GOBIERNO DEL, ESTADO DE MEXICO Formato Unico de Registro (FUR) Fecha: DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (5) Edad: Fecha de nacimiento: Teléfono Particular Celular Teléfono Para Recado Correo Electrénico: RFC (con homoclave}: CURP: Carrera de interés: Fecha de ingreso: Enero() Mayo () ‘Septiembre () gCémo te enteraste de [Pagina oficial ( ) Redes Sociales ( ) Carteles y propaganda( ) la UPCI? Ferias y Exposiciones(_) Otra: DOMICILIO COMPLETO No. CP. Estado: ESTADO CIVIL (ESPECIFICAR CON UNA X) ‘Soltero (a) Casado (a) | Union Libre | Otro (especificar): Tienes hijos:_[No() Si() | Cuantos: DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR Nombre completo: ‘Teléfono Celular Lugar donde trabaja: Teléfono de trabajo: Correo Electronico:UPCi GOBIERNO DEL ESTADO DE MEXICO HABLAS ALGUNA LENGUA INDIGENA * ONERSITIBS Not) sO Cual: DATOS MEDICOS Presenta alguna enfermedad médica: Ejemplo:(psicoldgica, respiratoria, genética, de la piel, crénica, etc) [eCual?: Comentarios que quiera especificar sobre la enfermedad médica que presenta: DISCAPACIDAD Presenta alguna discapacidac No() si) eCual?: Ejemplo: (Auditiva, Visual, Ceguera, Baja vision, Sordera, Hipoacusia, Discapacidad mottiz, Discapacidad intelectual, Aptitudes sobresalientes, Discapacidad psicosocial, Sordoceguera Trastorno del espectro autista, Discapacidad miltiple, Dficultad severa de conducta, Dificultad severa de comunicacién, Dificultad severa de aprendizaje, Trastorno por déficit de atencién e hiperactividad) Comentarios que quiera especificar sobre la discapacidad que presenta: OTORGO MI CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE MIS DATOS PERSONALES Y DATOS PERSONALES SENSIBLES CONFORME A LOS TERMINOS PREVISTOS EN EL. AVISO DE PRIVACIDAD DE LAUNIVERSIDAD POLITECNICA DE CUAUTITLAN IZCALLI. NOMBRE Y FIRMA DEL ASPIRANTE