Nama Klien: Tn.S Umur: 52 tahun No. Registrasi: 14.

0912
Alamat: Pancur Jenis Kelamin: Laki-laki Tanggal Masuk: 24 Mei
2023
Diagnosa Medis: DM
Alasan Masuk Rumah Sakit:
Pasien datang ke UGD
Puskesmas dengan keadaan
lemas dan tingkat kesadaran
menurun.
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN
DI UGD UPT PUSKESMAS PANCUR
1. IDENTITAS KLIEN
2. ALASAN MASUK RS
3. PENGKAJIAN ABC
4.
Pengkajian Diagnosis Tindakan Evaluasi Nam
Keperawatan Keperawatan a dan
Paraf
Airway (Jalan Napas)
Sumbatan: ( - ) Aktual  Monitor
( - ) Benda asing ( - ) Risiko pernapasan
( - ) Sputum Kebersihan  Auskultasi
( - ) Darah jalan napas suara napas
( - ) Lidah tidak efektif  Bantu klien
Posisi kepala b.d mengatur
posisi
 Kolaborasi
bronkodilator,
analgetik, dan
oksigen
 Suction
Breathing (pernapasan) ( - ) Aktual  Kaji frekuensi
Batuk: ( + ) Risiko suara napas,
( - ) Produktif Pola napas kedalaman,
( - ) Non produktif tidak efektif ekspansi paru
b.d  Kaji
penggunaan
otot bantu
napas
 Auskultasi
suara napas,
catat adanya
suara
abnormal
 Bantu
 mengatur
posisi klien,
seperti: semi
fowler, fowler
 Auskultasi
suara jantung
 Catat adanya
suara
tambahan
( - ) Nyeri dada
( + ) Ekspansi paru menurun
Pola napas: Gangguan  Observasi
( - ) Sesak napas pertukaran gas tingkat
( - ) Aktivitas b.d kesadaran
( - ) Tanpa aktivitas
( - ) dengan otot tambahan
Frekuensi Napas (24x/menit)
( + ) Teratur
( - ) Tidak teratur
( - ) Apnoe
Kedalaman
( + ) Dalam
( - ) Dangkal
Bunyi napas:
( - ) Wheezing
( - ) Ronchi
( - ) Crackles
( - ) Stridor
Dysnoe saat:
( - ) Aktivitas
( - ) Tanpa aktivitas
( - ) Dengan otot tambahan
Circulation (Sirkulasi)
( - ) Aktual
( - ) Risiko
Penurunan
curah jantung
b.d
Nadi Karotis:  Observasi suhu
( + ) Lemah tubuh, warna
( - ) Negatif kulit/mukosa
( - ) Pucat  Ukur
( - ) Aritmia pengeluaran
( + ) Kaki tangan dingin urine
( - ) Mimisan/epitaksis  Palpasi nadi
Tekanan Darah: 90/50 mmHg perifer:
Edema frekuensi,
( - ) Muka kekuatan, dan
( - ) Tangan kelenturan
( - ) Tungkai
( - ) Anasarka  Atur posisi
( - ) Gemetaran klien sesuai
( - ) Kesemutan dengan daerah
( - ) Nyeri dada yang
CRT: mengalami
( + ) 2-3 DETIK gangguan
( - ) > 3 DETIK perfusi
 Kolaborasi:
IVFD,
pemeriksaan
laboratorium,
pemberian
obat-obatan
 Palpasi nadi
karotis:
frekuensi,
kekuatan, dan
keteraturan
 Observasi
adanya
sianosis
 Observasi
daerah
ekstremitas
 Observasi
adanya edema
Eliminasi dan Fluid (Cairan ( - ) Aktual  Monitor tanda-
dan elektrolit) ( - ) Risiko tanda vital tiap
jam
Turgor: Gangguan  Observasi
( + ) Baik keseimbangan tanda-tanda
( - ) Sedang cairan dan kelebihan dan
( - ) Kurang elektrolit kekurangan
Mukosa Mulut: kurang lebih cairan
( - ) Kering b.d  Observasi
( + ) Lembab intake dan
BAB output cairan
( - ) Encer  Kolaborasi:
( + ) padat IVFD,
( - ) Hitam pemeriksaan
BAK laboratorium,
( - ) Sering pemberian
( - ) Kurang obat-obatan
( + ) Tidak
Intoksikasi: ( - ) Aktual  Mengkaji jenis
( - ) Makanan ( - ) Risiko racun
( - ) Gigitan binatang Risiko  Observasi
( - ) Zat kimia penyebaran tanda-tanda
( - ) Narkotik toksin vital
 keseluruh  Kolaborasi:
tubuh b.d pemberian anti
dotum,
analgetika,
atau
antibiotika,
ATS/toksoid
debridement
 Atur posisi
miring (bagian
gigitan
binatang lebih
rendah)
GCS ( + ) Aktual  Kaji perubahan Subjective :
( - ) 3-8 ( - ) Risiko tingkat Pasien
( + ) 9-12 Penurunan kesadaran mengatakan
( - ) 13-15 tingkat  Atur posisi masih lemas
kesadaran b.d tidur dan pusing
GDS: 46 mg/dl penurunan  Kolaborasi: Objective :
glukosa dalam pemberian Keadaan
darah oksigen, umum :
pemeriksaan lemah,
laboratorium, tampak pucat,
dan obat- berbaring
obatan dengan posisi
 Berikan setengah
pengaman duduk.
tempat tidur Kesadaran
 Observasi meningkat :
respon Apatis, GCS :
perilaku 13 E4V4M5,
pasien sudah
bisa diajak
berkomunikas
i, Kadar
glukosa dalam
darah
membaik : 96
mg/dL.
Terpasang
infus Dx 10%
20 tpm
Terpasang O2
3 liter/menit.
Assesment :
Masalah
keperawatan
teratasi
sebagian.
Kestabilan
 kadar glukosa
darah
meningkat.
Planning :
Lanjutkan
intervensi :
a. Monitor
tanda dan
gejala
hipoglikemia
b. Rujuk
pasien ke RS
terdekat

Neurosensorik/ ( - ) Aktual  Pasang

Muskuloskeletal ( - ) Risiko pengaman
( - ) Spasme otot Risiko tinggi tempat tidur
( - ) Parastesia trauma b.d  Istirahatkan
( - ) Perubahan pergerakan pasien selama
( - ) Kerusakan jaringan fase akut
( - ) Vulnus  Cegah
( - ) Krepitasi perluasan
( - ) Fraktura kerusakan
( - ) Dislokasi jaringan dan
kemungkinan
terjadinya
infeksi rawat
luka dengan
teknik aseptik
 Monitor intake
dan output
 Kolaborasi:
pemberian
oksigen,
IVFD, obat-
obatan,
pemeriksaan
laboratorium
Integumen ( - ) Aktual 
( - ) Luka bakar ( - ) Risiko
Gangguan
integritas kulit
b.d
Nyeri ( ) Aktual  Catat durasi,
Provoking : (-) ( ) Risiko intensitas,
Quality : (-) Gangguan penyebaran
Region: (-) rasa nyaman: nyeri
Scale: (-) nyeri  Catat adanya
Time: (-) penurunan
tekanan darah
 atau nadi
 Kaji penyebab
nyeri
 Bantu klien
mengurangi
nyeri
 Kolaborasi
pemberian
Analgesik
Psikososial: ( - ) Aktual  Ciptakan
( - ) Ketegangan ( + ) Risiko hubungan
( - ) meningkat Cemas atau saling percaya
( - ) Fokus pada diri sendiri takut  Anjurkan klien
( + ) Kurang pengetahuan untuk
melakukan
teknik
relaksasi
 Berikan
kesempatan
untuk
mengungkapka
n perasaan
 Kaji penyebab
kecemasan
Data Fokus (+) Aktual Manajemen Subjective :
DS: Keluarga pasien Ketidakstabila Hipoglikemia Pasien
mengatakan pasien lemas n kadar Observasi mengatakan
hanya mau tidur saja, susah glukosa darah 1. Identifikasi masih lemas
diajak berkomunikasi. b.d tanda dan gejala dan pusing
DO: hipoglikemia hipoglikemia Objective :
- GDS: 46 mg/dl 2. Identifikasi Keadaan
- Kesadaran menurun kemungkinan umum :
(GCS: 12) penyebab lemah,
- Pasien sulit berbicara hipoglikemia tampak pucat,
akibat mengalami berbaring
penurunan kesadaran Terapeutik dengan posisi
- Pasien tampak 1. Berikan setengah
berkeringat karbohidrat duduk.
sederhana : 25 Kesadaran
gram gula pasir meningkat :
dilarutkan dalam Apatis, GCS :
3 sendok makan 13 E4V4M5,
air minum pasien sudah
2. Pertahankan bisa diajak
kepatenan jalan berkomunikas
napas i, Kadar
3. Pertahankan glukosa dalam
akses IV darah
membaik : 96
Edukasi
1. Ajarkan mg/dL.
pengelolaan Terpasang
hipoglikemia infus Dx 10%
(mis. Tanda dan 20 tpm
gejala, factor Terpasang O2
risiko dan 3 liter/menit.
pengobatan Assesment :
hipoglikemia) Masalah
2. Ajarkan keperawatan
perawatan teratasi
mandiri untuk sebagian.
mencegah Kestabilan
hipoglikemia kadar glukosa
(mis. darah
Mengurangi meningkat.
insulin/agen oral Planning :
dan/atau Lanjutkan
meningkatkan intervensi :
asupan makan a. Monitor
untuk tanda dan
berolahraga). gejala
hipoglikemia
Kolaborasi b. Rujuk
1. Kolaborasi pasien ke RS
pemberian terdekat
dekstrose.