You are on page 1of 1
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA UPTD PUSKESMAS CAMPLONG JI Raya Camplong Kee Camplong Kab, Sampang. Email: camplongpuskesmas0 1(@email.com ‘Website: http://pkm-camplong,sampangkab,g0.id/ SAMPANG (69281) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr, YULIA VIRGINIA SUGESTI NIP 198707252020122003 Jabatan Plt Kepala UPTD Puskesmas Camplong ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nama ROTUL KOMARIYAH ‘Tempat, tanggal Iahir ‘Sampang, 09-09-1995 Pendidikan SI Kesehatan Masyarakat Jabatan Promosi Keschatan adalah pegawai non ASN di UPTD Puskesmas Camplong yang merupakan eks THK-II atau yang dibayar melalui APBD (bukti pembayaran honorarium sebagaimana terlampir)dengan masa ‘kerja minimal | tahun per 31 Desember 2021 (bukti pengangkatan sebagaimana terlampir) dan yang bersangkutan saat ini masih aktif melaksanakan tugas. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data dan dokumen pegawai non ASN yang kami sampaikan tersebut, kami bersedia untule ‘mempertanggungjawabkan dan mengembalikan segala kerugian negara yang timbul karena kesalahan ‘|

You might also like