente en la interrupctén de la continuidad de ls trompas de Talopio, la cual puede realizarse por aparoscopia microlaparutomia (pequefa apertura en la pared abdominal anterior), vaginal o durante una cesérea, Existe una muy pequeila posibilidad de embarazarme después de que la cirugla haya sido realizada. Se mic ha explicado y centiendo que Ia garantia no es total pues la préctica de la medica y Ia cirugia no son ciencias exactas debienda mi médica colocar todo su conocimiento y su perica en buscar obte cr el mejor resultado, También entiendo que existen otros tipos de contracepcidn (enétodos de evtar embarazo) que son temporales y revesibles tales «dos hormonales (pildoras anticonceptivas,inyecciones, norplant), dispostivos intrauterinos, métodos de barrera y nate rales, ls cles no acepto y voluntariamente he eegido este métod quinirgico irreversible. Entiendo claramente que esta operacign ‘me dejar com tna permanente incapacidad para tener hijos y acepto la inferiidad producda por ells Entiendo que como en toda intervenciéa quirirgia y por causas independientes del actuar de mi médico se pueden presentar (reacci6n a cuerpo extrao 0 sutra), queloide (ereci moretones,seromas (acumulacién de iquidoen la ciatrc), granulomas to excesivo de la cicatrz), hematomas (acumulacin de sangre), cistits, rias, de pared abdominal, pébicas..), reacciones aldrgieas,irritacin frénica, anemia, cambios en la sensibilidad de Is piel hreridas 0 quemadura por bistr’eléttieo invokuntarias en asos saguinens, vejiga w otzos drganos, dolor pélico, adherencias, ceventracién (hernias cn ls costa), hidrosalpinx (acumulacién de liguido en las trompas seccionadas) o embarazo ectépico. ‘También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como peli peritonitis, trambosis o hemorragia severa con ‘hogue que, aunque son poco frecuentes, representan como en toda intervencida guinirgca un riesgo excepcional de perder la vida, derivado del acto quiirgico o de Ia Stuacién vital de cada paciente En mi caso particular el (A) doctor(a) me ha explicado que presento los siguientes resgos aicionales: Entiendo que para esta cirugia se necesita anestesi, la ual se craluaréy realizars por el servicio de anestesa tendo las condiciones y los objetivos de la cirugia que se Ia, estoy satisfecha con I informacién reeibida del meédico tatante quis lo ha hecho en un lenguaje claro y sencilla, y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver ls dudas a satisfseién, ademés comprenda y acepto el aleance y los riesgos justificados de posible previsién que conllea el procedimienta quinirgico que aquf sutarizo. En tales condiciones cansiento que se me realice CIRUGIA DE OCLUSION TUBARICA. +2 practicay los evidados que debo tener antes y después Firma del pacin ce cexpedida en Firma En calidad de ce cexpedidaen Ciudad y fecha HHuellas indices derechosCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RESECCION DE MASA EN SENO (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) ‘en forma voluntariaconsiento en que el (a) doctor (3) ‘come cirujana(a) y el (aayuadante que el (ella) designe, me realicen Grugia DE RESECC DE SENO ante le fcutad para gar un dis y/hallargos en la mamografs, fstico a través de otras Enticndo que esa crugia consste bisicamente en sacar por medio de una apertura de Is piel de mi seno las posblesestructuras ‘comprometidas en el problema y un examen de los tejidos por un patslogo para ayudar a legal dsgnéstico de mi enfermedad, Se me ha explicado y entiendo que como en todo acta mésico no puede existirgarantia en la identificacién y desaparicin de mi problema, ni este procedimicnto cits la posildad de que aparcacan nucras masa en el futuro, pucs la prctica de a medicina y ‘rugs no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en obtener el mejor resulta. “También he entendide que existen otros métodos diagnéticos como biopsia por aspiracién, mamotron & los cusles no acepta y voluntariamente he elegid este método qui- ringico Entiendo que para esta rug se necesita anestesia, la cual se evaluaréy realizrs por el servicio de anestesia Entiendo que ls pieza extada se someters a estudio anatamopatolégico posterior en senclo mi dber el reclamar su resultado e informarlo al médico, Entiendo que como en toda intervencién quirirgiea y por causas independientes del actuar de mi médico se pueden presentar oe iquido en la cicatrz), necrosis de la piel, granulomas (rcaceién a euerpo extraio 0 sulura), queloide (crecimiento exeesivo de la ciate), hematomas (acumulacién de rgicos, tales como: dolor, iflamacién, moretones, seromas (acumulacién de sangre), sangrado o hemorragis con a posible necesidad de transfusism (intra 0 posoperatori),infecciones con posible evol- isi febsily abscesos, reaccionesalérgicas,dificultad con una fatura lactanca, deformacién del seno, También se me informa by posbilidad de complicaciones severas como septisemia (infeccién gencralizada), o trombosis que, aunque son poco frecuentes, represe an como en toda interveneidn quinirgia un riesgo excepeional de perder Ia vida derivado del acto quinirgico o de Is situaciGn vital de cada paciente En mi ea particular, el (a) doctor (a) me ha explicade que presento los siguientes resgos adicionales He entenido sobre ls condiciones y bjetivos dela cirugia que se mevaa practcar, los exidados que debo tener antes y despcs de: dado la oportunidad de pregentary resolver ls dudasy todas lla han sido results a satislaccn, adem comprendo y aeepto ls, soy satisfocha con la informacidn recibida del medieo tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro ysencilloy me ha tl alancey ls riesgosjusticados de pole previ que conleva este procedimiento quinigico que agutautorizo. En tales Condiciones consento que se me rece RESECCION DE MASA EN SENO 0 BIOPSIA DE SENO, Firma del paciente ce cexpedidaen (Ciudad y fecha ella indice derecho@ CONSENTIMIENTO INFORMADO ‘Sr PARA CIRUGIA DE RELAJACION DE PISO PELVICO (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) cn forma vohuntaria, consiento en que el (1a) doctor (a) — como cirujano( yl ayudante que el (lla) designe, me ralicen CIRUGIA PARA RELAJACION DEL PISO PELVICO ratamiento para prolapso vaginal Entiendo que esta cirugla consiste bisicamente en la reconstruccin del piso pélvico que incluye tratamiento del descenso de vejiga y recto y/o lesién preexistente en vulva, vagina y pering. Esta cirugia se puede realizar toda via vaginal, via abdominal o en forma combinada abdominal y vaginal. Se me ha explicado y entiendo que como en todo acto médico no puede existir garantfa en las resultados, pues la prictica de la medicina y cirugia no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conoc mento y st pericia en obtener sor resultado, También he entendido que existen otras tipos de tratamientos como: pesarios, los sfntomas los cuales no acepto y voluntariament jo y medicamentos pata aliviar ne elegido este método quirirgico. Entiendo que como en toda intervencién quirdrgica y por causas independientes del actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podefan requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirtrgicos, tales como: néuseas, vémito, dolor, inflamacién, granulomas en vagina (reaccién a cuerpo extrafio o sutura), hematomas, cisttis, retencién urinaria (imposibilidad para orinar), sangrado o hemorra- gas con la posible necesidad de transfusién (intra o posoperatoria), infeceiones con posible evolucién febril (absce- otros Srganos, fistulas (escape involuntario de orina 6 materia fecal por la vagina), defectos de cieatrizacién que pueden producir estrechamientos vulvovaginales, dispareunia (dolor con las relaciones sexnales), persistencia de la incontinencia urinaria_y de los prolapsos (desvensos). mbién se me informa la posibilidad de complicaciones severas como pelvi peritonitis, septicemia (infeccién generalizada), trombosis 0 muerte, que aunque son poco ccuentes representan como en toda intervencién quirdrgica un riesgo excepcional de perder la vida, derivado del acto quirirgico o de la situacién vital de cada paciente. En mi caso particular el (1a) doctor(a) me ha explicado que presente los siguientes riesgos adicionales: Entiendo que para esta cirugla se necesita anestesia, la cual se evaluarsy realizard por el servicio de anestesa He entendido las condiciones y objetivos de la cirugia que se me va a practica, los cuidados que debo tener antes y después de ella, estoy satisfecha con la informacién recibida del médico tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas 2 satisfaccién, ademas comprendo y acepto el alcance y los riesgos justficados de posible previsién que conlleva el procedimiento quirirgico que agut autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice CIRUGIA PARA RELAJACION DE PISO PLIVICO. Firma del paciente ce ‘expedida en Ciudad y fecha y Hells indice derechoDISENTIMIENTO INFORMADO PARA REMISION (En camplimiento de la Ley 23 de 1981) Institucién Historia clinica (Nombre) RECHAZO SER REMITIDA A El doctor(a) me ha explicado daramente y yo he entendido que la remisién es necesaria por razones médicas, Igualmente el doctor(a) me ha explicado que los riesgos de rechazar la remisién y de mi decisién de perma- necer en esta institucién son: ACEPTO ESTOS RIESGOS BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD. Firma del paciente ce expedida en Firma ce expedida en En calidad de: Firma del médico Reg. No. Ciudad, fecha y hora Huellas indices derechosCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA. (En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) en forma voluntaria consiento en que el (a) doctor (a) . como cirujano(a)y cl ayudante que el (lla) designe me Fealicen| (COMO TRATAMIENTO PARA, Entiendo que esta ciruglaconsisie bisicamente en sta cirugfa no garantiza totalmente los resultados experados. Se me ha explicado y entiendo que ls garantia no es total pues Ia prictica de la medlicina y crugla no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar los mejores resultados con el objetivo de mejorar el problema por el cual consuté También he entendido que existen otros tipos de tratamiento come Jos cuales no acepto y voluntariament he elegido este método quirdrgico. Entiendo que como en toda intervencién quirirgica y por causas independientes del actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podrfan requcrir trtamientos complementarios, tanto médicos como auirargicos, sendo las complicaciones mas frecuentes: nSuseas, womito, dolor, inflamacién, morctones, seromas (acumulacién de liquido en la cicatriz), granulomas (reaccién a euerpo extrafio o sutura), qucloide (crecimiento excesiva de la ccatriz), hematomas(acumulacién de sangre), apraxias (cambios en la sensibilidad de la pie), cistts, retencién urinara, sangrado 0 hemorragias con la posible necesidad de transfusién (intra 6 posoperatoria) infecciones con posible evolucin febil (urina- Flas, de pared abdominal, plvcas...), reaccionesalérgieas, irritaciénfrénica, anemia, heridasinvoluntarias en vasos sanguineos, ‘jigs intestine w otros érganos,eventracién (hernias en la ceatrz. Exsten otros resgos como “También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como pelsiperitonitis, choque hemorrSgica 0 trombosis que, sungue son poco frecuentes, representan como en toda intervenciGn quirirgica un riesgo excepcional de perder la vida deri- saudo del acto quirirgico de la situacién vital de eada paciente, En mi caso particular, el (la) doctor (3) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: Entienda que para esta cirugia se necesita anestesia, la cual se evalua y realizaré por el servicio de anestesa, Entiendo que si es necesatio extrar algin tejido, se someteré a estudio anatomopatoligico posterior en siendo mi deber reclamar el resultado ¢informarlo al mé He entendido as condiciones y abjetivos de la crus ue se me vaa practica, los cuidadas que debo tener antes y después de ella estoy satisfocha con la informacién recbida del m dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccién, ademés comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsidn que conlleva el procedimiento quirirgico que aquf autorizo. En tales condiciones consiento {que se me realice CIRUGIA, fico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo,y me ha Firma del paciente Firma de esposo, compafiera ce ce Ciudad y fecha,Rewer Conouatss oF OnseTact YGieecotocs Vor. $4 N*3 2002 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, Cédigo de Fiica Média. Ley 23 de 1981. 2. Césigo de Etica Médica, Decreto 3380 de 1981 3 Mondragén AL. Formatos para preparacién de informe de bisteroscopia, Rev Colomb Obstet Ginecol 49(4), Parra G, et al, Formatos de consentimiento informa do, Una propuesta, SCOG,