AREA N° Ot FORMATO DE SOLICITUD REFERENCIA TinerodeReeenda] EsSaud| [exranstiuoonal |_-[onanzacoy7 77 Trea Desine [Centro de Origen CAG [CiExtemo ONT [Sarco de Ongen respec [Servicio de Destino STG Energon elms FR [Numero de Acta Médico IW ERTL [ayuda Dx vit & |, Identificacién dél paciente——, a [apetico paterno TaD SCs is Edad Dee [Apel materno 26a Sexo = Nomoeos | Fg POLS, Segue Pian de Seguro I Tro. Contato Il, Resumen de la jistéria clinica{signos y sintomas) per ro —Copthepod Poa (rg I Sete A Cee 7 Hehe ZILA LeU imag PERL ATO IE Fasutados Ge Pruebas Diagndeticadsé Z Zz ER C{EEE Ce fe = A DpH EE EA Presunine GE - 15 oD 2 7 o zr IZ | 2 Htivo da referencia LS AZ pp bectre- a Tipo de transporte gegiin prescripcién még eae rae lee Require aconpafante [NO En caso de Transport Aereo sustentar en el Formato N°6 1 [ipo de Acompafiante Famiar [| Asstencal (Kepuee Pialedo On (tle LetPey mi |. Médico tratante 0 rasponghto oe oy Ray op NITRRSTRRT Firma pelo del Jefe : JEFE DE REFERENCIAS O ADMISON ENTRO ASISTENGIALDE DESTINO: Hee creer ce Rancid ace W. Prorroga Prorroga 2 [FECHA FECHA Sea ; [Servicio solicitante [Servicio solicitante ete sed Nave del Medco Nombre dl Med: ooo Motce [ie Firma y Seo dl Mécico Tatante Fira y Sao del Medico Tatante -dluntar toda documentacion que permila una adecuada continuacion el tratamiento del paciente en el destinoi EsSALUD |ANEXO 4 [MAS SALUD PARA MAS PERUANOS RED ASISTENCIAL UCAYALI SOLICITUD DE PASAJE Da [Mes] Ato Numero de Referencias 26 | 02 | 2023 EMERGENCIA |.0ATOS DE LAREFERENGIA [Genre Origen HOSPITAL PUCALIPA Genre de Destino WN. EDGARDO REBAGLIATI MA Serco Ogee EMERGENCIA Servo Destino JEMERGENCIA Medico que refiere |MONTESINOS CALLEJA CHRISTIAN [Fecha de viaje 26/02/2023 [Fecha de referencia |21/06/2023 Tipo de transporte [ereo [x [Ferrestre awa) io (aetaton identiiacon dels pata Pasajero Apellidos y Nombres Edad Doc. identi |Gastos (1) Pasajes Pete IRUERAS SUITO DE CASANOVA, MARIA GUADALUPE| _74_| 25781875 compare Faniiar [OXSANOVA OUERIAS, RAUL ao [a1a67a6s [Acompafante EsSalud ICAYCHO. QUIROGA, JUAN MANUEL 72_| 21575716 [OBSERVACIONES |DX: (144.1) |BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE_ SEGUNDO GRADO . asa Unioao De REFERENCAYcoNTRAR PENA su eqUNALeNTE 1. PARA SER USADO POREL AREA ADMINISTRATIVA Fete yor de Recepcon de Sod Empresa de anspor [OBSERVACIONES Emoresa tocisTica essaiuo Dreccon HOSP. NPUCALLPA peretinea ]VUELO CHARTER - MAJORO PACIENTE ES REFERIOO POR EMERGENGIA IATA Fecha y Hora Je Said [06:00 p.m, EN CAMILA Y SIN APOVO DE OXIGENO Fecha Hors de lends |07:20 pam, Firma y Sell del Jefe del Area Administativa PACIENTE ACEPTADO POR ELJG. DR. ARCHENTI -EMER-ADULT-HNERM. (CARGO DE RECEPCION DE BOLETAS / PASAJES Fecha y Hora de recepcion Cache Recibido por boc. identida Firma Paciente [DUENAS SUITO DE CASANOVA, MARIA GUADALUPE [25781875 [Acompafante Familiar [CASANOVA DUENAS, RAUL [41467465 [Acompaftante EsSalud _[CAYCHO QUIROGA, JUAN MANUEL 21575716 ota (a)Para ser ingresado por el ares administrativa Formato nterno -no entregable al paciente [cEL: 993887258 // JRCEPICRISIS PARA COORDINAR LA EVACUACION DE PACIENTES Nombres y Apellidos — : DUENAS SUITO DE CASANOVA, MARIA GUADALUPE. DNI 25781875 Diagndstico : DX: BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE II GRADO. Edad 74 ANOS Historia Clinica actual : PACIENTE MUJER DE 74 ANOS. ATENC: HTA EN TRATAMIENTO CAPTOPRIL 25MG C/8h. OBESIDAD, CURSA CON MAREOS, NIEGA SINCOPE, PA 160/100 MG , FxC 30- 35 , EKG: BLOQUEO AV 2do GRADO 2:1.MOTIVO DE LA REFERENCIA IMPLANTE DE MARCAPASO, SE REFIERE PARA MANEJO ESPECIALIZADO EN HOSPITAL DE IV NIVEL. TRATAM! IBERSARTAN 150MG C/12h. OMEPRAZOL 40 MG C/24h. TRAMADOL 50MG PRN AL DOLOR. Hemoglobina : 13.2 = Hematocrito :38.8 * PIA 2110/60 =» FC 723 + FR :20 = Temp. 236.8 = Saturacién 3 97% S/O = Glasgow 215 COORD. MED. GUAR : DR. ARCHENTI -EMERG-ADULTO-HNERM CIA. VUELO CHARTER - MAJORO MEDICO ACOMPANANTE: DR. CAYCHO QUIROGA JUAN MANUEL DNI: 21575713 CMP: 14513 CEL: 999635995 PUCALLPA, 26 DE JUNIO DEL 2023 Firma Y Sello Del MedicoESSALUD Red Asistencia Ucayali Hospital 1 ~ Pucallpa PUCALLPA, 26 DE JUNIO DEL 2023. Sefior. DR. SANCHEZ LARA HENRY Director - STAE Presente, Es grato dirigirme a usted, para saludarlo cordialmente y a la vez solicitarle el servicio de ambulancia para el paciente: Nombres y Apellidos = DUENAS SUITO DE CASANOVA, MARIA GUADALUPE DNI 25781875 Diagnéstico : DX: BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE Il GRADO. Edad :74 ANOS Fecha de Viaje : 26/06/2023 Hora de Salida PM Hora de Llegada A PM Destino PCL /LIM COORD. MED. GUAR : DR. ARCHENTI -EMERG-ADULTO-HNERM cia. : VUELO CHARTER - MAJORO ACOMPANANTE: DR. CAYCHO QUIROGA JUAN MANUEL DNI: 21575713 CMP: 14513 CEL: 999635995 PUCALLPA, 26 DE JUNIO DEL 2023 Firma Y Selo Del Medico Agradeciéndole anticipadamente la atencién que se sirva a brindar al presente, Quedo de usted. AtentamenteESSALUD Red. Asistencial Ucayali Hospital 1] — Pucallpa CERTIFICADO MEDICO EI Médico que suscribe certifica que la paciente: DUENAS SUITO DE CASANOVA, MARIA GUADALUPE | identificado con DNI: 25781875, y afios con DX: BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE I! GRADO, no padece de ninguna enfermedad infecto ~ Contagiosa, se encuentra en Condiciones de viajar via aérea sin responsabilidad de La compafiia Aérea. Se expide la presente Constancia Médica para los fines que estime conveniente. Pucallpa, 26 De Junio Del 2023 Firma Y Sello Pel MedicoeI DUERAS ‘Segundo Apsiiico SUITO DE CASANOVA, Pre Nombres . MARIA GUADALUPE ‘Nacimiento: Focha y Ubigeo. S 01 I te Facucaion {Ese indicator et tao enforncial Oabe evaluarse con laste de Corsuta de Pago yo Npteativo se Declarsccn Pago y Estado de Adeudos (Relecion. (Co Fecha de ncn yf ena tala ge acrediactin Complements La foreion lacie aun EPS 0 poke we haa ‘Rsequredos Coninbuyentes ARAL a ald te Usuario. 44741097 : Conrar Sesion Inicio et 2023 08:59:15 Raministracion Haga dlick aqui pare volver a ingresar los datos, Leront (1) (25781875 utogenerade.4S0S0400NSTMOO4 Estado ViUDO Uvigeo —asnten Tipo de asegurado Laat Zonal 105 Fecha Res. Fecha. Res. agnangne ‘Ver acreditaciones.. Desde Hosta a7n7z0z3 Situscion ACT ind de 7 Ing) NOFACTURAR Teta fomol. 1 (eden documento de enta) \Ver Periodos Aportados cuenta individ it + events ndvidual Ps Personas Nalurates - SUNAT