Repiiblica Federativa do Brasil ‘SINAN Ministerio da Saude SISTEMA DE INFORMAGAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAGAO FICHA DE NOTIFICAGAO INDIVIDUAL. aso suspeito ou contirmado de violencia domésticaintrafamilar(fisica, psicolégica/mora, financelraleconémica, negligéncialabandono), ‘sexual, autoprovocada,trafico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, tortura, intervencdo legal contra mulheres e homens em todas 2s idades. No caso de violencia extrafamiliar/comunitaria, somente serdo objetos de notificagao as violéncias contra criangas, adolescentes, mulheres, pessoas idosas, pessoa com deficiencia, pessoa com transtorno, indigenas e populacio LGBT. 7 Tee Necacto 2 [zlowen vasncanrenestoniamornvacion | GD |S Emmeamas | | ree Lars ele brit : ‘rossi do Sais > id do et Soon: ashen eine 4 Goa Tas Ui do j [Snotanane OLE, eae | 7 Nome da Unidace Notcadora 2899 es lUnidade de Sauce Rae eet Cr [Nome de pacente | a Lt | reece EE" false y-amcees CI ORE scree agrees.) | [Ree oO PEG OFS PO i [EERRtuae ieee | yee see, ma 3 eeoann |. PE | Resa rs eect es ces, seer te er laser connie wom! ee 3 | [nine oo canto sus FB revere Petre tpt tii tt iit J 19) ry [20] Municipio de Residéncia ‘Cédigo (IBGE) e Distrito 1 a pee FE Logredour (rue, avenida..) ee 4 titi t Bi ee [foonenene tome, J per" 3 | [iS corre? [Brow awe jae 4 ee ee [30}000) Teetone ee en = Pals (9 reader fora do Bras) TLetlitit iets ( Dados Complementares [pone | woes { | Hscaremeee || 1-soteio 2-Casadounio consensual 3- Vivo 4-Separado 8-Néoseapca 9 -Ignorado Qo [36] Orentacio Sexual seen 37] ldentidade de género: _ 3-Homem Transexual Pee teas. | emcee peor o 2 2-Homossexual (gayilésbica) 9-Ignorado -Mulher Transexual —_9-Ignorado 3 a Ga] Poss algun tipo de [)[B8) Ses, qual tp de aresici ransione?™ Sin No Elica lca Foo letersi [eticéncia Fisica —[_]Deficiéncia visual |_| Transtorno mental [~] Outras 1-Sim_2- No 9- Ignorado ([Deficiéncia intelectual [|Deficiéncia auditiva [_] Transtorno de comportamento UF i]Muncipo de ccorénea [eareon los io putin fs] Baio [Hiseee ra amie.) p= - ene i [45] Nomero foe ore = y F (Geo campos joanne g Zona tora da ocorréncia 3 [lr ee reetce Ene 2.rua flee satiny & | [6] Local de ocoréncia 07 -Comérciolserigos T]P°7 Scerreu tras vezes? 01 - Residéncia (04- Local de prtica esportia 08 - Indstrasiconstrugao 4-Sim_2-Néo_9- Ignoredo 02-Heotagaocleiva 05. Barovsmiar 09 - Out [H|Atesboteadoporoests? |] 3 Escola 05. Va pbiea 99. lgnorada ‘1-Sim_2-Ndo 9 lgnorado SVS 03.08.2015igs) S52 vioencia Esse Von 1. sexsmo o2-HomolbiLesbolbirBlobiaTranslbia 03-Racismo Ofinlerdncia religos O5-Xenoobia EE {5:Confito geracina 07-Stiagso ders O3-Definea O&-Ouros68-Néo oapea 9 gnorado Cy i eae "Sim 2-Ndo_ © Ignored [7 Meio deagressto =~ Sim <2-NAo &-ignorado i sca Ico de sereshumanos tj patro- Forcacoroay ["] 2 ‘amade 5 || [-pscotégcantert | |FinanceraGcondmica [_lInervengéolega_ | |/eepencarerto ee awe Torti Enforcamento I Sey"quente Nepigtncia/Abandono || Guts be querte [-] Outre. [-] Sexual [trabatho infanti | ot). contundente (CTittexieasdo ‘Se ocorreu violéncia sexual, qual otipo? 1 Sim 2- Nao 8 - Nao se aplica 9 Ignorado i Bey ‘ecsdosoual [| Eeupro | ]Pomografeinfnti | | Explorptosenat = [Jouros__ 5 4 | (8 rosea reatzaso 1-Sim 2-Ndo 8-Naose apiea & Ignoraco 4 || (pri osT [7] Prottaia Hepates [coed stmen L] Contracepeso de emergéncia 3 ||_Chprnacaniv [| Coltacesangue || Coktade seresdoveginal [| Aborto previsto em et [6] Nimero de 63] vinculgraudeparenesco coma pessoa tendida_‘-Sim 2Nlo Signorado 2) Sexo do provivel_63]Suepeta de pes pa ‘attr da opresto ||~uso de dco ®|/(Jra excinuse ——amssacmaosos (Puan “| Bal t-un [mae [E] Namorado(a) [] Desconhecido(a) alt 1-meecutio |! 4. sn Ebpecce || Cirsimio CF) exvononsney cura) ]Prrapenn | 2-Forar Pay He ecco || (Medea (Fe S[atocnete — loutos. 2-Antoe ce once | Sc Fe [Cl eéniuge 7 irmaoray = Pessoa com relagio institucional wade 2 EY cc ove do provi aor a vores] 1-cranga (089 anos) clover (20.8 24 aos) 4 S:Pessoa isa (60a o als) Dhdaescente (10.2 19anos) Pesson aula @Sas@arcs) —”Slgnerad, [65|Encamnnamento: 1.5m 2NS0 Gigrorado cia da Atndimento& ee (Bees de terme “Encaminhament | J Rede da Saude (Unidade Basica de Sate hospital outras) [deca Assltécia Social (CRAS, OREAS,outas) Rede da Edvcagto (Creche, esc. uta Delegaca de Atendnento a Koso [_] Ouras delegacias gente Reterinia dos Oetss [=] ysta dntntea ‘ome do acompannante lecnalaniaad ef Telefone L Humanos Suventuse Reve de Aendimento& Mune (Cento Especiakeno de Mister Pobteo |_atencimento a Muer, Casa da MUlher Bras ous) Gwe wre epenatzaa oe rotogaa ICTs Pt [conse Tatar Oy etaiea Aosta [5] vosencla Reacionada —[] [67] Sesim.folemtidaa Comunicapsode []__8]reunstinca da lesdo | _ so Trabatno | ‘cident de Trabaho (CAT) E|__ 1-sim 2-Nao_9-lgnorado 1-Sim 2-Nao 8-Néo se aplica _9-Ignorado CID 10- Cap XX_ pps) | 168) Oata de encerramento. 2|" tii ii 11 informagées compiementares e observagoes bitititt ‘Observacdes Adicionais: agus Sale TeLeFoNes Ores Oisque-Dendncia- Combate ao Abuso e pened Central de Atendimento a Mulher — Expioracdo Sexual de Criangas e Adoleseentes (0800 61 1907 ‘80 foo = ans i da Uni de Sai'CNES 7 biiuiit § | Nome Functo Assnatua ‘| | I ‘Violénca inerpesscalautoprovocad ‘Sinan SVS 03082015