Om MEDPREV. @ WA! @ scr (CUESTIONARIO DE IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO EN VIAJEROS, Fecha de lenado: ate Aerolinea! Numero de wuelo: Numero de asiento: Aietine Fight umber ‘seatnumber Estimado pasoero Dear passenger Debido a la actual situacién provocada por la emergencia sanitara, le solicitamos que el siguiente cuestionario sea completado: ‘ue to the current situation cause bythe health emergency, we request tha he flowing questionnalre must be completed: Nombre( Name Apellido(s) : E-mail y Telefono con codigo de area: cl phone and esmall = 1 & Que paises 0 ciudades ha visitado en os ultimos 14 dias? ‘wnat counties or ets have you visite in the ast 18 ys? Pals Ciudad Fecha de sala county cy Depart date Pals Ciudad Fecha de salida county ow Departure date Pale Ciudad Fecha de sala couy ety Depart date 2 é Ha estado en contacto con un caso confirmado del nuevo coronavirus? TD sites) [1 nino) Have you been in contact with a contmed ease ofthe COVID-197 3 Indique la fecha en que estuvo en contacto con el caso: Indicate the date you were in contact withthe case Por favor, rellene el siguiente control de salud Pease iin he following health check 4.€ Tiene alguno de los siguientes sintomas ? 4100 you have any ofthe following symptoms? oye ee DOsives L- notno) Temperature of 38 degrees or more © Tonya estrmudos frecuentes Dsives 2 notnoy Frequent cough andor sneezing e Sufre malestar, dolores de cabeza o cualquier otro problema de salud agudo Dsivves, LA) noino) e Dificutad respiratoria Disive) [1 notnoy Breating amcor Firma de pasajero o tripulante: Signature of passenger or crew: ‘The obtaining use and cstribution of personal data are protected in accordance withthe provisions ofthe Federal Law on Protection o personal data hela by