PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JI Raya Camplong Kee Camplong Kab, Sampang.
Email: camplongpuskesmas0 1(@email.com
‘Website: http://pkm-camplong,sampangkab,g0.id/
SAMPANG (69281)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama dr, YULIA VIRGINIA SUGESTI
NIP 198707252020122003
Jabatan Plt Kepala UPTD Puskesmas Camplong
‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Nama ROTUL KOMARIYAH
‘Tempat, tanggal Iahir ‘Sampang, 09-09-1995
Pendidikan SI Kesehatan Masyarakat
Jabatan Promosi Keschatan
adalah pegawai non ASN di UPTD Puskesmas Camplong yang merupakan eks THK-II atau
yang dibayar melalui APBD (bukti pembayaran honorarium sebagaimana terlampir)dengan masa
‘kerja minimal | tahun per 31 Desember 2021 (bukti pengangkatan sebagaimana terlampir) dan yang
bersangkutan saat ini masih aktif melaksanakan tugas.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan/rekayasa/pemalsuan pada keabsahan data dan
dokumen pegawai non ASN yang kami sampaikan tersebut, kami bersedia untule
‘mempertanggungjawabkan dan mengembalikan segala kerugian negara yang timbul karena kesalahan ‘|