5/12/23, 5:47 PM Surat Jaminan

Bandung, 12/05/2023 17:16:17

Nomor : PL/R/450/GL/2023
Sifat : Penting
Lampiran : Tiga Lembar
Hal : Jaminan Santunan Jasa Raharja a.n. Sdr/i WAHID GUNAWAN

Yth. Direktur RS TNI DUSTIRA, KOTA

CIMAHI

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang No. 34 tahun 1964 jo. Peraturan Pemerintah No. 18  tahun 1965, dengan surat ini PT Jasa
Raharja memberikan jaminan pembayaran santunan biaya perawatan dan pengobatan untuk pasien korban kecelakaan lalu lintas yang
dirawat di Rumah Sakit Saudara, sebagai berikut :

Nama/jenis kelamin/umur : WAHID GUNAWAN / P/41

Tempat/tgl kecelakaan JL. RAYA WARUNG CONTONG TEPATNYA DEKAT ASRAMA SABAR KEL. SETIAMANAH KEC. CIMAHI
:
TENGAH KOTA CIMAHI , 11/05/2023 21:40:00
Tanggal Mulai Dirawat : 11/05/2023
GG. CAMPURSARI JL. PADAT KARYA RT. 01 RW. 12 KEL. CIBEBER KEC. CIMAHI SELATAN KOTA
Alamat Korban :
CIMAHI

Biaya yang kami jamin pembayarannya adalah :

a. Biaya Ambulans dari TKP ke Rumah Sakit paling banyak Rp. 0,-
b. Biaya Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di IGD/UGD paling banyak Rp. 0,-
c. Biaya Perawatan dan pengobatan paling banyak Rp. 20.000.000,-

Rumah Sakit berhak untuk menagih biaya perawatan dan pengobatan pasien tersebut di atas kepada PT Jasa Raharja dengan syarat
dan ketentuan sebagai berikut :

1. Penagihan didasarkan kepada Surat Pernyataan dan Kuasa, sesuai format terlampir, yang ditandatangani pihak korban dengan
diketahui oleh Petugas PT Jasa Raharja
2. Penagihan harus segera dilaksanakan setelah pasien pulang dengan kelengkapan dokumen :
a. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan (bermaterai sesuai ketentuan) berikut lampiran perincian biaya, tindakan, bahan/alat
kesehatan, obat-obatan dan sebagainya, secara lengkap.
b. Keterangan kesehatan korban akibat kecelakaan pada formulir terlampir.
c. Surat pengantar tagihan sebagaimana contoh format terlampir.
3. Saudara beserta seluruh jajaran Rumah Sakit bersedia memberikan keterangan dan catatan-catatan (termasuk catatan medis) yang
diperlukan oleh PT Jasa Raharja dalam rangka proses penelitian keabsahan pengajuan tagihan biaya perawatan dan pengobatan
tersebut.
Apabila memerlukan penjelasan lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi PT Jasa Raharja LOKET CABANG JAWA BARAT Telepon :
(022) 7312476 , 7312478.
Atas Perhatian dan kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

 
Sesuai dengan ketentuan yang
LOKET CABANG JAWA BARAT
berlaku, PT Jasa Raharja  
PUTU AGUS ERICK SASTRA WIRAWAN mengatur bahwa Surat jaminan ini
BAGIAN KLAIM sah tanpa tanda tangan.

Tembusan :
1. Kepala BPJS Kesehatan
2. Korban a.n. WAHID GUNAWAN

Kantor Cabang Utama Jawa Barat : Jl.Soekarno Hatta No. 689 A RT/RW 01/27 Kel.Sekejati Kec.Margacinta Kodya Bandung - 40286.
Telepon : (022) 7312476 , 7312478, Faksimile : (022) 7312486,
Situs (Website) www.jasaraharja.co.id Pos-El (E-mail) bandung@jasaraharja.co.id
https://dasi.jasaraharja.co.id/(S(firgl4m3isdndb45yv10sj55))/outdocPL/docGL.aspx?no_reg=0300-2023-000501-00 1/1