Superintendencia Intendencia Regional

Nacional de Fiscalización
Laboral de Ica

ANEXO I
MANIFESTACIÓN DEL TRABAJADOR
(Rellenar los siguientes campos)

DATOS DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR

Nombre y Apellidos o
Razón Social:
Dirección del centro de
trabajo:
Departamento: Provincia: Distrito:

DATOS LABORALES DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos:

Domicilio actual: DNI:

Fecha Ingreso: Fecha Despido:

Último día de labores: Cargo u Ocupación:

Jornada de Trabajo Horario de Trabajo:

Última Remuneración Periodicidad de la
Percibida: Remuneración:
RESPONDA: ¿CONOCE LOS MOTIVOS QUE ORIGINARON EL TÉRMINO DE SU
VÍNCULO LABORAL?

RESPONDA: ¿QUIÉN LE INFORMO EL TÉRMINO DE SU VÍNCULO LABORAL? ¿SE DIO

DE MANERA VERBAL Y/O ESCRITA?

RESPONDA: ¿LE NOTIFICARON LAS CARTAS: (1) PREAVISO DE DESPIDO, Y (2)

DESPIDO?

RESPONDA: ¿DESEA AGREGAR ALGO A SU MANIFESTACIÓN?

NOMBRES Y APELLIDOS / DNI /

FIRMA DEL TRABAJADOR: