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Tal) esse one BECA POR ORFANDAD Documentos requeridos Documentos por presentar Situacién fami padres, hermanos, conyuge: 5 que viven con ef estudiante) Declaracién jurada simple por convivencia 0 de matrimonio (de serel caso}, En caso de separacion de los padres y/o estudiante: Documentos de separacién, abandono de hogar, dvorco [de ser el caso) + Documentos de demanda de alimentos (de ser el caso). En caso de padres y/o tutor faleci + Acta de defuncién de padre, madre y/o tutor responsable de las pagos (de ser el caso) + Documentos de gastos de sepolio de padre, madre y/o tutor responsable de los pagos (de ser el caso}, Situacién Econémica ‘+ Tres (03) ultimas boletas de pago de la empresa 0 insttucién donde labora el estudiante, padre, madre y/o tutor responsable de la economia familiar. + Sifuese el caso, resolucién de pensién orfandad, ‘= Recibos por Honorarios, de! dltimo mes. ‘+ Denno contar con boietas 0 recibo por henoratios, re declaracién jurada simple de ingresos, * Sielestudiante, padre, responsable de los pagos de (dn, dej6 de trabajar, ddjuntar la constancia de cese laboral o ica de suspensién perfecta o constancia de reduccién de ‘En caso de deudas contraidas con entidadesfinancieras Estado de cuenta de tarjetas de crédito y/o cronograma de ‘Bagos emitidos por la entidad acreedora. © Estados de cuenta actualizado de cuenta corriente, cuentas de ahorro, Situacién de la viviend: ‘Constancia de gastos mensuales a instituciones educativas de hijos, cényuge, hermanos y/o padres de alumno. imo recibo de pago, en caso de vivienda alquilada o hipotecada imo recibo de servicios: agua, luz, teléfono, internet, cable. Situaci6n de salud: = Certiicado y/o informe médico de la condicién de salud, asi como constancia de gastos ambulatorios y/o Hospitalarios (del estudiante o directo, segin lo declarado en a ficha). 1, Elexpediente debe ingresarse debidamente escaneado mediante e! portal SAE (www sae utp.edu.pe) dentro de las fechas establecidas en omunicado, 2. Eltratamiento de la documentacién consignada para la postulacién es Confidencial Los resultados de la evaluacién serin informados al estudiante via correo electrénico institucional 4. Elresultado de la evaluacién es de carscter inapelable Tener en cuenta que de no estar completa toda la documentacién itada, el expediente sera rechazado. Republica del ACTA DE DE| NANCY RAQUEL FIGUEROA Laz FICHA DE EVALUACION SOCIOECONOMICA ((nformacién confidencial exclusiva para la Universidad Tecnol6gica del Perd) Fecha Cédigo Ciclo actual Carrera Sede 'N* de horas matriculado en el cico actual: 22. 4. DATOS DEL ESTUDIANTE Nombre Completo R Fi Fecha de nacimiento: 15/04/2000 Lugar de nacimiento: El fgpstino=Limo. e¢aa: 2 ont: 382 55464 Estado civ: __S Teléfono casa: Teléfono celular GSSIQUBSD 4.4 Domicilio actual Los Angeles a a | Gr, A Nro.f | Interior? | Pasaje, etc) Via (Nombre) Manzana | Lote Con pecatinto. Tipo zona (Urb., Unidad vecinal, Conjunto habitacional, A.AH.H., Cooperativa, Residencial, etc.) El Aaysriog | Limo Limo Distrito Provincia Departamento 4.2 Antecedentes académicos + Estudios escolares Nombre dela insitucon Dapartamento | Dstt | Tipo de ‘educativa | Colegio(*)|*) pension es ee Si = a (-TTipo de colegio: Particular, 7) Nivel Primaria, Secundaria + Estudios superiores Si anteriormente estudio y/o ingreso a una Universidad 0 Institut, marque con un aspa (X) la opcién que orresponda a su situacién, [sera [| feveso y esta en Univeraidad o aiuto anterornenta Nombre dea : ] Facog | institucion | Namero de Glos Thime af de estudio cursades (idea si egres0) | Monto de pensiGn [ Obtuvo algun beneficio | 51 Soar Re clsetackn | Fbeca) De no haber concluide la carera, indique la razén: 1.3 Ingreso UTP Has contado con algun tipo de descuento? De ser si, indicar cual: No Ha realizado cambio de carrera? [| Si(indicar Ta carrera que escogié ya actual) _ oneeeaeat| fe Neri <8 een) {Ha sido sancionado por discipina?: No (indique periodo lectivo, afi) 2. DATOS FAMILIARES 2.1 Composicién familiar (Familiares directos) | s Nombre y af Edad | DNI | Estado 7 | Parentese ‘Ocupacion [tictses Ghetto Aditabs 156 loapwag S (SE | Pde _{Ambolaste No {()Grado de instruccién: Primaria (P) Secundaria (SE) Superior (SU) ~ Responder con “SI” 0 2.1.2 Datos de los Padres | Apoderados. + Datos de Ia Madre Nombre y apelides completo: Nano, Raquel Pigsecco. L200 edad: S41 DN LODSLFG6 Estado Civil: & Teléfono: Direccién actual (Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanizacién — Distrito) Sila madre es falecida: Causa Cancer | Cuelln UTeige __Ao:_ 9049 Datos laborales de la madre: Centra de trabajo: Puesto 0 cargo: Tiempo de servicios. Direccion de trabajo: En caso de cese, indicar la fecha y razén + Datos del Padre Nombre y apeliidos completo: Moise Casto AldaPabe — —____—— Edad: Si DNI 099.24 B98 Estado Crit_S Teléfono: Direccién actual: Calle Ollagtay 18 - Coop fi = Satta ofr (Av. Calle, Ps, Jr. Mz. Eote, Urbanizacion — Distrito) Si el padre es fallecido: Causa. ee Datos laborales del padre: Centro de trabajo: Fixeca Gel mercado (Ambolagle) isso caplet tec ecaeaeee aera aeeceeeaeeae gE asa seg ESE Tiempo de servicios, Direccén de abajo: = Sarita. Nott En caso de cese, indicar la fecha y razén: + Datos del Apoderado/a (Rellenar sino es ninguno de los padres de familia) Nombre y apelidos completo: Edad NI Estado Civ: Teléfono: Direceién actual (Av. Calle, Psje, Jr. Mz. Lote, Urbanizacién — Distrito) Indicar la relacién/parentesco con el estudiante: Datos laborales del apoderado/a: Centro de trabajo: Puesto 0 cargo Tiempodesericos. esol de omens sees cece eee cee eee oe ecseeee cee eeeegse seas esaeees En caso de cese. indicar la fecha y razén | 2.1.3 Datos del conyugue/ conviviente del estudiante Nombre y apellidos completo: eT Edag: DNI: Estado Civil: Talefone Direccién actual: (Av Calle, Psje, ur. Mz. Lote, Urbanizacién — Distrito) Datos laborales del conyugue/ conviviente det estudiante (Gara oie peje cileeaate tetera eaiteaHieai Emenee RanecaneG EGE Eseeee eeeeuece Ween) ean secceacaeae ace En caso de cese, indicar la fecha y razén: 2.14 Datos de hijos del estudiante T Usted fo apoya Nombre y Apellidos | Edad DNI Vive con suhijo(a) | econémicamente 2.1.8 Datos de personas dependientes (En el caso del estudiante y/o responsable de pago) Colegio, Coste Nombre y Apellidos Edad | Ocupacion —_universidad u T | |___ otros Mensual_| Ciclo 2.4 Comunicacién y relacién con sus familiares (Indique Ia relacion con los familiares que vive) Anat can none 3. DATOS Economicos 3.4 Condicién laboral del estudiante (Marque con una X la situacién que corresponda) [Pets na evan ornare | Js iad Indicar sobre la actividad que realiza | SOlo. ngudo.n..e8 pudve..en. tes. Tengas. Ubtes. gue. €s, cast Tad. Tate Salario (De ser variable, indique un aproximado mensual): Horario: Tiempo que se encuentra ejecutand la actividad on | Eventual stable Desempleado Independiente formal __ Independiente informal 3.2 Dependencia econémica ‘Ambos padres aportan a la economia Depende solo de terceros (Otros familiar familiares, amigos, etc.) Ambos padres aportan a la economia ] ‘Uno solo aporta y recibe apoyo de familiar y reciben apoyo de terceros terceros Un solo padre aporta Pe El alumno se mantiene solo 3.2.1 cElestudiante es cabeza defamilia? | S!_ = X_NO Si matco Si, indique los familiares a su cargo: Detenerhijos Usted da una pension a su hota) Usted recbe una pension por su hjo(@) | En ambos casos, incicar el monto mensual Si NSS + 3.3 Ingresos familiares situacién particular actual, ‘+ Indique el monto de los ingresos mensual que corresponden @ su Fee ie ae ah in caso de tener ingresos deduciendo los descuentos de ley (AFP, SNP e impuesto @ la renta) Er variables y fo extraordinarios, considerar el promedio mensual, + Enel recuadro rellenar en responsables, el parentesco con el estudiante. sable | Responsable | Estudiante Ingreso Neto Responsable | Responsable dca | Pade 3.1 it ¢ » | Sueldos y salarios Honorarios profesionales | Pensién | Jubiacion/ Cesantia 4 ‘Trabajo artesanal o independiente Negocios Rentas de inmuebie (Alguier) a ‘Asignacion por moviidad 6 gasolina Envios del exrarjero | Oto (espectiear),_— ail TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR MENSUAL:S. [_/Een_00 E 3.4 Egresos familiares ‘+ Lenar con los montos de los gastos reales mensuales [ Coneepto | Mento Concepts Monto ([Kiquiterde vivenda 500,00 _| Pension UTP 33650] | Prestamo de vivenda ladquisicon PensiGn de estudios 1 | Laz Pensidn de estudios 2 Agua Pensin de estudios 3 | TTeiefono (Lineas movies yl fio) Bo,00__| Matenal de estudios aq08 | [Cable ‘Articuls de tocador ylimpieza | Yo.o0 | Internet = | Vestido y calzado caeat | [Ges [ Periodicos y revista ‘Rimentacon Pl Manierimento de auto 1 Deuda 2 7 Moviidad general ‘Otros Tiespecticary Salud ‘Otros 2 (especificar: ee eee 3.4 Actividad empresarial de la familia Razén Social Ubicacion Gre ‘Afios de funcionamiento | NPde trabajadores ‘Local (Alquiler 0 propio) Ingresos mensuales aproximados: $/ Egresos mensuales aproximados: SI Pago de salario mensual de trabajadores: SI 3.5 Ahorros y deudas 3.5.4 Ahorros del estudiante! padres y/o apoderado financiera? {_Cuenia con ahorros en bancos w ota eniidad a NO {Cuanto es el monto ahorrado? si. 3.5.2 Deudas del estudiantelpadre ylo apoderado ‘TTiene deudas pendientes? | La deuca ta mantiene con St NO _ Entidad Bancaria ylo Financiera X. Persona Natural De ser con entidad financiera, indicar el nombre de este: Monto de Ia deuda total Monto del pago mensual: “pees, 1200.09, M28, | Fecha que finaiza el pago de la deuda: “Taanie page eo ee 35:3 Tarjetas de crédito del estudiantelpadre ylo apoderado Cuenta con taretas de] or NO crédito? pt eCuantas tarjetas de crédito | cuenta la ona? Ingicar el banco ylo entidad 1 financiera con la que cuenta 2 la tarjeta: 3 7 4 i | Monto de linea de crédito 2 |aprobado {ce “ VIVIENDA ACTUAL DEL ESTUDIANTE 44 Tenencia: (Marque con una x ia situacién que corresponda) |_| Aoiacos en casa de’ familiares y otros Sacre contol en En caso de vivienda propia [Af de acquis: —— Forma de Antigiedad, \" de habitaciones En caso de estar aloiades en casa de familares [indicar el nombre y parentesco con Ta persona: propietaria: Guardiania Invasion u ocupacién precaria | lempo residiendo en Ta vivenda: 42 Material: Marcar segin comesponda su situacion [— [Lastest Adobe: Carién | ‘Quincha | Cements ([Masera ——~|~T Ge Es] 4.3 Casa muttfamiliar .. 5820.00... 6.3 Seguro LEI estudiante cuenta con algun tipo de seguro? st q | De marcar SI, indicar cua i 7. AMPLIACION DE LA INFORMACION Si desea ampli a informacion de la presente declaracion jurada Familiar © exponer alguna stuacién especial | sirvase hacerlo en e! siguiente espacio, fe. Tengo. 2. herman, eat | Se Con. a aan, ean ee wa DE OL oa del. es a iio sate wee Teaah de ie aes 8 eC teamere Tra, Fes ute Tague Ho iv0. Squat pei it fap fogp. Caan | | asi. Tendieo J e fo page ee ek eg ees a Ta 5 repue ot ce ste pa Tbe 16 aca. F ete mh Balam noe 8 que.

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