SATUAN POLIS! PAMONG PRAJA PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA SURAT TUGAS NOMOR e-0652/KG.11.00 TENTANG PENUGASAN SEBAGAI MENTOR PADA BIMBINGAN AKTUALISASI CPNS SATUAN POLIS! PAMONG PRAJA PRVINSI DKI JAKARTA FORMASI TAHUN 2022 - 2023 Sehubungan dengan surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi DKI Jakarta Nomor Nomor ¢-0340/DL.01.02 tanggal 31 Oktober 2022 perihal Rapat Koordinasi Persiapan Pelaksanaan Distance Learning Pelatinan Dasar CPNS Satuan Polisi Pamong Praja Tahun 2022-2023, dengan ini MENUGASKAN Kepada Tim dengan susunan terlampir Untuk @. Melakukan bimbingan langsung dan pengawasan secara profesional serta menjadi inspirasi bagi peserta Pelatihan Dasar CPNS Satuan Polisi Pamong Praja di tempat kerja dan seminar aktualisasi; b. Memantau kemajuan/progress peserta Pelatihan Dasar CPNS Satuan Polisi Pamong Praja dalam pelaksanaan tahapan implementasi aktualisasi sesuai rancangan; ©. Mencari solusi bila peserta Pelatihan Dasar CPNS Satuan Polisi Pamong Praja mengalami permasalahan; Menghadiri seminar rancangan dan seminar akhir aktualisasi; ©. Memberi penilaian sikap perilaku dan penilaian penguatan kompetensi teknis bidang tugas; f Memberi masukan penyempurnaan kepada peserta terhadap rancangan dan implementasi aktualisasi; 9. Melaporkan hasil bimbingan dan pengawasan peserta kepada Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi Dk Jakarta melalui Sekretaris Satuan Polisi Pamong Praja; fh. Surat Tugas ini berlaku terhitung mulai tanggal 21 Desember 2022 s.d 24 Maret 2023. re Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab. Dikeluarkan di Jakarta pada tanggal 30 November 2022 Kepala’Satuan Polisi Pamong Praja Tembusan fooee2esz001003 1. Asisten Pemerintahan Sekda Provinsi DK Jakarta 2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi DKI Jakarta 3. Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi DKI JakartaLampiran : Surat Tugas Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi DKI Jakarta Nomor ¢-0652/KG.11.00 Tanggal_ 30 November 2022 DAFTAR MENTOR BIMBINGAN AKTUALISASI DAN PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS. SATUAN POLISI PAMONG PRAJA PROVINSI DKI JAKARTA T MENTOR NIP JABATAN, | DAFTAR NAMA PESERTA | NIP ANGKATAN Rikki Hermanto Sinaga, | 198908262014061001 | Anais ~| 1. Ahmad Fadli Atthoriq -———|--200103202022031002; 38 SSCS S.STP, Kepegawaian Ahi | 2. Muhammad Marchel Mahadani_ | 200301202022031001 38 Muda Selaku 3. Regina Asha Devani Subkoordinator B hy to, S.P Gas | 4 Bagus Wahyudiyanto, S.Pd 2002091 12022032001 38 199806082022031004 39 Kepetiawalan | 5. Cintia Sartika Nanggapati 199812092022032004 39 6. Crismas 200212252022031005 39 7. Decha Cantika Agistiananda 200108192022032002 39 200201 102022031003 39 9. Sheilla Hanifah Fadlia 199804282022032017 39 10. Arief Rizky Satriawan 199908142022031002, 40 11. Azevedo Yoni Pratama 200304042022031003; 40 | 12. Ikke Nurjana 200008032022032003 40 | 8. Muhammad Rexy Nuari 13. Ivana Pramutia Silalahi 200203082022032002 40 | 14. Vinda Putri Apriliani 200104282022032001 40 Riyadiana Chlairandes, | 198712062010012021 Kepala Subbagian 1. Amalia Rachmawati Nabila 199908282022032006| 38 SE Program dan 2. Ameliza Nollavia 200301022022032001 38 Keuangan 3. Ami Irawati 200003132022032001| 38 4. Satria Sakti Putra Wardana B 200207012022031007| 38 | | 5. Unggul Wikgantoro 199907212022031007/ 38NO. MENTOR NIP. JABATAN DAFTAR NAMA PESERTA NIP ANGKATAN 3. | Ferry Comelius, S.STP. | 198509122004121001 | Kepala Subbagian | 1. Angelica 200303082022032001/ 38 Peralatan dan | 2. Febrina Kusuma Putri 199702252022032011 38 Perlengkapan 3. Yoga Budhi Pangestu 199702012022031008 38 4. Yusup Nugraha 200001232022031002) 38 5. Ahmad Rifqi Satrio 200201252022031008, 39 4. | Rima Dahlia, STP. 198103051999122001 | Kepala Subbagian | 1. Febry Natalia Panjaitan | 200202102022032001/ 38 MSi Umum | 2. Jesshie Thirine 199701042022032008| 38 3. Latifah Nur Alif | 200208012022032002) 38 | | 4. Andreas Rizky Aritonang 200201192022031001/ 39 pe 5. Anon Widyatmaka 200211092022031001| 39 5. | Lusy Miftakhirodhiyah, | 197507142006042032 | Kepala Seksi | 4. Nabilla Qodrunnisa 200007242022032002| 38 SPI Wasdal TU Industri | 2. Nina Cipta Sasmi | 200111112022032001 38 3. Riana Thasya Paramitha 199909132022032007| 38 4. Dimas Fajar Prayudha 199908252022031006| 39 S __5. Hendra Kurniawan __| 200011082022031001| _ 39 |6. | Andry Abadinta P, 198304122001121003 | Kepala Seksi 1. Ulfa Aida Uswatul Khasanah " 200003282022032001 38 S.STP Wasdal TU Hiburan | 9. Vinky Eska Aulia | 199703172022032007| 38 dan Rekreasi | 3. Ramliansyah 199811172022031002) 39 | 4, Rio Geremia Ferdinand | 200301262022031003) 39 - 5. Zaenatun ____199810272022032011| _40 | 7. | Bobby Rolando Partogi, | 198307102001121001 | Kepala Seksi 11. Yoanita Sisilia Putri Agustina | 200108212022032002 38 ‘S.STP | Wasdal TU Non 2. Assya Noor Haulia 200109072022032001 39 Industri 3. Dhea Marleina Farirah 200203112022032002, 39 4. Muhamad Farhan Abdila | 200008292022031004| 39 5. Satya Marga Wicaksana _200210232022031001| __39 8. | Drs. Indra Wijaya, 197107201992031005 | Kepala Seksi 14. Dina Damayanti 199612012022032012| 39 MSE. Pemantauan | 2. Errina Nur Cahyanti 199903272022032008 39 3. Suryotri Mulyo 199902022022031004) 39 4. Syifa Qolbi | 199808302022031003| 39 5. Wisnu Wardana | 199702132022031005| 39NO. JABATAN DAFTAR NAMA PESERTA NIP ANGKATAN 9._| Fitrano Jaya Putra 198606092007011001 | Kepala Seksi 1. Fahira Rachma Siregar | 200303272022032001| 39 Operasi 2. Galih Sukma Putri 200301142022032001| 39 3. Yohanes Rhama Pradita V. 200112062022031005| 39 4. Yuniar Fahri Siddiq 199906302022031005) 39 5. Angger Vidi Shandi Pratama 200108092022031005| 40 10, | Adam Basuki, S'Sos. | 197107251995031002 | Subkoordinator 1. Hifara Rumaisha 2001092820220320( 39 Urusan Pembinaan | 2. Jinan Nur Zahra 199807142022032011 39 FRNS: 3. Lutfiah | 200012072022032002) 39 4. Ahmad Hanif Darmawan 200010152022031002| 40 L a 5. Ardian Bagus Rakasiwi 200105062022031005| 40 | 11. | Henny Yusfida, S.Sos, | 197201071999032003 | Kepala Seksi 1. Hazza Intan Tuhbaruni 200204302022032001| 39 Penyidikan 2. Nur Afifah Lestari 200112072022032002 39 3. Oktaviantri Pinurjaya Handayani- | 200210012022032003| 39 4. Arief Setiawan 199709232022031006) 40 7 5. Delly Pitaka 199611102022031006| 40 12, | Jumingke Sihole, SH. | 196806081995031002 | Kepala Seksi 1. Selviani Fitri Hastuti 200012052022032003) 39 | Hubungan Antar 2. Syahrani Fauziah 200301042022032001 39 Lembaga 3. Amanda Dian Oktaviany 199610242022032013, 40 4, Fergy Diva Mahputra 200003092022031003, 40 _ 5. Habib Mukhtar Rudin _200103032022031004| 40 13 | Nurul Wakhidah, SH | 197502041998032003 | Kepala Seksi 1. Amandha Artha Nugraheni 200304172022032001| 40 | Pengaduan dan 2. Anggiratu Amanda Hari BrissaD. | 200302172022032002) 40 Sengketa 3. Dewi Nurcholis Majid 200110252022032001| 40 4. Iqbal Armansyah Adji 200110102022031001| 40 ‘, [Ee = _ 5. Lanang Damar Wicaksana 200306212022031002| 40 14. | Adi krisno Prayogo, | 198109062000121002 | Kepala Seksi Data_/_1. Imelda Jihan Clarafani 200005222022032001| 40 dan Informasi 2. Izzah Nur Fitriani 199908222022032008 40 3, Melisa Sianturi 200305282022032001/ 40 4, Muadzin Alhusni 199705302022031004| 40 5. Muhammad Rifki Akbar Firdaus __200107312022031003 _ 40NO. MENTOR NIP JABATAN DAFTAR NAMA PESERTA NIP ANGKATAN 15. | Ngolu Simanjuntak, | 198402042004121001 | Kepala Seksi 1. Muhammad Satriatama 199703052022031004| 40 M.Si Protokol dan PAM | 2. Naily Fitriya 200112212022032001 40 Obvit | 3. Nurul Tri Oktaviani 200010112022032002 40 4, Pricayani Dian Husniati 199704182022032013) 40 5. Wahyudi 199810012022031006, 40 16. | Arvendo Darmakis, S.E. | 198811212010011004 | Subkoordinator 1. Refa Syanilda Nurimami 200111022022032001| 40 Urusan Bimbingan | 2. Sutati 199710212022032019| 40 | dan Penyuluhan 3. Tiara Annisa 200211022022032002 40 4. Vinna Kurniasari 200011212022032001| 40 7 5. Wiji Prinastomo 199806162022031013, 40 17. | Alexander Limbong, 198508212010011021 | Kepala Subbagian | 1. Deri Aries Safari, A.Md.Ak. 199504152022031005/ 37 SE. | Tata Usaha Kota 2. Adrianto Prabowo 200201292022031005 38 Administrasi 3. Dyo Nawalbagja | 199805052022031009, 38 Jakarta Pusat 4. Ilham Wijaya | 199711242022031007 38 5, Jhon Peter Sinaga | 200106242022031004| 38 18. | Gatra Pratama Putra, | 198704042007011001 | Kepala Seksi PPNS | 1. Moh Tarmizi 199707092022031010/ 38 S.IP, MSI | dan Penindakan 2. Muhammad Fadillah Azzumar R. | 200109192022031003 38 | Kota Administrasi | 3. Naufal Al Hafiz | 200302282022031006] 38 Jakarta Pusat 4. Nuuru Fajar Yazid Arrafi 200304162022031004| 38 5. Rahmat Kuncoro Aji | 199701112022031008| 38 6. Raki Daffa Fauzan | 200007192022031003| 38 | iQ 200111252022031003| 38 Reva Dwi Utama Sitorus apse 21992031003Form | SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS pada Pemerintah Provinsi DK! Jakarta Golongan II Angkatan ... Tahun 2022. Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap NIP Pangkat (Gol.) Tempat Tugas (dengan gelar) Instansi Jabatan Nomor Urut menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum. Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Jakarta, weseeee DORR Yang Menyatakan, Meterai Rp10.000,- Nama Peserta NIP PesertaForm Il SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI MENTOR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II ANGKATAN ... TAHUN ANGGARAN 2022 Yang bertanda tangan di bawah ini 1, Nama Lengkap (dengan titel kesarjanaan) NIP NRK Pangkat/ Golongan Jabatan Instansi NOON Alamat Instansi No. Telepon No. Fax No. HP. Alamat E-Mail menerangkan bahwa benar sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNS._Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Golongan II Angkatan ... Tahun Anggaran 2022 dan bersedia menjadi Mentor peserta atas nama’ 1. Nama Lengkap (dengan titel kesarjanaan) NIP NRK Pangkat/ Golongan Jabatan OoaRwNn Instansi Jakarta, 2022 Yang Menyatakan, Meterai Rpt0.000,- Nama Mentor NIP MentorForm Ill PENILAIAN SIKAP PERILAKU Program Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2022 Nama Peserta NIP Unit Kerja Ga zac SKPD : Golongan ‘Angkatan Aktualisasi dan PKTBT. (instansi asal Peserta) No. | Nama Peserta Kedisiplinan | Kepemimpinan | Kerjasama | _Prakarsa 30% 18% 30% 25% peserta 1 2 3 4 5 6 7 d - 2 Keterangan: * PKTBT adalah Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas. * Total nilai dari Instansi asal Peserta dihitung dari jumlah nilai dikali bobot pada kolom 3 s.d. 6 © Bobot penilaian oleh Instansi asal peserta 100%. * Penilai adalah Pejabat Pembina Kepegawaian di Instansi asal Peserta (unit kerja yang menyelenggarakan urusan di bidang pengelolaan sumber daya manusia aparatur) Jakarta, .... 2022 Penilai (Jabatan), Nama Penilai (Mentor)Form IV REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS Program Pelatihan Dasar CPNS Golongan I! Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2022 Nama Peserta NIP Unit Kerja SKPD Golongan Angkatan Jenis Penguatan Jum No, | , Standar_ | Kompetensi | Tujuan | Sar | mata | tah | pee | a: | Kompetensi | (Instansi | Penguatan | ., Pelatihan | Jpy | Pelaksanaa | Nilai al enguatan ee a Peserta) 7 2 3 4 5 6 7 8 9 ‘i 2 1 NILAI TOTAL (RATA-RATA) NILAI AKHIR (%) Keterangan: Kolom 1 diisi dengan nomor urut Kolom 2 diisi dengan standar kompetensi teknis bidang tugas yang harus dikuasai peserta dalam melaksanakan tugas jabatan Kolom 3 diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan klasikal dan/ atau pelatihan non klasikal Kolom 4 diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas. Kolom § diisi dengan strategi/ metode penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan ‘sesuai jenis pelatihan yang dipilih Kolom 6 diisi dengan mata pelatihan/ materi pelatinan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan. Kolom 7 diisi dengan jumlah JP mata pelatinan/ materi pelatinan atau hari pelatihan yang diberikan kepada peserta Kolom 8 diisi dengan nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi teknis bidang tugas. Kolom 9 diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar kompetensi. Pada baris NILAI TOTAL, kolom nilai diisi dengan rata-rata nilai penguatan kompetensi teknis bidang tugas Pada baris NILAI AKHIR, kolom nilai diisi dengan perolehan nilai rata-rata dikali bobot 15% pada Blended Learning! Distance Learning. Penilai adalah Pejabat Pembina Kepegawaian di Instansi asal Peserta (unit kerja yang menyelenggarakan urusan di bidang pengelolaan sumber daya manusia aparatur) Jakarta, 2022 Penilai (Jabatan) Nama NIP