LAPORAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

POLI/RUANG : FISIOTERAPI PARAF KA.RU:

BULAN :
TAHUN :
JUMLAH KEJADIAN/TANGGAL JLH PERSENT
SASARAN TOTAL ASE
NO KESELAMATAN URAIAN KEJADIAN KUNJUN KEJADIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 GAN N

Resiko kesalahan
1 Salah nama, umur, No Reg
Identifikasi pasien

Resiko infeksi bagi CTPS

3 petugas
Menggunakan masker
Pasien Jatuh dari bed
4 Resiko pasien jatuh
 LAPORAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
POLI/RUANG : LOKET PARAF KA.RU:
BULAN :
TAHUN :
SASARAN JUMLAH KEJADIAN/TANGGAL JLH PERSEN
TOTAL TASE
NO KESELAMATAN URAIAN KEJADIAN KUNJUN KEJADIA
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 GAN N

Resiko salah
1 identifikasi Salah nama, umur, no Reg
pasien
2 Resiko infeksi CTPS
bagi petugas Menggunakan masker
Resiko pasien
3 Kejadian pasien jatuh
jatuh
 LAPORAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
POLI/RUANG : BP PARAF KA.RU:
BULAN :
TAHUN :
JLH
SASARAN JUMLAH KEJADIAN/TANGGAL TOTAL
NO URAIAN KEJADIAN
KESELAMATAN KUNJU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NGAN

1 Resiko kesalahan Salah nama, umur, no Reg

Identifikasi pasien

Resiko infeksi bagi

2 CTPS
petugas
Menggunakan masker

3 Resiko pasien jatuh Kejadian pasien jatuh

Resiko kesalahan Kesalahan komunikasi antar

4 komunikasi
para pemberi layanan
PERSENT
ASE
KEJADIA
N
 LAPORAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
POLI/RUANG : BPG PARAF KA.RU:
BULAN :
TAHUN :
JLH
NO
SASARAN
URAIAN KEJADIAN
JUMLAH KEJADIAN/TANGGAL TOTAL
KESELAMATAN KUNJU
NGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Resiko kesalahan
1 Salah nama, umur, no reg
Identifikasi pasien

Resiko kesalahan
2 lokasi, prosedus, Tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien tindakan
pasien tindakan
3 Resiko salah obat Salah memberi obat LASA

4 Resiko infeksi bagi CTPS

petugas

Menggunakan APD lengkap

5 Resiko pasien jatuh Pasien jatuh dari dental chair

Resiko kesalahan Kesalahan komunikasi antar

6 komunikasi
para pemberi layanan
PERSENT
ASE
KEJADIA
N
 LAPORAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
POLI/RUANG : LAB PARAF KA.RU:
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH KEJADIAN/TANGGAL JLH
SASARAN TOTAL
NO URAIAN KEJADIAN
KESELAMATAN KUNJUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 GAN

1 Resiko kesalahan Salah nama, umur, no reg

Identifikasi pasien

Resiko kesalahan
Tepat lokasi, tepat prosedur,
2 lokasi, prosedus,
pasien tindakan tepat pasien tindakan

Resiko infeksi bagi

3 CTPS
petugas

Menggunakan APD lengkap

4 Resiko pasien jatuh Kejadian pasien jatuh

Resiko kesalahan Kesalahan komunikasi antar

5
komunikasi para pemberi layanan
PERSEN
TASE
KEJADIA
N
 LAPORAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
POLI/RUANG : IMUNISASI PARAF KA.RU:
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH KEJADIAN/TANGGAL JLH PERSENT
SASARAN TOTAL ASE
NO URAIAN KEJADIAN
KESELAMATAN KUNJU KEJADIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NGAN N

1 Resiko kesalahan Salah nama, umur, no reg

Identifikasi pasien

Resiko kesalahan
Tepat lokasi, tepat prosedur,
2 lokasi, prosedus,
pasien tindakan tepat pasien tindakan

3 RESIKO INFEKSI CTPS

Menggunakan APD lengkap

 LAPORAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
POLI/RUANG: KIA PARAF KA.RU:
BULAN :
TAHUN :
JLH PERSENT
SASARAN JUMLAH KEJADIAN/TANGGAL TOTAL ASE
NO URAIAN KEJADIAN
KESELAMATAN KUNJUN KEJADIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 GAN N

1 Resiko kesalahan Salah nama, umur, no reg

Identifikasi pasien

Resiko kesalahan Tepat lokasi, tepat prosedur,

2 lokasi, prosedus,
tepat pasien tindakan
pasien tindakan

4 Resiko infeksi bagi CTPS

petugas

Menggunakan APD lengkap

5 Resiko pasien jatuh Kejadian pasien jatuh

Resiko kesalahan Kesalahan komunikasi antar

6
komunikasi para pemberi layanan
 LAPORAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
POLI/RUANG : KAMAR OBAT PARAF KA.RU:
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH KEJADIAN/TANGGAL JLH TOTAL PERSENTASE
NO SASARAN KESELAMATAN URAIAN KEJADIAN
KUNJUNGAN KEJADIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Resiko kesalahan
1 Salah nama, umur, no reg
Identifikasi pasien
Kejadian pasien jatuh
2 Resiko pasien jatuh

Resiko infeksi bagi

3 CTPS
petugas
Menggunakan masker
4 Resiko salah obat Salah memberi obat LASA
 LAPORAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
POLI/RUANG : TINDAKAN PARAF KA.RU:
BULAN :
TAHUN :
JLH PERSENT
SASARAN JUMLAH KEJADIAN/TANGGAL TOTAL ASE
NO URAIAN KEJADIAN
KESELAMATAN KUNJU KEJADIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NGAN N

1 Resiko kesalahan Salah nama, umur, no reg

Identifikasi pasien

Resiko kesalahan Tepat lokasi, tepat prosedur,

2 lokasi, prosedus,
tepat pasien tindakan
pasien tindakan
3 Resiko salah obat Salah memberi obat LASA
Resiko infeksi bagi
4 CTPS
petugas

Menggunakan APD lengkap

5 Resiko pasien jatuh Kejadian pasien jatuh

Resiko kesalahan Kesalahan komunikasi antar

6
komunikasi para pemberi layanan
 PEMERINTAH KABUPATE
DINAS KESEHA
PUSKESMAS N
JLN. S. PARMAN NO 25 NGAWI TLP
KODE POS 63216
E-mail : uptdpusksemasngawi@

No PELAY RESIKO YANG TINGKA ANALISA RESIKO

ANAN MUNGKIN TERJADI T
RESIKO

LOKET
PENDA
FTARA
N

1 Petugas tertular infeksi Sedang Petugas tidak

dari pasien menggunakan masker,
pasien tidak mengetahui
etika batuk dan bersin,
petugas tidak CTPS

2 Petugas terkena marah Sangat Waktu tunggu lama karena

pasien karena waktu tinggi alur pelayanan tidak jelas,
tunggu lama pendaftaran tidak teratur,
3 Tertukar identitas
pasien
Tinggi Jumlah petugas kurang,
petugas kurang
konsentrasi, pasien tidak
membawa kartu identitas,
pasien menukar nomor
antrian dengan pasien lain

4. Pasien jatuh karena Rendah Petugas cleaning service

lantai licin tidak bersih dalam
mengepel lantai, tidak
dipasang karpet yang
memadai diarea licin, tidak
dipasang tanda perhatian
untuk area licin

LOKET
KASIR

1 Pasien menunggu Sangat Pasien bingung mencari

waktu pembayaran tinggi lokasi loket kasir, tdk
dikasir terlalu lama teratur antrian pembayaran

FISIOT
ERAPI
1 Petugas tertular infeksi Sedang Petugas tidak
dari pasien menggunakan masker,
petugas tidak CTPS

2 Tertukar identitas Tinggi Petugas tidak melaukan

pasien reidentifikasi pasien
3 Pasien jatuh dari bed Sangat Petugas tidak melakukan
tinggi pengawasan pada pasien
beresiko

PENG
OBATA
N
UMUM
1 Petugas tertular infeksi Tinggi Petugas tidak
dari pasien menggunakan masker,
pasien tidak mengetahui
etika batuk dan bersin,
petugas tidak melakukan
CTPS sesuai indikasi

2. Pesien salah identifikasi Sangat Petugas tidak melaukan

tinggi reidentifikasi pasien

3 Pasien jatuh dari bed Rendah Petugas tidak melakukan

pengawasan pada pasien
beresiko

4 Kesalahan komunikasi Sedang Perintah diberikan secara

antar para pemberi lisan, tidak dilakukan
layanan pengulangan perintah oleh
petugas yang menerima
perintah

5. Kesalahan Diagnosa Sedang Petugas tidak memeriksa

pasien sesuai SOP

6 Kesalahan pemberian Sedang Petugas tidak memeriksa

terapi pasien sesuai SOP,
sehungga terjadi kesalahan
pemberian terapi

PENG
OBATA
N GIGI
1 Petugas tertular infeksi Sangat Petugas tidak
dari pasien tinggi menggunakan APD
lengkap

2 Tertukar identitas Tinggi Petugas tidak melaukan

pasien reidentifikasi pasien

3 Pasien jatuh dari dental Sedang Petugas tidak melakukan

chair pengawasan pada pasien
beresiko

4 Kesalahan komunikasi Sedang Perintah diberikan secara

antar para pemberi lisan, tidak ada
layanan pengulanagn perintah oleh
petugas penerima perintah

5 Kesalah memberikan Rendah Tidak diberikan pelabelan

obat LASA obat LASA dng benar

6 Terjadi kesalahan lokasi Tinggi Tidak melibatkan pasien

tindakan medis pada penandaan lokasi,
tidak ada verivikasi pada
lokasi tindakan

LABOR
ATORI
UM
1 Terjadi kesalahan Tinggi Petugas tidak melakukan
pemberian hasil reidentifikasi pada pasien
pemeriksaan saat memberikan hasil
laboratorium pada laboratorium.
pasien
2 Petugas tertular infeksi Sangat Petugas tidak
dari pasien tinggi menggunakan APD
lengkap
3 Kesalahan komunikasi Rendah Petugas laboratorium tidak
antar para pemberi membaca dengan teliti
layanan rujukan pemeriksaan
laboratorium pada pasien

4 Rusaknya reagen Rendah Karena penyimpanan

reagen tidak tepat, karena
reagen sudah kadaluwarsa

IMUNIS
ASI
1 Tertukar identitas balita Tinggi Petugas tidak melaukan
reidentifikasi balita

2 Petugas tertular infeksi Sedang Petugas tidak

dari pasien menggunakan APD
lengkap

KIA
1 Tertukar identitas Tinggi Petugas tidak melaukan
pasien reidentifikasi pasien

2 Kesalahan komunikasi Sangat Dokter hanya memberikan

antar para pemberi tinggi perintah medis secara lisan
layanan pada bidan utk melakukan
tindakan medis pada
pasien
3 Petugas tertular infeksi Sedang Petugas tidak
dari pasien menggunakan APD
lengkap

4 Terjadi kesalahan lokasi Rendah Tidak melibatkan pasien

tindakan medis pada penandaan lokasi,
tidak ada verivikasi pada
lokasi tindakan

KAMAR
OBAT

1 Tertukar identitas Sangat Petugas tidak melaukan

pasien tinggi reidentifikasi pasien

2 Salah memberikan obat Sedang Tidak diberikan pelabelan

LASA obat LASA dng benar

3 Pasien menunggu Tinggi Jumlah tenaga pelayanan

terlalu lama pelayanan obat yang kompeten
penerimaan obat kurang,

4 Pasien mendapatkan Sangat Petugas tidak memeriksa

pengobatan yang tidak tinggi pasien sesuai SOP
rasional

5 Penulisan resep obat Tinggi Petugas menuliskan resep

tidak jelas sehingga obat dengan terburu-buru
sulit dibaca oleh
petugas kamar obat
6 Penulisan nama pasien Sedang Petugas menuliskan resep
dikertas resep tidak obat dengan terburu-buru
jelas tidak jelas
sehingga sulit dibaca
oleh petugas kamar
obat
TINDA
KAN
1 Petugas tertular infeksi Tinggi Petugas tidak
dari pasien menggunakan APD
lengkap

2 Tertukar identitas Sedang Petugas tidak melaukan

pasien reidentifikasi pasien

3 Kesalahan komunikasi Sedang Perintah diberikan secara

antar para pemberi lisan, tidak ada
layanan pengulanagn perintah oleh
petugas penerima perintah

4 Kesalah memberikan Rendah Tidak diberikan pelabelan

obat LASA obat LASA dng benar

5 Terjadi kesalahan lokasi Tidak melibatkan pasien

tindakan medis pada penandaan lokasi,
tidak ada verivikasi pada
lokasi tindakan

6 Pasien banyak dirujuk Tinggi Petugas kurang

ke Rumah Sakit berkompeten melakukan
penanganan pasien yang
seharusnya bisa ditanagani
dipuskesmas

7 Penanganan kasus Sangat Petugas belum melakukan

kegawat daruratan tidak tinggi triase dengan benar
cepat dan tepat
8 Ketidaktahuan petugas Sangat Petugas belum mengikuti
menggunakan APAR tinggi pelatihan APAR

GIZI
1 Pasien lama menunggu Tinggi Petugas masih melakukan
untuk mendapat konseling gizi diluar
pelayanan gizi gedung

Rekam
Medis

1 Pasien lama menunggu Sangat Jumlah petugas yang

untuk mendapat tinggi menyiapkan dokumen
pelayanan medis rekam medis kurang
karena menunggu
kesiapan dokumen
rekam medis

2 Ketidaklengkapan Tinggi Petugas lupa memberikan

informed consent informasi yang jelas dan
pasien setelah meminta persetujuan
mendapatkan informasi pasien sebelum mendapat
yang jelas. tindakan.

SANIT
ASI
1 Pasien lama menunggu Tinggi Petugas masih melakukan
untuk mendapat konseling sanitasi diluar
pelayanan sanitasi gedung

RUJUK
AN
1 Pasien lama menunggu Tinggi Jumlah petugas yang
untuk mendapat kurang dalam melayani
pelayanan rujukan pasien rujukan.
AH KABUPATEN NGAWI
S KESEHATAN
ESMAS NGAWI
NO 25 NGAWI TLP. 0351 746 976
KODE POS 63216
pusksemasngawi@gmail.com

REGISTER IDENTIFIKASI RESIKO

AKIBAT UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO PENANGG

UNGJAWA
B

PENCEGAHAN RESIKO UPAYA PENANGANAN

JIKA TERKENA
RESIKO/ RTL

Petugas sering Petugas menggunakan Petugas dimonitor Petugas

sakit masker, dipasang baner
untuk etika batuk dan
bersin, petugas wajib CTPS
dalam penggunaan Loket
masker,melakukan
CTPS, pasien
disosialisasi dan
motivasi untuk beretika
batuk dan bersin secara
benar

Pasien pulang Dipisahkan pendaftaran Memberikan penjelasan Petugas

dan tidak jadi antara pasien muda dengan
berobat lansia dan balita, costumer
service menjelaskan pada
pasien baru tentang alur,
pengaturan antrian oleh
petugas
pada pasien bahwa Loket
petugas sudah
mengantisipasi agar
pelayanan pendaftaran
bisa berjalan lancar
Salah identifikasi Jumlah petugas ditambah, Dilakukan monitoring Petugas
pasien selama disosialisasi pada pasien petugas melakukan Loket
pelayanan adalah kewajiban pasien reidentifikasi
membawa kartu identitas
saat datang kependaftaran
loket, nomor antrian
sekaligus tercetak dengan
identitas permanen pasien
(nama, tanggal lahir)

Pasien cedera Petugas Cleaning service Dilakukan penanganan Petugas

karena terjatuh harus benar-benar cepat dan tepat pada Loket
membersihkan lantai sampai pasien yang cedera
kering, dipasang karpet karena jatuh. Dibuat
yang memadai diarea lantai analisis akar masalah
licin, dipasang tanda dan rencana tindak
perhatian diarea lantai licin lanjut jika benar terjadi
pasien terjatuh karen
lantai licin.

Pasien langsung Petugas costumer service Penandaan identitas

pulang dan tidak menjelaskan lokasi loket pada pasien yang tidak
jadi membayar kasir pada pasien baru, jadi membayar
penertiban antrian sehingga tidak tjd
pembayaran dikasir kejadian serupa pada
kunjungan berikutnya

Petugas tertular Petugas wajib Dilakukan monitoring Petugas

sakit menggunakan masker, petugas menggunakan Fisioterapi
Petugas wajib CTPS masker saat pelayanan,
melakukan CTPS
sesuai indikasi

Pasien salah Petugas wajib reidentifikasi Dilakukan penanganan Petugas

mendapatkan pasien cepat dan tepat pada Fisioterapi
pelayanan pasien yang salah
fisioterapi sesuai ditangani. Dibuat
masalah analisis akar masalah
klinisnya dan rencana tindak
lanjut jika benar terjadi
pasien salah diberi
tindakan
Pasien cedera Petugas harus mengawasi Penanganan yang cepat
karena jatuh dari pasien beresiko yang turun dan tepat pada pasien
bed dari bed cedera, dibuat RCA dan
RTL.

Petugas sering Petugas wajib Dilakukan monitoring Petugas

sakit menggunakan masker, wajib petugas menggunakan BP
CTPS sesuai indikasi masker saat pelayanan,
melakukan CTPS
sesuai indikasi

Pasien salah Petugas wajib melakukan Dilakukan monitoring Petugas

mendapatkan reidentifikasi petugas melakukan BP
pelayanan medis reidentifikasi
sesuai masalah
klinisnya

Pasien cedera Petugas harus mengawasi Penanganan yang cepat Petugas

karena jatuh dari pasien beresiko yang turun dan tepat pada pasien BP
bed dari bed cedera, dibuat RCA dan
RTL.

Terjadi Perintah diberikan secara Penanganan yang cepat Petugas

kesalahan tulis, dan dilakukan dan tepat pada pasien BP
prosedur pengulangan perintah oleh yang salah penanganan
tindakan medis petugas yang menerima medis, dibuat RCA dan
perintah RTL.

Pasien salah Petugas memeriksa pasien Dilakukan monitoring Petugas

mendapatkan sesuai SOP petugas melakukan BP
pelayanan medis pemeriksaan pasien
sesuai masalah
klinisnya

Petugas harus Petugas memeriksa pasien Penanganan yang cepat Petugas

mengawasi sesuai SOP dan tepat pada pasien BP
pasien beresiko cedera, dibuat RCA dan
yang turun dari RTL.
bed
Petugas sering Petugas menggunakan APD Dilakukan monitoring Petugas
sakit lengkap petugas menggunakan Gigi
APD lengkap saat
melakukan tindakan
medis

Pasien salah Petugas wajib melakukan Dilakukan monitoring Petugas

mendapatkan reidentifikasi petugas melakukan Gigi
pelayanan medis reidentifikasi
sesuai masalah
klinisnya

Pasien cedera Petugas harus mengawasi Penanganan yang cepat Petugas

karena jatuh dari pasien beresiko yang turun dan tepat pada pasien Gigi
dental chair dari dental chair cedera, dibuat RCA dan
RTL.
Terjadi Perintah diberikan secara Penanganan yang cepat Petugas
kesalahan tulis, dan dilakukan dan tepat pada pasien Gigi
prosedur pengulangan perintah oleh yang salah penanganan
tindakan medis petugas yang menerima medis, dibuat RCA dan
perintah RTL.

Terjadi Diberikan pelabelan obat Penanganan yang cepat Petugas

kesalahan LASA dng benar dan tepat pada pasien Gigi
prosedur yang salah penanganan
tindakan medis medis, dibuat RCA dan
RTL.
Pasien Melibatkan pasien pada Penanganan yang cepat Petugas
mengalami penandaan lokasi, dan tepat pada pasien Gigi
cedera pada Dilakukan verivikasi pada yang salah penanganan
bagian tubuh lokasi tindakan medis, dibuat RCA dan
yang tdk RTL.
terindikasi utk
dilakukan
tindakan

Pasien salah Petugas melakukan Penanganan yang cepat Petugas

mendapat reidentifikasi pada pasien dan tepat pada pasien Laboratoriu
pelayanan medis saat memberikan hasil yang salah penanganan m
berikutnya laboratorium. medis, dibuat RCA dan
RTL.
Petugas sering Petugas tidak menggunakan Dilakukan monitoring Petugas
sakit APD lengkap petugas menggunakan Laboratoriu
APD lengkap saat m
melakukan tindakan
medis
Pasien salah Petugas laboratorium
mendapatkan membaca dengan teliti
pemeriksaan rujukan pemeriksaan
laboratorium laboratorium pada pasien.
sesuai indikasi Dan melakukan konfirmasi
medisnya. ulang pada petugas yang
meminta pemeriksaan
tersebut.
Penanganan yang cepat Petugas
dan tepat pada pasien Laboratoriu
yang salah pemeriksaan m
laboratorium, dibuat
RCA dan RTL.

Hasil Reagen harus dimpan Monitoring Petugas

pemeriksaan dengan benar sesuai aturan penyimpanan dn Laboratoriu
laboratorium penyimpanan. Diperhatikan penggunaan reagen m
tidak akurat benar batas waktu dengan benar
penggunaan reagen

Balita salah Petugas wajib reidentifikasi Dilakukan monitoring Petugas

mendapatkan pasien petugas melakukan imunisasi
pelayanan reidentifikasi
imunisasi sesuai
jadwalnya.

Petugas sering Petugas tidak menggunakan Dilakukan monitoring Petugas

sakit APD lengkap petugas menggunakan imunisasi
APD lengkap saat
melakukan pelayanan
imunisasi

Pasien salah Petugas wajib reidentifikasi Dilakukan monitoring Petugas

mendapatkan pasien petugas melakukan KIA
pelayanan medis reidentifikasi
sesuai
indikasinya.
Pasien salah Dokter wajib memberikan Penanganan yang cepat Petugas
mendapatkan perintah secara lisan dan dan tepat pada pasien KIA
penanganan tulisan pada bidan utk yang salah penanganan
medis sesuai melakukan penanganan medis, dibuat RCA dan
indikasinya pada pasien. Dan bidan RTL.
wajib mengulang peritah
lisan tersebut dan membaca
dengan teliti perintah tulisan
dari dokter.
Petugas menjadi Petugas tidak menggunakan Dilakukan monitoring Petugas
sakit APD lengkap petugas menggunakan KIA
APD lengkap saat
melakukan tindakan
medis
Pasien Melibatkan pasien pada Penanganan yang cepat Petugas
mengalami penandaan lokasi, dan tepat pada pasien KIA
cedera pada Dilakukan verivikasi pada yang salah penanganan
bagian tubuh lokasi tindakan medis, dibuat RCA dan
yang tdk RTL.
terindikasi utk
dilakukan
tindakan

Pasien salah Petugas wajib reidentifikasi Penanganan yang cepat Petugas

mendapatkan pasien dan tepat pada pasien Obat
obat yang sesuai yang salah menerima
dengan obat, dibuat RCA dan
penyakitnya. RTL.
Terjadi Diberikan pelabelan obat Penanganan yang cepat Petugas
kesalahan LASA dng benar dan tepat pada pasien Obat
prosedur yang salah penanganan
tindakan medis medis, dibuat RCA dan
RTL.

Pasien tidak Ditambah jumlah tenaga Memberikan penjelasan Petugas

sabar dan pelayanan obat yang pada pasien oleh Obat
meninggalkan kompeten. costumer service.
pengambilan
obat
Pasien minum Petugas memeriksa pasien Dilakukan monitoring Petugas
obat yang tidak sesuai SOP pada petugas saat Obat
sesuai dengan memberikan terapi pada
penyakitnya pasien
Waktu Petugas harus menulis Monitoring penulisan Petugas
penyediaan obat resep dengan jelas dan resep obat oleh petugas Obat
utk pasien mjd benar
lebih lama
Waktu Petugas harus menulis Monitoring penulisan Petugas
penyediaan obat resep dengan jelas dan resep obat oleh petugas Obat
utk pasien mjd benar
lebih lama
Petugas sering Petugas menggunakan APD Dilakukan monitoring Petugas
sakit lengkap petugas menggunakan Tindakan
APD lengkap saat
melakukan tindakan
medis

Pasien salah Petugas wajib melakukan Dilakukan monitoring Petugas

mendapatkan reidentifikasi petugas melakukan Tindakan
pelayanan medis reidentifikasi
sesuai masalah
klinisnya

Terjadi Perintah diberikan secara Penanganan yang cepat Petugas

kesalahan tulis, dan dilakukan dan tepat pada pasien Tindakan
prosedur pengulangan perintah oleh yang salah pemeriksaan
tindakan medis petugas yang menerima laboratorium, dibuat
perintah RCA dan RTL.

Terjadi Diberikan pelabelan obat Penanganan yang cepat Petugas

kesalahan LASA dng benar dan tepat pada pasien Tindakan
prosedur yang salah penanganan
tindakan medis medis, dibuat RCA dan
RTL.
Pasien Melibatkan pasien pada Penanganan yang cepat Petugas
mengalami penandaan lokasi, dan tepat pada pasien Tindakan
cedera pada Dilakukan verivikasi pada yang salah penanganan
bagian tubuh lokasi tindakan medis, dibuat RCA dan
yang tdk RTL.
terindikasi utk
dilakukan
tindakan

Pasien harus Petugas harus berkompeten Pelaksanaan pelatihan Petugas

berobat ke melakukan penanganan bagi petugas untuk Tindakan
Rumah Sakit pasien yang seharusnya penanganan medis
bisa ditanagani yang seharusnya bisa
dipuskesmas dilakukan dipuskesmas

Pasien Petugas harus melakukan Pelaksanaan pelatihan Petugas

mengalami triase dengan benar PPGD bagi petugas Tindakan
cedera karena
terlambat
penanganan
gawat darurat
Tidak bisa Dilakukan pelatihan APAR Pelaksanaan pelatihan Petugas
menggunakan APAR Tindakan
APAR apabila
ada bencana
kebakaran

Pasien tidak Harus ada jadwal Pasien diberi Petugas

sabar sehingga pembagian petugas gizi penjelasan untuk Gizi
tidak jadi yang jelas antara pelayanan pengalihan jadwal
meminta dalam gedung dan luar konseling gizi di hari
konseling gizi gedung berikutnya.
pada petugas

Pasien tidak Penambahan jumlah Pasien diberi Petugas

sabar dan marah petugas yang menyiapkan penjelasan tentang Rekam
karena lama dokumen rekam medis. proses pelayanan yang Medis
menunggu memerlukan waktu
mendapat persiapan dokumen
pelayanan rekam medis.
medis.

Pasien tidak Dibuat checklist kegiatan Monitoring pelaksanaan Petugas

mendapat sebelum, selama dan sebelum, saat, dan Rekam
informasi yang sesudah tindakan medis sesudah tindakan. Medis
jelas dan tidak agar petugas tidak lupa
memberikan melakukan semua tahan-
persetujuan tahap dalam proses
sebelum pelaksanaan tindakan.
dilakukannya
tindakan medis.

Pasien tidak Harus ada jadwal Pasien diberi Petugas

sabar menunggu pembagian petugas sanitasi penjelasan untuk sanitasi
sehingga tidak yang jelas antara pelayanan pengalihan jadwal
jadi meminta dalam gedung dan luar konseling sanitasi di
konseling gedung hari berikutnya.
sanitasi pada
petugas
Pasien tidak Penambahan jumlah Pasien diberi Petugas
sabar dan marah petugas yang memberikan penjelasan tentang Rujukan
karena lama pelayanan rujukan. proses pelayanan
menunggu rujukan yang
mendapat memerlukan waktu.
pelayanan
rujukan.
PELAPO
RAN JIKA
TERJADI
PAPARA
N

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Laporan
kegiatan
pelatihan
APAR

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian

Dilaporka
n setiap
ada
kejadian
Dilaporka
n setiap
ada
kejadian