SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatoni
NIK : 3517042809960001
Tempat/tanggal lahir : Jombang, 28 September 1996
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn.Murangagung RT 01/RW 03. Ds. Kebondalem, Kec.
Bareng, Kab. Jombang
Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat :
Dsn.Murangagung RT 01/RW 03. Ds. Kebondalem, Kec. Bareng, Kab. Jombang
Kecamatanegalrejo Kota
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan :
Mendaftar sebagai petugas Receiving Batching BPS Kabupaten Jombang

Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jombang, 14 Juni 2023

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.6.000,-

( )
Mengetahui
Ketua RW ………. Ketua RT ………..

( ) ( )

Lurah

( )