You are on page 1of 1

Salud del Niño – San Borja

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DISCIPLINA…………………………NOMBRE DEL EQUIPO…………………………………….

AREA…………………………………………….…………..………...FECHA: ……………………..……

NOMBRE Y APELLIDOS DNI N° AREA

1.-…………………………………………………..…… ……………….…. …………….……………

2.-………………………………………………....…..… ……………….…. .……………...…………

3.-………………………………………………….…… ……………….…. …………..………….…

4.-…………………………………………………..…… ……………….…. ………………..….……

5.-…………………………………………………..…… ………………….. ………………..…….…

6.-…………………………………………………..…… ……………….…. ………………..…….…

7.-………………………………………………..……… ……………….…. ………………..…….…

8.-…………………………………………………..…… …………….……. …………………..….…

9.-…………………………………………………..…… .…………………. ………………..…….…

………………………………………………..……. ...………………… …………………..….…

………………………………………………..……. ...………………… …………………..….…

……………………………………………..……. ...………………… …………………..….…

………………………………………………..……. ...………………… …………………..….…

 DELEGADO (A): …………………………………………………..Firma…….…………..…….………...

You might also like