Chirurgie bariatrique

Techniques, complications et perspectives

Chez le même éditeur

Réhabilitation améliorée après chirurgie – RAC : la comprendre et la mettre en œuvre, par K. Slim, 2018, 144 p.
Chirurgie urologique – Voies d'abord et interventions courantes, par Robert et Barry de Longchamps, 2018, 238 p.
Comprendre et traiter l'obésité – Approche pluridisciplinaire intégrative, par J. Carraz, 2017, 232 p.
Chirurgie du tube digestif bas, par Patrice Valleur, Bernard Sastre, Eric Rullier, Francis Michot, 2005, 180 p.

À paraître
Chirurgie du patient traumatisé grave - Gestion chirurgicale en pré- et post-opératoire, outils d'aide à la décision
et techniques chirurgicales, par Marie-Véronique Launay-Savary, 2019.
Cancérologie colorectale, par Jean-Luc Faucheron, Bertrand Trilling, Pierre-Yves Sages, 2020.
 Chirurgie bariatrique
Techniques, complications et perspectives
Sous la direction de

Laurent Brunaud
Professeur des universités, praticien hospitalier, chirurgien, département de chirurgie, unité de chirurgie endocrinienne, thyroïdienne
et métabolique, unité multidisciplinaire de chirurgie de l'obésité, hôpitaux de Brabois, CHRU de Nancy, unité Inserm U1256,
Université de Lorraine

Et

Didier Quilliot
Professeur des universités, praticien hospitalier, nutritionniste, service d'endocrinologie, diabétologie et nutrition,
unité multidisciplinaire de chirurgie de l'obésité, hôpitaux de Brabois, CHRU de Nancy, unité Inserm U1256, Université de Lorraine
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Chirurgie bariatrique – Techniques, complications et perspectives de Laurent Brunaud et Didier Quilliot.
© 2019, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-75879-9
e-ISBN : 978-2-294-75960-4
Tous droits réservés.

Dessins réalisés par Cyrille Martinet

Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et utiliser toute informa-
tion, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérifica-
tion indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les
auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice
et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d'une négligence ou autre, ou de
l'utilisation ou de l'application de toutes les méthodes, les produits, les instructions ou les idées contenus dans la présente publication.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou repré-
sentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation
de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage
privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique
ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulière-
ment dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est
généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer
correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation,
ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adres-
sées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tél. 01 44 07 47 70.
Table des compléments en ligne

Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. (Ils sont indiqués dans le texte par un picto «   ». Ils proposent
des vidéos.) Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/475879 et suivez les
instructions.

Chapitre 4 Vidéo 9.3

Dissection duodénale par voie postérieure.
Vidéo 4.1
Calibrage standardisé d'un anneau modulable laparoscopique. Vidéo 9.4
Vidéo 4.2
Anastomose duodéno-iléale.
Réduction d'une poche gastrique, puis refixation d'un anneau.
Chapitre 10
Vidéo 4.3
Vidéo 10.1
Refixation d'une poche gastrique, puis refixation d'un anneau.
Gastrectomie longitudinale par cœlioscopie à trocart unique.
Vidéo 4.4
Extraction d'un anneau pour érosion transgastrique. Chapitre 11
Chapitre 5 Vidéo 11.1
Déroulement du grêle.
Vidéo 5.1
Technique de court-circuit gastrique en Y. Vidéo 11.2
Accès à la bourse omentale.
Vidéo 5.2
Agrafage sous-muqueux. Vidéo 11.3
Vidéo 5.3
Surjet d'adossement entre le néogastre et l'anse alimentaire.
Sténose du pied de l'anse. Vidéo 11.4
Vidéo 5.4 Confection de l'anastomose gastrojéjunale.
Hernie interne. Vidéo 11.5
Fermeture de la brèche intermésentérique.
Chapitre 6
Vidéo 6.1 Chapitre 12
Gastrectomie longitudinale.
Vidéo 12.1
Animation du montage de la bipartition du transit.
Chapitre 8
Vidéo 8.1 Vidéo 12.2
Court-circuit gastrique en oméga. Technique de la bipartition du transit : réalisation de la gastrecto-
mie longitudinale.
Chapitre 9 Vidéo 12.3
Vidéo 9.1 Technique de la bipartition du transit : mesure de l'intestin grêle,
Mesure de l'anse iléale commune. anastomose au pied de l'anse.
Vidéo 9.2 Vidéo 12.4
Dissection duodénale par voie antérieure. Technique de la bipartition du transit : anastomose gastro-iléale.

IX
Auteurs
Coordinateurs :
Brunaud Laurent, professeur des universités, praticien
hospitalier, chirurgien, département de chirurgie, unité
de chirurgie endocrinienne, thyroïdienne et métabolique,
unité multidisciplinaire de chirurgie de l'obésité, hôpi-
taux de Brabois, CHRU de Nancy, unité Inserm U1256,
Université de Lorraine.
Quilliot Didier, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, nutritionniste, service d'endocrinologie, diabé-
tologie et nutrition, unité multidisciplinaire de chirurgie
de l'obésité, hôpitaux de Brabois, CHRU de Nancy, unité
Inserm U1256, Université de Lorraine.
Collaborateurs :
Abou-Mrad Abel, praticien hospitalier, département de
chirurgie digestive, endocrinienne et thoracique, CHR
d'Orléans.
Alkhamis Ahmed, chef de clinique – assistant des hôpi-
taux, département de chirurgie digestive, hôpital Saint-
Éloi, CHU de Montpellier, Université de Montpellier.
Baud Grégory, praticien hospitalier, service de chirurgie
générale et endocrinienne, hôpital Claude Huriez, CHRU
de Lille.
Becouarn Guillaume, Société de chirurgie viscérale, cli-
nique de l'Anjou, Angers.
Blanchard Claire, praticien hospitalier, clinique de chirurgie
digestive et endocrinienne, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes,
Institut du thorax (unité Inserm UMR1087 – CNRS 6291)
et Institut des maladies de l'appareil digestif, Université de
Nantes.
Caiazzo Robert, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, service de chirurgie générale et endocrinienne,
hôpital Claude Huriez, CHRU de Lille.
Carette Claire, praticien hospitalier, service de nutrition,
CSO IdF Sud, hôpital européen Georges Pompidou, Paris.
Ciangura Cécile, praticien hospitalier, service de nutrition,
GH Pitié-Salpêtrière, Paris.
Czernichow Sébastien, professeur des universités, Université
Paris Descartes, praticien hospitalier, service de nutrition,
CSO IdF Sud, hôpital européen Georges Pompidou, Paris.
Dargent Jérôme, service de chirurgie, polyclinique Lyon-,
Nord, Rillieux-la-Pape.
de Jong Audrey, praticien hospitalier, département
d'anesthésie-réanimation  B, hôpital Saint-Éloi, CHU de
Montpellier.
Denis Margot, praticien hospitalier, service de nutrition,
GH Pitié-Salpêtrière, Paris.
Fouquet Thibault, praticien hospitalier, département de
chirurgie, unité multidisciplinaire de chirurgie de l'obésité,
hôpitaux de Brabois, CHRU de Nancy.
Genser Laurent, praticien hospitalier, service de chirurgie
digestive hépato-bilio-pancréatique et transplantation
hépatique, GH Pitié-Salpêtrière, Paris, Inserm, UMRS
NutriOmics, Sorbonne Université, Paris.
Greilsamer Tristan, chef de clinique – assistant des hôpi-
taux, clinique de chirurgie digestive et endocrinienne,
Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, Institut du thorax (unité
Inserm UMR1087 – CNRS 6291) et Institut des maladies
de l'appareil digestif, Université de Nantes.
Lespessailles Éric, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, département de rhumatologie, CHR d'Orléans,
laboratoire EA-4708 I3MTO, Université d'Orléans.
Malgras Aurélie, praticien hospitalier, service d'endocri-
nologie, diabétologie et nutrition, hôpitaux de Brabois,
CHRU de Nancy.
M'Harzi Leila, praticien hospitalier, service de chirurgie
digestive hépato-bilio-pancréatique et transplantation
hépatique, GH Pitié-Salpêtrière, Paris.
Michot Niasha, praticien hospitalier, service d'endocri-
nologie, diabétologie et nutrition, hôpitaux de Brabois,
CHRU de Nancy.
XI
Auteurs
Msika Simon, professeur des universités, praticien hospita-
lier, service de chirurgie digestive œsogastrique et baria-
trique, hôpital Bichat – Claude Bernard, Paris.
Nocca David, professeur des universités, praticien hospita-
lier, département de chirurgie digestive, hôpital Saint-Éloi,
CHU de Montpellier, Université de Montpellier.
Nomine-Criqui Claire, praticien hospitalier, département
de chirurgie, unité multidisciplinaire de chirurgie de l'obé-
sité, hôpitaux de Brabois, CHRU de Nancy.
Pattou François, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, service de chirurgie générale et endocrinienne,
hôpital Claude Huriez, CHRU de Lille.
Pourcher Guillaume, centre de prise en charge de la mala-
die Obésité, Institut mutualiste Montsouris, Paris.
Rebibo Lionel, praticien hospitalier, service de chirurgie
digestive œsogastrique et bariatrique, hôpital Bichat –
Claude Bernard, Paris.
Reibel Nicolas, praticien hospitalier, département de
chirurgie, unité multidisciplinaire de chirurgie de l'obésité,
hôpitaux de Brabois, CHRU de Nancy.
Ribeiro-Parenti Lara, praticien hospitalier, service de
chirurgie digestive œsogastrique et bariatrique, hôpital
Bichat – Claude Bernard, Paris.
Rives-Lange Claire, praticien hospitalier, service de nutrition,
CSO IdF Sud, hôpital européen Georges Pompidou, Paris.
Robert Maud, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, service de chirurgie digestive, hôpital Edouard
Herriot, Hospices civils de Lyon, Université Lyon 1, UFR,
Lyon, Est, centre spécialisé et intégré de l'obésité, labora-
toire Carmen, équipe 2, unité Inserm 1060.
Santoro Sergio, praticien hospitalier, Metabolic Surgery
and Surgery of the Digestive Tract, Hospital Israelita
Albert Einstein, São Paulo.
XII
Siksik Jean-Michel, praticien hospitalier, service de chirur-
gie digestive hépato-bilio-pancréatique et transplanta-
tion hépatique, GH Pitié-Salpêtrière, Paris.
Silvestri Marta, assistant hospitalo-universitaire, départe-
ment de chirurgie digestive, hôpital Saint-Éloi, CHU de
Montpellier, Université de Montpellier.
Sirveaux Marie-Aude, praticien hospitalier, unité multidis-
ciplinaire de chirurgie de l'obésité, hôpitaux de Brabois,
CHRU de Nancy.
Souche François-Régis, praticien hospitalier, départe-
ment de chirurgie digestive, hôpital Saint-Éloi, CHU de
Montpellier, Université de Montpellier.
Thereaux Jérémie, praticien hospitalier, service de chirur-
gie viscérale et digestive, hôpital Cavale blanche, CHU
de Brest, EA  3878, – Groupe d'étude de la thrombose
de Bretagne Occidentale (GETBO), Université Bretagne
Occidentale, UFR Médecine et science de la santé, Brest,
expert du groupe de travail « chirurgie bariatrique  »,
CNAMTS, Paris.
Topart Philippe, Société de chirurgie viscérale, clinique de
l'Anjou, Angers.
Torcivia Adriana, praticien hospitalier, service de chirurgie
digestive hépato-bilio-pancréatique et transplantation
hépatique, GH Pitié-Salpêtrière, Paris.
Witkowski Pierrette, praticien hospitalier, unité multidis-
ciplinaire de chirurgie de l'obésité, hôpitaux de Brabois,
CHRU de Nancy.
Ziegler Olivier, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, unité multidisciplinaire de chirurgie de l'obésité,
hôpitaux de Brabois, CHRU de Nancy.
Préface
L'ambition de ce beau livre est vaste, puisqu'il vise un état
des lieux clair et complet d'une spécialité encore jeune et
perpétuellement mouvante. Pari difficile et gagné car les
constats dressés sont pertinents et actualisés, les enjeux
posés et la ligne bien tracée pour une prise en charge de
longue haleine. Dans le contexte d'une « explosion » des
procédures bariatriques dans notre pays ces dernières
années, c'était bien là le cœur de la problématique  : s'as-
surer que le grand nombre de nos opérés bénéficie d'un
suivi qualitatif le plus pérenne possible, connaître et faire
connaître les écueils et dangers d'une mauvaise prise en
charge, bref, entourer une population qui mérite considé-
ration et attention renouvelées.
Cette tâche est précisément celle de la communauté baria-
trique, regroupée pour le meilleur au sein de notre maison
natale qu'est la SOFFCOMM (Société français et franco-
phone de chirurgie de l'obésité et des maladies métabo-
liques) depuis plus de 20  ans (mars  1997)  : quand bien
même nous ayons démarré comme un club amical, il n'y a
décidément pas à regretter que nous ayons choisi d'emblée
l'indépendance plutôt que de se placer sous l'auvent d'une
autre société savante structurée.
La révolution en cours est double, et concerne les tech-
niques et la prise en charge globale du patient. Le paysage
technique a été bouleversé par l'apparition de la sleeve gas-
trectomie, tandis que le bypass gastrique poursuit son bon-
homme de chemin, et que l'anneau gastrique modulable
s'enfonce lentement mais sûrement, victime de l'inconfort
alimentaire que les patients ne veulent plus… et c'est cette
même volonté qui oblige soignant et soignés à coopérer
dans le cadre de l'éducation thérapeutique, laquelle rend
le pouvoir aux patients obèses, désormais acteurs de leurs
soins, sinon comment faire pour leur garantir le maintien
d'un équilibre sur le long terme ? D'autres révolutions se
profilent, dont on peine encore à préciser les contours  :
robotisation couplée à l'intelligence artificielle, réalisation
de davantage de procédures par voie endoscopique, suivi
par objets connectés, etc. Aucune ne fera cependant l'éco-
nomie du travail de terrain, de prendre le temps de préparer
un patient au « choc diététique et comportemental » que
constitue n'importe quelle procédure bariatrique, et de
l'accompagner le plus longtemps possible sur cette route.
Enfin surgissent des questions éthiques que l'on n'avait pas
ou mal anticipées. Comment et quand opérer des candi-
dats qui se multiplient alors que les ressources disponibles
rétrécissent ? À quoi sert véritablement la « chirurgie méta-
bolique » ? Faut-il davantage de chirurgie malabsorptive ?
Comment trouver un équilibre dans le foisonnement de
variantes proposées : une seule anastomose digestive ver-
sus plusieurs, préserver ou non le pylore, quelles longueurs
d'anses intestinales ? Comment évaluer certaines innova-
tions thérapeutiques de rupture ? Jusqu'à quel point res-
pecter le principe de précaution, s'agissant par exemple des
conséquences futures de la sleeve gastrectomie sur l'état de
la jonction œsophage – estomac ?
De notre aptitude à répondre à ces défis dépendra le futur
proche de la chirurgie de l'obésité, sans oublier en fait que
le meilleur que l'on puisse lui souhaiter (un peu plus tard…)
serait son effacement progressif au bénéfice de mesures de
santé publique plus cohérentes en amont de notre « épidé-
mie d'obésité »  !
Pr Jérôme Dargent
Président de la SOFFCOMM, polyclinique Lyon-Nord, Rillieux-la-Pape
XIII
Avant-propos
L'obésité morbide est devenue un problème quotidien de
santé publique. La prise en charge de ce flux important de
nouveaux patients n'est pas toujours simple et la structura-
tion de l'offre de soins est encore en construction. Les résul-
tats indéniables de la chirurgie bariatrique sur la perte de
poids et sur les comorbidités peuvent parfois faire oublier
que cette chirurgie n'est pas dénuée de complications.
C'est dans ce contexte que l'idée de ce livre a initialement
émergé, pour parler des complications chirurgicales mais
aussi métaboliques et nutritionnelles qui sont la consé-
quence de complications fonctionnelles ou directement
liées au type de montage chirurgical.
Paradoxalement, c'est l'essor de la chirurgie qui a poussé
à la création et au développement d'équipes médicales
spécialisées dans la prise en charge de l'obésité. L'intrication
des médecins et des chirurgiens est donc essentielle, utile
et potentiellement conflictuelle. La collaboration et/ou
la confrontation médico-chirurgicale est donc le moteur
d'une prise en charge de qualité des patients obèses. Cette
confrontation n'est pas toujours simple et il n'est pas rare
de voir certains chirurgiens ou certains médecins essayer
de tirer la couverture de leur côté… Pourtant, le problème
n'est plus là. Le caractère multidisciplinaire intégré, médical
et chirurgical reste le meilleur garant d'une prise en charge
optimale pour les patients obèses ayant une situation
simple et a fortiori pour ceux ayant une situation plus com-
plexe. Il est grand temps de passer de la phase des leaders
d'opinions sans évaluation à l'âge de raison, l'évaluation
prospective postopératoire et à la chirurgie – vigilance.
Ainsi, les interventions dernières nées, comme le SADI, le
court-circuit gastrique en oméga ou la bipartition devraient
faire leurs preuves à long terme avant de passer dans la pra-
tique courante. Sans parler de la problématique des liens
avec l'industrie qui sont pourtant nécessaires pour finan-
cer l'innovation comme pour la chirurgie robotique ou la
chirurgie monotrocart… Nous avons voulu que ce livre
soit le reflet de cette confrontation et qu'il puisse servir de
base de réflexion pour l'amélioration des soins des patients
obèses. Enfin, nous serions comblés si ce livre pouvait aussi
permettre d'ouvrir des pistes et des perspectives pour l'ave-
nir. Bonne lecture  !
Pr Laurent Brunaud
Chirurgie endocrinienne et métabolique,
CHRU de Nancy, Inserm U1256
Pr Didier Quilliot
Endocrinologie, diabétologie et nutrition,
CHRU de Nancy, Inserm U1256
XV
Abréviations
AA Anse alimentaire
AC Anse commune
ADA American Diabetes Association
AFERO Association française d'étude
et de recherche sur l'obésité
AGA Anneau gastrique ajustable
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
ALAT Alanine-aminotransférase
AMM Autorisation de mise sur le marché
ANC Apports nutritionnels conseillés
ANSES Agence nationale de sécurité sanitaire
alimentaire
APA Activité physique adaptée
ARS Agence régionale de santé
ASAT Aspartate-aminotransférase
ASBMS American Society for Metabolic
and Bariatric Surgery
AVC Accident vasculaire cérébral
BASIC Bariatric Surgery Index for Complications
BED Binge-Eating Disorder
BES Binge-Eating Scale
BPCO Bronchopneumopathie chronique obstructive
BPT Bipartition du transit
CCG Court-circuit gastrique
CNAM Caisse nationale de l'assurance maladie
CNAMTS Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés
CNGOF Collège national des gynécologues et
obstétriciens français
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CPT Capacité pulmonaire totale
CRF Capacité résiduelle fonctionnelle
CRP C-réactive protéine
CSO Centre spécialisé de l'obésité
CTQ Child Trauma Questionnaire
DBP Dérivation biliopancréatique
DES Diplôme d'études spécialisées
DESC Diplôme d'études spécialisées complémentaires
DMO Densité minérale osseuse
DS Duodenal Switch
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders
DSQ Defense Style Questionnaire
DT2 Diabète de type 2
DXA Dual energy X-ray Absorptiometry
EBO Endobrachyœsophage
EFR Exploration fonctionnelle respiratoire
ETP Éducation thérapeutique du patient
GABA Gamma-Amino-Butyric Acid
GL Gastrectomie longitudinale
GLP-1 Glucagon-Like Peptide-1
HAS Haute autorité de santé
HbA1c Hémoglobine glyquée
HBPM Héparine de bas poids moléculaire
HDL High Density Lipoprotein
HGPO Hyperglycémie provoquée par voie orale
holoTCII Holotranscobalamine II
HP Helicobacter pylori
HTA Hypertension artérielle
IC 95 % Intervalle de confiance à 95 %
ICG Indocyanine Green
IGF Insulin-like Growth Factor
IM Intramusculaire
IMC Indice de masse corporelle
IOM Institute of Medicine
IPP Inhibiteur de la pompe à protons
LABS Longitudinal Assessment for Bariatric Surgery
LDL Low Density Lipoprotein
MGB Mini Gastric Bypass
NAFLD Non Alcoholic Fatty Liver Disease
NAS NAFLD Activity Score
NASH Non Alcoholic Steato-Hepatitis
NE Nutrition entérale
NIS Nationwide Inpatient Sample
NSQIP National Surgical Quality Improvement Program
OR Odds Ratio
PaCO2 Pression partielle artérielle en dioxyde de carbone
PAD Pression artérielle diastolique
PAS Pression artérielle systolique
PCO2 Pression partielle en dioxyde de carbone
PEP Perte d'excès de poids
PHRC Programme hospitalier de recherche clinique
PMSI Programme de médicalisation des systèmes
d'information
XVII
Abréviations
PPC Pression positive continue
PQVS Profil de la qualité de la vie subjective
PTA Plateforme d'appui territoriale
PTH Parathormone
PYY Peptide YY
RAC Réhabilitation précoce améliorée
RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire
RCT Randomized Controlled Trial
RGO Reflux gastro-œsophagien
RR Risque relatif
RYGB Roux-en-Y Gastric Bypass
SA Semaine d'aménorrhée
SADI-S Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass with
Sleeve gastrectomy
SAHOS Syndrome d'apnée-hypopnée obstructive
du sommeil
SAOS Syndrome d'apnée obstructive du sommeil
XVIII
SAPPP Single Anastomosis Pylorus Preserving Procedure
SAS Syndrome d'apnée du sommeil
SFNCM Société francophone de nutrition clinique et
métabolisme
SIPS Single-anastomosis Pylorus-preserving Surgery
SNIIRAM Système national d'information inter-régime de
l'assurance maladie
SOFFCOMM Société française et francophone de chirurgie de
l'obésité et des maladies métaboliques
SOH Syndrome obésité-hypoventilation
SOS Swedish Obese Subjects
TDM Tomodensitométrie
TOGD Transit œsogastroduodénal
TP Taux de prothrombine
TSH Thyroid Stimulating Hormone
VRE Volume de réserve expiratoire
Chapitre 1
Comment justifier la chirurgie
bariatrique chez les patients
obèses ?
Claire Rives-Lange, Claire Carette, Sébastien Czernichow

PLAN DU C HAPITRE
L'obésité : une maladie à haut risque
de complications et de mortalité 4
Résultats de la prise en charge médicale 9

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
 1. Comment justifier la chirurgie bariatrique chez les patients obèses ?

Prévalence (%) de l'obésité en fonction du revenu en euros, par sexe

35
30,7
30
25,6 24,6
25 22,9 22,7
20,2 19,3 19,7
20 18,7 18,7 18,6 18,3
14,9 15
15
11,2
9,1
10
7
5
2,1
0
Moins De 450 € De 1 000 € De 1 500 € De 2 100 € De 2 800 € 4 200 € Ne sait pas Ne souhaite
de 450 € à 999 € à 1 499 € à 2 099 € à 2 799 € à 4 199 € ou plus répondre pas répondre

Hommes Femmes

Fig. 1.2
Prévalence (%) de l'obésité en fonction du revenu en euros, par sexe, d'après [3].
Source : © BEH, Prévalence du surpoids, de l'obésité et des facteurs de risque cardiométaboliques dans la cohorte Constances, 2016.

400
Poids Obésité
350
Rechute
300 Prise de poids
Millions d'individus

250

200 Femmes
Perte de poids
Hommes
150

100

50

0
Temps
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Fig. 1.3 Fig. 1.4
Évolution de la prévalence de l'obésité dans le monde de 1975 à 2015. Histoire naturelle de l'obésité, d'après [6].
Source : D'après WHO. Global Health Observatory (GHO) data. Overweight and Source : Extrait de Traité Médecine et chirurgie de l'obésité, Arnaud Basdevant (coord.)
obesity. 2018. © 2011 ; Lavoisier SAS.

gérer une phase préclinique pouvant présenter des signes
d'alarme tel qu'un rebond d'adiposité précoce, puis sur-
vient une phase clinique initiale de prise de poids qui lais-
sera place à une phase de stabilisation pondérale pouvant
s'installer dans la durée. La phase suivante est celle d'une
perte de poids liée ou non à une prise en charge médicale,
qui se solde par une reprise de poids bien souvent majorée
par rapport au poids maximal antérieur. Cette évolution de
l'obésité est certes schématique mais illustre bien le carac-
tère évolutif de cette maladie chronique.
Importance de la répartition du tissu
adipeux
Le risque associé à l'excès de masse grasse dépend de sa
répartition dans l'organisme. L'obésité abdominale/cen-
trale, ou encore de type androïde, est associée à un risque
cardiovasculaire et métabolique plus élevé que l'obésité
de type gynoïde [7–11]. En France, en 2013, 41,6  % des
hommes obèses et 48,5 % des femmes obèses présentaient
une obésité abdominale (fig. 1.5) [3].

5
I. Évaluation préopératoire

L'obésité : une maladie à haut
risque de complications
et de mortalité
Prévalence
L'obésité est un problème majeur de santé publique avec
une prévalence évaluée en France en 2016 à 16,8 % chez
les hommes et 17,4 % chez les femmes [1]. Différents tra-
vaux ont visé à estimer la prévalence de l'obésité en France
mais les méthodologies de chacune d'entre elles peuvent
différer. L'enquête ObÉpi, menée tous les 3 ans entre 1997
et  2012 avec la même méthodologie, a bien montré
l'augmentation de la prévalence de l'obésité : elle était à
15  % en 2012 versus 8,5  % en 1997, soit une augmenta-
tion de plus de 75 % [2]. Une autre étude réalisée chez les
30 000 premiers individus inclus de la cohorte Constances
montre une prévalence de l'obésité en France un peu
supérieure à 17 % en 2013 [3] ; de plus, elle décrit les dif-
férences de prévalence selon le département observé et
les revenus déclarés (fig. 1.1 et 1.2). Une des particularités
de Constances est que, dans cette cohorte, le recueil des
mesures anthropométriques était standardisé alors que
dans ObÉpi, les mesures étaient déclaratives.
À l'échelle mondiale, l'obésité croît également de façon
très significative sur les 30 dernières années (fig. 1.3) [5]. La
prévalence d'individus en surpoids et/ou obèses a atteint
un taux mondial de près de 37 % pour les hommes et 38 %
pour les femmes en 2013 [4].
Histoire naturelle
Les conceptions physiopathologiques de cette maladie
se sont complexifiées, alliant facteurs comportementaux,
déterminants biologiques, économiques, environnemen-
taux et prédispositions génétiques. Son histoire naturelle se
fait en plusieurs temps (fig. 1.4) [6]. Il est classique de sug-

25,6
Nord

22,9
10,7 Meurthe-et-
17,4 Paris Moselle
Côtes
d'Armor
13,7 18,5
Ille-et- Loiret
Vilaine 16,6
13,6
Loire Indre-et-
Atlantique Loire

16,7
Vienne

19,4 12,3
Charente Rhône
13,0
Gironde

18,3
Gard
13,3 13,3 17,0
Pyrénées Haute- Bouches-du-
Atlantiques Garonne Rhône

10,7–13,0 13,3–13,7 16,6–17,4 18,3–19,4 22,9–25,6

Fig. 1.1
Prévalence (%) de l'obésité dans 16 départements de France métropolitaine couverts par la cohorte Constances, d'après [3].
Source : © BEH, Prévalence du surpoids, de l'obésité et des facteurs de risque cardiométaboliques dans la cohorte Constances, 2016.

4
I. Évaluation préopératoire

Notion d'obésité métaboliquement
saine (Metabolically Healthy
Obesity)
Lorsque la répartition du tissu adipeux blanc abordée
­ci-dessus permet une expansion adipocytaire bien vascu-
larisée, peu inflammatoire et sans fibrose, les troubles car-
diométaboliques peuvent être absents alors même que le
tableau clinique fait état d'une obésité massive (tableau 1.1).
Principales complications
Le tableau 1.2 répertorie les principales pathologies compli-
quant l'état d'obésité.

Complications respiratoires
Le syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil
% (SAHOS) est la complication respiratoire la plus fréquem-
60 ment associée à l'obésité, en lien avec un collapsus du
48,5 pharynx complet ou incomplet lors du sommeil. Les signes
50
41 41,6 en sont une somnolence diurne excessive, des troubles
40 de l'attention, des ronflements quotidiens, des sensations
30 25,3
d'étouffements nocturnes, des réveils répétés, une nyctu-
rie et une diminution de la qualité de vie. La prévalence de
20 15,8 15,6 sujets atteints de SAHOS est estimée à 32 % dans l'obésité
10 et à 60 % dans l'obésité sévère [12]. Cette atteinte respira-
toire est associée à une augmentation de la morbimortalité
0
Surpoids Obésité globale Obésité d'origine cardiovasculaire.
abdominale Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) concerne
Hommes Femmes une minorité (10 %) des patients obèses mais n'est pas à
Fig. 1.5 ignorer en raison de sa sévérité. Il est défini par la coexis-
Prévalence de l'obésité abdominale en France dans l'étude tence d'une obésité et d'une hypercapnie diurne (PaCO2
Constances, d'après [3]. ≥ 45 mmHg) sans étiologie retrouvée.

Tableau 1.1 Prévalence de l'obésité et des facteurs de risque cardiométaboliques après pondération (n = 27 126), d'après [3].
Hommes Femmes
% IC 95 % % IC 95 %
Obésité globale 15,8 14,7–17,0 15,6 14,5–16,7
Obésité abdominale1 41,6 40,2–43,0 48,5 47,1–49,9
≥ 2 facteurs de risque cardiométabolique dans les classes d'IMC2
Insuffisance pondérale 19,5 5,1–34,0 4,7 1,7–7,7
Poids normal 26,6 24,6–28,5 9,3 8,2–10,4
Surpoids 49,9 47,7–52,2 25,6 22,9–28,4
Obésité 74,2 70,9–77,6 48,1 44,1–52,2
Obésité 25,7 22,3–29,0 51,8 47,7–55,8
métaboliquement saine3
1. ≥ 94/80 cm pour les hommes et les femmes.
2. Selon les critères de Adult Treatment Panel III (ATP III) : triglycérides ≥ 1,7 mmol/L, pression artérielle systolique ≥ 130 mmHg, pression artérielle
diastolique ≥ 85 mmHg, glycémie à jeun ≥ 5,6 mmol/L, cholestérol HDL [High Density Lipoprotein] < 1,04/1,29 mmol/L pour les hommes et femmes,
respectivement. La définition ne prend pas en compte la prise de traitement.
3. Aucun ou un seul facteur de risque cardiométabolique associé à l'obésité.
IC 95 % : intervalle de confiance à 95 % ; IMC : indice de masse corporelle.
Source : © BEH, Prévalence du surpoids, de l'obésité et des facteurs de risque cardiométaboliques dans la cohorte Constances, 2016.

6
 1. Comment justifier la chirurgie bariatrique chez les patients obèses ?
Tableau 1.2 Principales complications somatiques
des obésités.
Cardiovasculaires Hypertension artérielle⁎
Insuffisance coronarienne⁎
Accidents vasculaires cérébraux⁎
Thromboses veineuses profondes
Insuffisance cardiaque
Troubles du rythme – mort subite
Métaboliques Insulinorésistance⁎
Diabète de type 2⁎
Hypertriglycéridémie, hypo-HDLémie⁎
Hyperuricémie⁎, goutte
Respiratoires Dyspnée, syndrome restrictif
Syndrome d'apnée du sommeil
Hypoventilation alvéolaire
Asthme
Rhumatologiques Gonarthrose, coxarthrose, lombalgies
Digestives Reflux gastro œsophagien
Lithiase biliaire
Stéatose hépatique, NASH⁎
Endocriniennes Dysovulation, syndrome des ovaires
polykystiques
Hypogonadisme (homme, obésité
massive)
Cancers Femme : sein, ovaire, endomètre, col
Homme : prostate, côlon
Cutanées Hypersudation, mycoses des plis,
lymphœdème
Rénales Protéinurie, hyalinose segmentaire et
focale
Psychosociales Dépression, baisse qualité de vie, arrêt de
travail
Autres Complications obstétricales
Hypertension intracrânienne
Risque opératoire
HDL : High Density Lipoprotein ; NASH : Non Alcoholic Steato-Hepatitis.
⁎ ment liée à la pression mécanique exercée sur l'articulation
Liées à la localisation abdominale.
La surcharge mécanique de la cage thoracique des
patients obèses aboutit à une restriction des volumes pul-
monaires et donc à un syndrome restrictif associant une
diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT), des
capacités résiduelles fonctionnelles (CRF) et du volume de
réserve expiratoire (VRE).
L'asthme est également classiquement décrit dans l'obé-
sité avec un risque relatif pouvant aller de 1,5 à 2,7 selon
les études [13], en lien avec l'inflammation de bas grade de
l'obésité.
Complications cardiovasculaires
Chez l'obèse, l'hypertrophie ventriculaire gauche et la dila-
●
tation de l'oreillette gauche sont les modifications structu-
relles cardiaques les plus fréquentes [14].
●
L'étude de Framingham a permis d'évaluer le risque de
développer une insuffisance cardiaque à 5 % chez l'homme
et 7 % chez la femme pour une augmentation d'un point
d'IMC (indice de masse corporelle) [15].
Ce profil particulier est aussi associé à un surrisque de
●
troubles du rythme, faisant de l'obésité un facteur de risque
indépendant de mort subite [14].
●
L'obésité s'accompagne aussi d'une hypertension arté-
rielle ainsi que d'une hypertension artérielle pulmonaire qui
peuvent elles-mêmes entretenir, voire aggraver une insuffi-
sance cardiaque existante.
●
Ajoutons que la survenue de thrombose veineuse pro-
fonde et d'embolie pulmonaire est plus fréquente chez les
patients obèses qu'en population générale, en lien avec une
hypercoagulabilité.
Complications ostéoarticulaires
Elles constituent les principales causes de handicap et d'al-
tération de qualité de vie chez le patient obèse et pouvant
favoriser un comportement sédentaire.
●
L'atteinte articulaire la plus représentée est la gonarthrose
et, de façon prépondérante, l'arthrose fémorotibiale [16].
●
Les lombalgies chroniques et les névralgies du nerf scia-
tique sont également très représentées dans cette popula-
tion avec un pourcentage pouvant atteindre 40 à 45 % [17].
●
L'obésité est également très fréquemment associée à
une hyperuricémie, plus particulièrement à partir de l'âge
de 35 ans, induisant un risque de crise de goutte et maladie
goutteuse plus élevée.
Des données récentes indiquent que la physiopatholo-
gie de l'arthrose chez le sujet obèse ne serait pas unique-
mais en lien avec la physiopathologie inflammatoire du
tissu adipeux et de l'articulation [18].
Complications métaboliques
La répartition abdominale des graisses est associée au phé-
notype de résistance à l'insuline. La technique de clamp
euglycémique hyperinsulinique a montré qu'une augmen-
tation de 10 unités d'IMC s'accompagnait d'une diminu-
tion de 25 % de l'insulinosensibilité [19]. Il n'est donc pas
étonnant que l'obésité se complique, dans près de 12 % des
cas, de diabète de type 2. Concernant le profil lipidique lié
à l'obésité, il est variable d'un individu à l'autre mais, le plus
7
I. Évaluation préopératoire

souvent, s'illustre par une diminution du HDL-cholestérol et
par une augmentation des triglycérides. Enfin, la stéatose non
alcoolique du foie devient un problème de santé publique
préoccupant, constituant l'une des premières causes de
maladies chroniques du foie et entrant dans le cadre noso-
logique de l'insulinorésistance. L'évolution péjorative de
cette affection s'oriente vers une fibrose puis une cirrhose
dont l'issue peut être la survenue d'un carcinome hépato-
cellulaire [20].
Risque de cancer
L'excès de masse grasse est un facteur reconnu comme
favorisant certains types de cancers. Quelques hypothèses
sont suggérées comme jouant un rôle dans la genèse des
cancers, soit d'origine métabolique liée à l'exposition chro-
nique à l'inflammation de bas grade, soit par un l'effet de
l'hyperœstrogénie relative liée à l'aromatisation par le tissu
adipeux des androgènes et à une plus grande production
d'IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1). Plusieurs études épi-
démiologiques ont précisé la relation entre excès de poids
et cancers (tableau 1.3) [21–29].
Complications psychologiques et sociales
La souffrance psychologique des patients présentant un
excès de poids est à prendre en compte et constitue une
part importante de la thérapeutique à mettre en place.
Cette souffrance psychologique peut être l'origine d'un réel
syndrome dépressif majeur chez un nombre de patients
non négligeable [30]. Sur le plan social, cette souffrance
psychologique est entretenue par une discrimination réelle
alimentée par de nombreux préjugés stéréotypés et néga-
tifs concernant les personnes obèses.
Autres complications
Nous avons ici pris le parti de ne présenter que les prin-
cipales complications de l'obésité. Par souci d'exhaustivité,
citons également :
●
les complications cutanées, représentées essentiellement
par les affections fongiques aux localisations préférentielles
sur les plis ;
●
le lymphœdème ;
●
l'incontinence urinaire augmentée à l'effort et liée
à l'hyperpression abdominale, tout comme le reflux
gastro-œsophagien ;
●
l'hypertension intracrânienne idiopathique, etc.
Impact sur la survie
L'obésité augmente le risque de morbimortalité avec
une évolution croissante selon les classes de sévérité de
l'obésité. La figure  1.6 illustre bien cette augmentation
de morbimortalité décrite comme une courbe en J avec

Tableau 1.3 Risque relatif (RR) de cancer pour une augmentation de l'indice de masse corporelle (IMC) de 5 kg/m2 par sexe.
Localisation RR pour une augmentation de l'IMC de 5 kg/m2 (IC 95 %) Études
Hommes Femmes
Endomètre – 1,60 (1,52–1,68) Crosbie et al. 2010 [23]
Vésicule biliaire 1,09 (0,99–1,21) 1,59 (1,02–2,47) Renehan et al. 2008 [24]
Adénocarcinome de l'œsophage 1,52 (1,33–1,74) 1,51 (1,31–1,74) Renehan et al. 2008 [24]
Rein 1,24 (1,15–1,34) 1,34 (1,25–1,43) Renehan et al. 2008 [24]
Côlon 1,24 (1,20–1,28) 1,09 (1,04–1,14) Harris et al. 2009 [25]
Leucémie 1,08 (1,02–1,14) 1,17 (1,04–1,32) Renehan et al. 2008 [24]
Sein (post-ménopause) – 1,13 (1,08–1,18) WCRF, 2010 [26]
Pancréas 1,13 (1,04–1,22) 1,10 (1,04–1,16) Aune et al. 2012 [27]
Myélome multiple 1,15 (1,005–1,25) 1,10 (1,05–1,15) Wallin et al. [28]
Lymphome non hodgkinien 1,09 (1,04–1,14) 1,07 (1,02–1,13) Larsson et al. 2011 [29]
Rectum 1,09 (1,06–1,12) 1,02 (1,00–1,05) Renehan et al. 2008 [24]
Sein (préménopause) – 0,93 (0,88–0,98) WCRF, 2010 [26]
Poumon 0,76 (0,70–0,83) 0,80 (0,66–0,97) Renehan et al. 2008 [24]

8

Risque relatif de mortalité et de morbimortalité
Maigreur
Poids
normal
18,5
Fig. 1.6
Relation entre l'indice de masse corporelle (IMC) et le risque de
morbimortalité, d'après [32].
augmentation de la morbimortalité aux deux extrêmes
[32]. En 2014, selon le travail mené par Cari et al., l'obé-
sité de classe III serait, de façon prépondérante, associée
à une mortalité d'origine cardiaque, cancéreuse ou liée
au diabète et présenterait également une réduction de
l'espérance de vie en comparaison avec les sujets normo-
pondéraux [31].
Résultats de la prise en charge
médicale
Résultats actuels de la prise en
charge médicale à court et long
terme
La prise en charge des patients présentant une obésité
réside dans la mise en œuvre de modifications durables
du mode de vie alliant des conseils diététiques, une acti-
vité physique adaptée, une prise en charge psychologique
et comportementale, sachant que pour l'instant, l'accès
aux différents médicaments disponibles dans d'autres
pays fait défaut en France. Une réduction de l'apport
alimentaire et/ou une augmentation de l'activité phy-
sique auront pour effet d'engendrer un bilan énergétique
négatif qui sera à l'origine d'une perte de poids chez les
patients adhérents.
Les objectifs de traitement doivent être individualisés
en tenant compte des possibilités du patient, et ne se
réduisent pas au contrôle pondéral. Une perte de poids
de l'ordre de 5 à 15 % du poids maximal est considérée
comme réaliste et permet une amélioration significative
des complications.
1. Comment justifier la chirurgie bariatrique chez les patients obèses ?
Surpoids
Obésité
de classe I
Obésité Obésité
de classe II de classe III
La Haute Autorité de santé a émis des recomman-
dations de bonnes pratiques en septembre  2011, gui-
dant ainsi la prise en charge médicale de l'obésité et du
surpoids [33].
Conseils diététiques
Ils font l'objet d'une prescription individualisée à
chaque patient, en tenant compte du mode de vie,
25 30 35 40 des habitudes alimentaires, du contexte socio-écono-
IMC (kg/m2)
mique et du niveau de compréhension de la personne.
L'équilibre alimentaire doit être respecté et les inter-
dits alimentaires proscrits, tout en tenant compte des
habitudes alimentaires des patients. Il est nécessaire
d'avoir évalué les besoins énergétiques journaliers
à partir de la mesure de la dépense énergétique de
repos et une importance particulière sera accordée
aux apports énergétiques de départ. L'identification
de troubles du comportement alimentaire et de la
consommation d'alcool doit faire partie de l'évalua-
tion initiale. Des objectifs individualisés doivent être
établis avec le patient. Lorsque l'évaluation alimentaire
ne révèle pas d'erreurs qualitatives ou quantitatives
majeures, la prescription consiste en une réduction
des apports énergétiques totaux adaptée au niveau
de la dépense énergétique de repos. Les régimes trop
restrictifs (< 1 200 kcal/j) et déséquilibrés comportent
des risques : abandon, reprise de poids, dénutrition et
dépression. Les recommandations françaises actuelles
alertent sur le caractère dangereux de ces régimes. Il est
également important de souligner que les recomman-
dations américaines proposent au moins deux consul-
tations diététiques par mois pour obtenir des résultats
satisfaisants en termes de perte pondérale.
Prise en charge psychologique
et comportementale
Dans de nombreux cas, une prise en charge psycholo-
gique peut s'avérer utile voire fondamentale. En fonction
des situations, peuvent être proposées une psychothéra-
pie, une psychanalyse, ou encore une thérapie cognitivo-
comportementale notamment dans la prise en charge
des troubles du comportement alimentaire. La gestion
des troubles du comportement, qu'ils soient majeurs
ou mineurs, nécessitent une prise en charge spécifique
et adaptée à chaque patient. L'arsenal thérapeutique
actuel laisse également place à des méthodes dites alter-
natives telles que l'hypnose ou la méditation de pleine
conscience.
9
I. Évaluation préopératoire
Activité physique adaptée
Il faut prendre en compte les obstacles souvent nom-
breux à cette pratique, motiver le patient à commencer
sans attendre la perte de poids et inscrire ce change-
ment de comportement de façon durable dans le
temps. Les effets de cette activité seront d'optimiser la
composition corporelle au profit de la masse maigre,
de stabiliser le poids après amaigrissement et de pré-
venir les complications métaboliques et cardiovascu-
laires [34]. Cette prescription spécifique peut se faire
avec l'aide des nouvelles professions d'enseignement en
activité physique adaptée, ainsi que grâce aux réseaux
développés proches du lieu de vie des patients. Dans le
cadre d'une réactualisation des repères du Plan national
nutrition santé, l'Agence nationale de sécurité sanitaire
alimentaire (ANSES) a fait état des connaissances en
février 2016 et publié des recommandations de bonnes
pratiques concernant la place et les modalités de la pra-
tique de l'activité physique dans la prise en charge de
l'obésité [35].
Médicaments de l'obésité
Même s'ils sont actuellement peu utilisés notamment en
France, il est important de discuter de la place à accor-
der à ces différents traitements disponibles ou à venir
dans la prise en charge globale de cette maladie chro-
nique et sévère qu'est l'obésité. La suppression d'autori-
sation de mise sur le marché de nombreuses molécules
ces dernières décennies a largement terni l'image de la
pharmacothérapie de l'obésité. Ces traitements peuvent
Tableau 1.4 Médicaments antiobésité en voie de développement en 2018, d'après [47].
Médicaments : DCI Mécanisme d'action
Bupropion-zonisamide Inhibiteur de la recapture de la dopamione
Agoniste des récepteurs GABA
Setmélanotide Agoniste MC4R
LY2405319 Analogue FGF21
Roflumilast Inhibiteur de la phosphodiestérase 4
GLP-1, GIP, glucagon Polyagoniste
diagoniste et triagoniste
FGF21 : Fibroblast Growth Factor 21 ; GABA : Gamma-Amino-Butyric Acid ; GIP : Gastric Inhibitory Polypeptide ; GLP-1 : Glucagon-Like Peptide-1 ; MC4R :
Melanocirtin-4-Receptor.
10
néanmoins présenter un intérêt dans plusieurs phases de
la prise en charge :
●
dans la perte de poids, où le traitement peut avoir un
effet facilitateur, avec une perte de poids de 3 à 6 kg supé-
rieure à celle obtenue avec le placebo [36–42] ;
●
également en cas de stabilisation pondérale, pour éviter
la reprise pondérale [43, 44].
Le traitement peut également avoir un intérêt dans
l'amélioration des comorbidités liées à l'obésité [45] et dans
le traitement, voire la prévention de formes rares d'obésité
génétique [46]. En France, le seul traitement disponible
est l'orlistat (Xenical®), inhibiteur des lipases gastriques et
surtout pancréatiques. Il en résulte une malabsorption lipi-
dique de l'ordre de 30 %. Les effets indésirables, liés à la stéa-
torrhée résultante, sont fréquents. Dans l'étude XENDOS,
l'orlistat pris pendant 4 ans a montré une réduction de l'in-
cidence du diabète de 37,3 % chez des patients obèses nor-
moglycémiques ou intolérants au glucose, avec une perte
de poids associée de 5,8 versus 3,0 kg avec le placebo [44].
D'autres molécules, non disponibles actuellement en
France, ont une indication dans l'obésité comme les ana-
logues du GLP-1 (liraglutide, sémaglutide, exénatide), les
sympathomimétiques (phentermine et diéthylpropion),
l'association de la phentermine avec un modulateur du
récepteur GABA ou acide gamma-aminobutyrique (topi-
ramate), l'agoniste sélectif des récepteurs sérotoninergiques
5HT-2c (lorcasérine), l'association d'un dérivé amphéta-
minique avec un inhibiteur des opiacés (bupropion et
naltrexone).
Les médicaments en cours de développement sont pré-
sentés dans le tableau 1.4 [47].
Type d'essai Statut actuel
Phase 2 Absence d'information sur la phase 3
planifiée depuis 2009
Phase 2 En développement dans plusieurs obésités
monogéniques
Phase 1 Apparition d'anticorps, questions sur les
effets osseux
Phase 3 Données ouvertes limitées chez les
femmes atteintes du syndrome des ovaires
polykystiques
Préclinique, Début de développement
phases 1 et 2
 1. Comment justifier la chirurgie bariatrique chez les patients obèses ?

Résultats à court terme des essais Résultats à plus long terme des essais
d'intervention sur le mode de vie d'intervention sur le mode de vie
et/ou avec des médicaments de différents degrés d'intensité
Les résultats à 1  an sur la perte de poids sont présen- Dans une étude récente, une différence significative est retrou-
tés figure  1.7 [48]. On peut noter que l'association vée concernant le pourcentage de perte de poids entre le
phentermine-topiramate disponible aux États-Unis et groupe pratiquant une modification intense du mode de vie
associée aux conseils hygiénodiététiques permet une et celui pratiquant un suivi habituel (fig. 1.8 ; tableau 1.5) [49].
perte de poids d'au moins 5 % chez 78 % des patients. Des études complémentaires semblent indispensables
Néanmoins, ce traitement n'est pas disponible actuelle- afin d'évaluer l'efficacité d'une prise en charge médicale à
ment en France. long terme.

≥ 10 % ≥5%

Look AHEAD
Intervention
de forte instensité DPP
sur le mode de vie
Teixeira, et al.

Placebo

Orlistat

Locasérine
Pharmacothérapie
Liraglutide

Phentermine–topiramate

Naltrexone–bupropion

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Participants (%)

Fig. 1.7
Perte de poids à 1 an des essais d'intervention sur le mode de vie de forte intensité ou avec une pharmacothérapie associée à des
modifications modérées du mode de vie (< 1 séance/mois), d'après [48].

0 Suivi habituel
80 Modification intense du mode de vie
73,6 %
Suivi habituel
70
–2 60,8 %
– 2,1 %
Patients la 8 année (%)

60
Perte de poids (%)

50,3 %
–4 50
e

40 35,7 %
– 4,7 %
–6 Modification intense du mode de vie
30 26,9 %

20 17,2 %
–8
11,0 %
10 7,0 %

–10 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 ≥0% ≥5% ≥ 10 % ≥ 15 %
A Années de suivi B Perte de poids par rapport au niveau initial

Fig. 1.8
Comparaisons, jusque 8 ans, des essais d'intervention sur le mode de vie, d'après [49].
A. Résultats sur la perte de poids par année (p < 0,001 pour les comparaisons chaque année). B. Résultats sur la perte de poids au bout de 8 ans.

11
I. Évaluation préopératoire

Tableau 1.5 Modalités des interventions comportementales

pour atteindre une perte de poids de 7 à 10 %, d'après [49].
Références
Modalités Perte de poids Maintien de la [1] Santé publique France. Étude de santé sur l'environnement, la bio-
perte de poids surveillance, l'activité physique et la nutrition (Esteban). In : Volet
Nutrition ; 2014–2016. Chapitre Corpulence.
Fréquence et durée Hebdomadaire, Toutes les [2] Charles MA, Eschwege E, Basdevant A. Épidémiologie de l'obésité
du traitement pendant 20 à 2 semaines, de l'adulte en France Les études ObÉpi 1997–2006. Obésité 2008 ;
26 semaines pendant 3(4) : 258–63.
52 semaines ou [3] Matta  J, Zins  M, Feral-Pierssens  AL, Carette  C, Ozguler  A,
plus Goldberg M, et al. Prévalence du surpoids, de l'obésité et des fac-
teurs de risque cardiométaboliques dans la cohorte Constances.
En groupe ou en Mensuel Bull Epidémiol Hebd 2016 ; 35–36 : 640–6.
individuel En groupe ou en [4] NCD Risk Factor Collaboration. Trends in adult body-mass index
individuel in 200  countries from  1975  to  2014  : a pooled analysis of 1698
population-based measurement studies with 19·2 million partici-
Prescription Régime Maintien du régime pants. Lancet 2016 ; 387 : 1377–96.
diététique hypocalorique hypocalorique [5] WHO. Obesity  : preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO consultation. In : World Health Organ Tech Rep
< 30 % de lipides, < 30 % de lipides,
Ser ; 2000. p. 894.
15–25 % de protides, 15–25 % de protides, [6] Basdevant A, Bouillot JL, Clément K, Oppert JM, Tounian P. Traité
le reste de glucides le reste de glucides de médicine et chirurgie de l'obésité. Paris : Lavoisier ; 2011.
Prescription 180 minutes/ 200–300 minutes/ [7] Vasquez G, Duval S, Jacobs Jr. DR, Silventoinen K. Comparison of
d'activité physique semaine d'exercice semaine d'exercice body mass index, waist circonference, and waist/hip ratio in pre-
dicting incident diabetes : a meta analysis. Epidemiol Rev 2007 ; 29 :
aérobie et aérobie et travail en
115–28.
entraînement en force [8] Huxley R, James WP, Barzi F, Patel JV, Lear SA, Suriyawongpaisal P,
force et  al, Obesity in Asia Collaboration. Ethnics comparisons of the
Prescription Utilisation Contrôle cross sectional relationships between measures of body size with
de thérapie d'application occasionnel ou diabetes and hypertension. Obes Rev 2008 ; 9 : 53–61. et al.
comportementale quotidien [9] Decoda Study Group R, Nyamdorj, Qiao Q, Lam TH, Tuomilehto J,
Ho SY, Pitkäniemi J, et al. BMI compared with central obesity indi-
Pesée 1 fois/ Pesée 2 fois/ cators in relation to diabetes and hypertension in Asians. Obesity
semaine semaine (Silver Spring) 2008 ; 16 : 1622–35.
[10] Le CM, Huxley RR, Wildman RP, Woodward M. Indices of abdomi-
nal obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors
than BMI : a meta analysis. J Clin Epidemiol 2008 ; 61 : 646–53.
[11] Barzi  F, Woodward  M, Czernichow  S, Lee  CM, Kang  JH, Janus  E,
À retenir et  al. The discrimination of dyslipidaemia using anthropometric
measures in ethnically diverse populations of the Asia pacific
region  : the obesity in Asia collaboration. Obes Rev 2010 ; 11  :
■
La prise en charge médicale de l'obésité apparaît 127–36.
complexe, multidisciplinaire et parfois limitée en [12] Young  T, Shahar  E, Nieto  FJ, Redline  S, Newman  AB, Gottlieb  DJ,
pourcentage de perte de poids. et al. Predictors of sleep disordered breathing in community dwel-
■
Il est aisé de comprendre la place importante ling adults : the sleep Heart Health study. Arch intern Med 2002 ;
162 : 893–900.
qu'a prise la chirurgie bariatrique dans le traite-
[13] Schaub B, Von Mutius E. Obesity and asthma, what are the links ?
ment de l'obésité sévère compte tenu de ses résul- Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005 ; 5 : 185–93.
tats, notamment en termes de perte de poids. [14] Abel  ED, Litwin  SE, Sweeney  G. Cardiac remodelingin obesity.
■
La principale justification de la chirurgie baria- Physiol Rev 2008 ; 88 : 389–419.
trique réside dans son efficacité bien démontrée [15] Kenchaiah S1, Gaziano JM, Vasan RS. Impact on obesity on the risk
of heart failure and survival after the onset of heart failure. Med
sur les résultats pondéraux à court et moyen Clin North Am 2004 ; 88 : 1273–94.
terme, ainsi que dans l'évolution favorable des [16] Cooper  C, McAlindon  T, Snow  S, Vines  K, Young  P, Kirwan  J,
principales comorbidités associées et la réduction Dieppe P. Mechanical and constitutional factors for symptomatic
de la mortalité [50]. knee osteoarthritis, difference between medial tibiofemoral and
patellofemoral disease. J Rheum 1994 ; 21 : 307–13.
■
L'ensemble de ces données sont développées
[17] Peltonen  M, Lindroos  AK, Torgerson  JS. Musculoskeletal pain in
dans chacun des chapitres de cet ouvrage avec un the obese : a comparaison with a general populatin and long term
chapitre spécifique pour l'évaluation personnali- changes conventional and surgical obesity treatment. Pain 2003 ;
sée de la balance bénéfice/risque (cf. chapitre 2). 104 : 549–57.

12
 1. Comment justifier la chirurgie bariatrique chez les patients obèses ?
[18] Mobasheri A, Rayman MP, Gualillo O, Sellam J. The role of metabo-
lism in the pathogenesis of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2017 ;
13(5) : 302–11.
[19] Ferrannini E, Natali A, Bell P, Cavallo-Perin P, Lalic N, Mingrone G.
Insulin resistance and hypersecretion in obesity. Europeen group
of the study of Insulin Resistance (EGIR). J Clin Invest 1997 ; 100 :
1166–73.
[20] Scalera  A, Tarantino  G. Could metabolic syndrome lead to
hepatocarcinoma via non-alcoholic fatty liver disease ? World J
Gastroenterol 2014 ; 20(28) : 9217–28.
[21] IARC, working group. llarc handbook of cancer prevention, vol 6 :
Weight control and physical activity. Lyon : IARC ; 2002.
[22] WCRF, American Institute for cancer research (AICR). Food,
Nutrition, physical activity and prevention of cancer : a global pers-
pective. Washington DC : IACR ; 2007.
[23] Crosbie EJ, Zwahlen M, Kitchener HC, Egger M, Renehan AG. Body
mass index, hormone replacement therapy, and endometrial can-
cer risk : a meta analysis cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2010 ; 19(12) : 3119–30.
[24] Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body mass
index and incidence of cancer : systematic review and meta analysis of
prospective observational studies. Lancet 2008 ; 371(9612) : 569–78.
[25] Harriss  DJ, Atkinson  G, George  K, Cable  NT, Reilly  T, Haboubi  N,
et al, C-CLEAR group. Lifestyle factors and colorectal cancer risk :
systematic review and meta analysis of associations with body mass
index. Colorectal Dis 2009 ; 11(6) : 547–63.
[26] World Cancer Research Fund (WCRF), American Institute for
Cancer Research (AICR). Continuous Update Project Report
Summary. In : Food, nutrition, physical activity, and the prevention
of breast cancer ; 2010.
[27] Aune  D, Greenwood  DC, Chan  DS, Vieira  R, Vieira  AR, Navarro
Rosenblatt  DA, et  al. Body mass index, abdominal fatness and
pancreatic cancer risk  : a systematic review and non-linear
dose-response meta-analysis of prospective studies. Ann Oncol
2012 ; 23(4) : 843–52.
[28] Wallin A, Larsson SC. Body mass index and risk of multiple mye-
loma  : a meta-analysis of prospective studies. Eur J Cancer 2011 ;
47(11) : 1606–15.
[29] Larsson SC, Wolk A. Body mass index and risk of non-Hodgkin's
and Hodgkin's lymphoma : a meta-analysis of prospective studies.
Eur J Cancer 2011 ; 47(16) : 2422–30.
[30] Ouakinin SRS, Barreira DP, Gois CJ. Depression and obesity : integra-
ting the role of stress, neuroendocrine pathways. Front Endocrinol
2018 ; 9 : 431.
[31] Kitahara  CM, Flint  AJ, Berrington de Gonzalez  A. Association
between class III obesity (BMI of 40–59 kg/m2) and mortality : a
pooled analysis of 20 prospective studies. PLoS Med 2014 ; 11(7).
e1001673.
[32] González-Muniesa  P, Mártinez-González  MA, Hu  FB, Després  JP,
Matsuzawa Y, Loos RJF, et al. Obesity. Nat Rev Dis Primers 2017 ; 3 :
17034.
[33] HAS. Surpoids et obésité de l'adulte : prise en charge médicale de
premier recours. In : Recommandations pour la pratique clinique.
septembre 2011.
[34] Oppert  JM, Pierrot  D, Bloch  E, Scetbon  G, Ciangura  C. Activité
physique et traitement de l'obésité. In  : Basdevant  A, Bouillot  JL,
Clément K, Oppert JM, Tounian P, editors. Traité de médecine et
chirurgie de l'obésité. Paris : Lavoisier Médecine-Sciences ; 2011. p.
414–20.
[35] Santé publique France. Synthèse pour les professionnels des
recommandations de l'Anses de février 2016 sur l'activité physique
et la sédentarité. In : Adaptation des repères du PNNS ; août 2017.
[36] Lean M, Finer N. ABC of obesity. Management : part II — drugs.
BMJ 2006 ; 333 : 794–7.
[37] Bray GA. Medications for weight reduction. Endocrinol Metab Clin
North Am 2008 ; 37 : 923–42.
[38] Bray GA, Tartaglia LA. Medicinal strategies in the treatment of obe-
sity. Nature 2000 ; 404 : 672–7.
[39] Christensen  R, Kristensen  PK, Bertels  EM, Bliddal  H, Astrup  A.
Efficacy and safety of the weight loss drug rimonabant : a meta-
analysis of ran- domised trials. Lancet 2007 ; 370 : 1706–13.
[40] Pdwal  RS, Majumdar  SR. Drug treatments of obesity  : orlistat,
sibutramine and rimonabant. Lancet 2007 ; 369 : 71–7.
[41] Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Long term pharma-
cotherapy for obesity and overweight : updated meta analysis. Br
Med J 2007 ; 335 : 1194–9.
[42] Van Gaal  LF, Scheen  AJ, Rissanen  AM, Rössner  S, Hanotin  C,
Ziegler  O, RIO-Europe Study Group. Long term effect of CB1
blockade with rimonabant on cardiometabolic risk factors : two
years results from the RIO-Europe Study. Eur Heart J 2008 ; 29  :
1761–71.
[43] Rossner S, Sjostrom L, Noack R, Meinders AE, Noseda G. Weight
loss, weight main- tenance and improved cardiovascular risk fac-
tors after 2 years treatment with orlistat for obesity. European orlis-
tat obesity study group. Obes Res 2000 ; 8 : 49–61.
[44] Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L. Xenical in the
prevention of diabetes in obes subjects (XENDOS) study : a rando-
mized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the pre-
vention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004 ;
27 : 155–61.
[45] Basdevant  A, Laville  M, Ziegler  O. Guide pratique pour le diag-
nostic, la prévention, le traitement des obésités en France. Groupe
de travail chargé de la mise au point des « Recommandations pour
le diagnostic, la prévention et le traitement des obésités en France ».
Diabetes Metab 2002 ; 28 : 146–50.
[46] World Health Organization Obesity. Preventing and managing the
global epidemic. Geneva : 3–5 June 1997 (WHO/NUT/NCD/98.1) ;
1998.
[47] Rives-Lange C, Ait Boudaoud A, Czernichow S, Carette C. Les medi-
caments de l'obésité. Acta Endosc 2017 ; 47 : 304–9.
[48] Heymsfield  SB, Wadden  TA. Mechanisms, pathophysiology, and
management of obesity. N Engl J Med 2017 ; 376(15) : 1492.
[49] Bray GA, Heisel WE, Afshin A. The science of obesity management :
An Endocrine Society Scientific statement. Endocr Rev 2018 ; 39 :
79–132.
[50] Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H,
et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese sub-
jects. N Engl J Med 2007 ; 357 : 741–52.
13
Chapitre 2
Parcours de soins de chirurgie
bariatrique
Didier Quilliot, Marie-Aude Sirveaux, Thibault Fouquet, Olivier Ziegler

PLAN DU C HAPITRE
Préparation avant la chirurgie pour une réussite
à long terme 16
Consultation de synthèse et consultation
chirurgicale 23
Organisation du suivi postopératoire 25
Conclusion 25

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Évaluation préopératoire
Le parcours de soins comporte trois étapes  : le parcours
de préparation médico-psychologique préopératoire, la
chirurgie en soi et l'organisation du suivi.
Préparation avant la chirurgie
pour une réussite à long terme
L'indication d'un traitement chirurgical de l'obésité est
discutée au décours d'un parcours de soins et d'une prise
en charge multidisciplinaire adaptée au patient et repose
sur une confrontation multidisciplinaire. L'organisation de
cette prise en charge a fait l'objet de nombreuses recom-
mandations aux niveaux national, européen ou interna-
tional [1–3]. Le parcours de préparation comporte trois
volets : informations, évaluation et préparation. Cette phase
de préparation préopératoire est essentielle. Une prépa-
ration insuffisante ou trop rapide expose le patient à un
risque accru d'échec et de complications, notamment sur
le plan psychologique.
Information du patient
L'information donnée au patient doit être au mieux écrite
et orale. Elle peut être faite de façon individuelle ou à un
groupe de patients, idéalement par l'équipe pluridiscipli-
naire (nutritionniste, chirurgien, psychologue, diététicien,
etc.). Au cours de cette réunion, l'équipe délivre aux candi-
dats des informations objectives fondées sur des données
publiées de la littérature scientifique et rendues compré-
hensibles pour les patients.
Les points essentiels abordés sont :
●
les indications et contre-indications (recommandations
de la Haute autorité de santé – HAS) ;
●
la justification de la chirurgie : notion de maladie chro-
nique et de balance bénéfice/risque ;
●
la description des différentes interventions bariatriques
possibles et les données actuelles sur « comment ça
marche » (action sur le rassasiement, la faim, la satiété, etc.)
et les résultats à long terme pour chaque intervention ;
●
les troubles du comportement alimentaire (TCA), notam-
ment les accès hyperphagiques (Binge-Eating Disorder –
BED) et les liens avec les psychotraumatismes éventuels. Les
psychologues et diététiciens interviennent afin d'évoquer
l'attention portée à ces troubles et aux schémas cognitifs ;
●
les facteurs d'échec (réapparition des TCA, dilatation,
activité physique, etc.) ;
●
les risques de carences et leur prise en charge ;
16
●
les risques de décompensation psychologique (alter-
nance d'addictions, dépression, suicide, etc.) ;
●
la chirurgie réparatrice ;
●
la grossesse après chirurgie bariatrique ;
●
la description du parcours de préparation et l'impor-
tance du suivi nutritionnel.
Cette réunion est interactive et dure environ 2  heures.
Les candidats doivent pouvoir poser toutes les questions
qu'ils souhaitent.
Évaluation somatique
Première consultation multidisciplinaire
Cette consultation permet au patient de rencontrer diété-
ticien, médecin, psychologue et chirurgien et d'identifier les
déterminants principaux de l'obésité. L'histoire pondérale
et l'histoire de vie du patient sont retracées en essayant
de mettre en lien ce vécu avec les fluctuations pondérales.
L'objectif est de comprendre ce qui a favorisé l'apparition
de l'obésité et ce qui a permis son maintien. L'accent est
mis sur l'évaluation du comportement alimentaire afin
de comprendre le rôle de l'alimentation sur le fonction-
nement intrapsychique du patient (par exemple calmer
les angoisses, contrer les affects dépressifs, etc.) et sur les
variations de son humeur. Une évaluation des capaci-
tés d'élaboration et de mentalisation, la présence ou non
d'événements traumatiques plus ou moins récents et plus
ou moins élaborés est aussi réalisée.
La consultation multidisciplinaire recherche aussi à déter-
miner les attentes du patient vis-à-vis de la chirurgie. En effet,
s'il a des attentes irrationnelles, il est important de l'amener
à en prendre conscience afin d'éviter un vécu d'échec en
postopératoire. Il s'agit alors de faire prendre conscience
que la chirurgie à elle seule ne suffira pas à tout modifier
(par exemple résoudre un problème de couple, guérir d'une
dépression, ne plus souffrir des anciens psychotrauma-
tismes, etc.), ce qui est parfois difficile pour certains patients
car la chirurgie est vécue comme une solution « magique »
et « définitive ». Une fois cette première étape effectuée, une
prise en charge adaptée et personnalisée peut alors être pro-
posée, en concertation avec l'ensemble de l'équipe.
Bilan somatique
Une évaluation somatique est indispensable et permet
de déterminer quelles sont les comorbidités connues et
quels sont les facteurs de risque du patient pour orien-
ter les examens complémentaires et traiter efficace­
ment les comorbidités avant l'intervention.

Hypertension artérielle (HTA)
Elle est favorisée par l'obésité et par le syndrome d'apnée
du sommeil, lui-même associé à l'obésité. Les valeurs
seuils de pression artérielle systolique (PAS) et diastolique
(PAD) sont inférieures à 120 et 80 mmHg respectivement.
On parle de :
●
de pré-hypertension pour une PAS de 120–139 mmHg
ou une PAD de 80–89 mmHg ;
●
d'hypertension artérielle de stade  1 pour une PAS de
140–159 mmHg ou une PAD de 90–99 mmHg ;
●
d'hypertension artérielle de stade  2 pour une PAS
≥ 160 mmHg ou une PAD ≥ 100 mmHg.
Dépistage du diabète et prédiabète
La glycémie à jeun est considérée comme normale en
dessous de 1,1  g/L. Quand elle est comprise entre 1,10
et 1,26  g/L, il s'agit d'une hyperglycémie modérée à jeun,
c'est un prédiabète. Le diabète est défini par une glycémie
supérieure à 1,26  g/L à jeun ou une supérieure à 2  g/L à
n'importe quel moment de la journée.
Diabète de type 2
Un diabète connu doit faire rechercher des complica-
tions du diabète, notamment les complications macro et
microangiopathiques. Le dépistage d'une ischémie silen-
cieuse est systématique. Le diabète doit être traité efficace-
ment avant la chirurgie bariatrique.
Dyslipidémies
On considère différents niveaux seuils de LDL-cholestérol
en fonction de la présence ou non de facteurs de risque
associés :
●
< 2,2 g/L en absence de facteur de risque associé ;
●
< 1,9 g/L avec un facteur de risque associé ;
●
< 1,60 g/L avec deux facteurs de risque associés ;
●
< 1,30 g/L avec trois facteurs de risque associés ;
●
< 1,0 g/L si le patient a des antécédents cardiovasculaires
ou équivalents.
Une hypercholestérolémie doit faire rechercher des
complications athéromateuses (coronariennes, vaisseaux
du cou, membres inférieurs, etc.).
La définition du syndrome métabolique du NCEP
(National Cholesterol Education Program) correspond à
l'existence d'au moins trois des critères suivants :
●
tour de taille > 102 cm pour les hommes, 88 cm pour les
femmes ;
2. Parcours de soins de chirurgie bariatrique
●
triglycérides > 1,6 mmol/L ou 1,5 g/L ;
●
HDL-cholestérol <  1,04  mmol/L (0,4  g/L) pour les
hommes, 1,29 mmol/L (0,5 g/L) pour les femmes ;
●
pression artérielle ≥ 130/85 mmHg ou traitement anti-
hypertenseur ;
●
glycémie à jeun ≥ 6,1 mmol/L (1,1 g/L).
Syndrome d'apnée du sommeil (SAS)
et hypoventilation alvéolaire (PCO2 > 45 mmHg
chez le patient obèse)
Une polygraphie, une exploration fonctionnelle respi-
ratoire (EFR) et une gazométrie sont réalisées systém­
atiquement.
Le SAS est une complication fréquente de l'obésité
quand l'IMC (indice de masse corporelle) est supé-
rieur à 40  kg/m2 ou le tour de cou supérieur à 40  cm.
Il favorise l'HTA, l'insulinorésistance, les accidents liés à
l'endormissement ou au manque de vigilance, etc. Un
appareillage de type PPC (pression positive continue) ou
une prothèse d'avancement mandibulaire permettent
d'améliorer de façon considérable la qualité de vie des
patients symptomatiques et les risques d'accidents de
la voie publique. La PPC est surtout indispensable avant
l'intervention pour diminuer les risques périopératoires.
L'épreuve fonctionnelle respiratoire complète cette
recherche. Une insuffisance respiratoire, un asthme, une
BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)
doivent être aussi traités efficacement avant l'interven-
tion. Une réhabilitation respiratoire par kinésithérapie
et/ou un réentraînement à l'effort peuvent être utiles
avant l'intervention.
Évaluation cardiovasculaire
Les explorations cardiovasculaires sont prescrites selon
les facteurs de risque associés. Au minimum, un élec-
trocardiogramme doit être réalisé. Un avis spécialisé est
souhaitable, notamment en présence de signes ou symp-
tômes cliniques (douleurs thoraciques, palpitations, etc.)
et de facteurs de risque cardiovasculaire, pour rechercher
une insuffisance cardiaque dont le diagnostic n'est pas
simple chez le patient obèse, une coronaropathie ou une
arythmie.
Exploration hépatique
Des perturbations du bilan hépatique évoquent une
stéato-hépatite non alcoolique (NASH), après avoir éliminé
une autre cause (virale, médicamenteuse, toxique, etc.).
17
I. Évaluation préopératoire
L'échographie hépatique et biliaire à la recherche d'une
stéatose hépatique et d'une éventuelle lithiase dans les
voies biliaires peut être utile. Elle peut aussi permettre de
dépister un gros lobe gauche pouvant gêner l'acte chirur-
gical. Quand une NASH est suspectée, une biopsie hépa-
tique à l'aiguille fine, réalisée au moment de l'intervention,
est recommandée pour évaluer sa gravité et dépister une
éventuelle fibrose hépatique.
Fibroscopie œsogastrique
Elle a pour but de contrôler la muqueuse gastrique et œso-
phagienne (dépistage de lésions cancéreuses ou précancé-
reuses par biopsies antrales et fundiques), rechercher une
œsophagite, et la présence d'Helicobacter pylori (recom-
mandation de l'HAS). Une éradication est recommandée
avant intervention, bien qu'aucune étude n'ait permis de
valider son intérêt [4]. D'autres explorations peuvent être
utiles (pH-métrie avant réalisation d'une gastrectomie lon-
gitudinale en cas de suspicion de reflux gastro-œsophagien,
manométrie, etc.).
Risques de cancer
Le patient obèse est à risque élevé de cancer du sein, du
côlon, de l'endomètre, de l'œsophage, du rein, du foie et
de la prostate. Pour chaque cancer, une stratégie de dépis-
tage est adoptée selon d'éventuels signes d'appel et selon
les recommandations. Il faut être particulièrement attentif
au dépistage du cancer de l'endomètre, du sein (après la
ménopause), et du côlon.
Évaluation de l'état dentaire
Elle est recommandée. Un coefficient de mastication infé-
rieur à 45 % compromet une bonne mastication et risque
d'entraîner des troubles fonctionnels après l'intervention
(blocage d'aliments par manque de mastication). Un exa-
men ORL peut être nécessaire si des anomalies cliniques en
vue de l'intubation sont suspectées.
Consultation de tabacologie et arrêt du tabac
Il doit être imposé au patient car le tabagisme aug-
mente les risques de morbimortalité postopératoire. La
prise en charge par une équipe de tabacologie permet
de faciliter le sevrage. Si 95  % des patients reprennent
leur tabagisme après l'opération, l'intervention des
tabacologues permet de réduire les rechutes et cette
expérience de sevrage d'augmenter les chances de
sevrage ultérieur.
18
I ntérêt de la prise en charge
des comorbidités en préopératoire
La prise en charge des comorbidités en préopé-
ratoire est indispensable. Son intérêt est bien
démontré pour l'hyperglycémie, l'asthme, le
SAOS, etc. Un handicap respiratoire nécessite une
préparation respiratoire préopératoire. Ainsi les
sujets non préparés font fréquemment des com-
plications respiratoires majeures (40 % des cas), ce
risque est réduit à 25 % lorsqu'une préparation
a minima est pratiquée et à 6 % par une préparation
intensive. L'amélioration des chiffres tensionnels
du patient hypertendu est également indispen-
sable. Une hypertension artérielle non équilibrée
en préopératoire peut conduire à des poussées
hypertensives en postopératoire avec risque de
complications (infarctus, AVC, insuffisance ventri-
culaire gauche).
Bilan biologique minimal
■
Bilan lipidique : cholestérol total, triglycérides, choles-
térol HDL, cholestérol LDL
■
NFS
■
Glycémie et insulinémie à jeun (HbA1c en cas de
diabète)
■
Albumine
■
Bilan hépatique : transaminases ASAT et ALAT, phos-
phatases alcalines
■
Recherche d'une dysfonction thyroïdienne (TSH)
■
Créatinine
■
Ferritine
■
Coefficient de saturation de la transferrine
■
Recherche de carences  : les carences en fer, en vita-
mine B12, en vitamine D sont plus fréquentes chez le
sujet obèse (cf. chapitre 14)
La recherche de causes rares d'obésité ne fait pas partie
du bilan usuel, sauf éléments cliniques particuliers.
Consultation psychiatrique
ou psychologique
Cet entretien (cf. chapitre  3) permet d'évaluer les deux
axes majeurs de la composante psychologique, les
troubles de la personnalité et les comorbidités psychia-
triques (troubles de l'humeur, anxiété, etc.). Une pre-
mière évaluation psychologique permet de prescrire une

éventuelle psychothérapie. Quand elle est faite en fin de
parcours, c'est l'occasion d'évaluer les éventuels change-
ments et/ou évolutions psychiques durant le parcours
préopératoire. La réalisation d'un arbre généalogique
(génogramme) est un bon moyen d'évaluer ces différents
domaines en tenant compte des conséquences psycho-
sociales, ainsi que du retentissement familial et relation-
nel de l'obésité du patient.
À retenir
L'entretien psychiatrique peut aboutir à plusieurs
types de décisions :
■
un avis favorable pour la chirurgie ;
■
un avis favorable mais sous réserve d'un suivi en
postopératoire ;
■
un report de la décision de 6 ou 12 mois ;
■
et enfin une contre-indication à la chirurgie
bariatrique.
Évaluation du risque opératoire
selon les facteurs de risque
identifiés et les comorbidités
Un des points clés posés lors de ces réunions de concer-
tation pluridisciplinaires (RCP) est d'évaluer le rapport
bénéfice/risque pour le patient, non seulement sur le plan
somatique mais aussi sur le plan psychologique [5]. Il faut
tenir compte du risque de non-observance, de reprise pon-
dérale et de perte de vue.
Sur le plan somatique, la question de la balance béné-
fice/risque est importante, en particulier pour les patients
à haut risque opératoire. Identifier avant la chirurgie des
sous-groupes de patients à risque ou ceux pouvant tirer le
plus de bénéfices de la chirurgie, selon leurs comorbidités,
leur âge, leur sexe, etc. n'est pas chose facile car les études
prospectives de sous-groupes sont actuellement inexis-
tantes. Paradoxalement, les patients qui pourraient béné-
ficier le plus de la chirurgie sont les patients les plus graves,
mais ce sont aussi les patients à plus haut risque opératoire.
L'identification avant la chirurgie des patients à haut risque
opératoire revêt donc plusieurs intérêts [5] :
●
limiter les risques opératoires en améliorant les facteurs
de risque avant la chirurgie ;
●
orienter le patient vers un type de chirurgie à moindre
risque ;
●
ne pas réaliser l'intervention si les risques dépassent les
bénéfices escomptés.
2. Parcours de soins de chirurgie bariatrique
Âge
Dans la base de données NSQIP (National Surgical
Quality Improvement Program), le risque de complica-
tions postopératoire augmente de 2  % par année d'âge
supplémentaire (OR [Odds Ratio] = 1,01 ; IC 95 % : 1,01–
1,02) [6]. Dans le registre allemand, l'âge a également été
retrouvé comme l'un des principaux facteurs de risque
de complications postopératoires [7]. Néanmoins, dans
la méta-analyse de Buchwald [8], la mortalité était de
0,34 % (IC 95 % : 0,00–1,29) pour les patients de plus de
65  ans contre 0,28  % pour les patients plus jeunes, soit
un RR (risque relatif) de 1,21 mais qui n'était pas signifi-
catif. Dans l'étude récente LABS (Longitudinal Assessment
of Bariatric Surgery), portant sur 3 412 courts-circuits [9],
l'âge n'apparaissait pas comme un facteur de risque. Enfin,
dans une étude spécifique chez les personnes de plus de
65 ans portant sur 48 378 patients inclus de 2005 à 2009,
il n'y avait pas plus de complications et de mortalité chez
les sujets âgés, malgré une durée de séjour plus impor-
tante [10]. De larges discordances sont donc observées
dans la littérature.
À retenir
L'effet de l'âge s'estompe quand le nombre d'inter-
ventions pratiquées augmente [11]. L'expérience
du chirurgien a une influence majeure sur cet
effet. Il existe une interaction avec le type de pro-
cédure  : l'effet de l'âge est plus marqué quand il
s'agit de procédures par laparotomie [12].
Sexe
Le sexe masculin est associé à une augmentation du risque
de complications postopératoires dans la plupart des
études (RR = 1 à 2,8). L'incidence de complications sévères,
de type fistules, infections et péritonites, serait également
significativement plus élevée chez les hommes sans qu'il
n'y ait de réelles explications à cette différence. Dans le
registre allemand portant sur plus de 10 000 interventions,
l'incidence des fistules était de 2,37  % (55/2,317) chez les
hommes contre 1,68 % chez les femmes [7]. Dans l'étude
SOS, la chirurgie bénéficiait plus aux femmes dans la pré-
vention du cancer [13] alors qu'il n'y avait pas de différence
entre hommes et femmes dans la prévention des événe-
ments cardiovasculaires [14]. Les études qui concernent
l'effet sur l'incidence du cancer ont montré un effet signi-
ficatif sans distinction de sexe, notamment pour le cancer
colique [15].
19
I. Évaluation préopératoire

À retenir Diabète et insulinorésistance

Le diabète est particulièrement fréquent chez les patients
Le sexe masculin est un facteur de risque indé-
candidats à la chirurgie bariatrique (20 à 35  % des
pendant de complications et de mortalité
patients). L'hyperglycémie est un facteur de risque de
postopératoires.
complications postopératoires connu, notamment en
chirurgie viscérale. Après colectomie, la mortalité est mul-
Indice de masse corporelle tipliée par  2 chez les patients diabétiques (5,1 vs 2,6  % ;
p < 0,05 sur 5 123 patients), en raison notamment de fis-
Après chirurgie bariatrique, le risque de complications post­
tules plus fréquentes [19]. Après chirurgie bariatrique, le
opératoires augmente avec l'IMC. Dans la base de données
diabète apparaît comme un facteur de risque inconstant.
NSQIP, le risque de complications postopératoires aug-
Quelques études retrouvent le diabète comme étant un
mente de 2 % par point d'IMC [6] et celui de complications
facteur de risque de complications (NSQIP  : OR =  2,04
sévères de 7 % pour 5 points d'IMC [7]. Pour le risque de
[6], étude LABS : OR = 1,46 ; n = 4 776 [9]) pour les com-
mortalité, les études les plus anciennes établissent un seuil
plications graves et la mortalité, ou un facteur de risque
d'augmentation du risque au-delà d'un IMC de 50  kg/m2
de mortalité postopératoire (étude NIS : OR ajusté = 1,6,
[8, 16, 17]. Les études plus récentes montrent au contraire
n = 105 287) [18]. L'influence de l'équilibre glycémique
que le risque minimal est entre 40 et 50 kg/m2 pour la LABS
(niveau d'HbA1c) et l'impact de sa prise en charge pré et
et entre 40 et 45 kg/m2 pour l'étude NSQIP [11]. Dans ces
peropératoire sur les complications postopératoires ne
deux études, le risque est majeur au-delà d'un IMC de
sont pas connus.
60–65 kg/m2. Ces données montrent donc une évolution
discordante de la morbidité et de la mortalité au-delà d'un
IMC de 40 kg/m2. N iveau d'insulinémie, risque
cardiovasculaire et chirurgie
Syndrome d'apnée obstructive bariatrique
du sommeil (SAOS)
Dans l'étude SOS, l'insulinémie à jeun, qui reflète
Le SAOS est un facteur de risque connu de complica-
le niveau d'insulinorésistance du patient, était
tions postopératoires précoces. Dans la base nationale de
prédictive du risque cardiovasculaire, indépen-
patients hospitalisés (NIS : Nationwide Inpatient Sample),
damment de l'IMC [14]. Les patients ayant le
15,7 % des 304 515 patients opérés avaient un SAOS iden-
niveau d'insulinémie le plus élevé avaient la plus
tifié [18]. Paradoxalement, le SAOS avait un effet protec-
forte diminution du risque cardiovasculaire après
teur sur les complications et la mortalité postopératoire
chirurgie bariatrique. Cette étude illustre claire-
(OR mortalité = 0,3 ; IC 95 % : 0,2–0,5 ; p < 0,01). Par ail-
ment le fait que le bénéfice absolu apporté par
leurs, le registre allemand concluait que la présence d'un
un traitement est d'autant plus important que le
SAOS non appareillé était un facteur de risque de com-
risque de base du patient traité est élevé (patients
plications (OR = 1,35 ; IC 95 % : 1,10–1,65) [7]. De même,
avec insulinorésistance maximale).
dans une série de la Mayo Clinic, 618 patients parmi les
1 495 opérés avaient un SAOS dont plus de 90 % étaient
traités par PPC [8]. Dans cette étude, le SAOS n'était pas
Tabagisme
un facteur de risque de complications postopératoires.
L'étude LABS a confirmé ces données sur 4 776 patients Le tabac altère la microcirculation, augmente le risque de
opérés : 48 % avaient un SAOS traité par PPC dans 82 % retard de cicatrisation et le risque d'infections après chirur-
des cas [9]. Le SAOS n'était pas un facteur de risque opé- gie [20]. Ces anomalies se corrigent après 4  semaines de
ratoire chez ces patients. sevrage. Le tabac est rarement pris en compte dans les
études de chirurgie bariatrique, sans doute en raison des
nombreux facteurs confondants, liés aux complications
À retenir du tabagisme. Néanmoins, dans l'étude des vétérans amé-
ricains (n =  575  patients), les tabagiques actifs à plus de
La prise en charge du SAOS, lorsque celui-ci est 20 paquets-années avaient 11 fois plus de risque de com-
identifié, supprime le risque postopératoire. plications que les non-fumeurs [8]. Récemment, sur une
20

cohorte de 41 445 patients le tabagisme était associé, après
ajustement sur les autres facteurs de risque, à un risque
accru d'infections, d'intubation prolongée, de pneumopa-
thie, de choc, et à une durée longue d'hospitalisation alors
qu'il n'était pas associé au risque de mortalité [8].
Maladies cardiovasculaires : hypertension
artérielle, artériopathie, coronaropathie,
insuffisance cardiaque
La prévalence de maladies coronariennes, d'insuffisance
cardiaque ou d'artériopathies des membres inférieurs étant
faible, seule les bases de données comportant un nombre
de patients important peuvent permettre d'analyser ces
facteurs de risque. La cohorte analysée par Nguyen et  al.
(NIS), comportant 304 515  patients, a permis d'évaluer le
risque lié à l'insuffisance cardiaque qui représente le facteur
de risque le plus important avec un risque relatif de mor-
talité de 9,5 [18]. L'artériopathie des membres inférieurs
est également associée à un risque majeur de mortalité
(OR =  7,4), ainsi que l'insuffisance rénale (OR =  2,7). Ces
facteurs sont aussi retrouvés dans la base de la NSQIP : les
antécédents de revascularisation des membres inférieurs
et d'intervention coronarienne sont associés à un risque
très élevé de mortalité : OR de 11,11 (IC 95 % : 2,57–47,62)
et 4,20 (IC 95 % : 1,59–11,11) respectivement [8].
Concernant l'hypertension artérielle, les études sont plus
discordantes. Dans une étude prospective monocentrique
portant sur 2 075 patients entre 1995 et 2004 (court-circuit
gastrique), l'HTA (OR = 2,8) et les antécédents thromboem-
boliques (OR =  2,62) étaient retrouvés parmi les facteurs
prédictifs préopératoires corrélés à la mortalité à 90  jours
[8]. Ce facteur était également retrouvé dans l'étude LABS
(OR = 2,07) [11] et dans le registre allemand (OR = 1,30) [7].
Contrairement à ces études plus anciennes, l'hypertension
artérielle n'était plus un facteur de risque significatif dans la
base NSQIP, de même que dans la base de données NIS [18].
Comme pour d'autres facteurs de risque comme le diabète
ou la prévention du risque thromboembolique, le contrôle
tensionnel est aujourd'hui sans doute pris en compte de façon
plus systématique en préopératoire et traité efficacement.
Facteurs de dénutrition : perte de poids
avant l'intervention et hypoalbuminémie
La cohorte NSQIP de 44 408 patients confirme que la perte
de poids n'est pas souhaitable avant une intervention
chirurgicale [21]. En effet, une perte de poids de plus de
10 % dans les 6 mois précédant l'intervention est associée
à une augmentation du risque de mortalité de 13,5 (OR
2. Parcours de soins de chirurgie bariatrique
ajusté = 13,5). L'hypoalbuminémie est également associée à
une augmentation du risque de complications postopéra-
toires dans deux études (étude nomogram-NIH) et NSQIP
database [8]. L'obésité peut aussi être associée à une sarco-
pénie, favorisée par les fluctuations pondérales et qui repré-
sente un facteur de risque indépendant et supplémentaire
de mortalité [22].
Une méta-analyse incluant 27  études analysant cette
question a comparé les patients ayant perdu du poids ou
incités à en perdre avant l'intervention aux patients avec
un poids stable [23]. Aucun effet significatif n'a été mis
en évidence. Néanmoins, une étude randomisée portant
sur 278  patients a testé l'effet d'un régime hypocalorique
15 jours avant l'intervention, et a montré une diminution
du risque de complications postopératoires dans le groupe
régime [24]. Cette étude ne permettait pas de distinguer
complications majeures et mineures, celles-ci étant les plus
fréquentes. Dans le registre suédois de chirurgie bariatrique,
il y avait également un effet positif de la perte de poids pré-
opératoire sur le risque de complications postopératoires,
essentiellement pour les patients ayant un IMC supérieur
à 45,8 kg/m2 et une perte de poids supérieure à 7,2 %, avec
un effet significatif surtout sur les complications cutanées
mineures, les fistules et les infections profondes [8]. Il s'agis-
sait d'une étude observationnelle et l'impact sur la mortalité
n'était pas précisé. Or, une relation inverse entre morbidité
et mortalité a déjà été décrite chez les sujets obèses.
À retenir
Une perte de poids supérieure à 10  % et une
hypoalbuminémie sont des facteurs de risque de
mortalité postopératoire. Paradoxalement, cette
perte de poids pourrait diminuer la morbidité
chez les sujets ayant une obésité très sévère mais
le niveau de preuve reste faible.
Impotence et handicap fonctionnel
Il s'agit d'un facteur de risque majeur retrouvé dans 2 grandes
cohortes, et qui correspond au reflet de l'état général du
patient (OR ajusté = 27,6 dans ACS-NSQIP [10] et 2,24 pour
un périmètre de marche < 60 m dans l'étude LABS [11]).
Autres facteurs
Prise de corticoïdes
Dans la base de données NSQIP, la prise de corticoïdes était
associée à un risque élevé de mortalité (OR = 7,25 ; IC 95 % :
2,03–25,64) [25].
21
I. Évaluation préopératoire
Ethnie africaine
La base de données américaine de la NIS a permis de
mettre en évidence un effet indépendant de l'ethnie afri-
caine par rapport à une origine caucasienne (OR =  1,73 ;
IC 95 % : 1,22–2,45), indépendamment des autres facteurs
(âge, Charlson index, Medicare and Medicaid) [8]. L'ethnie
africaine est également un facteur de risque du score
Nomogram [8].
Parcours de préparation
avant la chirurgie
Différentes étapes jalonnent la préparation du candidat.
La préparation comportementale, diététique et psycho-
logique est généralement faite en séances de groupe. Une
psychothérapie peut aussi être prescrite et effectuée paral-
lèlement au parcours. Un délai minimal de 6 mois doit être
respecté entre la première consultation et l'intervention
bariatrique (recommandation HAS).
Préparation diététique et psychologique :
centrée sur les troubles du comportement
alimentaire
Cette préparation se fait généralement en groupe de 8 à
10  patients se réunissant tous les 1 à 2  mois. Les séances
sont animées par un diététicien idéalement formé à la prise
en charge des troubles du comportement alimentaire et
ayant suivi une formation en thérapie comportementale
et en éducation thérapeutique du patient (ETP). Il peut
être assisté par un psychologue lors de certaines séances.
Quatre grandes thématiques sont abordées :
●
les attentes et les craintes liées à l'intervention chirurgicale ;
●
le changement d'image ;
●
les croyances alimentaires ;
●
l'alimentation émotionnelle.
Attentes et craintes liées à l'intervention
chirurgicale
Ces séances permettent au patient de s'interroger sur sa
motivation profonde. Il est avant tout essentiel qu'il puisse
distinguer les attentes rationnelles et irrationnelles. En
effet, les patients idéalisent fréquemment l'intervention
et imaginent les changements qu'elle va provoquer dans
leur vie  : « je retrouverai du travail », « je serai mieux dans
ma peau », « mes problèmes avec mon mari seront résolus »,
etc. Les attentes les plus rationnelles sont surtout centrées
sur l'amélioration des capacités physiques (monter les
22
escaliers, faire du vélo avec ses enfants, retourner à la pis-
cine, etc.), l'amélioration des comorbidités (maladies liées
à l'obésité comme le diabète, l'hypertension artérielle, etc.).
L'amélioration de l'image de soi est verbalisée de différentes
façons  : « je ne trouve plus d'habit à ma taille et pourrai
me rhabiller », « je ne peux plus me regarder dans la glace »,
« je  me cache devant mon mari », sous-entendu… « après,
tout ira mieux ». On peut opposer à cela les séquelles de
l'amaigrissement, le ptosis abdominal, des seins et des bras,
etc. La chirurgie réparatrice peut améliorer la situation mais
certaines personnes ne feront jamais le deuil de leur corps
d'avant…
Le travail sur la confiance en soi, l'estime de soi et sur
son image est donc essentiel. Le travail en groupe ou en
binôme est intéressant et il permet de voir son image à tra-
vers l'autre.
Il faut permettre aux patients d'évoquer leurs craintes,
parfois amplifiées chez certains, ou reposant sur des
croyances ou des fausses idées. A contrario, on peut atti-
rer l'attention sur certains risques qui sont non perçus.
Les craintes portent essentiellement sur la chirurgie, sur la
durée de l'intervention, sur les risques de complications,
etc., mais surtout sur le postopératoire  : la crainte d'avoir
mal, la réalimentation (mode alimentaire, tolérance mais
aussi frustration liée à la restriction alimentaire, diminution
du plaisir alimentaire, etc.).
Changement d'image
Une réflexion doit être amenée sur l'impact du change-
ment d'image sur ses relations sociales, intimes et profes-
sionnelles  : « comment vais-je m'adapter à ce changement
alors que j'ai toujours été gros/grosse… », « on ne va plus
me reconnaître… », « on ne me regarde plus… avant quand
j'étais grosse, j'entrais dans une salle, tout le monde regardait
entrer “la grosse” », « je suis devenue transparente… » ou,
au contraire, certains patients se sentent agressés par des
regards. Ceci souligne l'importance du travail sur la fonction
de l'obésité et l'affirmation de soi.
Séances sur les croyances alimentaires
Elles ont pour objectif de faire comprendre que l'alimenta-
tion est régie par :
●
des signaux physiologiques : faim, rassasiement sélectif,
satiété, etc. ;
●
une composante sensorielle : attirance pour le gras et le
sucré, anticipation des quantités, etc. ;
●
et une composante psychologique ou émotionnelle (« je
mange quand je ne suis pas bien, parce que je suis angoissée,
ou stressée », etc.).

Le comportement alimentaire est également enfermé
dans des rituels et des schémas qui sont souvent très ancrés
depuis l'enfance : « je dois finir mon assiette ». L'enfant prend
l'habitude de ne pas respecter le moment où il est rassasié,
jusqu'à ne plus ressentir ce rassasiement. « À la fin du repas,
j'ai tendance à finir les assiettes de mes enfants ou à finir la
casserole », « on ne gâche pas la nourriture ».
Il est également essentiel de réfléchir aux échecs du
passé. Analyser les raisons des échecs des régimes antérieurs
et les « yoyos » occasionnés, donner quelques notions sur
la balance énergétique permet au patient de comprendre
qu'après avoir perdu 10  kg, reprendre son alimentation
antérieure se solde par une reprise de poids. Évaluer le
degré de frustration tolérable à long terme lié à cet effort
est donc essentiel. Les échecs sont très souvent associés à
des craquages et une reprise de troubles compulsifs.
Alimentation émotionnelle
L'alimentation déclenchée par des émotions est extrême-
ment fréquente chez le patient obèse sévère. Les pulsions
et la perte de contrôle sont les deux composantes à éva-
luer. « Je peux craquer pour un carré de chocolat et m'arrêter
mais parfois je ne peux pas, je finis la plaque et foutu pour
foutu, j'entame aussi le paquet de gâteaux… ». L'essentiel est
donc d'évaluer le degré de perte de contrôle pour juger de
la sévérité des troubles.
L'alimentation émotionnelle conduit souvent à de la res-
triction cognitive : « j'ai encore craqué hier soir, ce midi, je ne
mangerai pas… ». D'autres patients se restreignent à table, ne
mangent pas à leur faim ou sautent des repas. Cette restric-
tion peut occuper progressivement une place prépondérante
au point d'en oublier les craquages (restriction cognitive).
L'analyse fonctionnelle permet au patient à faire les liens
entre émotions et compulsions alimentaires. C'est un travail
introspectif qui doit conduire le patient à gérer autrement
ses émotions. Il est souvent conseillé de poursuivre ce tra-
vail avec un psychothérapeute pour la gestion du stress, des
angoisses, ou encore de l'ennui.
Rencontre avec des patients opérés
Cette étape est essentielle car il s'agit d'une réunion
d'échange autour de véritables témoignages, d'échecs
comme de réussites. Le patient peut y poser toutes les ques-
tions qu'il souhaite, ce qui lui permettra de mieux se pro-
jeter. Ces tables rondes sont coanimées par un diététicien
et un psychologue qui pourront intervenir pour donner
des informations et orienter le débat sur certains thèmes
qu'il faut aborder (l'image du corps, les relations aux autres,
la réalimentation, la persistance des troubles du compor-
2. Parcours de soins de chirurgie bariatrique
tement alimentaire, le risque de reprise pondérale, etc.).
Cette séance permet au patient candidat de se confronter
à la réalité de l'après. La discussion est ouverte : douleur à
la suite de la chirurgie, réalimentation, plaisir de manger,
compléments nutritionnels, comment se passe le suivi, la
chirurgie réparatrice, etc. On les interroge sur le vécu de ce
parcours de préparation, sur sa durée etc. Ces témoignages
permettent aux candidats de saisir l'importance de cette
préparation et de ces différentes étapes.
Réentraînement à l'activité physique
Le handicap fonctionnel représente un des facteurs de
risque indépendants de mortalité postopératoire les plus
importants. Le réentraînement à l'effort doit faire partie de
la préparation à la chirurgie (préhabilitation).
Promouvoir l'activité physique et le changement des
comportements est également fondamental pour assurer
de bons résultats de la chirurgie à long terme. En effet, la
pratique d'une activité physique régulière, même modérée
(différence entre activité physique et activité sportive), 2 à
3 fois/semaine, intense pour le niveau du patient et durable
dans le temps est facteur de succès après l'intervention et
la promotion de l'activité physique avant l'intervention a
une influence sur le niveau d'activité après la chirurgie [26].
L'aide d'un enseignement en activité physique adaptée
(APA) permet de remettre en mouvement le patient. Les
associations de proximité (associations de patients, d'acti-
vité physique ou d'accompagnement des populations pré-
carisées) peuvent prendre le relais.
Consultation de synthèse
et consultation chirurgicale
Une consultation en fin de parcours auprès du nutrition-
niste et du chirurgien permet de faire la synthèse du par-
cours et de vérifier l'adhésion du patient, ses avancées, ses
difficultés, etc., et de faire le point sur les complications
somatiques et leur prise en charge. Le chirurgien voit géné-
ralement le patient en début et en fin de parcours.
Réunion de concertation
pluridisciplinaire
Le dossier est présenté en RCP réunissant l'ensemble de
l'équipe spécialisée : médecin, chirurgien, psychiatre et/ou
psychologue, diététicien. Idéalement, le médecin traitant
devrait être présent ou adresser son avis.
23
I. Évaluation préopératoire
La conclusion collégiale de la RCP est adressée au méde-
cin traitant :
●
soit elle est favorable à l'intervention ;
●
soit la décision est reportée et mise sous réserve d'une prise
en charge spécifique. Les raisons sont généralement d'ordre
psychologique, et liées au manque de préparation du patient ;
●
soit la décision est à discuter en raison de facteurs de
risque majeurs sur le plan somatique qui diminuent forte-
ment son espérance de vie. Dans ce cas, il convient d'éva-
luer la balance bénéfices/risques ;
●
soit il y a contre-indication à la chirurgie.
Le délai entre la demande de chirurgie et l'inter-
vention est important, et la préparation à la chirur-
gie prend du temps. L'HAS recommande un délai de
6  mois minimum entre la demande de chirurgie et
l'intervention pour assurer une maturation de la déci-
sion, le repérage et l'optimisation des traitements des
comorbidités. Le raccourcissement du délai de prépa-
Information et évaluation
1) Informations aux patients : table ronde –
médecin nutritionniste, chirurgien, diététicien,
psychologue, etc.
2) Consultation : 1er bilan de l'obésité – médecin,
diététicien, psychologue, etc.
3) Bilan des comorbidités en hospitalisation
ou en ambulatoire : métabolique, respiratoire,
cardiovasculaire, gastroscopie, imagerie, etc.
4) Expertise psychiatrique (différente du suivi)
5) Chirurgien
Réunion de concertation multidisciplinaire
Fig. 2.1
Exemple de parcours de soins avant chirurgie bariatrique.
24
ration expose le patient à un risque accru d'échec et
de complications postopératoires, notamment sur le
plan psychologique. Il peut néanmoins être raccourci
chez les patients ayant fait un travail préalable, suivi
un parcours de prise en charge médicale suffisamment
investi. Il est plus long si la préparation somatique ou
psychologique le nécessite (obésité massive, comorbi-
dités à traiter) (fig. 2.1).
Intervention bariatrique
L'intervention est faite par laparoscopie, quel que soit son
type. Lorsqu'elle est d'emblée envisagée en laparotomie, la
balance bénéfice/risque doit être reconsidérée, notamment
chez les sujets les plus âgés. Il est possible qu'au cours de
l'intervention, des contraintes techniques conduisent le
chirurgien à changer d'intervention, pour éviter la laparo-
tomie, par exemple en réalisant une gastrectomie longitu-
Préparation
1) Groupes de préparation : 4 séances
– diététicien-psychologue
Et/ou
2) Prise en charge individuelle :
thérapie comportementale
3) Rencontre avec des patients opérés
4) Psychothérapie en ville : centre
médicopsychologique, psychiatre,
psychologue

dinale alors qu'un court-circuit gastrique était initialement
prévu mais difficilement réalisable. Le patient doit être pré-
venu en préopératoire de cette éventualité.
Certaines comorbidités peuvent justifier un séjour pro-
longé en salle de réveil ou en unité de soins intensifs (car-
diopathie, insuffisance respiratoire, etc.). Généralement, le
patient remonte directement en chambre d'hospitalisation.
Organisation du suivi
postopératoire
La consultation postopératoire est réalisée par le chirur-
gien bariatrique. Le suivi postopératoire a plus long terme
est assuré par un nutritionniste (DESC de nutrition, ou
DES d'endocrinologie) de l'équipe pluridisciplinaire.
L'augmentation de la file active de patients sature rapide-
ment les capacités de suivi des centres.
Le transfert de compétences est une solution permet-
tant d'augmenter les capacités de suivi. Il est en effet pos-
sible de déléguer une partie du suivi à des infirmiers ayant
suivi une formation en chirurgie bariatrique selon un cahier
des charges formalisées et autorisé par l'ARS (Agence régio-
nale de santé), après validation par l'HAS. La délégation de
tâches s'appuie sur un médecin déléguant qui a la compé-
tence en nutrition. À l'avenir, la télémédecine et le dossier
médical partagé permettront d'augmenter les possibilités
de suivi. Néanmoins, le nombre de perdus de vue extrême-
ment élevé (> 25 %) et l'analyse des données de la CNAM
(Caisse nationale de l'assurance maladie) montrent que le
médecin généraliste est le seul médecin à revoir régulière-
ment le patient, et ceci engage à réfléchir à l'organisation
globale de la prise en charge postopératoire.
Différents schémas organisationnels sont possibles. La
forfaitisation d'un parcours de soins de suivi postopéra-
toire permettra de proposer trois schémas d'organisation
en fonction de la localisation du centre coordinateur du
parcours :
●
soit le centre hospitalier et l'équipe pluridisciplinaire sont
le centre coordinateur (organisation « centralisée ») ;
●
soit le centre coordinateur est « décentralisé », sur une pla-
teforme d'appui territoriale (PTA), associée à une équipe pluri-
professionnelle, coordonnée par le médecin traitant. Le centre
hospitalier et l'équipe pluridisciplinaire seraient alors le recours
en cas de complication (organisation « décentralisée ») ;
●
soit le centre coordinateur est partagé entre le centre
hospitalier et la PTA (organisation « mixte »).
2. Parcours de soins de chirurgie bariatrique
Le modèle de coordination partageant la coordination
entre l'équipe hospitalière et la plateforme d'appui territoriale
semble le plus adapté au parcours de chirurgie bariatrique.
Il repose sur :
●
le maillage territorial d'équipes pluriprofession-
nelles de proximité. La coordination des équipes de
professionnels regroupant diététiciens, psychologues,
éducateurs médicosportifs et infirmiers est assurée par le
médecin généraliste. Ces équipes peuvent être constituées
de libéraux ou de personnel hospitalier et doivent travailler
dans la proximité, au sein des structures sociales et associa-
tives et en lien avec leurs activités. Elles doivent offrir des
programmes d'éducation thérapeutique visant à aider les
patients à s'adapter aux changements de leur alimentation,
à avoir une activité physique adaptée, à suivre leur traite-
ment et avoir une aide psychologique ;
●
une collaboration avec le tissu social et associatif,
indispensable pour les patients en situation de précarité ;
●
une e-plateforme de coordination prévue dans le
cadre du décret 2016-919 du 4 juillet 2016, outil de coordi-
nation des professionnels et des patients permettant l'éva-
luation, la formation des professionnels, l'accompagnement
des patients (objets connectés), le recensement des offres
sur le territoire. L'accompagnement à l'activité physique
régulière est essentiel et nécessite des mesures spécifiques
en fonction des possibilités initiales du patient ;
●
une forfaitisation du parcours. Pour encadrer la prise
en charge, il est nécessaire de répondre à un cahier des
charges en termes de programme et de formation et d'ins-
crire le patient sur une plateforme de coordination et de
renseigner les éléments du suivi.
Conclusion
Le parcours de préparation comporte trois étapes essen-
tielles  : information, évaluation et préparation. L'objectif
principal est de réduire les risques opératoires, les compli-
cations postopératoires à moyen et long terme, et d'éviter
les échecs (reprise de poids, décompensations psycholo-
giques, perte de vue, etc.).
Le suivi après chirurgie bariatrique est aussi crucial, quel
que soit le type d'intervention. Une étroite collaboration
avec le médecin traitant en lien avec l'équipe multidiscipli-
naire doit s'organiser. Les outils de télémédecine, le dossier
médical partagé et les plateformes territoriales d'appui per-
mettront de structurer cette prise en charge postopératoire.
25
I. Évaluation préopératoire
Références
[1] Mechanick  JI, Kushner  RF, Sugerman  HJ, Gonzalez-Campoy  JM,
Collazo-Clavell ML, Spitz AF, et al. American Association of Clinical
Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for
Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical prac-
tice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical
support of the bariatric surgery patient. Obesity (Silver Spring)
2009 ; 17(Suppl 1) : S1–70. v.
[2] Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer N, et al.
Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (mor-
bid) obesity. Obes Surg 2007 ; 17 : 260–70.
[3] Melissas J. IFSO guidelines for safety, quality, and excellence in baria-
tric surgery. Obes Surg 2008 ; 18 : 497–500.
[4] Smelt HJM, Smulders JF, Gilissen LPL, Said M, Ugale S, Pouwels S.
Influence of Helicobacter pylori infection on gastrointestinal symp-
toms and complications in bariatric surgery patients : a review and
meta-analysis. Surg Obes Relat Dis 2018 ; 21. Jul.
[5] Quilliot  D, Sirveaux  MA, Nomine-Criqui  C, Fouquet  T, Reibel  N,
Brunaud L. Evaluation of risk factors for complications after baria-
tric surgery. J Visc Surg 2018 ; 155 : 201–10.
[6] Sanni A, Perez S, Medbery R, Urrego HD, McCready C, Toro JP, et al.
Postoperative complications in bariatric surgery using age and BMI
stratification : a study using ACS-NSQIP data. Surg Endosc 2014 ;
28 : 3302–9.
[7] Stroh  C, Weiner  R, Wolff  S, Knoll  C, Manger  T. Obesity Surgery
Working G, et  al. Influences of gender on complication rate and
outcome after Roux-en-Y gastric bypass  : data analysis of more
than 10,000 operations from the German Bariatric Surgery Registry.
Obes Surg 2014 ; 24 : 1625–33.
[8] Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends in mor-
tality in bariatric surgery  : a systematic review and meta-analysis.
Surgery 2007 ; 142 : 621–32. discussion 32–5.
[9] Flum DR, Belle SH, King WC, Wahed AS, Berk P, Chapman W, et al.
Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric sur-
gery. N Engl J Med 2009 ; 361 : 445–54.
[10] Dorman  RB, Abraham  AA, Al-Refaie  WB, Parsons  HM,
Ikramuddin  S, Habermann  EB. Bariatric surgery outcomes in the
elderly : an ACS NSQIP study. J Gastrointest Surg 2012 ; 16 : 35–44.
discussion 44.
[11] Flum DR, Salem L, Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. Early
mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgi-
cal procedures. JAMA 2005 ; 294 : 1903–8.
[12] Lancaster RT, Hutter MM. Bands and bypasses : 30-day morbidity
and mortality of bariatric surgical procedures as assessed by pros-
pective, multi-center, risk-adjusted ACS-NSQIP data. Surg Endosc
2008 ; 22 : 2554–63.
[13] Sjostrom  L, Gummesson  A, Sjostrom  CD, Narbro  K, Peltonen  M,
Wedel  H, et  al. Effects of bariatric surgery on cancer incidence in
26
obese patients in Sweden (Swedish Obese Subjects Study)  : a
prospective, controlled intervention trial. Lancet Oncol 2009 ; 10  :
653–62.
[14] Sjostrom  L, Peltonen  M, Jacobson  P, Sjostrom  CD, Karason  K,
Wedel  H, et  al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular
events. JAMA 2012 ; 307 : 56–65.
[15] Afshar S, Kelly SB, Seymour K, Lara J, Woodcock S, Mathers JC. The
effects of bariatric surgery on colorectal cancer risk  : systematic
review and meta-analysis. Obes Surg 2014 ; 24 : 1793–9.
[16] Flancbaum L, Belsley S. Factors affecting morbidity and mortality
of Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity : an analysis
of 1,000 consecutive open cases by a single surgeon. J Gastrointest
Surg 2007 ; 11 : 500–7.
[17] DeMaria  EJ, Murr  M, Byrne  TK, Blackstone  R, Grant  JP, Budak  A,
et  al. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a
multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients
undergoing gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2007 ; 246 :
578–82. discussion 83–4.
[18] Ziegler MA, Catto JA, Riggs TW, Gates ER, Grodsky MB, Wasvary HJ.
Risk factors for anastomotic leak and mortality in diabetic patients
undergoing colectomy : analysis from a statewide surgical quality
collaborative. Arch Surg 2012 ; 147 : 600–5.
[19] Nguyen NT, Masoomi H, Laugenour K, Sanaiha Y, Reavis KM, Mills SD,
et al. Predictive factors of mortality in bariatric surgery : data from the
Nationwide Inpatient Sample. Surgery 2011 ; 150 : 347–51.
[20] Sorensen LT. Wound healing and infection in surgery : the patho-
physiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine
replacement therapy  : a systematic review. Ann Surg 2012 ; 255  :
1069–79.
[21] Khan  MA, Grinberg  R, Johnson  S, Afthinos  JN, Gibbs  KE.
Perioperative risk factors for 30-day mortality after bariatric
surgery : is functional status important ? Surg Endosc 2013 ; 27 :
1772–7.
[22] Gerber P, Anderin C, Thorell A. Weight loss prior to bariatric surgery :
An updated review of the literature. Scand J Surg 2015 ; 104(1) : 33–9.
[23] Cassie S, Menezes C, Birch DW, Shi X, Karmali S. Effect of preope-
rative weight loss in bariatric surgical patients : a systematic review.
Surg Obes Relat Dis 2011 ; 7 : 760–7. discussion 7.
[24] Van Nieuwenhove  Y, Dambrauskas  Z, Campillo-Soto  A, van
Dielen F, Wiezer R, Janssen I, et al. Preoperative very low-calorie diet
and operative outcome after laparoscopic gastric bypass : a rando-
mized multicenter study. Arch Surg 2011 ; 146 : 1300–5.
[25] Ramanan B, Gupta PK, Gupta H, Fang X, Forse RA. Development
and validation of a bariatric surgery mortality risk calculator. J Am
Coll Surg 2012 ; 214 : 892–900.
[26] King WC, Hsu JY, Belle SH, Courcoulas AP, Eid GM, Flum DR, et al.
Pre- to postoperative changes in physical activity : report from the
longitudinal assessment of bariatric surgery-2 (LABS-2). Surg Obes
Relat Dis 2012 ; 8 : 522–32.
Chapitre 3
Prise en charge de la
composante psychogène
de l'obésité avant chirurgie
bariatrique
Pierrette Witkowski

PLAN DU C HAPITRE
Évaluation psychiatrique préopératoire 28
Éléments déterminants de l'entretien
psychiatrique 30
La question de la psychothérapie
préopératoire 38

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Évaluation préopératoire
Les patients obèses, et plus particulièrement les patients
souffrant d'une obésité sévère (de grade 3), présentent une
vulnérabilité psychique plus importante que la population
de poids normal se traduisant par une fréquence plus élevée
de comorbidités psychiatriques comme des troubles de l'hu-
meur, des troubles anxieux, des troubles de la personnalité et
des troubles addictifs, qu'il s'agisse d'addictions aux substances
(alcool, drogues, tabac, benzodiazépines, etc.) ou d'addictions
comportementales (addictions alimentaires, achats compul-
sifs, etc.). Les patients obèses ont aussi plus d'antécédents de
traumatismes psychiques. Les liens entre ces traumatismes
psychiques et les troubles du comportement alimentaire
et l'obésité sont aujourd'hui mieux connus. Une insécurité
affective dans l'enfance est susceptible d'entraîner des diffi-
cultés ultérieures de gestion des émotions et le recours aux
compulsions alimentaires, lorsque les défenses du sujet contre
l'angoisse sont débordées face à un évènement de vie difficile.
Si la chirurgie bariatrique améliore souvent de façon impor-
tante la qualité de vie, celle-ci ne constitue cependant qu'une
étape préliminaire qui doit être confortée par la capacité du
patient à modifier durablement son comportement.
L'existence de comorbidités psychiatriques ou addictives
préopératoires compromet cette capacité de changer les
comportements à long terme après la chirurgie et constitue
ainsi la principale cause d'échec qui se traduit :
●
sur le plan somatique par :
– une perte de poids insuffisante ou une reprise pondé-
rale postopératoire plus ou moins précoce,
– la réapparition des comorbidités liées à l'obésité ;
●
sur le plan psychique par une altération de la qualité de
vie liée à des décompensations psychiatriques telles que
dépression, suicide, reprise des accès hyperphagiques, ou
bascule vers d'autres addictions (alcool et autres substances).
C'est pourquoi la Haute autorité de santé (HAS) a recom-
mandé dès 2009 l'évaluation préopératoire de cette vulnéra-
bilité afin d'identifier des facteurs psychologiques prédictifs
de succès de la chirurgie, mais aussi de reconnaître et de
traiter au préalable les troubles psychiatriques susceptibles
d'être des facteurs d'échec postopératoire. Ce traitement est
à poursuivre en postopératoire à chaque fois que nécessaire.
Évaluation psychiatrique
préopératoire
L'évaluation psychiatrique ou psychologique préopératoire
est obligatoire et concerne tous les patients candidats
à la chirurgie bariatrique. Elle doit être conduite par un
psychiatre ou psychologue membre de l'équipe pluridisci-
28
plinaire et formé à la prise en charge des troubles du com-
portement alimentaire. À chaque fois qu'une prise en charge
psychothérapique est nécessaire avant l'intervention (et/
ou après celle-ci), le psychiatre ou psychologue de l'équipe
peut orienter le patient vers un psychiatre ou psychologue
non membre de l'équipe. Il est nécessaire que l'évaluateur
ne soit pas le futur thérapeute car la décision peut frustrer
le patient et gêner l'investissement de la thérapie.
L'intérêt de cet examen est parfois mal compris par
certains patients dont la plainte est centrée sur l'obésité
et ses comorbidités somatiques  : soit ils dénient toute
vulnérabilité psychique, soit la considèrent comme une
simple conséquence de leur obésité qui sera corrigée avec
la perte de poids. Une telle hypothèse se vérifie lorsque la
souffrance psychologique est la conséquence exclusive de
l'obésité mais se révèle fausse à chaque fois que cette souf-
france entraîne un trouble du comportement alimentaire
nécessaire au patient pour gérer son stress et ses émotions
(compulsions alimentaires à visée anxiolytique, etc.).
Conditions de réalisation
Cette évaluation psychiatrique doit être préparée. Réalisée
par un psychiatre ou un psychologue expérimenté, elle
nécessite en moyenne un entretien d'environ 45  minutes
à 1 heure. Ses objectifs doivent être expliqués par le chirur-
gien et le médecin nutritionniste dès l'entrée dans le par-
cours dans le but de diminuer les résistances et de faciliter
la coopération du patient à l'examen et à l'acceptation de
ses conclusions (report de la chirurgie pour psychothéra-
pie ou pharmacothérapie d'une dépression par exemple).
Il est essentiel que le patient comprenne que les facteurs
psychologiques constituent la principale cause d'échec de
la chirurgie (reprise de poids, bascule addictive, dépression,
etc.) et que cette évaluation psychiatrique n'a pas pour
objectif de rejeter sa demande mais d'identifier les risques
afin de les traiter et/ou de les prévenir. Le but est d'obtenir
une amélioration pérenne de la santé globale du patient
et une perte de poids durable. Il doit savoir que la perte
de poids n'est pas le seul indicateur de bon résultat car,
même avec une perte de poids importante, certains n'amé-
liorent pas leur qualité de vie (décompensation dépressive,
addictive, problèmes relationnels) tandis que d'autres sont
satisfaits même avec une perte de poids moins importante.
Le moment optimal de l'évaluation psychiatrique peut
se discuter :
●
située en fin de parcours préopératoire, l'évaluation
s'enrichit de l'observation des capacités d'observance et
d'évolution du patient pendant le parcours (éducation
thérapeutique) ;
 3. Prise en charge de la composante psychogène de l'obésité avant chirurgie bariatrique
●
effectuée en début de parcours, l'évaluation peut per-
mettre de commencer une psychothérapie ou le traite-
ment d'une comorbidité psychiatrique (dépression, trouble
anxieux, etc.).
Il peut aussi s'avérer utile que le chirurgien ou le médecin
nutritionniste primoconsultant, confronté à un patient en
souffrance psychologique manifeste, programme cette éva-
luation psychiatrique avant même l'entrée dans le parcours.
Il s'agira soit d'instaurer au plus vite un traitement (contre-
indication temporaire), soit d'une contre-indication défini-
tive avec réorientation du patient vers une filière médicale
pour prévenir autant que possible un vécu d'échec ou de
rejet.
L'évaluation ne se limite pas à un examen psychiatrique
classique permettant d'apprécier la psychopathologie et le
fonctionnement mental. Au-delà de ces éléments, l'évalua-
tion psychiatrique doit s'intéresser :
●
à l'évolution pondérale depuis la petite enfance en fonc-
tion des événements de vie  : traumatismes psychiques,
maladies, grossesses, stress psychosociaux (déménagement,
divorce, licenciement, etc.) ;
●
aux troubles du comportement alimentaire «  vie
entière »  : compulsions alimentaires de type accès hyper-
phagiques, boulimie avec purge, anorexie, etc. ;
●
à l'histoire familiale et développementale, au support
affectif et social, à la qualité de vie ;
●
aux capacités d'observance du patient.
L'entretien « psy »
Il ne faut pas oublier qu'il s'agit souvent de la première
rencontre du patient avec un « psy ». L'objectif initial est
d'établir une relation de confiance. Le simple fait d'aider le
patient, à travers l'anamnèse, à établir des liens entre évé-
nements de vie et prise de poids, entre émotions (stress,
etc.) et comportement alimentaire, est très déculpabili-
sant. Il découvre un comportement qui ne peut plus être
considéré comme secondaire à la « gourmandise », ou
« au manque de volonté » mais qui traduit une stratégie
de défense contre l'angoisse. Une telle prise de conscience
facilite souvent l'investissement dans une future relation
thérapeutique. Lors de cet entretien, il faut savoir choi-
sir des mots qui évitent toute forme de stigmatisation
susceptible de nuire à la qualité de la relation soignante
ou de laisser croire le patient qu'il ne « mériterait » pas la
chirurgie [1].
Cet entretien doit être individuel. Il est essentiel de ne
pas y admettre la présence d'un conjoint ou d'un parent
accompagnant le patient même lorsque celui-ci affirme
n'avoir rien à cacher ou encore lorsque cet accompagnant
tente d'imposer sa présence. Toutefois, il peut être néces-
saire de compléter l'entretien, avec l'accord du patient,
par un entretien de couple, voire un entretien familial
lorsque les relations et la communication semblent par-
ticulièrement dysfonctionnelles. Dans certains cas, une
explication de la fonction du comportement alimentaire
aux proches permet de réduire la pression et la culpabi-
lisation familiales.
Enfin, en cas de besoin, il ne suffit pas de conseiller la
psychothérapie, il faut la prescrire et s'il y a lieu, compléter
l'entretien initial par une réévaluation en fin de parcours
pour apprécier l'observance (attestation de suivi) et l'inves-
tissement du patient dans la thérapie demandée. Dans la
mesure où le patient ne peut pas accéder à la chirurgie
espérée tant que les comorbidités psychiatriques, addic-
tives et les troubles du comportement alimentaire ne sont
pas préalablement traités, cette prescription s'apparente
bien à une injonction de soins. Il n'en reste pas moins
qu'elle permet également au patient de rencontrer un thé-
rapeute et même d'investir le lien, ce qui peut faciliter un
suivi postopératoire et surtout devenir précieux en cas de
problèmes postopératoires.
Outils et objectifs de l'évaluation
psychiatrique
Si les objectifs de l'évaluation sont clairement définis par
l'HAS, celle-ci ne propose pas de consensus sur les moda-
lités à utiliser pour réaliser cette évaluation (entretiens
cliniques, tests, etc.). Différents outils méthodologiques
disponibles peuvent être très utiles :
●
un entretien clinique semi-structuré à la recherche des
troubles psychiatriques et addictifs « vie entière » selon les
critères DSM-IV-TR permettant de repérer aussi bien anté-
cédents que les troubles actuels. Nous insistons sur l'iden-
tification de tous les types de troubles alimentaires car les
patients sont susceptibles de basculer de l'un vers l'autre
(critères DSM-5 depuis 2013) ;
●
un génogramme et un histogramme permettant de
situer le patient dans son développement, son histoire
relationnelle diachronique et synchronique à la recherche
des traumatismes et de difficultés existentielles et leurs liens
éventuels avec l'évolution pondérale ;
●
en complément, les versions françaises des auto-ques-
tionnaires  BES (Binge-Eating Scale), CTQ (Child Trauma
Questionnaire), l'échelle d'estime de soi de Rosenberg, le
DSQ (Defense Style Questionnaire) et le questionnaire profil
de la qualité de la vie subjective (PQVS).
29
I. Évaluation préopératoire
Objectifs de l'évaluation
psychiatrique selon l'HAS
• Identifier les contre-indications psychiatriques à la chirurgie
(troubles mentaux sévères, comportements d'addiction, etc.).
• Évaluer la motivation du patient, sa capacité à mettre en
œuvre les changements comportementaux nécessaires et
à participer à un programme de suivi postopératoire à long
terme.
• Évaluer les déterminants et les conséquences psycholo-
giques de l'obésité.
• Évaluer les connaissances du patient (en matière d'obé-
sité et de chirurgie). Le patient doit avoir les ressources
intellectuelles et les connaissances suffisantes pour fournir
un consentement éclairé.
• Évaluer la qualité de vie.
• Déterminer les facteurs de stress psychosociaux, la pré-
sence et la qualité du soutien sociofamilial.
• Proposer des prises en charge adaptées avant chirurgie
et orienter le suivi en postopératoire.
HAS. Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte. Recommandations de
bonne pratique, janvier 2009. Nous remercions la Haute Autorité de santé de
nous avoir autorisés à reproduire ce paragraphe. Le texte intégral est consul-
table sur le site www.has-sante.fr rubrique Évaluation & recommandation.
Éléments déterminants
de l'entretien psychiatrique
Contre-indications psychiatriques
transitoires ou définitives
à la chirurgie
La plupart des contre-indications immédiates à la chirurgie
sont transitoires et concernent essentiellement les situations
existentielles stressantes actuelles et les pathologies mentales
et/ou addictives décompensées au moment de l'évaluation.
Les pathologies psychiatriques décompensées (schi-
zophrénie, états dépressifs, troubles bipolaires, troubles
anxieux, etc.) nécessitent un traitement préalable et une
stabilisation durable d'au moins un an avant l'entrée dans
le parcours chirurgical.
Schizophrénie
Les patients schizophrènes en rémission durable, insérés
socialement et observants vis-à-vis de leur traitement, ne
devraient pas être exclus des parcours chirurgicaux. Leur
espérance de vie, déjà amputée en moyenne de 10 à 20 ans
en raison des risques inhérents à leur trouble mental (suicide,
30
marginalité, etc.), diminue encore lorsqu'il existe une prise
de poids et un syndrome métabolique iatrogène en relation
avec la prise d'antipsychotiques. L'évolution d'un trouble
bipolaire ne serait pas affectée par la chirurgie à 2 ans [2].
Pour les patients schizophrènes et bipolaires stabilisés,
la chirurgie bariatrique a un effet comparable à 24  mois
sur la perte de poids, la morbidité et l'espérance de vie à
celle des patients obèses sans troubles mentaux. Dans les
cas où ils présentent une exacerbation de leurs symptômes
psychiatriques, il est difficile de dire si ces décompensations
sont liées à la chirurgie bariatrique (par exemple liées à une
absorption diminuée des psychotropes) ou à l'évolution
normale de la maladie [3]. Les données manquent encore
pour évaluer les résultats postopératoires à long terme.
Dépression préopératoire
Elle doit être traitée et la rémission doit être d'au moins
6 mois. Elle est parfois surdiagnostiquée en raison de symp-
tômes communs avec l'obésité sévère (asthénie, syndrome
d'apnée du sommeil, etc.). Les patients dépressifs sont à risque
de complications postopératoires immédiates à 30 jours [4].
Certaines personnes dépressives améliorent leurs symptômes
à court terme (1 an) puis rechutent 2 à 3 ans après la chirurgie
[4]. Quoi qu'il en soit, la dépression préopératoire reste asso-
ciée à de moins bons résultats en postopératoire [5].
Risque de suicide préopératoire
Il pose problème. Nous savons que même dans la popula-
tion générale, le meilleur facteur prédictif pour un passage
à l'acte suicidaire est un antécédent de tentative de suicide,
et qu'il y a une augmentation de la prévalence de suicide
après chirurgie chez les patients ayant des antécédents de
tentatives de suicide préopératoires [6]. Toutefois, s'il est
clair qu'un risque de suicide constitue une contre-indica-
tion temporaire, il n'existe pas d'indication sur la durée du
report de la chirurgie. Il nous semble qu'il faut considérer le
contexte de survenue du passage à l'acte autoagressif :
●
si celui-ci survient au cours d'une dépression, celle-ci doit
être traitée au préalable et la rémission doit être stable ;
●
si le geste est itératif et accompagne une personnalité
borderline sévère, la contre-indication à la chirurgie peut
être définitive…
Il importe donc de décider au cas par cas.
Troubles anxieux
Ce sont les troubles le plus souvent retrouvés chez les patients
candidats mais leur impact sur les résultats de la chirurgie
a été moins étudié que celui de la dépression. Les études
 3. Prise en charge de la composante psychogène de l'obésité avant chirurgie bariatrique

existantes sont contradictoires et concernent de petites laires, dépression) en raison de l'existence de résistances
cohortes. Il semblerait que les troubles les plus à risque pour pharmacologiques aux traitements psychotropes bien
l'évolution sont l'agoraphobie et la phobie sociale en raison conduits ou de troubles de la personnalité surajoutés qui
des problèmes d'observance postopératoire et de perte de génèrent de graves problèmes d'observance ;
vue qu'ils sont susceptibles de générer [7]. ●
de personnalités pathologiques  : celles-ci traduisent
une vulnérabilité importante du patient, exprimée par
des difficultés émotionnelles, relationnelles, des difficul-
Consommation de toxiques tés d'adaptation aux changements et constituent des
Tous les praticiens sont d'accord pour contre-indiquer facteurs de risque importants pour les décompensations
l'usage actuel de toxiques (alcool, toxicomanie, tabac, dépressives, la suicidalité et les gestes autoagressifs, les
médicaments, etc.) [8]. Les addictions non sevrées aux addictions, etc. ;
substances mais aussi les addictions comportementales ●
de déficiences intellectuelles, comme nous le verrons
(achats compulsifs, jeu pathologique, travail addictif et plus loin.
en particulier les « addictions » alimentaires comme les Les personnalités pathologiques ou troubles de la per-
accès hyperphagiques) nécessitent un sevrage préalable et sonnalité concernent 20 à 30 % des patients candidats à la
durable de 6 mois à un an. En cas de doute vis-à-vis d'un chirurgie. Ces troubles peuvent compromettre les résultats
abus de substances, certains auteurs recommandent un de la chirurgie, en particulier s'ils sont associés à des troubles
screening toxicologique. de l'humeur ou à une suicidalité [14]. Les troubles de la
Si de nombreux programmes exigent au moins 1  an personnalité les plus fréquemment retrouvés dans la popu-
d'abstinence alcoolique avant chirurgie pour les abus de lation bariatrique sont les personnalités évitantes (pho-
substances [9], d'autres estiment qu'il est suffisant d'exiger biques) et obsessionnelles-compulsives appartenant au
un sevrage alcoolique de 6  mois comme pour la trans- groupe C (tableau 3.1). Les personnalités qui posent le plus
plantation hépatique. La réalisation d'un RYGB (Roux-en-Y de problèmes d'observance associent, parmi d'autres,
Gastric Bypass : dérivation biliopancréatique avec anse en Y) des traits tels que l'immaturité, l'impulsivité, l'instabilité,
génère un pic de concentration plasmatique d'alcool plus l'intolérance à la frustration, l'agressivité, caractéristiques
précoce et plus important que dans les autres chirurgies et
intensifie la sensation d'ivresse avec augmentation du risque Tableau 3.1 Taux de troubles de la personnalité (%) chez les
de dépendance parallèlement à la perte de poids [10]. patients candidats à la chirurgie bariatrique.
L'usage régulier de cannabis, comme celui du tabac [11], Trouble de la personnalité Estimation de la
entraîne des problèmes de cicatrisation, des risques d'infec- prévalence (%)
tion, d'ulcérations et de mortalité et nécessite un sevrage Tout trouble de la personnalité 19,5 à 28,5 %
préopératoire.
GROUPE A
Enfin, si la consommation excessive d'alcool, l'usage
récréatif du cannabis, même hors dépendance, aug- Personnalité paranoïaque 0,7 à 5,6%
mentent le risque d'alcoolisme au cours des 2 premières Personnalité schizoïde 2,1 %
années suivant la chirurgie, il existe un risque d'apparition Personnalité schizotypique 0,4 %
d'une addiction aux substances ou d'une addiction com- GROUPE B
portementale même chez les patients sans antécédents
Personnalité antisociale 2,8 %
addictifs [12].
Les polyaddictions simultanées ou successives (bascules Personnalité borderline 1,8 à 4,9 %
addictives) sont fréquentes et nécessitent une vigilance parti- Personnalité histrionique 0%
culière [13]. Les patients doivent être informés de ces risques Personnalité narcissique 0,4 à 0,7 %
et certaines recommandations préconisent l'interdiction de GROUPE C
toute consommation d'alcool après la chirurgie [11].
Personnalité évitante 6,8 à 17%
Personnalité dépendante 0,4 à 1,7 %
Contre-indications définitives
Personnalité obsessionnelle compulsive 7,6 à 13,9 %
Il s'agit : Source : Malik S, Mitchell JE, Engel S, Crosby R, Wonderlich S.
●
de pathologies mentales sévères difficiles à stabiliser Psychopathology in bariatric surgery candidates : a review of studies using
(schizophrénie, psychoses paranoïaques, troubles bipo- structured diagnostic interviews. Compr Psychiatry. 2014 ; 55 : 248–59.

31
I. Évaluation préopératoire
des personnalités du groupe B, en particulier dans les per-
sonnalités borderline et antisociales (psychopathie). La
personnalité dépendante (groupe C), elle aussi immature,
se caractérise par des traits tels qu'une fréquente anoso-
gnosie, une labilité émotionnelle, des affects dépressifs, un
besoin permanent de soutien, de cadre externe, respon-
sable d'un manque d'autonomie dans la gestion de leur
suivi et de perte de vue.
Les personnalités pathologiques de type border-
line ou antisociale sont souvent trop instables pour
­s'inscrire dans le parcours de soins structuré pré et
postopératoire exigé par la chirurgie bariatrique. La
personnalité borderline est particulièrement exposée à
la suicidalité. Cette instabilité les empêche également
d'investir durablement une psychothérapie qui pourrait
les aider à  modifier leurs défenses et leur comporte-
ment. Le risque d'échec et de non-observance est, de ce
fait, important et conduit fréquemment à une balance
bénéfice/risque qui contre-indique définitivement l'op-
tion chirurgicale.
Remarque
Certains traits de personnalité, comme la persévé-
rance qui permet au sujet de poursuivre ses objec-
tifs malgré l'échec ou la frustration, sont de bons
pronostics [15].
Connaissances du patient
sur l'obésité et la chirurgie
Au-delà de la question du quotient intellectuel, le patient
doit avoir des ressources intellectuelles suffisantes pour
comprendre la procédure chirurgicale, les soins pré et
postopératoires, les risques associés et permettre ainsi un
consentement éclairé. Il peut être utile de faire préciser à
un proche l'autonomie réelle du patient dans la gestion
du quotidien et les possibilités effectives de support en
cas de besoin. Il peut être nécessaire d'adapter le par-
cours de préparation (séances individuelles plutôt qu'en
groupe, présence du proche pendant les séances), voire
demander le consentement éclairé au tuteur, à condi-
tion qu'il n'y ait aucun facteur de risque supplémentaire
(troubles du caractère, comorbidités psychiatriques ou
addictives, etc.).
En plus de ces capacités de compréhension, il doit aussi
disposer des fonctions exécutives nécessaires (flexibilité
mentale, capacité d'organisation et de planification, capa-
32
cités de jugement et d'autocritique, etc.) qui permettent
de modifier durablement un comportement. Enfin, faute
de capacités d'introspection suffisantes, certains patients
ne sont guère accessibles à une psychothérapie et de ce
fait, ne sont pas en mesure de modifier leurs stratégies de
défense contre l'angoisse, ni les comportements qui en
résultent (comportement alimentaire en particulier). Une
étude montre que le fonctionnement cognitif est inverse-
ment corrélé à la perte de poids [16].
La prévalence de l'obésité est hélas nettement plus
importante chez les patients présentant une déficience
intellectuelle et ce, qu'elle qu'en soit la cause (génétique,
vasculaire, traumatique, tumorale, etc.) que dans la popu-
lation générale [17] et il est fréquent, après évaluation de
la balance bénéfices/risques pluridisciplinaire, que leur évic-
tion soit définitive.
Toutefois, l'absence de consensus n'empêche pas cer-
taines équipes de proposer désormais l'inclusion de ces
patients face à l'échec des mesures hygiénodiététiques
ou en l'absence d'autres options thérapeutiques [18].
L'American Society for Metabolic and Bariatric Surgery pro-
pose même de considérer l'hypothèse chirurgicale chez les
enfants présentant un syndrome de Prader-Willy sévère-
ment obèses avec comorbidités [19].
Antécédents de troubles
du comportement alimentaire
(TCA) durant la « vie entière »
et traitement des TCA actuels
Malgré de réelles avancées, les troubles du comporte-
ment alimentaire restent encore un mélange de concepts
très disparates. Si certains troubles bénéficient de critères
diagnostiques précis comme l'anorexie, la boulimie (crise
alimentaire avec purge) et les accès hyperphagiques (Binge-
Eating Disorder ou BED), d'autres restent classés dans des
catégories de troubles « non spécifiés » comme le syn-
drome d'hyperphagie nocturne (à différencier de la para-
somnie boulimique, encore appelée trouble alimentaire
du sommeil) ; enfin certaines équipes parlent toujours de
compulsions alimentaires, de perte de contrôle alimentaire,
d'addiction alimentaire, etc.
L'évaluation psychiatrique doit permettre de repérer les
différents types de trouble du comportement alimentaire
au cours de la « vie entière » (accès hyperphagiques, ano-
rexie, boulimie, syndrome d'hyperphagie nocturne, etc.) car
les patients sont susceptibles d'entrer en rémission plus ou
moins totale puis de rechuter en fonction des événements
 3. Prise en charge de la composante psychogène de l'obésité avant chirurgie bariatrique
de vie et de l'intensité du stress psychosocial. Certaines
personnes abandonnent leurs crises alimentaires dès leur
entrée dans le parcours bariatrique pour adopter un virage
restrictif plus ou moins sévère (épisode anorexique respon-
sable de carences). Il s'agit alors d'une bascule addictive
préopératoire qui doit être distinguée de la prescription par
les chirurgiens d'une perte de poids préopératoire, parfois
importante (> 10 %) considérée, à tort, comme un facteur
prédictif positif indiquant des capacités de changement de
comportement et de perte de poids postopératoire.
L'existence de troubles du comportement alimentaire,
qu'ils soient anciens ou actuels, augmente le risque d'une
reprise des troubles du comportement alimentaire après la
chirurgie. Certains patients sont incapables d'expliquer une
prise de poids, même massive. Ils ne se voient pas manger
et sont anosognosiques de leur comportement alimentaire.
Accès hyperphagiques
Ces troubles du comportement alimentaire sont fortement
corrélés à l'existence d'une histoire psychotraumatique
ancienne et/ou actuelle et leur existence signe également
une vulnérabilité psychique particulière dont témoigne la
fréquence des comorbidités psychiatriques [20].
Les troubles du comportement alimentaire préopéra-
toires, et en particulier un BED actif actuel, doivent systé-
matiquement être traités et stabilisés avant la réalisation de
la chirurgie. Si les crises de BED concernent 2 à 30  % des
patients candidats, la prise en compte des crises partielles
en sus des crises de BED typiques augmente la prévalence
à 39–50  % des patients. Kalarchian et  al. retrouvent une
prévalence vie entière du BED de 27,1 % et une prévalence
actuelle de 16 % [21].
Depuis 2013, les crises de binge-eating (accès hyperpha-
gique sans mécanisme de purge) bénéficient d'une catégo-
rie diagnostique spécifique (DSM-5) (encadré 3.1).
L'identification d'un BED « vie entière  » nécessite la
réalisation d'un entretien clinique semi-structuré car les
auto-questionnaires de type BES ne repèrent que le trouble
actuel et ne sont pas en mesure de repérer ses antécédents
(faux négatifs). Les crises alimentaires peuvent survenir en
dehors des repas (crises extra-prandiales) ou terminer un
repas qui se transforme en crises (crises prandiales).
Le DSM-5 envisage la rémission partielle comme un
trouble qui, après avoir rempli tous les critères dans le passé,
se raréfie et devient moins fréquent (< 1  fois/semaine).
En postopératoire, la réduction de la quantité est aussi de
nature mécanique, liée au montage chirurgical. Certains
auteurs préfèrent parler de BED-infraclinique ou de compul-
sions subsyndromiques dès lors que tous les critères ne sont
ENCADRÉ 3.1 Critères
diagnostiques des accès
hyperphagiques (Binge-Eating
Disorder) dans le DSM-5
A. Survenue récurrente d'accès hyperphagiques (crises
de gloutonnerie) (binge-eating). Un accès hyperphagique
répond aux deux caractéristiques suivantes :
1. Absorption, en une période de temps limitée (p. ex.
moins de 2  heures), d'une quantité de nourriture lar-
gement supérieure à ce que la plupart des gens absor-
beraient en une période de temps similaire et dans les
mêmes circonstances.
2. Sentiment d'une perte de contrôle sur le comporte-
ment alimentaire pendant la crise (p.  ex. sentiment de
ne pas pouvoir s'arrêter de manger ou de ne pas pouvoir
contrôler ce que l'on mange ou la quantité que l'on mange).
B. Les accès hyperphagiques (de gloutonnerie) sont asso-
ciés à au moins trois des caractéristiques suivantes :
1. Manger beaucoup plus rapidement que la normale.
2. Manger jusqu'à éprouver une sensation pénible de
distension abdominale.
3. Manger de grandes quantités de nourriture en l'ab-
sence d'une sensation physique de faim.
4. Manger seul parce que l'on est gêné de la quantité de
nourriture que l'on absorbe.
5. Se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très
coupable après avoir mangé.
C. Les accès hyperphagiques (de gloutonnerie) entraînent
une détresse marquée.
D. Les accès hyperphagiques (de gloutonnerie) sur-
viennent, en moyenne, au moins une fois par semaine
pendant 3 mois.
E. Les accès hyperphagiques (de gloutonnerie) ne sont
pas associés au recours régulier à des comportements
compensatoires inappropriés comme dans la boulimie, et
ne surviennent pas exclusivement au cours de la boulimie
ou de l'anorexie mentale.
Traduction française reproduite avec l'autorisation d'Elsevier Masson SAS.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (Copyright
2013). American Psychiatric Association. DSM-5 - Manuel Diagnostique et
Statistique des Troubles Mentaux. Traduction française par M.-A. Crocq,
J.-D. Guelfi et al., Elsevier Masson SAS, Paris, 2015. All rights reserved.
pas présents car même la présence d'un BED infraclinique
influence les résultats de la chirurgie. Néanmoins, la réduc-
tion de fréquence des crises et la diminution de quantité
ingérée constituent le même trouble et il existe un probable
continuum entre ces compulsions partielles et les crises
typiques de BED, évoluant en fonction de l'importance du
stress environnemental auquel le patient est soumis (fig. 3.1).
33
I. Évaluation préopératoire
Grignotage
Plaisir, etc. Stress, anxiété, dépression
Impulsivité, perte de contrôle, compulsivité, addiction
Vulnérabilité psychique : coping, mécanismes de défense
Physiologie
Fig. 3.1
Le Binge-Eating Disorder (accès hyperphagiques).
Source : Ziegler O, Mathieu J, Böhme P, Witkowski P. Le Binge-Eating Disorder en 2017 : de l'impulsivité à la compulsivité, les ouvertures du DSM-5. Médecine des maladies Métaboliques.
2017 ; 11 (3) : 237–45.
Les accès hyperphagiques sont donc en relation avec
une perte de contrôle qui est le facteur le plus associé aux
troubles psychopathologiques (dépression), aux troubles
du comportement alimentaire et à une qualité de vie dimi-
nuée en postopératoire. Les compulsions alimentaires liées
aux émotions négatives entraînent de moins bons résultats
en termes de perte pondérale [22].
Si, pour certains, l'existence d'un BED préopératoire
réduit la perte de poids, pour d'autres, sa présence sera sans
effet sur la perte pondérale. Toutefois, tous retrouvent que
l'existence d'un BED avant la chirurgie prédit la reprise d'un
BED postopératoire [5] et l'existence d'un BED postopéra-
toire réduit la perte pondérale à long terme et détériore les
résultats psychosociaux [23].
L'éducation thérapeutique et la psychothérapie pré et
postopératoire sont les outils indispensables pour réduire
le risque de BED postopératoire [24].
À retenir
Tout BED « actuel » doit être traité avant la chirur-
gie et l'éviction du comportement doit être main-
tenue au moins 6 mois.
Syndrome d'hyperphagie nocturne (Night
Eating Syndrome)
Ce TCA se caractérise par des épisodes récurrents d'alimen-
tation nocturne qui se manifestent par une alimentation
après un réveil nocturne et/ou par une consommation
34
→
Obésité
Yoyo
Compulsions subsyndromiques BED
Purge
boulimie
Poids normal
Psychopathologie
excessive de nourriture après le repas du soir. Il existe une
conscience du trouble et un souvenir de l'épisode. Le fait
que le patient se souvienne avoir mangé permet de dis-
tinguer ce trouble d'une parasomnie boulimique (Sleep
Related Eating Disorder) dans laquelle le patient découvre
son comportement au réveil (restes de nourriture).
L'existence d'un syndrome d'hyperphagie nocturne
avant la chirurgie augmente le risque d'hyperphagie noc-
turne postopératoire et avec une reprise pondérale. Il doit
être traité [25].
Comportements compensateurs
(vomissements, etc.)
Les vomissements provoqués sont considérés comme une
contre-indication à la chirurgie car leur présence indique
l'existence d'une psychopathologie sévère [26].
De plus, après la chirurgie, un nombre significatif de
patients utilisent les vomissements provoqués pour
contrôler leur poids [27] et ce comportement volontaire
peut évoluer vers des vomissements involontaires [28] qui
ne sont pas rares après chirurgie bariatrique.
Anorexie mentale
Si certains patients obèses ont des antécédents d'anorexie
mentale, d'autres développent une anorexie en postopéra-
toire [29].
Les patients avec antécédents d'anorexie mentale ont
besoin d'une psychothérapie pré et postopératoire.
 3. Prise en charge de la composante psychogène de l'obésité avant chirurgie bariatrique
Autres troubles
Les autres troubles du comportement alimentaire tels
que l'hyperphagie prandiale, le grignotage, la tachypha-
gie nécessitent une prise en charge diététique (éducation
thérapeutique).
Facteurs de stress psychosociaux,
présence et qualité du soutien
sociofamilial
Antécédents psychotraumatiques
Dans les études de devenir à l'âge adulte, les psycho-
traumatismes de l'enfance sont associés à une moindre
qualité de vie, une insertion sociale et familiale plus
précaire, allant jusqu'à l'isolement, une prévalence plus
importante de troubles mentaux et addictifs. Il existe
également une relation étroite entre psychotrauma-
tismes dans l'enfance et obésité [29] et entre psycho-
traumatismes et BED [30].
S'il n'y a pas de lien entre traumatismes dans l'enfance
et perte pondérale postopératoire, il n'en reste pas moins
qu'une histoire traumatique génère davantage de psycho-
pathologie et moins d'adaptation postopératoire [31].
Une relation parent – enfant sécurisante aide l'enfant
à réguler ses émotions lors des situations stressantes, à
explorer son monde interne et son environnement avec
confiance et à optimiser son développement cognitif, émo-
tionnel et relationnel. Au contraire, une relation parent –
enfant insécurisante fragilise le sujet qui peine à réagir aux
événements stressants de sa vie ultérieure (puberté, deuil,
séparation, etc.) et déclenche un recours à des troubles du
comportement alimentaire, lorsque les moyens habituels
de régulation émotionnelle sont débordés et qu'il existe des
difficultés à établir des liens à d'autres figures d'attachement
que les figures parentales. Toutefois, cette situation n'est pas
figée car les relations d'attachement sont susceptibles de
changer tout au long de la vie (nouvelles expériences émo-
tionnelles, thérapie, etc.).
Il est donc essentiel d'identifier l'histoire des psychotrau-
matismes « vie entière » au cours de l'évaluation, il s'agit de
rechercher les antécédents tels que :
●
les violences directes physiques (privations, coups, etc.)
ou psychologique (violences verbales, abus émotionnel)
dont le patient a été la cible ;
●
les violences indirectes dont le patient n'est pas la cible
mais qui le font vivre dans un environnement insécure (par
exemple violences conjugales entre les parents) ;
●
les carences affectives (rejet parental, négligence émo-
tionnelle, abandons, séparations, deuils, etc.) ;
●
les abus sexuels (attouchements, viols).
En augmentant la vulnérabilité psychique des patients
dont témoigne l'existence d'une prévalence accrue des
troubles de la personnalité, de l'estime de soi, d'antécé-
dents psychiatriques, les antécédents traumatiques sont
indirectement responsables de moins bons résultats en
postopératoire.
Seuls les antécédents d'abus sexuel semblent directe-
ment associés à un risque de dépression postopératoire.
Chez les patients qui, pour se protéger du désir de leur
agresseur, se sont enrobés dans une « armure de graisse »,
la perte pondérale peut réactiver les angoisses du passé
lorsqu'ils se trouvent à nouveau confrontés au regard
désirant d'un autre, vécu comme un prédateur [32]. Il
est indispensable que les patients victimes d'antécédents
traumatiques puissent s'inscrire dans une psychothéra-
pie pré et postopératoire, a fortiori s'ils ont présenté une
comorbidité psychiatrique addictive ou un TCA et ce,
même lorsqu'ils ont déjà entrepris une psychothérapie
dans le passé.
Facteurs de stress psychosociaux actuels
et qualité du soutien familial
Certains patients intègrent le parcours bariatrique au
moment où ils traversent une crise existentielle majeure
(licenciement ou menaces de licenciement, violence conju-
gale, divorce, deuil, maladie d'un proche, etc.), ce qui les
empêche de se concentrer sur leur préparation préopéra-
toire et sur leurs soins, et obère le résultat. Ils expriment
souvent des attentes irréalistes où la chirurgie est envisa-
gée comme un outil de réparation narcissique. Il s'agit de
patients très vulnérables, même en l'absence d'épisode
dépressif caractérisé, pour lequel il faut savoir prioriser la
prise en charge psychologique et différer ou prolonger le
parcours préchirurgical jusqu'à ce qu'un nouvel équilibre
soit trouvé et les attentes redevenues réalistes. Il faut savoir
temporiser [33].
Certains patients sont isolés affectivement, socialement
désinsérés et revendiquent la perte de poids comme préa-
lable à leur réinsertion. L'anamnèse retrouve souvent une
inhibition, une passivité, voire une véritable phobie sociale
préalable à la prise de poids. C'est toujours la démarche
inverse qui est nécessaire. Les efforts de thérapie (psy-
chothérapie ambulatoire, hôpital de jour psychiatrique)
et de resocialisation (formation, reconversion, vie associa-
tive, etc.) doivent précéder ou accompagner le parcours
préchirurgical.
35
I. Évaluation préopératoire
Le soutien familial a un impact positif sur les résultats
de la chirurgie et, si de nombreux patients sont soutenus
dans leurs démarches par leurs proches, il peut arriver
que ce soit l'inverse et donc une source de conflits. Il est
alors nécessaire, avec l'accord du patient, de rencontrer le
conjoint/la famille afin d'évaluer les motifs du refus (peur
de voir le patient décéder ou victime de complications,
peur d'être abandonné par un patient qui aura maigri,
etc.), le laisser extérioriser ses angoisses et l'engager, si
nécessaire, dans une éventuelle prise en charge pour lui-
même. Au niveau d'un couple, ces problèmes sont plus
fréquents lorsque le patient était obèse au moment de
la rencontre. Dans ce cas, le souhait que le patient reste
obèse ne traduit quasiment jamais l'existence d'une mor-
phophilie (excitation sexuelle pour le corps obèse) mais
l'anxiété d'un conjoint pour lequel l'obésité a une fonction
de réassurance dans la lutte contre ses propres angoisses
abandonniques au sein d'une alliance « perdant  – per-
dant » où l'obésité garantirait la pérennité du lien. Dans
tous les cas, l'objectif est de s'assurer que les conditions
affectives et environnementales sont aussi stables que
possible au moment de la chirurgie.
Enfin, les recommandations européennes contre-indiquent
la chirurgie bariatrique chez les patients incapables de s'occu-
per d'eux-mêmes et qui n'ont pas de soutien familial ou social
à long terme permettant d'assurer un support [34].
Motivation, capacité à mettre
en œuvre les changements
comportementaux nécessaires
et à participer à un programme
de suivi postopératoire à long terme
Motivation et attentes du patient
La motivation implique un engagement actif et durable
du patient vers un changement de comportement. Elle est
toujours, à des degrés divers, le produit d'éléments extrin-
sèques (entourage familial, professionnel, etc.), induits par
l'environnement, et d'éléments intrinsèques, liés aux traits
de personnalité du patient. Ainsi, certains patients semblent
velléitaires ou passifs et ne croient pas à leurs capacités de
changement en raison d'une faible estime de soi, d'autres
pensent tout savoir, d'autres encore acceptent mal le cadre
proposé par le parcours préchirurgical et se montrent into-
lérants à la frustration. Il arrive que la chirurgie soit envisa-
gée comme la solution « miracle » qui va changer leur vie
36
sans participation active de leur part ou que les attentes
soient irréalistes.
Ces patients espèrent souvent une perte de poids bien
supérieure à celle que la chirurgie leur permettra d'atteindre
et la déception sera généralement importante [35]. Pendant
la phase préopératoire, c'est à l'éducation thérapeutique qu'il
appartient de préparer les patients aux changements néces-
saires après la chirurgie et de leur faire prendre conscience des
facteurs susceptibles de les aider à réussir au mieux leur projet
de perte de poids sur le long terme. Une mauvaise inscription
dans ce travail avant la chirurgie est préoccupante et laisse
craindre un comportement non adapté en postopératoire.
Capacité du patient à participer
à un programme de suivi postopératoire
à long terme
Il convient d'abord d'évaluer les capacités d'observance du
patient : une bonne observance améliore en effet les résul-
tats postopératoires.
●
L'assiduité du patient pendant le parcours préparatoire
est un bon indicateur de son comportement en postopé-
ratoire, en particulier si, dès ce stade, l'observance laisse à
désirer [24].
●
Comme nous l'avons déjà dit, évaluer l'observance
nécessite d'évaluer la personnalité à la recherche de traits
de personnalité pathologique du registre borderline, psy-
chopathique et dépendant qui sont à risques majeurs de
perte de vue et de carences.
Les autres facteurs de risque de non-observance sont le
●
plus jeune âge, en particulier si celui-ci est inférieur à 25 ans,
le chômage et la désinsertion sociale, les abus de substance.
Inversement l'âge, l'occupation d'un emploi ou un statut
social de retraité, l'existence d'antécédents familiaux d'obé-
sité, d'un SAOS et d'un BED sont protecteurs [36].
Ressources adaptatives du patient
Quelle est sa capacité à s'adapter à l'amaigrissement ?
De nombreux changements sont prédictibles dans la per-
ception que le sujet a de lui-même et dans la perception du
sujet par les autres.
Certains patients, obèses depuis l'enfance, soucieux
d'échapper à l'attention et, par-là, aux moqueries des
autres, ne savent pas comment se comporter avec un
corps devenu anonyme au milieu des autres. Ils ont le
sentiment de devenir « transparents  », faute d'avoir
appris à aller vers les autres et « à s'utiliser avec leur nou-
veau corps », et e­xpérimentent un nouvel isolement.
 3. Prise en charge de la composante psychogène de l'obésité avant chirurgie bariatrique
Comme nous l'avons vu, l'amaigrissement entraîne par-
fois la réactivation de problématiques anciennes, en par-
ticulier pour ceux qui ont été victimes d'un abus sexuel
dans l'enfance.
Comment va-t-il enfin pouvoir faire face aux éventuels
problèmes d'adaptation du conjoint, qui peut se sentir en
danger et devenir jaloux face à ce nouveau corps, à cette
nouvelle personne qui voit sa libido augmenter et qui
semble plus désirable aux yeux des autres ?
Qualité de vie et conséquences
psychologiques de l'obésité
Obésité et qualité de vie
L'obésité diminue la qualité de vie en raison des
comorbidités physiques et psychiques associées, d'une
infertilité, de troubles sexuels. L'amaigrissement et la
réduction des comorbidités ne sont pas les seuls critères
d'appréciation de la qualité de vie et du fonctionnement
psychosocial postopératoire des patients. En effet, si
certains vont se satisfaire d'une perte de poids minime,
d'autres restent insatisfaits malgré une perte de poids
très importante. D'autres, encore, après une période de
succès initial, reprennent du poids généralement après
la réapparition d'un BED ou encore voient leur état
psychique se dégrader. Ainsi, environ 20 % des patients
seraient insatisfaits parce que la chirurgie n'a pas répondu
à leurs attentes. Les patients les plus à risque pour une
évolution péjorative de leur qualité de vie sont ceux
qui abandonnent leur suivi (problèmes d'observance)
ou qui ne sont pas capables de maintenir durablement
leur changement de comportement alimentaire et leur
hygiène de vie.
L'existence de comorbidités psychiatriques préopéra-
toires comme la dépression serait plutôt prédictive d'une
amélioration de la qualité de vie postopératoire à court
terme tandis que l'existence de trouble de la personnalité
et d'un BED préopératoire influencerait négativement l'état
mental et la qualité de vie postopératoire.
Néanmoins, dans les obésités sévères, la chirurgie reste
une meilleure option pour le maintien de la perte de poids
et la qualité de vie que la prise en charge médicale et cela,
même si la qualité de vie diminue entre la 2e et la 12e année
postopératoire [37].
Il faut noter que les complications chirurgicales posto-
pératoires influencent péjorativement la santé mentale des
patients qui requièrent, de ce fait, un soutien psycholo-
gique adapté [38].
Déterminants psychologiques de l'obésité
Leur évaluation repose avant tout sur l'appréciation de la
fonction du comportement alimentaire et de l'obésité dans
la vie psychique et relationnelle du patient :
●
si les troubles psychiques sont secondaires à l'obésité, la
chirurgie aura un effet globalement bénéfique (diminution
des comorbidités, amélioration de l'estime de soi, diminu-
tion des affects dépressifs) et la perte de poids sera durable ;
●
si les troubles psychiques sont préalables au trouble du
comportement alimentaire (BED) et à l'obésité, le TCA est
la solution trouvée par le patient pour gérer son stress et
ses émotions et à l'occasion d'un stress psychosocial qui
déborde ses défenses. Il existe un risque de voir réapparaître
en postopératoire des symptômes tels que :
– la reprise de comportement addictif comme le BED
entraînant une reprise pondérale, voire un forçage du
dispositif chirurgical, une bascule addictive vers une
anorexie mentale, un abus de substance (alcoolisme,
toxicomanie, etc.) ou encore des achats compulsifs, un
jeu pathologique, etc. ;
– une décompensation anxiodépressive avec risque de
passage à l'acte suicidaire.
Prises en charge adaptées avant
chirurgie et orientation du suivi
en postopératoire
À retenir
Toutes les comorbidités psychiatriques (troubles
anxieux, troubles thymiques, psychoses) doivent
être traitées à l'aide d'une pharmacothérapie et
d'une psychothérapie adaptée. Seule une stabilisa-
tion durable des symptômes et vérifiée d'environ
6 mois à 1 an peut permettre d'envisager la chirurgie.
Il en va de même vis-à-vis des troubles addictifs, qu'ils
s'agissent des addictions aux substances (alcool, tabac,
médicaments tels que les benzodiazépines, produits illi-
cites comme l'héroïne, cocaïne, cannabis, etc.) mais aussi
des addictions comportementales (achats compulsifs, jeu
pathologique, addiction aux écrans, etc.) qui nécessitent
l'obtention de changements de comportement et d'un
sevrage durable et vérifié avant la chirurgie (6 mois).
De nombreux auteurs considèrent que les TCA comme
le BED doivent être considérés comme une addiction
alimentaire en raison de leur caractère compulsif et être
sevrés durablement avant la chirurgie.
37
I. Évaluation préopératoire
La question de la psychothérapie
préopératoire
Pour certains auteurs, il n'y aurait pas de bénéfice à attendre
de la mise en place d'une psychothérapie cognitivo-­
comportementale préopératoire puisque, pour les patients
observants, la perte de poids à 1 an et à 2 ans [39] ne serait
pas différente de celle des patients qui n'ont pas eu de prise
en charge préopératoire. Il est donc suggéré de réserver la
psychothérapie aux patients qui reprennent du poids après
la chirurgie.
D'autres, au contraire, considèrent que la rémission pré-
opératoire du BED grâce à la psychothérapie améliore la
perte de poids et font de cette réponse positive du patient
au traitement un facteur prédictif d'une évolution post­
opératoire plus favorable.
Les principaux problèmes vis-à-vis de la psychothérapie
semblent être les difficultés d'un certain nombre de patients
à disposer de capacités suffisantes pour s'inscrire dans ce
type de travail (capacités d'introspection, intellectuelles,
etc.) mais aussi pour y adhérer. Friedmann et al. notent que
les patients sont moins observants pour les prescriptions
de psychothérapie (32 %) que de pharmacothérapie (85 %)
[39]. Les hommes (31  %) sont moins observants que les
femmes (62 %) et il n'y a pas de différence significative d'ob-
servance en fonction de l'âge, de l'IMC, du statut marital,
de l'existence d'une dépression, de troubles anxieux ou du
comportement alimentaire.
À retenir
Situations pour lesquelles une psychothérapie
pré et postopératoire est indispensable
■
Le trouble du comportement alimentaire est
la solution trouvée par le patient pour gérer son
stress et ses émotions (BED).
■
Il existe un trouble de la personnalité du
groupe  C (personnalité anxieuse, dépendante,
évitante).
■
Il existe une vulnérabilité psychologique (anté-
cédents psychiatriques/traumatiques).
■
Il faut aider le sujet à mobiliser ses ressources
adaptatives.
Contre-indications de la chirurgie
■
Il existe de manifestes problèmes d'observance
avec risques de perte de vue et de carences.
■
Il existe un trouble de la personnalité avec
immaturité, impulsivité, intolérance à la frustra-
tion (borderline, psychopathes, etc.).
38
Cas litigieux
Ils doivent être discutés en réunion clinique pluri-
disciplinaire où l'évaluation de la balance bénéfice/
risque permettra d'opter pour la meilleure et parfois
la moins mauvaise solution (gain d'espérance de vie
même si le risque de reprise pondérale est manifeste).
Références
[1] Sogg S. Bad words : why language counts in our work with bariatric
patients. Surg Obes Relat Dis 2018 ; 14(5) : 682–92.
[2] Ahmed  AT, Warton  EM, Schaefer  CA, Shen  L, McIntyre  RS. The
effect of bariatric surgery on psychiatric course among patients
with bipolar disorder. Bipolar Disord 2013 ; 15 : 753–63.
[3] Shelby SR, Labott S, Stout RA. Bariatric surgery : a viable treatment
option for patients with severe mental illness. Surg Obes Relat Dis
2015 ; 11(6) : 1342–8.
[4] Mitchell JE, King WC, Chen JY, Devlin MJ, Flum D, Garcia L, et al.
Course of depressive symptoms and treatment inthe longitudi-
nal assessment of bariatric surgery (labs-2) study. Obesity (Silver
Spring) 2014 ; 22 : 1799–806.
[5] Sheets C, Peat C, Berg K, White EK, Bocchieri-Ricciardi L, Chen EY,
et al. Post-operative psychosocial predictors of outcome inbariatric
surgery. Obes Surg 2015 ; 25 : 330–45.
[6] Chen EY, Fettich KC, Tierney M, Cummings H, Berona J, Weissman J,
Ward A, et al. Factors associated with suicide ideation in severely
obese bariatric surgery-seeking individuals. Suicide Life Threat
Behav 2012 ; 42 : 541–9.
[7] Hayden MJ, Murphy KD, Brown WA, O'Brien PE. Axis i disorders in
adjustable gastric and patients : The relationship between psycho-
pathology and weight loss. Obes Surg 2014 ; 24 : 1469–75.
[8] Walfish S, Vance D, Fabricatore A. Psychological evaluation of baria-
tric surgery applicants : Procedures and reasons for delay or denial
of surgery. Obes Surg 2007 ; 17 : 1578–83.
[9] Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J. Alcohol and bariatric surgery :
Review and suggested recommendations for assessment and
management. Surg Obes Relat Dis 2012 ; 8 : 357–63.
[10] Spadola C, Wagner E, Dillon F. Alcohol and drug use among pos-
toperative bariatric patients : A systematic review of the emerging
research and its implications. Alcohol Clin Exp Res 2015 ; 39(9)  :
1582–601.
[11] Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Timothy Garvey W, Hurley DL,
Molly McMahon  M, et  al. Clinical practice guidelines for the
perioperativenutritional, metabolic, and nonsurgical support of
the bariatric surgery patients – 2013 update  : cosponsored by
American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity
Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery.
Surg Obes Relat Dis 2013 ; 9 : 159–91.
[12] Conason  A, Teixeira  J, Hsu  CH, Puma  L, Knafo  D, Geliebter  A.
Substance use following bariatric weight loss surgery. JAMA Surg
2013 ; 148 : 145–50.
[13] Bak  M. The potential for cross addiction in postbariatric surgery
patients : Considerations for primary care nurse practitioners. J Am
Assoc Nurse Pract 2016 ; 28(12) : 675–82.
[14] Livhits M, Mercado C, Yermilov I, Parikh JA, Dutson E, Mehran A,
et al. Preoperative predictors of weight loss following bariatric sur-
gery : Systematic review. Obes Surg 2012 ; 22 : 70–89.
 3. Prise en charge de la composante psychogène de l'obésité avant chirurgie bariatrique
[15] De Panfilis  C, Generali  I, Dall'Aglio  E, Marchesi  F, Ossola  P,
Marchesi C. Temperamentand one-year outcome of gastric bypass
for severe obesity. Surg Obes Relat Dis 2014 ; 10 : 144–8.
[16] Spitznagel MB, Garcia S, Miller LA, Strain G, Devlin M, Wing R, et al.
Cognitive function predicts weight loss after bariatric surgery. Surg
Obes Relat Dis 2013 ; 9 : 453–9.
[17] Begarie  J. Prévalence du surpoids chez des préadolescents, adoles-
cents et jeunes adultes présentant une déficience intellectuelle scola-
risés dans les instituts médicoéducatifs du Sud-est de la France : une
étude exploratoire. Rev Epidemiol Santé Publique 2009 ; 57 : 337–45.
[18] Gibbons  E, Casey  AF, Brewster  KZ. Bariatric surgery and intellec-
tual disability : Furthering evidence-based practice Disabil Health J
2017 ; 10(1) : 3–10.
[19] Pratt  JSA, Browne  A, Browne  NT, Bruzoni  M, Cohen  M, Desai  A,
et al. ASMBS Pediatric Metabolic and Bariatric Surgery Guidelines,
2018. Surg Obes Relat Dis 2018 ; 14(7) : 882–901.
[20] Pinheiro AP. Association of binge-eating behavior and psychiatric
comorbidity in ELSA-Brasil study : Results from baseline data. Eat
Behav 2016 ; 23 : 145–9.
[21] Kalarchian MA. Psychiatric disorders among bariatric surgery can-
didates : relationship to obesity and functional health status. Am J
Psychiatry 2007 ; 164 : 328–34. quiz 374.
[22] Canetti L, Berry E, Elizur Y. Psychosocial predictors of weight loss
and psychological adjustment following bariatric surgery and a
weight-loss program : The mediating role of emotional eating. Int J
Eat Disord 2009 ; 42 : 109–17.
[23] Batsis  JA, Lopez-Jimenez  F, Collazo-Clavell  ML, Clark  MM,
Somers VK, Sarr MG. Quality of life after bariatric surgery : A popu-
lation-based cohort study. Am J Med 2009 ; 122. 1055.e1-1055.e10.
[24] Applegate  KL, Friedman  KE. Introduction to psychological
consultations for bariatric surgery patients. In : Still C, Sarwer DB,
Blankenship  J, editors. The ASMBS textbook of bariatric surgery.
Vol 2. New York, NY : Springer ; 2014. p. 33–42.
[25] Greenberg I, Sogg S, Perna F. Behavioral and psychological care in
weight loss surgery : Best practice update. Obesity (Silver Spring)
2009 ; 17 : 880–4.
[26] O'Kearney  R, Gertler  R, Conti  J, Duff  M. A comparison of purging
and nonpurging eatingdisordered outpatients : Mediating effects of
weight and general psychopathology. Int J Eat Disord 1998 ; 23 : 261–6.
[27] Marino  JM, Ertelt  TW, Lancaster  K, Steffen  K, Peterson  L, de
Zwaan M, et al. The emergence of eating pathology after bariatric
surgery : A rare outcome with important clinical implications. Int
J Eat Disord 2012 ; 45(2) : 179–84.
[28] De Zwaan M, Mitchell J. Eating disorders and eating behavior pre-
and post-bariatric surgery. In : Still C, Sarwer D, Blankenship J, edi-
tors. The ASMBS textbook of bariatric surgery. Vol 2. New York,
NY : Springer ; 2014. p. 25–32.
[29] Hemmingsson E, Johansson K, Reynisdottir S. Effects of childhood
abuse on adult obesity  : a systematic review and meta-analysis.
Obes Rev 2014 ; 15(11) : 882–93.
[30] Shakory  S, Van Exan  J, Mills  JS, Sockalingam  S, Keating  L. Taube-
Schiff M. Binge-eating in bariatric surgery candidates : The role of
insecure attachment and emotion regulation Appetite 2015 ; 91 :
69–75.
[31] Sansone  RA, Schumacher  D, Wiederman  MW, Routsong-
Weichers L. The prevalence of childhood trauma and parental care-
taking quality among gastric surgery candidates. Eat Disord 2008 ;
16 : 117–27.
[32] Sogg S, Mori DL. Psychosocial evaluation for bariatric surgery : The
boston interview and opportunities for intervention. Obes Surg
2009 ; 19 : 369–77.
[33] Sarwer  D, Allison  KC, Bailer  BA, Faulconbridge  L. Psychosocial
characteristics of bariatricsurgery candidates. In : Still C, Sarwer D,
Blankenship  J, editors. The ASMBS textbook of bariatric surgery.
Vol 2. New York, NY : Springer ; 2014. p. 3–10.
[34] Phan  F. Synthèse des recommandations interdisciplinaires euro-
péennes sur la chirurgie bariatrique et métabolique. Médecine des
Maladies Métaboliques 2014 ; 8(6) : 652–61.
[35] Heinberg LJ, Keating K, Simonelli L. Discrepancy between ideal and
realistic goal weights in three bariatric procedures : Who is likely to
be unrealistic ? Obes Surg 2010 ; 20(2) : 148–53.
[36] Larjani S, Spivak I, Hao Guo M, Aliarzadeh B, Wang W, Robinson S,
et al. Preoperative predictors of adherence to multidisciplinary fol-
low-up care postbariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12(2) :
350–6.
[37] Kolotkin RL, Kim J, Davidson LE, Crosby RD, Hunt SC, Adams TD.
12-year trajectory of health-related quality of life in gastric bypass
patients versus comparison groups. Surg Obes Relat Dis 2018 ;
14(9) : 1359–65.
[38] Ho K, Hawa R, Wnuk S, Okrainec A, Jackson T, Sockalingam S. The
Psychosocial Effects of Perioperative Complications After Bariatric
Surgery. Psychosomatics 2018 ; 59(5) : 452–63.
[39] Friedman KE, Applegate KL, Grant J. Who is adherent with preo-
perative psychological treatment recommendations among
weight loss surgery candidates ? Surg Obes Relat Dis 2007 ; 3(3) :
376–82.
39
Chapitre 4
Anneau modulable
par laparoscopie
Adjustable gastric banding
Jérôme Dargent

PLAN DU C HAPITRE
Technique opératoire 44
Gestion de la préparation, du suivi
et des ajustements 44
Difficultés et complications peropératoires 45
Complications 46
Résultats à 5 et 10 ans 50
L'anneau a-t-il encore une place
dans une stratégie bariatrique ? 51
Conclusion 51

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Interventions validées
La place de l'anneau modulable laparoscopique dans
l'arsenal bariatrique a rétréci depuis le début des années
2010, et il n'est pas certain que ce déclin soit réversible. Sa
valeur de référence demeure cependant irremplaçable et,
surtout, on peut mettre à son crédit l'essentiel de « l'explo-
sion bariatrique » qui a eu lieu à la fin des années 1990 et
début des années 2000. Tout a commencé avec un chirur-
gien né en 1929 en Pologne, Lubomyr Kuzmak, qui émigra
aux États-Unis en 1961. En 1983, il conçut un anneau en
silicone avec un renfort en Dacron®, un système de bou-
clage, et publiait sa méthode en 1986. Plusieurs chirurgiens
avaient antérieurement proposé d'autres moyens rudi-
mentaires de striction de l'estomac mais avec un succès
variable. Mais en 1985, Kuzmak eut l'idée d'une portion
« insufflable » ajoutée à l'anneau, et connectée à un tube
avec un petit réservoir sous-cutané, assurant l'étanchéité
du circuit. Cela ne provoqua pas l'enthousiasme aux États-
Unis jusqu'à ce que ce dispositif soit modifié afin de le
rendre compatible avec la cœlioscopie en 1993 par Mitiku
Belachew en Belgique. Dans le même temps, un chirurgien
suédois, Peter Forsell, mettait au point un modèle diffé-
rent, de design plus rudimentaire quant au système de
bouclage, mais plus souple. C'est ce dernier modèle qui a
été utilisé chez 19 % des patients dans l'étude SOS, laquelle
a collecté à ce jour les meilleures preuves du bénéfice de
la chirurgie bariatrique (la gastroplastie verticale calibrée
représentait 68  % des procédures et le court-circuit gas-
trique, 13 %) [1].
Cette évolution dans les années 1993–1995 a repré-
senté un bond en avant avec l'accès d'un grand nombre de
patients obèses à une méthode simple, peu dangereuse et
reproductible qui, de plus, était associée à la révolution lapa-
roscopique qui a concerné toute la chirurgie abdominale.
L'effet de restriction alimentaire n'explique pas à lui seul les
bénéfices immédiats de l'anneau, probablement de même
que son caractère ajustable. Les récepteurs du rassasiement
et/ou de la distension gastrique, présents au niveau de la
jonction œsogastrique, jouent un rôle tout aussi impor-
tant, mais variable d'un patient à l'autre et surtout dans le
temps, expliquant les nombreux échecs observés à terme.
Il faut se représenter le succès des débuts de l'anneau dans
un contexte où dominaient alors deux interventions plu-
tôt complexes et controversées, réalisables essentiellement
à l'époque par laparotomie  : le court-circuit gastrojéjunal
en Y et la gastroplastie verticale calibrée (toutes deux d'ail-
leurs conçues par Edward Mason à Iowa city). L'avantage
de l'anneau modulable laparoscopique a donc été décisif
d'emblée, permettant rapidement de constituer de larges
séries même si, avec le recul, on pouvait déjà en pressentir
les limites [2].
44
Technique opératoire
L'attrait de l'anneau modulable, au moins initialement, a
résidé dans la simplicité technique relative de la méthode,
l'évolution la plus importante ayant été acquise assez vite,
aux alentours de 1998, avec la technique dite « pars flac-
cida ». Il s'agissait de positionner l'anneau en dehors des
vaisseaux et nerfs de la partie haute de la petite courbure,
alors que la technique originale décrite par Belachew et al.
était dite « périgastrique » avec l'anneau placé au plus près
de la paroi gastrique, laissant les éléments vasculo-nerveux
en dehors.
Le bon positionnement de l'anneau est capital, exacte-
ment au niveau de la jonction œsogastrique, de sorte à
laisser se constituer une poche de 20–25 cm3, antérieure,
au besoin (en début d'expérience principalement) avec
l'aide de la sonde gastrique dite de calibration munie d'un
ballonnet de 25  cm3 à son extrémité. Placé trop haut,
l'anneau risque de devenir dysphagiant et sans réelle sen-
sation de rassasiement ; trop bas et placé dans la bourse
omentale, il entraîne rapidement la formation d'une poche
excessive, avec vomissements et nécessité d'une réinter-
vention plus ou moins précoce. L'anneau est verrouillé au
moyen de divers systèmes de bouclage, puis sécurisé par
des points séparés non résorbables, l'arrimant à l'estomac,
pour prévenir un glissement antérieur. Le cathéter est
enfin arrimé au boîtier sous-cutané, lui-même positionné
en général dans le plan sous-cutané au niveau de l'hypo-
condre gauche (fig. 4.1).
Gestion de la préparation,
du suivi et des ajustements
La préparation d'un patient à la pose d'un anneau modu-
lable ne diffère pas fondamentalement de celle de tout
autre opéré bariatrique. Les principes de l'éducation thé-
rapeutique préopératoire correspondent à une informa-
tion détaillée et objective sur les risques et avantages de
chaque intervention bariatrique laparoscopique validée
en France, soit l'anneau, le court-circuit gastrique en  Y,
et la gastrectomie longitudinale. Le choix du patient
doit en effet être éclairé et pertinent, même si la part de
subjectivité reste indéniable. Il existe en particulier un a
priori négatif vis-à-vis de l'anneau dans l'entourage des
patients dont l'inconfort alimentaire peut inciter à choisir
d'autres procédures. Comme pour les autres chirurgies,
l'alimentation initiale est mixée ou semi-liquide. Elle peut
cependant rapidement devenir plus solide, donc moins

Fig. 4.1
Anneau modulable de modèle courant implanté.
Dessin : Cyrille Martinet.
fractionnée, dès lors que le protocole standard ne prévoit
pas de resserrage de l'anneau avant un mois environ, selon
la tolérance digestive.
La perte de poids du 1er mois est de 5 à 10 kg, et dans la
majorité des cas, un premier serrage de l'anneau peut
alors avoir lieu. Il est conseillé de n'atteindre que progres-
sivement le serrage optimal de l'anneau, avec une quan-
tité finale de sérum variable selon les recommandations
du fabricant. Les anneaux courants actuels ont une capa-
cité de l'ordre de 10–12  cm3. La ponction du boîtier ne
nécessite pas d'anesthésie locale en règle générale, mais
peut requérir un repérage radioscopique ou échogra-
phique. Un contrôle radioscopique après ingestion de
produit de contraste est utile, sans être systématique. Le
passage du produit de contraste ingéré doit être étroit et
ralenti, sans blocage et sans distension de l'œsophage
(vidéo 4.1 ). Les marges et les délais de resserrage sont
ensuite à apprécier au cas par cas, en se méfiant de
demandes excessives et/ou rapprochées, notamment en
cas de méga-œsophage ou de comportement alimentaire
pathologiques (consommation excessive de produits
sucrés, compulsions alimentaires).
4. Anneau modulable par laparoscopie
Difficultés et complications
peropératoires
Elles sont devenues rares et circonstancielles. L'évaluation des
rapports anatomiques nécessaires à la technique est bien
codifiée : identification des piliers, droit puis gauche, de la face
postérieure de l'œsophage, de la poche gastrique antérieure,
d'un espace de dissection postérieur qui reste au-dessus de la
bourse omentale. Le sujet à adiposité interne modérée ne pré-
sente pas de difficultés. Il en va autrement lorsque l'omentum
est très épaissi, le foie gauche occupe tout l'espace de travail, ou
les tissus graisseux viennent gainer la jonction œsogastrique.
Dans de telles situations, une plaie postérieure de l'œsophage
reste possible et, plus rarement, un positionnement de l'an-
neau « à côté » de l'œsophage. La technique de « pars flaccida »
a rendu quasi impossible une plaie vasculaire, alors que cette
éventualité est toujours bien présente lors d'une chirurgie de
reprise, y compris lors d'une « simple » ablation d'anneau.
Les conditions opératoires peuvent changer radica-
lement dès lors que l'on réintervient  : ablation simple de
l'anneau, ou compliquée, par exemple en cas d'érosion
45
II. Interventions validées
transgastrique, repositionnement d'un anneau avec poche
gastrique, etc. Le degré d'adhérences omentales et au lobe
hépatique gauche est très variable, de même que l'épaisseur
ou le caractère inflammatoire des tissus adjacents à l'an-
neau. Ceci concourt à la recommandation générale d'ob-
server un délai minimal de l'ordre de 3 mois entre l'ablation
d'un anneau et la réalisation d'une réintervention. En 2018,
la pose d'anneau et toute autre réintervention sur l'anneau
sont éligibles à la chirurgie ambulatoire, comme aux recom-
mandations de la réhabilitation précoce améliorée (RAC).
Complications
Complications postopératoires
précoces (1–6 mois)
Elles sont également rares. Le glissement précoce de l'an-
neau est possible, surtout s'il n'y a pas eu de fixation. Les
complications septiques sont devenues exceptionnelles
dès lors que l'on respecte les règles de dissection atrau-
matique, en visualisant les piliers. Une perforation posté-
rieure de l'anneau est devenue exceptionnelle, et se traduit
par des symptômes péritonéaux précoces. Sa fréquence
ne rend pas nécessaire la pratique d'un transit opaque
systématique.
Fig. 4.2
Glissement de l'anneau, avec poche antérieure.
Dessin : Cyrille Martinet.
46
Complications tardives (> 6 mois)
Elles sont diverses, mais dominées par les trois premières
décrites ici.
Glissement et dilatation
de poche gastrique
Ces deux entités n'en constituent qu'une, car il s'agit du
même mécanisme, favorisé par l'insufflation de l'anneau
et le « roulement » de la paroi gastrique à son contact,
parfois même si la fixation de l'anneau était correcte lors
de l'intervention initiale [3]. Le positionnement trop bas
de l'anneau, dans la bourse omentale, induit cette compli-
cation presque automatiquement, et constitue une erreur
technique. Le glissement se traduit par des régurgitations
et vomissements répétés, et des douleurs qui peuvent être
aiguës. Les clichés de TOGD sont caractéristiques, avec
soit une dilatation concentrique de la poche gastrique,
soit plus souvent une poche antérieure plus ou moins
volumineuse (fig.  4.2 et 4.3), plus rarement postérieure
(fig. 4.4 et 4.5).
Le traitement est d'abord radiologique, avec un
dégonflage total de l'anneau, ce qui permet à une dilata-
tion ou un glissement modéré de rentrer dans l'ordre, au
moins provisoirement. Le plus souvent, une nouvelle
inflation de l'anneau ne pourra être proposée que lorsque
 4. Anneau modulable par laparoscopie

Fig. 4.3 Fig. 4.5
Poche gastrique antérieure (radiologie avec produit Poche gastrique postérieure (radiologie avec produit de contraste).
de contraste).

Fig. 4.4
Glissement de l'anneau, avec poche postérieure.
Dessin : Cyrille Martinet.

47
II. Interventions validées
l'anneau aura été refixé en bonne position, avec plusieurs
sutures gastrogastriques (vidéos  4.2 et 4.3 ). Si la
poche est trop volumineuse, la refixation ne suffit pas, il
faut soit repositionner plus haut le même anneau, soit le
changer. À l'heure de la concurrence avec les autres inter-
ventions bariatriques, cette option conservatrice n'est
plus guère privilégiée, et patients comme chirurgiens pré-
fèrent généralement l'ablation définitive de l'anneau, puis
une réintervention. En cas de glissement aigu, un geste
peut s'avérer très urgent avec un aspect très inflamma-
toire d'une poche volumineuse, voire une nécrose et une
perforation. Dans ces conditions, l'ablation au moins
temporaire de la prothèse ne se discute pas. Cette com-
plication était très fréquente dans les premières étapes de
l'anneau concernant jusqu'à 30  % des patients (années
1995–1999). Avec la technique dite périgastrique et les
premiers modèles d'anneaux, elle est actuellement stabi-
lisée à 3–6 %.
Fig. 4.6
Érosion transgastrique de l'anneau.
Dessin : Cyrille Martinet.
48
Érosion transgastrique
(fig. 4.6 à 4.8 ; vidéo 4.4 )
Également fréquente dans les débuts (jusqu'à 10  % dans
certaines séries), et probablement pour les mêmes raisons
techniques, elle est ensuite devenue rare (1–3  %) avec les
matériaux plus souples, exerçant moins de pression sur la
paroi gastrique. Son délai de survenue est très variable, en
règle au-delà de 3–5 ans, et devenant également rare au-delà
de 10 ans, mais il n'existe pas de littérature consistante sur
le sujet, et les modèles d'anneaux susceptibles d'occasionner
cette complication ont beaucoup varié. Il ne semble donc
pas que la recommandation d'endoscopie à intervalles régu-
liers devienne systématique pour la surveillance des anneaux.
L'érosion est paradoxalement peu symptomatique, hor-
mis lors de la transmission du phénomène suppuratif le long
de la connectique jusqu'au boîtier d'insufflation. Il s'agit le
plus souvent de phénomènes de dysphagie et/ou brûlures

Fig. 4.7
Érosion transgastrique de l'anneau (radiologie avec produit
de contraste).
Fig. 4.8
Migration intragastrique de l'anneau (scanner).
Remerciements P. Blanc.
é­ pigastriques. Il convient donc de dépister cette complication
systématiquement devant tout symptôme inflammatoire en
regard du boîtier. Souvent, la détection se fait en radiologie
devant une perte d'efficacité de l'anneau, et les clichés de
TOGD ou de scanner montrent la pénétration intragastrique
de l'anneau à différents degrés. La gastroscopie confirme le
diagnostic. Il n'existe pas d'autre traitement que l'ablation
définitive de l'anneau, car les phénomènes septiques sont iné-
luctables avec, de plus, une perte d'efficacité. La voie d'abord
endoscopique a la préférence en raison de suites opératoires
plus simples, à condition toutefois que la pénétration intra-
gastrique soit significative, ce qui impose d'attendre, et de
déconnecter préalablement l'anneau de sa tubulure (par voie
chirurgicale). Dans les autres cas, la voie laparoscopique per-
met, en général, de trouver le trajet de pénétration et de le fer-
mer à points séparés après extraction de l'anneau. Parfois (en
4. Anneau modulable par laparoscopie
cas de trajet postérieur inabordable), il est indispensable de
réaliser une gastrotomie antérieure pour accéder à l'anneau
en position intragastrique. Les complications septiques de ces
gestes sont fréquentes (abcès sous-phrénique, épanchement
pleural, fistule gastrique, etc.).
Dilatation de l'œsophage (fig. 4.9 et 4.10)
La fréquence réelle de cette complication est difficile à estimer
compte tenu de sa variabilité dans le temps, liée à la gestion
des serrages. Le taux serait de 10–15 %, mais bien plus élevé
si l'on prend en compte les serrages excessifs [4]. Elle entraîne
une dysphagie plus ou moins prononcée, tout en autorisant
longtemps une alimentation semi-liquide. Cette complica-
tion passe par plusieurs stades évolutifs, depuis la dilatation
« tonique » traduisant le plus souvent simplement une surin-
flation de l'anneau, jusqu'à l'œsophage atone et virtuellement
achalasique. Dans les stades tardifs, il n'y a guère d'autre solu-
tion que le desserrage total de l'anneau, puis son ablation, en
fonction de la reprise pondérale éventuelle. En effet, la dyspha-
gie qui en résulte n'affecte pas la perte de poids, et accentue
souvent la propension aux liquides et semi-liquides à haute
valeur énergétique. Rarement, cette achalasie peut persister
après l'ablation de l'anneau, et on peut alors incriminer la zone
périannulaire de striction que l'on peut réséquer.
Intolérance alimentaire isolée
Sa définition pratique réside dans la persistance d'une dys-
phagie prononcée au-delà de quelques semaines de des-
serrage total d'un anneau, en l'absence d'une autre étiologie
explicative : le TOGD ne trouve pas de dilatation de l'œsophage
et/ou d'une poche gastrique, et l'endoscopie ne montre pas
de lésion dysphagiante (œsophagite érosive, ulcère de Barrett,
etc.). Il n'existe pas de données corrélant une dysphagie de ce
type d'étiologie à des données manométriques. Néanmoins,
plusieurs études ont montré l'absence de relation entre les
symptômes et les perturbations manométriques. On peut
penser que l'anneau entraîne à long terme des perturbations
de la motricité œsophagienne, et il est impossible de statuer
sur la pérennité de telles perturbations à distance de l'abla-
tion de la prothèse. De même, aucune recommandation
d'ablation systématique de l'anneau à long terme n'a jamais
été validée. C'est finalement la perte d'efficacité dans un délai
très variable (5 à 12 ans) qui motive dans la grande majorité
des cas une ablation de l'anneau à long terme. Ces ablations
sont le plus souvent simples techniquement.
Problèmes de connectique
Ils résultent du cathéter d'insufflation ou du boîtier lui-
même (érosion transcutanée, douleurs, twist, d
­ éconnexion).
49
II. Interventions validées
Fig. 4.9
Dilatation de l'œsophage, stades évolutifs.
I. Dilatation modérée. II. Dilatation significative. III. Dilatation avec poche gastrique. IV. Dilatation incoercible.
Dessin : Cyrille Martinet.
Fig. 4.10
Dilatation significative de l'œsophage sur anneau gastrique
(radiologie avec produit de contraste).
Lorsque le cathéter est isolé et en situation libre intrapérito-
néale, il peut occasionner un syndrome douloureux mobile,
souvent en fosse iliaque droite. Outre les déconnexions,
plus ou moins fréquentes selon les différentes marques et
modèles, l'anneau lui-même peut devenir poreux, voire
présenter une fuite sur le ballonnet interne (lorsqu'il est dis-
socié de son enveloppe externe), une surinflation de l'an-
neau favorisant des fissurations à long terme. On a même
décrit sur certains modèles des débouclages spontanés de
l'anneau. Selon les différents modèles d'anneau, eux-mêmes
très évolutifs dans le temps, le taux de réintervention pour
la connectique varie de 5 à 40 %.
50
Résultats à 5 et 10 ans
Dans les centres à haut volume qui ont publié leurs résul-
tats, ceux-ci restent favorables mais sur l'ensemble des
anneaux encore en place. Ainsi, pour Dixon et al., il existe
des preuves d'un réel effet métabolique, comme démontré
dans une étude randomisée qui a concerné la rémission du
diabète de type 2 après anneau versus traitement conven-
tionnel à 2 ans [5]. Pour les mêmes auteurs, les effets méta-
boliques persistent à long terme [6] : 70 % des anneaux à
10 ans étaient encore en place, avec une perte d'excès de
poids moyenne de 48  %, persistant à 15 et 20  ans. Dans
notre centre, les chiffres sont très comparables : 47,4 % à 10
et 20 ans pour une cohorte de 2 200 patients opérés d'un
anneau entre 1995 et 2017. Malheureusement, ces chiffres
ne reflètent que partiellement la réalité. Les patients perdus
de vue sont nombreux, et ceux qui n'ont plus d'anneau
ont, pour la majorité, bénéficié ensuite d'une réintervention
bariatrique, avec de bons résultats éventuels qui ne peuvent
plus être mis au crédit de l'anneau.
Le déclin actuel de l'anneau a singulièrement modifié
la perception de l'efficacité de l'anneau chez les prati-
ciens, les patients et leur entourage. On peut avoir de ce
phénomène une lecture positive  : dans le cadre de l'in-
tention de traiter, plusieurs années de bons résultats avec
une intervention simple et une prothèse peu invasive
ont préparé le terrain à une intervention plus agressive
et efficace. Cependant, la lecture négative tend à domi-
ner  : l'anneau aurait induit des troubles significatifs du

comportement alimentaire, engendré des interventions
multiples et des séquelles avec risque additionnel en cas
de chirurgie de réintervention [7]. Mais même pour des
centres « fidèles » à l'anneau sur une longue durée [8], il
faut reconnaître que les effets de l'anneau s'estompent
au cours du temps, notamment sur les comorbidités.
Concernant les études multicentriques, l'étude française
de Lazzati et  al. est éloquente. Parmi tous les patients
opérés d'un anneau en France entre  2007 et  2013
(52 868  patients), 10 815  anneaux ont été enlevés (soit
20,4 %) [9]. Le taux d'ablation à 5, 6, et 7 ans a été respec-
tivement de 28, 34 et 40 %. Les deux tiers des ablations
ont été suivies par une chirurgie de réintervention baria-
trique. Il y avait toutefois une différence importante entre
les centres à bas et à haut volume, les derniers faisant
mieux en termes de « survie de l'anneau ». N'Guyen et al.,
aux États-Unis, avaient fait les mêmes constatations au
sein de centres universitaires [10].
Le succès de l'anneau modulable laparoscopique ne s'est
donc guère démenti pendant une dizaine d'années, puis a
poursuivi sur sa lancée jusqu'à récemment. Les dernières
années ont vu un déclin rapide et irréversible de l'anneau,
de 24,4 % du total des procédures bariatriques en 2003 à
10 % en 2013.
L'anneau a-t-il encore une place
dans une stratégie bariatrique ?
Certains auteurs entendent conserver la place de l'anneau
dans l'arsenal bariatrique [11–13], en arguant de la possibi-
lité de sélection selon des critères de choix rigoureux. Les
recommandations de la Haute autorité de santé recon-
naissent encore une place possible pour l'anneau modulable.
La présentation actuelle établit une gradation dans l'agres-
sivité des techniques bariatriques depuis l'anneau jusqu'au
court-circuit gastrique ou biliopancréatique, la gastrectomie
longitudinale tenant lieu de compromis, et rencontrant
un indéniable succès. Ceci sous-entend une sélection des
patients selon leur degré de sévérité, prenant en compte
l'IMC, les comorbidités, etc. Mais cette construction assez
théorique se heurte au choix du patient, qui s'oriente de
moins en moins, voire plus du tout vers l'anneau.
Conclusion
Témoin du discrédit qui tombait sur l'anneau gastrique,
le plus grand fabricant mondial décidait en 2014 d'aban-
4. Anneau modulable par laparoscopie
donner la partie en cessant de commercialiser ses anneaux.
Comme tous, nous avons pris acte de cette évolution, mais
l'héritage de l'anneau modulable est plus riche qu'on ne le
pense, au-delà même de sa valeur historique « d'accompa-
gnant » de la révolution laparoscopique.
Le paradoxe du court-circuit peut s'énoncer aujourd'hui
en ces termes. Jamais cette intervention n'a eu autant de
crédibilité, s'affirmant dans la communauté bariatrique
comme le gold standard, finalement jamais détrôné.
Pourtant, du fait de sa relative complexité, il n'est pas plé-
biscité par la majorité des patients, ni même des praticiens
en tant qu'outil de premier choix, tandis que des inter-
ventions que l'on peut qualifier « d'entrée de gamme »
le sont, hier l'anneau, aujourd'hui la gastrectomie longi-
tudinale, avec les réserves sur cette dernière quant à son
caractère sûr et efficace. Si l'on peut penser que l'anneau
ne ressuscitera pas, d'autres interventions peu agressives
pourraient prendre le relais, telles que les procédures
endoscopiques. C'est probablement là l'héritage le plus
crédible de l'anneau : avoir défini une intervention de pre-
mière ligne séduisante et facilement généralisable et pour
un temps. À l'heure de la Global Surgery Initiative mettant
en évidence le déficit des procédures chirurgicales simples
à travers le monde, il n'est guère imaginable de pouvoir
proposer un court-circuit gastro-intestinal en 1re  inten-
tion à l'ensemble de la population croissante d'obèses
morbides.
À retenir
■
L'anneau modulable doit sa popularité initiale à
sa reproductibilité par voie laparoscopique et sa
relative simplicité.
■
Les ajustements de l'anneau, au départ atout
majeur, sont difficiles à mettre en œuvre à large
échelle et à long terme.
■
Les complications à court terme sont devenues
exceptionnelles.
■
Les complications à moyen et long terme sont
fréquentes  : glissement de l'anneau et/ou poche
gastrique excessive, dilatation de l'œsophage, éro-
sion transgastrique devenue plus rare.
■
L'inconfort alimentaire et des résultats pondé-
raux médiocres à long terme expliquent le désa-
veu croissant pour cette méthode bariatrique.
■
L'anneau gastrique est toujours recommandé
parmi les techniques bariatriques de 1re intention,
mais sa part diminue régulièrement.
51
 II. Interventions validées
``Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre.
(Ils sont indiqués dans le texte par un picto «  ». Ils pro-
posent des vidéos.) Pour voir ces compléments, connectez-
vous sur http://www.em-consulte/e-complement/475879
et suivez les instructions.
Vidéo 4.1
Calibrage standardisé d'un anneau modulable laparoscopique.
Vidéo 4.2
Réduction d'une poche gastrique, puis refixation d'un anneau.
Vidéo 4.3
Refixation d'une poche gastrique, puis refixation d'un anneau.
Vidéo 4.4
Extraction d'un anneau pour érosion transgastrique.
Références
[1] Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al, Swedish Obese Subjects
Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004 ; 1351(26) :
2683–93.
[2] Dargent  J. Laparoscopic adjustable gastric banding  : lessons from
the first 500 patients in a single institution. Obes Surg 1999 ; 9(5) :
446–52.
52
[3] Dargent J. Pouch dilatation and band slippage after adjustable gas-
tric banding : is it still an issue (a 7 year experience). Obes Surg 2003 ;
13(1) : 111–5.
[4] Dargent  J. Oesophageal dilatation after laparoscopic gastric ban-
ding : definition and strategy. Obesity Surg 2005 ; 15(6) : 843–8.
[5] Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, et al. Adjustable gastric banding and
conventional therapy for type 2 diabetes : a randomized controlled
trial. JAMA 2008 ; 299(3) : 316–23.
[6] Wentworth JM, Cheng C, Laurie C, et al. Diabetes Outcomes More
than a Decade Following Sustained Weight Loss After Laparoscopic
Adjustable Gastric Band Surgery. Obes Surg 2018 ; 28(4) : 982–9.
[7] Suter M, Calmes JM, Paroz A, et al. A 10-year experience with lapa-
roscopic gastric banding for morbid obesity : high long-term com-
plication and failure rates. Obes Surg 2006 ; 16(7) : 829–35.
[8] Himpens  J, Cadiere  GB, Bazi  M, et  al. Long-term outcomes of
laparoscopic adjustable gastric banding. Arch Surg 2011 ; 146(7) :
802–7.
[9] Froylich  D, Abramovich-Segal  T, Pascal  G, et  al. Long-Term (over
10  Years) Retrospective Follow-up of Laparoscopic Adjustable
Gastric Banding. Obes Surg 2018 ; 28(4) : 976–80.
[10] Nguyen NT, Hohmann S, Nguyen XM, et al. Outcomes of laparos-
copic adjustable gastric banding and prevalence of band revision
and explantation at academic centers : 2007–2009. Surg Obes Relat
Dis 2012 ; 8(6) : 724–7.
[11] Tchokouani  L, Jayaram  A, Alenazi  N, et  al. The long-term
effect of the adjustable Gastric Band on esophageal motility in
patients who present for band removal. Obes Surg 2018 ; 28(2) :
333–7.
[12] Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, et al. Obesity : a challenge to
esophagogastric junction integrity. Gastroenterology 2006 ; 130(3) :
639–49.
[13] Burton  PR, Brown  WA, Laurie  C, et  al. Pathophysiology of lapa-
roscopic adjustable gastric band : Analysis and classification using
high-resolution vidéo manometry and a stress barium protocol.
Obes Surg 2010 ; 20(1) : 19–29.
Chapitre 5
Court-circuit gastrique en Y
Roux-en-Y gastric bypass
Robert Caiazzo, Grégory Baud, François Pattou

PLAN DU C HAPITRE
Technique opératoire 54
Difficultés et complications peropératoires 56
Complications 57
Résultats à 5 et 10 ans 61

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Interventions validées

Technique opératoire
(vidéo 5.1  )
Installation du patient
L'installation d'un patient obèse sévère, qui nécessite une
table adaptée au surpoids, est un moment important de
l'intervention, plus encore que chez un patient non obèse.
La position du patient doit permettre son inclinaison en
proclive d'au moins 30° et un roulis vers la droite comme
vers la gauche sans ajouter de points de compression non
protégés. Les positions extrêmes doivent être testées avant
la mise en place des champs car les patients glissent sou-
vent de plusieurs centimètres et le positionnement des bras
et des épaules doit pouvoir être réajusté. L'optique utilisée
est orientée à 30°. Les trocarts les plus bas sur l'abdomen ou
sur les flancs pourront être extra-longs pour les patients les
plus obèses.

Mise en place des trocarts

Le pneumopéritoine est créé le plus souvent par ponction Fig. 5.1
à l'aiguille de Veress sous le rebord costal gauche en regard Position des trocarts.
de la ligne mamelonnaire après les manœuvres de sécurité. Dessin : Cyrille Martinet.

Une fois le patient en proclive, l'appendice xiphoïde est clai-

rement palpé et dessiné. Le trocart optique est positionné
8 à 10 cm sous l'emplacement du trocart sous-xiphoïdien,
décalé vers la gauche pour éviter le ligament rond, enfoncé
légèrement en direction du cardia et non strictement per-
pendiculairement à la paroi. Un trocart de 12 mm est placé
sous contrôle de la vue, un large travers de main plus bas,
décalé vers la gauche ; l'optique y est alors insérée transi-
toirement pour contrôler plus facilement l'insertion de tro-
carts restant. Trois trocarts de 12 mm sont placés, 2 vers la
gauche, 1 vers la droite, sur la même ligne horizontale que
le premier trocart optique, espacés d'un travers de main
(fig. 5.1).

Intervention pas à pas

L'exposition du hiatus doit permettre d'identifier la petite
courbure jusqu'au pilier droit et l'angle de His entre le fun-
dus et l'œsophage afin de sectionner le ligament gastro-
phrénique à ce niveau. La confection de la poche gastrique
(fig. 5.2) commence par la section-coagulation, à 6 cm du
cardia, des branches vascularisant la petite courbure, sur
toute son épaisseur, jusqu'à la bourse omentale. L'agrafage Fig. 5.2
est d'abord horizontal de 45 mm puis vertical, de 60 mm Confection de la poche gastrique.
à une ou 2 reprises, éventuellement le long d'une sonde Dessin : Cyrille Martinet.

54

calibration, jusqu'à l'angle de His. L'hémostase le long des
lignes d'agrafage doit être contrôlée au fur et à mesure.
Pour préparer l'ascension de l'anse jéjunale, nous section-
nons systématiquement le grand omentum en avant de
l'estomac. La dissection commence au ras du côlon trans-
verse (fig. 5.3) après avoir récliné la masse adipeuse vers le
haut permettant de coaguler et sectionner en s'éloignant
du tube digestif, ce qui apparaît plus sûr. Le mésocôlon
transverse est alors récliné vers le haut, laissant apparaître
l'angle duodénojéjunal à partir duquel sont mesurés
50  cm d'intestin. Ce repère est marqué d'un point en  U
servant de fil tracteur permettant l'ascension de l'anse
vers le moignon gastrique à la manière d'une anse en
oméga. Lors des manipulations et mesures intestinales,
il faut porter une attention particulière à l'identification
et au rangement des différents segments afin de ne pas
faire de montage à l'envers ou en O. L'anastomose gastro-
jéjunale (fig. 5.4) est alors de type semi-mécanique avec
un agrafage de 30 à 45  mm, l'ouverture digestive étant
fermée par un sujet. La sonde de calibration est poussée
au travers de l'anastomose pour confirmer l'absence de
sténose et préparer le test au bleu qui sera réalisé en fin
d'intervention.
Après avoir donné un roulis maximal vers la droite,
l'anse alimentaire est déroulée de 5  cm en 5  cm, en fai-
sant basculer le segment d'amont dans le sens contraire
des aiguilles d'une montre, idéalement en se repérant sur
Fig. 5.3
Côlon transverse et boucle jéjunale.
Dessin : Cyrille Martinet.
5. Court-circuit gastrique en Y
un tatouage spécifique sur la pince à préhension, jusqu'à
atteindre 150  cm. On identifie clairement 2  boucles en
oméga, l'une sur l'autre, composées de 4  anses succes-
sives. Ces 2  boucles sont solidarisées par un point en  U
permettant de fixer l'exposition. Deux ouvertures diges-
tives sont effectuées sur les anses 3 et 4, première étape
d'une anastomose semi-mécanique de 45 mm. Elles seront
refermées par un surjet soit transversalement, soit longi-
tudinalement. La bascule vers la gauche de l'anastomose
grâce au point de suspension permet de s'exposer pour
la finalisation de l'anse en  Y par un agrafage linéaire ver-
tical de la première boucle en oméga, au bord gauche de
l'anastomose gastrojéjunale. Le point de suspension peut
être démonté afin de faire descendre l'anastomose jéju-
nojéjunale (fig. 5.5) et rendre plus harmonieuse la boucle
intestinale du pied de l'anse. L'absence de plaie intestinale
doit être recherchée à ce niveau amenant soit à une répa-
ration soit à une courte résection si cette plaie siège sur
un moignon intestinal borgne. L'espace intermésentérique
est fermé systématique par un surjet de fil non résorbable
que nous verrouillons à l'aide de clip. Le test au bleu est
effectué systématiquement, remplacé dans les cas les plus
Fig. 5.4
Anastomose gastrojéjunale.
Dessin : Cyrille Martinet.
55
II. Interventions validées
Fig. 5.5
Anastomose jéjunojéjunale.
Dessin : Cyrille Martinet.
difficiles par une endoscopie digestive haute et un test à
l'air. Le roulis est ensuite porté sur la gauche pour exposer
l'espace de Petersen qui sera fermé selon la même tech-
nique que pour l'espace intermésentérique (fig. 5.6).
Difficultés et complications
peropératoires
Anse intestinale qui « ne monte
pas » jusqu'au moignon gastrique
Nous proposons dans ce cas d'effectuer les manœuvres
suivantes :
1. mobiliser le moignon gastrique en ouvrant le feuillet
péritonéal en avant du cardia et, si nécessaire, mobiliser
complètement la petite poche en la libérant des piliers
droit et gauche comme lors d'une cure de hernie hiatale.
Cette manœuvre rend la paroi de l'estomac plus congestive
lui amenant une couleur plus violacée. Nous n'avons pas
56
Fig. 5.6
Fin du court-circuit gastrique.
A : anse alimentaire ; B : anse biliaire ; C : anse commune.
Dessin : Cyrille Martinet.
observé d'ischémie de la poche et le rehaussement à l'admi-
nistration d'ICG (vert d'indocyanine) reste inchangé ;
2. après la section du grand omentum, envisager de pous-
ser le décollement colo-omental jusqu'à l'exposition de la
face postérieure de l'estomac. Il est alors aisé de section-
ner le ligament gastrocolique jusqu'à l'arcade vasculaire
de la grande courbure (voire la sacrifier). Le passage en
rétrocolique et rétrogastrique est aussi possible mais reste
exceptionnel ;
3. ouvrir superficiellement le feuillet péritonéal antérieur
du mésentère au niveau de la zone de tension de la boucle
intestinale ascensionnée ;
4. s'il persiste une tension significative au niveau de la zone
d'anastomose, préférer une technique de suture mécanique
circulaire (diamètre 25 mm, agrafes 3,5 mm) ou manuelle
afin de faire porter l'anastomose sur le bord inférieur du
moignon gastrique et non sur sa face postérieure, et gagner
ainsi quelques centimètres.

Agrafage sous-muqueux
ou défaut d'agrafage
Nous proposons dans ce cas d'avoir comme philosophie de
préférer revenir à « une feuille blanche », c'est-à-dire de
refaire intégralement l'agrafage de la poche et recommen-
cer l'anastomose depuis le début. Il faut parfois s'aider de fils
tracteurs pour être assuré que le ré-agrafage est en tissus
sains. L'utilisation d'une sonde de calibration est indispen-
sable pour garantir un volume minimal à la poche gastrique
(vidéo 5.2 ).
Hématome lors de la fermeture
de l'espace intermésentérique
Le passage de l'aiguille lors de la fermeture du mésentère
est effectué à l'aveugle. Fréquemment, elle occasionne un
saignement et un hématome. Afin de limiter son volume,
nous plaçons rapidement un clip sur le fil afin de serrer
prématurément le surjet. La poursuite de la suture est
le plus souvent possible jusqu'à la fermeture complète
de l'espace et la mise en place d'un clip de verrouillage
supplémentaire.
Foie nodulaire et suspicion
de cirrhose
Cette situation doit amener à pratiquer une biopsie hépa-
tique à l'aiguille fine et à interrompre l'intervention. Un
Valeur prédictive positive
bilan hépatologique sera nécessaire en cas de cirrhose et la
prise en charge bariatrique sera contre-indiquée en dehors
de protocole de recherche dans un centre expert.
Complications
La mortalité de la dérivation biliopancréatique avec anse
en  Y (Roux-en-Y Gastric Bypass  : RYGB) est supérieure à
celles de l'anneau gastrique et de la gastrectomie en man-
chon (sleeve gastrectomy) mais inférieure à celle de la déri-
vation biliopancréatique [1]. Le taux de complication après
RYGB est difficile à extraire de la littérature en raison de la
multitude de définitions du terme « complication ». Pour
Chang et al., qui ont publié en 2014 une méta-analyse des
complications de la chirurgie de l'obésité, le taux de compli-
cation global du RYGB serait de 7,3 à 17 % (71 020 patients
pris en compte) et le taux de réintervention de 4,48 à 6,48 %
(23 688 patients) [2].
5. Court-circuit gastrique en Y
Complications postopératoires
précoces (1–6 mois)
Péritonite
Les péritonites postopératoires sont causées soit par
une fistule anastomotique, soit par une plaie de l'intes-
tin grêle lors de sa manipulation. L'incidence de ces
complications est variable suivant les études, allant de
0,8 à 7 %. Lorsque la prise en charge est précoce, la péri-
tonite reste localisée et de bon pronostic. Lorsque son
diagnostic est tardif (> 24  heures), elle s'associe alors
à une défaillance multi-organe pouvant aboutir à une
prise en charge en réanimation dont la mortalité est
alors estimée à 23 % [3].
L'apparition de signes cliniques et biologiques de la péri-
tonite est le plus souvent retardée chez le patient obèse. La
tachycardie postopératoire est, pour notre centre, le signe
le plus précoce (fig.  5.7). Elle n'est qu'exceptionnellement
due à une embolie pulmonaire isolée, c'est-à-dire sans fis-
tule, chez un patient sans antécédent personnel ou familial
de thromboses veineuses profondes. Si une fréquence car-
diaque inférieure à 100 bpm chez un patient sans médica-
ment bêtabloquant permet d'écarter à 99 % le diagnostic
de péritonite, une tachycardie supérieure à 120 bpm doit
faire organiser une reprise chirurgicale dans les meilleurs
délais. Dans la situation intermédiaire, il faut savoir r­éaliser
1
0,8 < 15 %
0,6
0,4 <1 % 70 %
0,2
0
60 80 100 120 140
Fréquence cardiaque (bpm)
Fig. 5.7
Modélisation de la valeur prédictive positive de péritonite à J1
d'un RYGB, après un premier remplissage vasculaire de 500 cm3
de sérum physiologique, en fonction de la fréquence cardiaque.
Si la fréquence cardiaque est normale (identique à celle mesurée
en préopératoire), le risque de péritonite est inférieur à 1 %. Une
fréquence cardiaque supérieure à 120 bpm (rythme sinusal) évoque
une péritonite en 1re intention. Il peut aussi s'agir d'un saignement
et une évaluation de l'hémoglobinémie en urgence doit être
systématique.
57
II. Interventions validées
une imagerie complémentaire, même chez un patient
asymptomatique. Si l'imagerie n'est pas contributive et si
le doute persiste, une cœlioscopie exploratrice doit être
réalisée.
La connaissance des facteurs permettant d'anticiper le
risque de fistule anastomotique après RYGB doit amener
le chirurgien bariatrique encore dans l'amorce de sa courbe
d'apprentissage à reconsidérer l'intervention et à confier le
patient à un centre expert. L'antécédent d'abdominoplas-
tie augmente les difficultés opératoires par une distension
moindre de la cavité abdominale diminuant l'espace de
travail. On observe par ailleurs une tendance à un plus fort
taux de péritonite chez les patients aux antécédents de
chirurgie gastrique (p = 0,15) ou hiatale (p = 0,08).
La technique opératoire dépend du tableau clinique et
septique :
●
en cas de fistule de l'anastomose gastrojéjunale, une réin-
tervention par voie cœlioscopique pour une toilette péri-
tonéale et un bilan lésionnel est préférable. Si la fistule est
punctiforme et due à une malfaçon, une simple suture
complémentaire peut être envisagée. Dans tous les autres
cas, il faut privilégier la réfection de l'anastomose avec une
recoupe économe du moignon gastrique ;
●
si la péritonite est due à une fistule de l'anastomose jéju-
nojéjunale, la réintervention dans cette situation plus grave
nécessite souvent une conversion en courte laparotomie
sous-xiphoïdienne [4]. Le recours à cet abord plus invasif
permettra d'optimiser la toilette péritonéale et de pouvoir
refaire dans de bonnes conditions l'anastomose distale en la
remplaçant par 2 anastomoses jéjunojéjunales, une proxi-
male au niveau de l'anse alimentaire et un nouveau pied
d'anse plus distal [5]. Dans ce cas, le geste se terminera par
la réalisation d'une gastrostomie de décharge qui permettra
un meilleur bilan morphologique par des opacifications
intestinales plus sélectives et enfin un complément nutri-
tionnel parentéral chez des patients souvent dénutris
(vidéo 5.3 ).
Hémorragies
Les saignements digestifs peuvent être retrouvés dans deux
situations :
●
en postopératoire immédiat, en regard le plus souvent
des lignes d'agrafes, plus rarement au niveau d'un méso ou
de la rate ;
●
à distance, au niveau d'un ulcère anastomotique.
En postopératoire précoce, le saignement se traduit
d'abord par une tachycardie isolée puis par une pâleur et
une soif en rapport avec la déglobulisation. En l'absence
d'extériorisation de sang, un scanner abdominal doit être
58
prescrit à la recherche d'un hématome pariétal, intra-­
abdominal ou intraluminal associé ou pas à une fuite de
produit de contraste.
Complications tardives (> 6 mois)
Lithiase biliaire
Dans les 2 ans qui suivent un RYGB, les patients ont 5 fois
plus de risque d'avoir une lithiase biliaire. Ce risque devient
similaire à celui de la population générale au-delà de 2 ans.
La moitié des calculs existant avant l'intervention devien-
dront symptomatiques et 20  % entraîneront des compli-
cations sévères. Néanmoins, le risque global après RYGB
reste faible avec 5,3 % de calculs symptomatiques, 1 % de
cholécystite, 0,2 % de pancréatite et 0,2 % d'angiocholite. La
réalisation de la cholécystectomie pendant l'intervention
augmente le risque de complication postopératoire et la
durée de l'hospitalisation. Ainsi, la tendance actuelle est de
laisser en place les vésicules alithiasiques. En cas de calcul,
il n'y a pas de consensus et la cholécystectomie concomi-
tante est une bonne option si les conditions opératoires
sont favorables. L'abstention ou la cholécystectomie sys-
tématique différée sont aussi acceptables et doivent être
associées, comme en cas de vésicule alithiasique, à la pres-
cription d'acide ursodésoxycholique.
Occlusions
Hernie interne (vidéo 5.4 ) [6]
Après la réalisation d'un RYGB, il existe des espaces entre
les mésos propices à l'incarcération d'anses digestives. Ces
espaces sont situés entre les anses jéjunales du pied de
l'anse, entre l'anse alimentaire et le mésocôlon transverse
ou au travers du mésocôlon en cas d'ascension transméso-
colique de l'anse montée. Lorsque l'intestin s'incarcère bru-
talement au niveau de l'un de ces espaces, il survient une
hernie interne conduisant à une occlusion intestinale par
strangulation se traduisant par des douleurs importantes,
le plus souvent de l'hypocondre gauche et de l'épigastre. Si
l'anse alimentaire est le siège de l'occlusion, la symptoma-
tologie sera initialement des vomissements postprandiaux
immédiats puis une intolérance alimentaire. L'occlusion de
l'anse biliaire, particulièrement trompeuse, procure des nau-
sées réfractaires sans vomissement. L'obstacle siégeant sur
l'anse commune se traduit par des vomissements bilieux.
L'arrêt des matières et des gaz est tardif et la persistance
de selles ou de gaz ne doit pas faire éliminer le diagnostic.
Le plus souvent, les hernies internes ne se traduisent
pas par une symptomatologie aiguë mais par des dou-
 5. Court-circuit gastrique en Y

leurs chroniques intermittentes sans réelle occlusion,

ce qui rend impossible l'établissement de leur réelle
incidence. C'est pourquoi celle-ci varie entre 0 et 14  %
dans la littérature. La fermeture primaire des espaces est
nécessaire [7] mais ne doit pas compromettre l'interven-
tion si les conditions opératoires sont particulièrement
défavorables. La réalisation d'une suture en surjet à l'aide
d'un fil monobrin non résorbable verrouillé de part et
d'autre par un clip de grande taille permet, même dans
les situations difficiles, de fermer les espaces propices à
la survenue des hernies internes. Le diagnostic de hernie
interne doit être évoqué devant des douleurs abdomi-
nales aiguës après RYGB et motiver la réalisation d'un
scanner même en l'absence de trouble du transit. En
cas de doute clinique, et malgré la présence d'un scan-
ner rassurant, une cœlioscopie exploratrice est souvent
réalisée et le taux de résection digestive atteint 10 % [7]
et ce, même dans les centres experts. La grossesse ou le
post-partum précoce sont des périodes particulièrement
sensibles qui favorisent l'apparition des hernies internes
et rendent leur diagnostic plus délicat.

Invagination intestinale Fig. 5.8

Il s'agit d'une complication rare qui touche un patient
opéré d'un RYGB sur 2 000. L'histoire clinique commence
par des douleurs intermittentes associées à des signes
occlusifs résolutifs puis permanents. Le diagnostic est alors
apporté par l'imagerie, en majorité le scanner abdominal.
L'invagination siège le plus souvent au pied de l'anse [8].
Le mécanisme est mal connu et implique des troubles du
péristaltisme intestinal associés à une dénutrition. Le traite­
ment le plus efficace semble être soit le démontage du
RYGB chez les patients dénutris (amenant à une reprise de
poids), soit la réfection de l'anastomose jéjunojéjunale qui
est préférée à la fixation intestinale, peu efficace pour pré-
venir les récidives douloureuses.
Complications anastomotiques [9]
Sténose (fig. 5.8)
La sténose anastomotique est une des principales compli-
cations du RYGB [10]. Elle peut être due à une malfaçon,
le plus souvent un surjet prenant la face postérieure de
l'anastomose. Les autres causes sont la fistule, l'ischémie et
l'ulcère peptique. Son diagnostic est fait le plus souvent au
moment de l'élargissement des textures alimentaires, c'est-
à-dire à la fin du 1er mois. Il est évoqué devant des vomis-
sements à l'alimentation et des douleurs épigastriques, et
confirmé par TOGD ou endoscopie.
Sténose d'anastomose gastrojéjunale en endoscopie.
Remerciements P. Blanc.
●
Une sténose légère admet le passage d'un endoscope
classique de 1 cm. Une seule dilatation endoscopique est
généralement suffisante.
●
Une sténose modérée admet le passage d'un endoscope
pédiatrique de 8 mm.
●
Une sténose sévère n'admettra que le passage d'un fil
guide avant dilatation. Plusieurs séances de dilatations
endoscopiques (maximum 3) peuvent alors être nécessaires
pour permettre une reprise satisfaisante de l'alimentation.
●
Si la sténose est complète, le pronostic est mauvais et sa
réfection chirurgicale s'impose le plus souvent [11] malgré
un traitement endoscopique agressif (dilatations multiples
associées à des incisions radiaires).
Ulcères
Coblijn et  al. ont fait une revue de la littérature en  2014
incluant 787  cas extraits d'une série cumulée de 16 987
patients [12]. L'incidence globale était de 4,6 % (extrêmes :
0,6–25  %). Les facteurs de risques, non consensuels néan-
moins, semblaient être les suivants :
●
la réalisation d'une anastomose avec du matériel non
résorbable [13] (présence dans 32 % des cas de fragments
de fils ou d'agrafes au fond de l'ulcère [14]) ;
59
II. Interventions validées
●
la persistance d'un moignon gastrique (poche) de
grande taille ou d'une fistule gastrogastrique responsable
d'une hyperacidité [15] ;
●
la présence d'Helicobacter pylori [16] ;
●
le tabagisme et le recours aux anti-inflammatoires non
stéroïdiens favorisant la formation d'ulcères et leurs com-
plications (perforation) mais aussi freinant leur cicatrisa-
tion [17].
Le diagnostic est évoqué devant des douleurs épigas-
triques (57 %), des saignements (15 %) ou une perforation
(15 %). Il peut être de découverte fortuite dans les équipes
effectuant des endoscopies systématiques au cours de la
surveillance post-chirurgie bariatrique [12].
La prise en charge de l'ulcère non compliqué est médi-
cale et repose sur la prescription d'inhibiteurs de la pompe à
protons. L'éradication d'Helicobacter pylori est systématique
en cas de dépistage positif. L'arrêt du tabac et de tous les fac-
teurs favorisants l'ulcère est un prérequis indispensable pour
qualifier celui-ci de « résistant » et avancer vers une prise en
charge plus invasive, à savoir la réfection de l'anastomose.
Elle est proposée dans un cas sur 4 dans certaines séries avec
un taux de succès de 87 % en cas de d'anomalie anastomo-
tique (moignon large et fistule gastrogastrique) [15].
Complications nutritionnelles
Deux facteurs participent au risque de carences nutrition-
nelles après RYGB  : la réduction des apports alimentaires
et la malabsorption [18]. Le volume de la poche gastrique
limite mécaniquement les volumes ingérés. À cela, il faut
ajouter les modifications hormonales entraînant une
perte d'appétit et du goût des aliments [19], l'existence fré-
quente d'un dumping syndrome et la malabsorption géné-
rée par le court-circuit intestinal, notamment l'exclusion de
la partie proximale de l'intestin grêle et la digestion partielle
de la bile avant son contact avec les aliments [20].
Le risque de carence concerne l'ensemble des vitamines
et des oligo-éléments. Les déficits en vitamines du groupe B
peuvent entraîner des complications neurologiques irréver-
sibles comme des neuropathies périphériques ou une encé-
phalopathie de Gayet-Wernicke par carence en vitamine B1.
Une carence en vitamine  B9 ou  B12 peut être à l'origine
d'une anémie macrocytaire. La carence en fer est fréquente,
notamment chez les femmes non ménopausées et entraîne
une anémie microcytaire. Les insuffisances en calcium et en
vitamine D conduisent à une ostéopénie voire une ostéopo-
rose. Plus rarement, souvent en raison d'un amaigrissement
rapide et/ou d'une complication chirurgicale, les carences en
vitamines liposolubles (A, D, E, K) affectent la vision, la coagu-
lation, le stress oxydatif ou l'immunité. Les carences en oligo-
60
éléments favorisent la perte de cheveux (zinc) et, de manière
plus insidieuse, l'immunité (zinc et sélénium). La perte de
poids rapide favorise une dénutrition protéique (sarcopénie)
amenant à une asthénie, des douleurs musculaires et un retard
à la cicatrisation. Le risque de carences vitamino-­protéiques
s'aggrave fortement en cas de complication chirurgicale. La
prise en charge nutritionnelle doit donc faire partie de la
stratégie mise en place dès le diagnostic de la complication
en privilégiant la voie entérale. Les complications nutrition-
nelles après RYGB étant fréquentes, une supplémentation
systématique, en particulier en fer, vitamine B12, calcium et
vitamine D ainsi qu'une surveillance régulière des paramètres
biologiques sont indispensables [18].
Troubles du transit, douleurs
abdominales, dumping syndrome
et hypoglycémie fonctionnelle
Troubles du transit
La constipation est fréquente et plutôt attendue après
RYGB, causée par la diminution des ingesta et/ou de
l'hydratation. Cependant, certains patients se plaignent de
diarrhées parfois invalidantes et d'étiologies variées :
●
l'existence d'une intolérance au lactose doit être recher-
chée à l'interrogatoire ;
●
les patients décrivent parfois des flatulences et ballon-
nements associés permettant de s'orienter vers une pullu-
lation microbienne. Le diagnostic de certitude est confirmé
par le breath-test et le traitement, parfois d'épreuve, est la
décontamination par un antibiotique d'excrétion biliaire
comme le métronidazole ;
●
l'existence d'une stéatorrhée (diarrhées graisseuses accom-
pagnées parfois d'une incontinence) relève d'un traitement par
extrait pancréatique. Elle doit aussi faire réévaluer le montage
chirurgical afin d'estimer la longueur des anses intestinales ;
●
enfin, en l'absence d'anomalie anatomique (anse com-
mune courte ou anse biliaire trop longue), les diarrhées
peuvent s'intégrer à un dumping syndrome  : postpran-
diales, favorisées par des aliments gras ou sucrés, s'accom-
pagnant de flushs et de sensations de malaises ou d'erreurs
diététiques flagrantes. Le tableau peut être incomplet et se
résumer à une tachycardie postprandiale [21].
En cas d'inefficacité des différents traitements d'épreuve
et en l'absence de causes évidentes, un bilan complet auprès
d'un gastro-entérologue incluant une endoscopie haute et
basse avec biopsies doit être demandé afin d'éliminer une
maladie inflammatoire du tube digestif ignorée par le bilan
préopératoire. Le diagnostic de troubles fonctionnels intes-
tinaux reste un diagnostic d'élimination.
 5. Court-circuit gastrique en Y

Dumping syndrome
Le dumping syndrome est fréquent après RYGB, plutôt
au cours de la 1re  année postopératoire. Il regroupe un
ensemble de symptômes survenant dans la période post-
prandiale immédiate souvent en réponse à l'ingestion trop
rapide et/ou en trop grande quantité d'aliments ou de
liquides hyperglucidiques ou hyperlipidiques.
Le remplissage rapide de la poche gastrique et l'arrivée
d'un contenu hyperosmolaire au niveau de l'anse intestinale
entraînent une diffusion de liquide du secteur intravascu-
laire vers la lumière de l'intestin, favorisant une cascade de
réponses neurovégétatives et hormonales responsable de
signes cliniques vasomoteurs et digestifs. Il doit être évoqué
devant l'association de palpitations, flushs, sueurs, fatigue
intense nécessitant de s'allonger, sensations de malaise
pouvant aller jusqu'à la syncope, nausées, douleurs abdo-
minales et diarrhées.
Le traitement repose essentiellement sur les règles hygié-
nodiététiques  : manger lentement, boire à distance des
repas et éviter les « aliments déclencheurs » que le patient
reconnaît rapidement.
Hypoglycémie fonctionnelle
Lorsque le dumping syndrome survient 1 à 3 heures après
le repas (dumping tardif), son mécanisme est différent. Il
correspond à une hypoglycémie post-stimulative. Elle est
rencontrée plutôt au-delà de la 1re  année postopératoire
[22]. Les symptômes les plus fréquents sont des suées,
tremblements, vertiges, une sensation de faim, une perte de
la concentration et, de manière exceptionnelle, une perte
de connaissance. Les mécanismes sont incomplètement
élucidés, impliquant une réponse hormonale massive (effet
incrétine/pic de sécrétion d'insuline) et une levée de l'insuli-
norésistance par l'amaigrissement responsables de la chute
Pourcentage de perte de poids (%)
sans que leur efficacité ait été clairement démontrée.
Le traitement chirurgical est réservé aux manifestations
sévères en cas d'échec des prises en charge médicales opti-
males. Il peut consister en la mise en place d'un anneau de
restriction gastrique sur le moignon gastrique du RYGB,
une réfection de l'anastomose (plus serrée) ou le démon-
tage du RYGB.
Résultats à 5 et 10 ans
Perte de poids
Le RYGB offre une perte de poids conséquente et durable
[23].
●
Au cours des 2 premières années, la perte de poids est
rapide. Dans la méta-analyse de Chang et al., la perte d'ex-
cès de poids à 1 an était de 72 % (IC 95 % : 64–80 %) pour
les essais randomisés et de 63 % (IC 95 % : 54–72 %) pour
les études observationnelles [2].
●
Après les 2 premières années, la perte de poids tend à
se stabiliser. Ainsi, à 5 ans, la perte d'excès de poids était de
65 % (IC 95 % : 44–86 %) pour les études observationnelles
[2]. Dans deux études contrôlées randomisées ayant ana-
lysé les résultats à 5 ans, la perte poids était de 23,2 ± 9,6 kg
et 37,0 ± 13,8 kg [24, 25].
●
Après 5 ans, une reprise de poids est observée et touche
près de 20 % des patients opérés [26]. Dans une étude ayant
analysé les résultats à plus de 10 ans de suivi, la perte d'excès
de poids était de 54 % (IC 95 % : 28–68 %) [27]. À 12 ans, ce
bénéfice pondéral semble se maintenir avec une perte de
poids de 27 kg (IC 95 % : 25–28 kg) (fig. 5.9) [23].

0 Contrôles
rapide de la glycémie.
Le diagnostic repose en premier lieu sur l'existence de –5
signes cliniques contemporains d'une glycémie inférieure à –10
0,6 g/L. Les symptômes peuvent être ressentis à des valeurs –15
de glycémies considérées comme non pathologiques. C'est –20
alors l'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) ou RYGB
–25
la mise en place d'un holter glycémique qui permettent le
–30
diagnostic en objectivant de rapides variations de la glycé-
mie de signification identique à une authentique hypogly- –35
cémie. Le traitement repose en premier lieu sur les règles 0 1 2 3 4 6 8 10 15 20
Temps (années)
hygiénodiététiques, essentiellement l'éviction des sucres
rapides, l'enrichissement de l'alimentation en sucres lents et Fig. 5.9
en fibres, et le fractionnement des prises alimentaires. Évolution pondérale à long terme après RYGB d'après l'étude
SOS [35].
En cas d'échec, certaines molécules peuvent être propo- Une reprise pondérale à 2 ans est systématique avec un plateau à
sées comme l'acarbose ou la somatostatine (hors AMM) 25 % de perte de poids total.

61
II. Interventions validées
Rémission du diabète de type 2
Il y a plus de 20 ans, Pories a décrit une normalisation rapide
de la glycémie après RYGB chez les sujets obèses et souffrant
d'un diabète de type  2 (DT2) [28]. La notion de « rémis-
sion » du DT2 s'est progressivement imposée pour refléter
la normalisation des paramètres glucidiques en l'absence
de traitement hypoglycémiant. L'amélioration de l'équilibre
glycémique survient précocement et indépendamment de
la perte de poids [29]. De plus, cet effet est également plus
important que celui attendu avec la simple perte de poids
[30]. Ces observations suggèrent que les réarrangements
anatomiques de l'intestin proximal contribueraient directe-
ment à l'effet métabolique du RYGB [20].
Dans une méta-analyse, Buchwald et al. ont montré que
plus de 80  % des patients diabétiques de type  2 étaient
en rémission 2 ans après la chirurgie [31]. Plusieurs études
contrôlées randomisées prospectives ont confirmé que la
chirurgie bariatrique, et notamment le RYGB, permet d'ob-
tenir un meilleur équilibre glycémique que le traitement
médical seul chez des patients obèses et diabétiques [32].
L'analyse de ces RCT (Randomized Controlled Trial) montre
une réduction de l'HbA1c d'environ 2 % 5 ans après RYGB,
permettant ainsi à près de 50 % des patients d'atteindre un
pourcentage d'HbA1c inférieur à 7 % sans aucun traitement
antidiabétique [24, 25]. Cependant, une récidive du DT2 est
classiquement observée chez près de 35 à 50 % des patients
initialement en rémission. La durée du diabète (> 8 ans), le
traitement par insuline et le mauvais contrôle glycémique
préopératoire sont associés à un taux plus faible de rémis-
sion du DT2, voire de récidive. Dans la grande majorité des
cas, les patients opérés bénéficient néanmoins d'une amé-
lioration substantielle de leur équilibre glycémique au long
cours, comme suggéré dans une étude prospective obser-
vationnelle ayant inclus 418  patients opérés d'un RYGB
dont 87 patients diabétiques de type 2 dans laquelle le taux
de rémission du DT2 était de 75 % à 2 ans, 62 % à 6 ans, et
51 % à 12 ans [23].
Résolution de l'hypertension
artérielle
L'obésité est la principale cause d'hypertension et repré-
sente 77 % des cas d'HTA chez les hommes et 64 % chez
les femmes. La prévalence de l'HTA est estimée à 18,1  %
chez les individus sains contre 52,3  % chez les personnes
souffrant d'obésité de classe  III [33]. Les données regrou-
pées provenant de 20 études ont démontré que la chirur-
gie réduisait de moitié le risque d'HTA (risque relatif [RR]
62
= 0,54 ; IC 95 % : 0,46–0,64) [34]. Ces résultats sont concor-
dants avec ceux d'une autre méta-analyse, dans laquelle
le taux de rémission de l'hypertension après RYGB était
de 81 % (IC 95 % : 68–91 %) pour les études randomisées
et de 78 % (IC 95 % : 64–89 %) pour les études observa-
tionnelles [2]. Cet effet de la chirurgie sur l'HTA survient
précocement après l'intervention chirurgicale. Cependant,
elle semble être moins efficace lorsque l'HTA est sévère
(trithérapie) et qu'elle évolue depuis plusieurs années (pro-
bablement > 10 ans). À long terme, les données de l'étude
suédoise sur les sujets obèses ont montré une réduction
de la pression artérielle systolique (de 5,1 mmHg ; IC 95 % :
3,1–7,1  mmHg) et diastolique (de 5,6  mmHg ; IC  95  %  :
4,4–6,7 mmHg), 10 ans après RYGB [35]. Au-delà, le taux de
rémission de l'hypertension artérielle observée dans l'étude
prospective d'Adams et al. chez 162 patients hypertendus
était de 36 % (IC 95 % : 26–47 %) [23]. Enfin, il semblerait
également que la chirurgie diminue le risque de survenue
d'une hypertension artérielle chez les sujets opérés par rap-
port au traitement médical [23].
Résolution de la dyslipidémie
La dyslipidémie est une comorbidité fréquemment ren-
contrée chez les sujets obèses et représente un facteur de
risque cardiovasculaire modifiable majeur. Après court-­
circuit gastrique, le profil lipidique s'améliore rapidement
dès la 1re année et se maintient au-delà de 5 ans [36]. Dans
une méta-analyse, le taux de rémission pour la dyslipidémie
après court-circuit gastrique était estimé à 80  % dans les
études randomisées et à 63 % dans les études observation-
nelles [2]. Les données groupées d'études avec un suivi d'au
moins 2 ans ont également démontré un taux rémission de
l'hyperlipidémie chez près de 60 % des patients opérés d'un
RYGB [37]. Ces résultats semblent ensuite s'estomper avec
un taux de rémission de 43 % à 5 ans [38]. À 12 ans, l'étude
de Adams et  al. révèle néanmoins la persistance d'une
augmentation du HDL-cholestérol chez 82 % des patients,
d'une diminution du LDL-cholestérol et des triglycérides
chez 59 et 94 % des patients opérés d'un RYGB respective-
ment [23].
Effets sur la stéatose hépatique
et la NASH
La maladie non alcoolique du foie liée à l'obésité (Non
Alcoholic Fatty Liver Disease  : NAFLD), dont le spectre
s'étend de la simple stéatose à la stéato-hépatite (NASH),
à la fibrose avancée, la cirrhose ou au carcinome
 5. Court-circuit gastrique en Y

Préopératoire 1 an 5 ans

A B C

D E F
Fig. 5.10
Coupes histologiques de biopsies hépatiques pré et postopératoires réalisées chez une femme de 62 ans avec un score NAS
(NAFLD Activity Score) de 5 au départ et une rémission complète 5 ans après RYGB.
Avant la chirurgie, les biopsies hépatiques ont révélé une fibrose péricentrolobulaire modérée (A) et une stéato-hépatite sévère (D, étoiles).
À 1 et 5 ans, la fibrose (B, flèche, C) et la stéato-hépatite (E, F) ont considérablement diminué. Barre : 50 μm.

­ épatocellulaire, est devenue une des principales causes

h boliques et augmente la morbidité cardiovasculaire. Après
d'hépatopathie chronique dans le monde. Dans la majorité
des cas, la NAFLD est fortement associée aux comorbidi-
tés métaboliques telles que la dyslipidémie, la résistance à
l'insuline, le DT2 et le SAS (syndrome d'apnée du sommeil).
Une étude de cohorte longitudinale prospective a confirmé
les effets bénéfiques de la chirurgie de l'obésité sur NAFLD,
en étroite relation avec la perte de poids et la diminution de
la résistance à l'insuline [39]. Plus récemment, il a été égale-
ment montré une régression complète des lésions histolo-
giques hépatiques chez près de 85 % des patients atteints
de NASH, 1 an après la chirurgie [40]. Au sein de la même
cohorte, chez 662  patients opérés d'un RYGB, le taux de
stéatose a diminué de 33 ± 26 à 8 ± 14 % à 1 an et est resté
stable à 5  ans (9 ±  16  %) [41]. L'amélioration des lésions
histologiques du foie au long cours était en grande partie
liée à la perte de poids. Cependant, un effet métabolique
spécifique du RYGB et indépendant de la perte de poids se
dégageait de cette étude. Ainsi, le RYGB semble être l'inter-
vention chirurgicale de choix de l'obésité morbide associée
avec la NAFLD sévère (fig. 5.10).
Effets sur le syndrome
d'apnée du sommeil
Le syndrome d'apnée du sommeil est un trouble du som-
meil très répandu, en particulier chez les patients obèses. Il
est connu pour être étroitement lié aux anomalies méta-
RYGB, le taux de rémission du SAS est estimé à 94 % dans
les études randomisées et à 95 % dans les études observa-
tionnelles. Cependant, ces résultats doivent être interprétés
avec prudence car il existe de nombreux biais potentiels
résultant de critères d'inclusion hétérogènes, de la durée
du suivi, de la méthodologie de diagnostic et des variables
évaluées.
À retenir
■
La chirurgie bariatrique est actuellement le trai-
tement le plus efficace de l'obésité, permettant
une perte de poids importante et prolongée.
■
Le court-circuit gastrique, par les modifications
de l'anatomie du tractus gastro-intestinal qu'il
engendre, permet d'obtenir une amélioration de
la plupart des comorbidités liées à l'obésité (HTA,
stéatose et NASH, diabète de type 2, etc.).
■
Cependant, les mécanismes à l'origine de ces
effets spectaculaires restent encore largement
inexpliqués.
■
Leur parfaite compréhension est donc un enjeu
majeur pour le développement de traitements
ciblés et moins invasifs susceptibles de prévenir ou
de traiter l'obésité et les maladies métaboliques
qui lui sont associées.
63
 II. Interventions validées
``Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre.
(Ils sont indiqués dans le texte par un picto «  ». Ils pro-
posent des vidéos.) Pour voir ces compléments, connectez-
vous sur http://www.em-consulte/e-complement/475879
et suivez les instructions.
Vidéo 5.1
Technique de court-circuit gastrique en Y.
Vidéo 5.2
Agrafage sous-muqueux.
Vidéo 5.3
Sténose du pied de l'anse.
Remerciements P. Blanc.
Vidéo 5.4
Hernie interne.
Remerciements C. Gaulier.
Références
[1] Caiazzo R, Baud G, Clement G, Lenne X, Torres F, Dezfoulian G, et al.
Impact of Centralized management of bariatric surgery complica-
tions on 90-day mortality. Ann Surg 2018 ; 268(5) : 831–7.
[2] Chang SH, Stoll CR, Song J, Varela JE, Eagon CJ, Colditz GA. The effec-
tiveness and risks of bariatric surgery : an updated systematic review
and meta-analysis, 2003–2012. JAMA Surg 2014 ; 149(3) : 275–87.
[3] Montravers P, Guglielminotti J, Zappella N, Desmard M, Muller C,
Fournier  P, et  al. Clinical features and outcome of postoperative
peritonitis following bariatric surgery. Obes Surg 2013 ; 23(10)  :
1536–44.
[4] Caiazzo  R, Arnalsteen  L, Pattou  F. La conversion en laparotomie
chez le patient obèse. J Coelio Chir 2010 ; 75 : 25–7.
[5] Brek  A, Breton  C, Blanc  P. Early postoperative obstruction after
Roux-en-Y gastric bypass. J Visc Surg 2014 ; 151(5) : 417–9.
[6] Geubbels N, Roell EA, Acherman YI, Bruin SC, van de Laar AW, de
Brauw LM. Internal herniation after laparoscopic roux-en-y gastric
bypass surgery : pitfalls in diagnosing and the introduction of the
AMSTERDAM classification. Obes Surg 2016 ; 26(8) : 1859–66.
[7] Aghajani  E, Jacobsen  HJ, Nergaard  BJ, Hedenbro  JL, Leifson  BG,
Gislason H. Internal hernia after gastric bypass : a new and simpli-
fied technique for laparoscopic primary closure of the mesenteric
defects. J Gastrointest Surg 2012 ; 16(3) : 641–5.
[8] Genser L, Pattou F, Caiazzo R. Retrograde jejuno-jejunal intussus-
ception 7years after a Roux-en-Y gastric bypass. J Visc Surg 2015 ;
152(2) : 137–9.
[9] Fringeli Y, Worreth M, Langer Y. Gastrojejunal anastomosis compli-
cations and their management after laparoscopic roux-en-Y gastric
bypass. J Obes 2015 ; 2015 : 698425.
[10] Carrodeguas L, Szomstein S, Zundel N, Lo Menzo E, Rosenthal R.
Gastrojejunal anastomotic strictures following laparoscopic Roux-
64
en-Y gastric bypass surgery  : analysis of 1291 patients. Surg Obes
Relat Dis 2006 ; 2(2) : 92–7.
[11] Goitein  D, Papasavas  PK, Gagne  D, Ahmad  S, Caushaj  PF.
Gastrojejunal strictures following laparoscopic Roux-en-Y gastric
bypass for morbid obesity. Surg Endosc 2005 ; 19(5) : 628–32.
[12] Coblijn  UK, Goucham  AB, Lagarde  SM, Kuiken  SD, van
Wagensveld  BA. Development of ulcer disease after Roux-en-Y
gastric bypass, incidence, risk factors, and patient presentation : a
systematic review. Obes Surg 2014 ; 24(2) : 299–309.
[13] Capella JF, Capella RF. Staple Disruption and Marginal Ulceration in
Gastric Bypass Procedures for Weight Reduction. Obes Surg 1996 ;
6(1) : 44–9.
[14] Rasmussen JJ, Fuller W, Ali MR. Marginal ulceration after laparos-
copic gastric bypass  : an analysis of predisposing factors in 260
patients. Surg Endosc 2007 ; 21(7) : 1090–4.
[15] Patel RA, Brolin RE, Gandhi A. Revisional operations for marginal
ulcer after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2009 ;
5(3) : 317–22.
[16] Hartin Jr. CW, ReMine  DS, Lucktong  TA. Preoperative bariatric
screening and treatment of Helicobacter pylori. Surg Endosc 2009 ;
23(11) : 2531–4.
[17] Kalaiselvan R, Exarchos G, Hamza N, Ammori BJ. Incidence of per-
forated gastrojejunal anastomotic ulcers after laparoscopic gastric
bypass for morbid obesity and role of laparoscopy in their manage-
ment. Surg Obes Relat Dis 2012 ; 8(4) : 423–8.
[18] Aron-Wisnewsky  J, Verger  EO, Bounaix  C, Dao  MC, Oppert  JM,
Bouillot JL, et al. Nutritional and protein deficiencies in the short
term following both gastric bypass and gastric banding. PLoS One
2016 ; 11(2). e0149588.
[19] le Roux CW, Aylwin SJB, Batterham RL, Borg CM, Coyle F, Prasad V,
et  al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an
anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic para-
meters. Ann Surg 2006 ; 243(1) : 108–14.
[20] Baud  G, Daoudi  M, Hubert  T, Raverdy  V, Pigeyre  M, Hervieux  E,
et al. Bile diversion in Roux-en-Y gastric bypass modulates sodium-
dependent glucose intestinal uptake. Cell Metab 2016 ; 23(3)  :
547–53.
[21] Berg P, McCallum R. Dumping syndrome : a review of the current
concepts of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Dig Dis Sci
2016 ; 61(1) : 11–8.
[22] Malik S, Mitchell JE, Steffen K, Engel S, Wiisanen R, Garcia L, et al.
Recognition and management of hyperinsulinemic hypoglycemia
after bariatric surgery. Obes Res Clin Pract 2016 ; 10(1) : 1–14.
[23] Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, Kim J, Kolotkin RL, Nanjee MN,
et al. Weight and metabolic outcomes 12 years after gastric bypass.
N Engl J Med 2017 ; 377(12) : 1143–55.
[24] Mingrone  G, Panunzi  S, De Gaetano  A, Guidone  C, Iaconelli  A,
Nanni  G, et  al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional
medical treatment in obese patients with type 2 diabetes : 5 year
follow-up of an sopen-label, single-centre, randomised controlled
trial. Lancet 2015 ; 386(9997) : 964–73.
[25] Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA,
et  al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for dia-
betes – 5-year outcomes. N Engl J Med 2017 ; 376(7) : 641–51.
[26] Keith Jr. CJ, Gullick  AA, Feng  K, Richman  J, Stahl  R, Grams  J.
Predictive factors of weight regain following laparoscopic Roux-
en-Y gastric bypass. Surg Endosc 2018 ; 32(5) : 2232–8.
[27] O'Brien  PE, MacDonald  L, Anderson  M, Brennan  L, Brown  WA.
Long-term outcomes after bariatric surgery : fifteen-year follow-up
of adjustable gastric banding and a systematic review of the baria-
tric surgical literature. Ann Surg 2013 ; 257(1) : 87–94.

[28] Pories  WJ, MacDonald Jr. KG, Morgan  EJ, Sinha  MK, Dohm  GL,
Swanson MS, et al. Surgical treatment of obesity and its effect on
diabetes : 10-y follow-up. Am J Clin Nutr 1992 ; 55(2 Suppl) : 582S–5S.
[29] Pories  WJ, Swanson  MS, MacDonald  KG, Long  SB, Morris  PG,
Brown BM, et al. Who would have thought it ? An operation proves
to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus.
Ann Surg 1995 ; 222(3) : 339–50. discussion 350-2.
[30] Laferrere B, Teixeira J, McGinty J, Tran H, Egger JR, Colarusso A, et al.
Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric
diet on glucose and incretin levels in patients with type 2 diabetes.
J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93(7) : 2479–85.
[31] Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ,
et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery : systematic
review and meta-analysis. Am J Med 2009 ; 122(3) : 248–56. e5.
[32] Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ,
et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 dia-
betes : a joint statement by International Diabetes Organizations.
Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12(6) : 1144–62.
[33] Beamish AJ, Olbers T, Kelly AS, Inge TH. Cardiovascular effects of
bariatric surgery. Nat Rev Cardiol 2016 ; 13(12) : 730–43.
[34] Ricci C, Gaeta M, Rausa E, Asti E, Bandera F, Bonavina L. Long-term
effects of bariatric surgery on type II diabetes, hypertension and
hyperlipidemia  : a meta-analysis and meta-regression study with
5-year follow-up. Obes Surg 2015 ; 25(3) : 397–405.
[35] Hallersund P, Sjostrom L, Olbers T, Lonroth H, Jacobson P, Wallenius V,
et al. Gastric bypass surgery is followed by lowered blood pressure
5. Court-circuit gastrique en Y
and increased diuresis - long term results from the Swedish Obese
Subjects (SOS) study. PLoS One 2012 ; 7(11). e49696.
[36] Gero  D, Favre  L, Allemann  P, Fournier  P, Demartines  N, Suter  M.
Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass improves lipid profile and
decreases cardiovascular risk : a 5-year longitudinal cohort study of
1048 patients. Obes Surg 2018 ; 28(3) : 805–11.
[37] Puzziferri  N, Roshek 3rd TB, Mayo  HG, Gallagher  R, Belle  SH,
Livingston EH. Long-term follow-up after bariatric surgery : a syste-
matic review. JAMA 2014 ; 312(9) : 934–42.
[38] Jakobsen  GS, Smastuen  MC, Sandbu  R, Nordstrand  N, Hofso  D,
Lindberg M, et al. Association of bariatric surgery vs medical obe-
sity treatment with long-term medical complications and obesity-
related comorbidities. JAMA 2018 ; 319(3) : 291–301.
[39] Mathurin  P, Hollebecque  A, Arnalsteen  L, Buob  D, Leteurtre  E,
Caiazzo R, et al. Prospective study of the long-term effects of baria-
tric surgery on liver injury in patients without advanced disease.
Gastroenterology 2009 ; 137(2) : 532–40.
[40] Lassailly G, Caiazzo R, Buob D, Pigeyre M, Verkindt H, Labreuche J,
et  al. Bariatric surgery reduces features of nonalcoholic steatohe-
patitis in morbidly obese patients. Gastroenterology 2015 ; 149(2) :
379–88.
[41] Caiazzo R, Lassailly G, Leteurtre E, Baud G, Verkindt H, Raverdy V,
et al. Roux-en-Y gastric bypass versus adjustable gastric banding to
reduce nonalcoholic fatty liver disease : a 5-year controlled longitu-
dinal study. Ann Surg 2014 ; 260(5) : 893–8. discussion 898–9.
65
Chapitre 6
Gastrectomie longitudinale
Sleeve gastrectomy
David Nocca, Marta Silvestri, Ahmed Alkhamis, Audrey de Jong,
François-Régis Souche

PLAN DU C HAPITRE
Principes 68
Technique opératoire 68
Morbimortalité 69
Difficultés et complications peropératoires 69
Complications 70
Résultats à 5 et 10 ans 72

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Interventions validées
Principes
La technique de gastrectomie longitudinale consiste en
l'exérèse des 2/3 de l'estomac dans le but de créer une
diminution majeure de la capacité gastrique (environ
150  mL) pour stimuler précocement le rassasiement des
patients et diminuer la quantité d'aliments ingérés (fig. 6.1).
Cet effet mécanique se conjugue avec un effet hormonal
(diminution du taux de sécrétion de ghréline [hormone
orexigène sécrétée en grande partie au niveau du fundus])
et une augmentation de la sécrétion de cholécystokinine.
Plusieurs études ont montré une augmentation de la sécré-
tion des hormones du frein iléal comme le GLP-1 ou le PYY.
Ces hormones ont un effet satiétogène et, pour le GLP-1,
un effet sur la sécrétion d'insuline. L'augmentation impor-
tante de la vitesse de vidange gastrique explique sans doute
la perte pondérale rapide des patients opérés. La gastrec-
tomie longitudinale a été décrite par Regan et al. en 2000
comme le premier temps chirurgical d'un court-circuit
gastrique ou d'une anse en  Y sous laparoscopie en deux
temps pour les patients méga obèses (IMC > 60 kg/m2) [1].
Du fait de l'analyse de résultats intéressants sur la perte
pondérale pour un taux de morbidité diminué chez
ce type de patient, il a ensuite été proposé de réaliser cette
intervention dans un objectif de traitement à part entière
pour les patients atteints d'obésité sévère ou massive [2].
Fig. 6.1
Schéma de la gastrectomie longitudinale.
Dessin : Cyrille Martinet.
68
Technique opératoire (vidéo 6.1 )
Après la création du pneumopéritoine (open technique à
l'ombilic), 5  trocarts sont introduits en position classique
pour la chirurgie gastrique laparoscopique (fig. 6.2).
●
Le premier temps opératoire est la libération de la grande
courbure gastrique à l'aide d'un dissecteur ultrasonique. La
libération complète du pilier gauche est réalisée pour véri-
fier l'absence de hernie hiatale. Le cas échéant, celle-ci est
systématiquement traitée dans le même temps (myorra-
phie des piliers ± valve antireflux).
●
Le deuxième temps correspond à la dissection complète du
ligament gastrophrénique postérieur ainsi que des vaisseaux
courts gastriques, qui est nécessaire pour pouvoir réaliser une
résection large du fundus. Une attention particulière est portée
pendant ce temps opératoire pour éviter toute lésion splé-
nique. Un tube de calibrage gastrique (37  Fr) préalablement
positionné par l'anesthésiste à 20 cm des arcades dentaires est
poussé dans la cavité gastrique en butée sur l'antre. Le ballonnet
distal de cette sonde est alors gonflé à 50 cm3 pour calibrer de
manière plus précise la partie antrale qui restera en place. La lon-
gueur de ce ballonnet est de 6 cm lorsqu'il est gonflé à 50 cm3.
●
La section gastrique verticale commence ensuite sur la paroi
de l'antre gastrique calibrée par la sonde par un agrafage linéaire
mécanique dont les chargeurs peuvent être renforcés par un
biomatériel synthétique. Après dégonflage du ballonnet de la
Fig. 6.2
Principe de la gastrectomie longitudinale avec valve antireflux.
Dessin : Cyrille Martinet.
 6. Gastrectomie longitudinale

sonde, une mobilisation systématique sur 2 cm est réalisée avant périopératoire de notre centre retrouve un taux de 0,06 %
chaque agrafage pour vérifier l'absence d'agrafage du tube ou de (2/3 000). Les causes étaient une embolie pulmonaire et
sténose (notamment au niveau de l'angulus). La transsection un infarctus du myocarde. Il faut souligner que le taux de
gastrique réalise un trajet parallèle à la petite courbure, au contact mortalité périopératoire n'a cessé de diminuer ces dernières
du tube de calibrage. Cinq à 6 chargeurs sont en moyenne utili- années en raison de la fin de la courbe d'apprentissage ainsi
sés. L'exposition de l'estomac, qui doit rester dans le même axe que des progrès majeurs en anesthésie réanimation des
pendant tout le temps de l'agrafage, est primordiale pour évi- patients obèses.
ter un phénomène de twist gastrique. De plus, il faut souligner
qu'une distance de sécurité supplémentaire d'environ 1 cm est
nécessaire au niveau de l'angle de His pour ne pas sectionner Difficultés et complications
l'œsophage et diminuer le risque de fistule. L'étanchéité de la
poche gastrique est vérifiée par injection de bleu de méthylène peropératoires
dans le tube gastrique. L'utilisation de colle biologique peut être
Elles sont essentiellement représentées par les lésions
réalisée dans certains cas, pour recouvrir la ligne d'agrafage dans
hémorragiques du foie (souvent volumineux et stéatosique)
le but de refixer le ligament gastrocolique et gastrosplénique à
et de la rate. Des lésions de perforation d'organe creux (esto-
la tranche de section, prévenir un twist gastrique et essayer de
mac, intestin) sont rares, retrouvées dans moins de 1 % des
diminuer la sévérité d'éventuelle fistule postopératoire [3].
cas [6]. Les lésions liées à la création du pneumopéritoine
Le temps opératoire moyen en l'absence de complica-
sont possibles, notamment en cas d'utilisation d'une aiguille
tion est de 45 minutes.
de Véres. Le dépistage échographique d'un volumineux lobe
gauche hépatique peut être utile dans ce cas. Une prépa-
Prise en charge postopératoire
ration diététique visant à diminuer le volume du foie peut
être réalisée lorsque le volume du foie gauche est important
■
La majorité des patients est adressée en service
(par exemple : utilisation de régimes protéinés pauvres en
de soins continus pour une surveillance postopé-
graisses), tant pour faciliter l'opération que pour prévenir
ratoire rapprochée pendant 24 heures.
une éventuelle sarcopénie postopératoire. Un traumatisme
■
Un monitoring cardiaque permet de contrôler
œsophagien causé par la descente du tube de calibrage gas-
l'absence de tachycardie. La compression intermit-
trique est décrit de manière exceptionnelle dans la littéra-
tente pneumatique des membres inférieurs, installée
ture. Le calibrage est important car s'il est insuffisant, il peut
après l'induction anesthésique en salle opératoire,
amener à une dilatation de la gastrectomie (fig. 6.3).
est laissée en place pendant cette période.
■
Un contrôle radiologique aux hydrosolubles a
longtemps été effectué dans notre centre. Depuis
2011, nous avons préféré réaliser une TDM avec
opacification digestive haute en cas de suspicion
de complication en raison du faible pourcentage
de sensibilité du TOGD pour le dépistage des fis-
tules précoces [4]. Un angioscanner est systémati-
quement couplé en cas de doute.
■
L'alimentation est reprise sous forme de boisson
à J + 1 puis mixée à J2–J15 puis hachée à J16–J30.
■
Une prévention thromboembolique par HBPM
est réalisée pendant 15 jours.

Le temps d'hospitalisation moyen en l'absence de com-

plication est de 3 jours.

Morbimortalité
La mortalité périopératoire est évaluée à 0,29 % dans une Fig. 6.3
revue de littérature récente de Chang et al. [5]. La mortalité Gastrectomie dilatée au transit gastroduodénal.
69
II. Interventions validées

Complications en hospitalisation à domicile est le plus souvent réalisée

quand l'état général du patient le permet. La persistance
de la fistule après 6  mois de traitement endoscopique
Complications postopératoires doit faire discuter la réalisation d'un traitement chirurgical
précoces (1–6 mois) ­(fistulo-jéjunostomie, court-circuit gastrique) ou une gas-
trectomie totale de nécessité [9].
Fistule sur la ligne d'agrafage
Elle correspond à un lâchage de la ligne d'agrafage localisé Complications hémorragiques
le plus souvent au niveau de la partie supérieure du man- Différents sites anatomiques peuvent être à l'origine d'un
chon gastrique (0 à 7 % des cas) [6]. La physiopathologie saignement pouvant nécessiter une réintervention. Le plus
de cette complication est mal connue (zone de faiblesse fréquent est la tranche de section gastrique (fig. 6.6), ce qui
anatomique, ischémie, erreur technique, hyperpression justifie l'utilisation de différentes manœuvres de prévention
intragastrique). Cette complication doit être dépistée très utilisées en peropératoire (par exemple : renforcement de
rapidement sur les signes cliniques classiques (tachycardie, l'agrafage par biomatériaux résorbables biosynthétiques,
dyspnée, fièvre, douleur abdominale ou épaule gauche,
syndrome inflammatoire biologique). Le diagnostic est
confirmé par la réalisation d'une TDM abdominale avec
opacification digestive haute (fig. 6.4), qui permet de clas-
ser la fistule en 4 stades [7]. Une ré-exploration chirurgicale
laparoscopique est la règle devant tout doute diagnostic.
Le délai d'apparition est variable (fistule aiguë, précoce ou
tardive).
Le traitement consiste généralement en la mise en
place d'un drainage efficace (chirurgical ou endosco-
pique) pouvant être associé à une alimentation entérale
ou parentérale (la réalisation d'une jéjunostomie est sou-
haitable suivant les conditions techniques). L'utilisation de
prothèse œsophagienne posée par voie endoscopique est
moins utilisée actuellement, remplacée par l'utilisation de
drains « en queue de cochon » qui semble plus efficace et
surtout moins morbide (fig. 6.5). Le temps de cicatrisation Fig. 6.5
moyen est long (environ 4 mois) [8]. Une prise en charge Drainage de la fistule.

Fig. 6.4
Fistule en haut de la ligne d'agrafage.

70

Fig. 6.6
Hématome de la tranche de section gastrique.
enfouissement de la ligne d'agrafage par surjet, hémostase
élective par clips en titane ou coagulation bipolaire) [10].
Les autres sites incriminés sont les ligaments gastrocolique
et gastrosplénique, l'artère gastrique postérieure et, bien
évidemment, la rate, de manière moins spécifique : le foie
et les orifices de trocarts.
Sténoses gastriques
Les sténoses gastriques sont consécutives à des erreurs
techniques. Un agrafage trop proche de la petite courbure,
notamment au niveau de l'angulus, peut être à l'origine
d'une occlusion digestive haute. Un twist gastrique peut
aussi apparaître si l'axe de section gastrique change entre
le premier et le dernier agrafage. La mobilisation systé-
matique du tube de calibrage est recommandée avant
tout agrafage. Le traitement de cette complication peut
être endoscopique (dilatation pneumatique) mais le plus
souvent chirurgical (court-circuit gastrique, myotomie
gastrique).
Thrombose de la veine porte
C'est une complication rare qui se traduit par l'apparition
de douleurs abdominales fébriles quelques jours après l'in-
tervention. Le diagnostic est réalisé par TDM abdominale.
Le traitement est médical (héparine à dose efficace).
Reflux biliaire
C'est une complication exceptionnelle qui se traduit par
des vomissements systématiques lors de la réalimenta-
tion. Dans ce cas, une prévention du syndrome de Gayet-
Wernicke doit être systématique (vitamine  B1 en IV). Le
6. Gastrectomie longitudinale
traitement repose sur la prise de sucralfate (Ulcar®). En cas
d'inefficacité, la conversion en court-circuit gastrique peut
être nécessaire.
Complications tardives (> 6 mois)
Reflux gastro-œsophagien
C'est la complication principale à long terme de la gas-
trectomie longitudinale, retrouvée dans 15 à 45  % des
études [11]. Le traitement par inhibiteur de la pompe à
protons est le plus souvent efficace sur les symptômes
des patients. En cas d'inefficacité médicamenteuse, une
conversion en court-circuit gastrique peut être proposée.
La possible apparition d'un endobrachyœsophage (17 %)
justifie un contrôle endoscopique postopératoire [12]. La
réalisation d'une technique de Nissen-sleeve, combinant
la confection d'une fundoplicature à une résection gas-
trique dans le but de prévenir le reflux gastro-œsophagien
post-gastrectomie longitudinale, a été récemment décrite
et les résultats à court terme semblent prometteurs [13].
Carences nutritionnelles
Elles sont moins fréquentes qu'après court-circuit gastrique
ou dérivation biliopancréatique mais ne sont pas rares. Une
supplémentation par vitamines (A, B1, B6, B9, B12, C, D),
oligoéléments (fer, calcium, zinc, sélénium) est recomman-
dée pendant 6 mois en phase postopératoire. La carence en
fer est fréquente, comme après le court-circuit gastrique et
la carence en vitamine B12 peut justifier d'une supplémen-
tation à long terme chez certains patients (cf. chapitre 14).
Une éventuelle carence aura été dépistée et traitée en
phase préopératoire. Les carences d'apports en protéines
sont possibles, en raison du faible taux d'ingesta protéinés
en phase postopératoire précoce (30 g/j en moyenne) [14].
Une supplémentation sous forme liquide ou solide peut
être bénéfique dans certains cas. Il est important de souli-
gner qu'un bilan nutritionnel clinique et biologique régulier
est recommandé à vie en période postopératoire.
Complications biliaires
L'apparition de calculs symptomatiques de la vésicule
biliaire est possible après gastrectomie longitudinale.
Coupaye et al. ont observé un taux de 28 % de formation
de calculs biliaires 2 ans après l'opération, dont 12 % symp-
tomatiques [15]. Ce phénomène est essentiellement dû au
ralentissement de l'activité de la vésicule biliaire secondaire
à la diminution de la quantité du bol alimentaire quotidien.
71
II. Interventions validées
Résultats à 5 et 10 ans
Perte pondérale
Elle est comprise entre 45 et 70  % de l'excès de poids à
5  ans [16–21]. Deux études randomisées récentes com-
parant la gastrectomie longitudinale au court-circuit gas-
trique (à 5  ans) ont souligné d'une part l'efficacité de la
première avec des pertes d'excès de poids de 45 et 61 %,
mais surtout sa non-infériorité comparativement au RYGB
(Roux-en-Y Gastric Bypass  : dérivation biliopancréatique
avec anse en  Y) [16, 17]. Les résultats à plus long terme
(10  ans) semblent être tout aussi satisfaisants avec 53  %
de perte d'excès de poids dans l'étude de Felsenrecih et al.
et 62,5 % de perte d'excès d'IMC dans la série de Arman
et  al. [19, 20]. De bonnes sélection et préparation des
patients associées à une technique de qualité et à un suivi
au long cours pluridisciplinaire sont les clés de la réussite
de l'opération.
Cependant, les échecs de perte de poids ou reprises de
poids importants ne sont pas rares (20 à 35 %).
Causes d'échec
■
Une erreur technique peut se produire par
réalisation d'une gastrectomie longitudinale trop
large ou incomplète (non-résection d'une partie
du fundus). Dans ce cas, une conversion en RYGB
ou plus rarement une nouvelle gastrectomie lon-
gitudinale (re-sleeve) peuvent être proposés. Il faut
cependant souligner un taux plus important de
fistule décrit après re-sleeve [22] ;
■
La réapparition de troubles du comportement
alimentaire (compulsions ou accès hyperpha-
giques – binge-eating) est plus difficile à traiter
chirurgicalement.
Dans tous les cas, une analyse pluridisciplinaire est
recommandée avant toute réintervention.
Efficacité sur les comorbidités
liées à l'obésité
●
La rémission du diabète de type 2 à long terme après
gastrectomie longitudinale est soulignée dans de nom-
breuses études, variant de 28 à 61  %. Cependant, les
72
pourcentages décrits dépendent aussi des critères de
rémission choisis par les auteurs. Ces critères ont évo-
lué avec le temps et les recommandations des sociétés
savantes. Le taux limite d'HbA1c a notamment baissé ces
dernières années avec un seuil de rémission hors traite-
ment médical à 5,6 % actuellement. Les rechutes dans le
temps ne sont pas rares et justifient un suivi au long cours
à vie [19]. L'efficacité de la gastrectomie longitudinale est
expliquée par la perte pondérale importante mais sur-
tout par l'effet hormonal (augmentation de la sécrétion
de GLP-1, augmentation du pool d'acides biliaires, etc.)
souligné dans de nombreuses études à l'origine d'une
action rapide sur le métabolisme glucidique. La rémission
du diabète est décrite après 3 mois postopératoires dans
l'étude d'Arman et al. [20].
●
L'arrêt des traitements antihypertenseurs est rapporté
dans 23 à 77 % des cas [16–21] et souvent corrélé à la perte
de poids.
●
La normalisation du taux de triglycéridémie est observée
chez 47 à 67 % des patients [16–18].
●
Des résultats sont décrits concernant le syndrome d'ap-
née du sommeil avec un taux de résolution de 45 % et de
95 % d'amélioration [16–21].
●
Enfin, Peterli et  al. soulignent une disparition des
­d ouleurs dorsolombaires ou de genou dans 55  % des
cas [16].
À retenir
■
La gastrectomie longitudinale est une technique
efficace sur la perte de poids à moyen terme et sur
le traitement des comorbidités liées à l'obésité
sévère.
■
L'amélioration des résultats publiés ces dernières
années est expliquée par une meilleure standardi-
sation de la technique mais surtout par une meil-
leure sélection et information des patients.
■
Une fistule sur la partie haute de la ligne d'agra-
fage est la complication postopératoire majeure
qui doit être dépistée rapidement pour permettre
un traitement rapide.
■
La morbidité postopératoire à long terme est
essentiellement représentée par le reflux gastro-
œsophagien, le plus souvent amélioré par le trai-
tement par inhibiteur de la pompe à protons.
■
Une surveillance endoscopique est recomman-
dée pour dépister toute apparition d'endobra-
chyœsophage à distance de la chirurgie.
 6. Gastrectomie longitudinale

``Complément en ligne Buttressing in Sleeve Gastrectomy in High-Risk Patients. Obes Surg

2016 ; 26(8) : 1710–6.
[11] Del Genio G, Tolone S, Limongelli P, Brusciano L, D'Alessandro A,
Un complément numérique est associé à ce chapitre. (Il Docimo G, et al. Sleeve gastrectomy and development of "de novo"
est indiqué dans le texte par un picto « ». Il propose gastroesophageal reflux. Obes Surg 2014 ; 24(1) : 71–7.
une vidéo.) Pour voir ce complément, connectez-vous sur [12] Pallati  PK, Shaligram  A, Shostrom  VK, Oleynikov  D, McBride  CL,
Goede  MR. Improvement in gastroesophageal reflux disease
http://www.em-consulte/e-complement/475879 et suivez
symptoms after various bariatric procedures : review of the Bariatric
les instructions. Outcomes Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis 2014 ; 10(3) :
502–7.
[13] Nocca  D, Skalli  EM, Boulay  E, Nedelcu  M, Fabre  JM, Loureiro  M.
Vidéo 6.1 Nissen Sleeve (N-Sleeve) operation : preliminary results of a pilot
Gastrectomie longitudinale. study. Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12(10) : 1832–7.
[14] Maïmoun L, Lefebvre P, Jaussent A, Fouillade C, Mariano-Goulart D,
Nocca D. Body composition changes in the first month after sleeve
Références gastrectomy based on gender and anatomic site. Surg Obes Relat
Dis 2017 ; 13(5) : 780–7.
[15] Coupaye  M, Calabrese  D, Sami  O, Msika  S, Ledoux  S. Evaluation
[1] Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Early experience with
of incidence of cholelithiasis after bariatric surgery in subjects trea-
two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative
ted or not treated with ursodeoxycholic acid. Surg Obes Relat Dis
in the super-super obese patient. Obes Surg 2003 ; 13(6) : 861–4.
2017 ; 13(4) : 681–5.
[2] Nocca D, Krawczykowsky D, Bomans B, Noël P, Picot MC, Blanc PM,
[16] Peterli R, Wölnerhanssen BK, Peters T, Vetter D, Kröll D, Borbély Y,
et al. A prospective multicenter study of 163 sleeve gastrectomies :
et  al. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic
results at 1 and 2 years. Obes Surg 2008 ; 18(5) : 560–5.
Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid
[3] Delhom E, Nougaret S, Nocca D, Skali M, Pierredon MA, Guiu B,
Obesity  : The SM-BOSS Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 ;
et  al. Routine postoperative upper gastrointestinal fluoroscopy
319(3) : 255–65.
after laparoscopic sleeve gastrectomy : Is there still a utility ? Diagn
[17] Salminen  P, Helmiö  M, Ovaska  J, Juuti  A, Leivonen  M, Peromaa-
Interv Imaging 2015 ; 96(9) : 947–51.
Haavisto P, et al. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs lapa-
[4] Mercier  G, Loureiro  M, Georgescu  V, Skalli  EM, Nedelcu  M,
roscopic Roux-en-Y gastric bypass on weight loss at 5 years among
Ramadan M, et al. Surgical glue in laparoscopic sleeve gastrectomy :
patients with morbid obesity  : The SLEEVEPASS Randomized
An initial experience and cost-effectiveness analysis. J Eval Clin Pract
Clinical Trial. JAMA 2018 ; 319(3) : 241–54.
2017 ; 23(3) : 614–9.
[18] Boza C, Daroch D, Barros D, León F, Funke R, Crovari F. Long-term
[5] Chang  SH, Stoll  CR, Song  J, Varela  JE, Eagon  CJ, Colditz  GA. The
outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy as a primary bariatric
effectiveness and risks of bariatric surgery : an updated systematic
procedure. Surg Obes Relat Dis 2014 ; 10(6) : 1129–33.
review and meta-analysis, 2003–2012. JAMA Surg 2014 ; 149(3)  :
[19] Felsenreich  DM, Langer  FB, Kefurt  R, Panhofer  P, Schermann  M,
275–8.
Beckerhinn P, et al. Weight loss, weight regain, and conversions to
[6] Haute autorité de santé. Recommandations de bonne pratique. In :
Roux-en-Y gastric bypass  : 10-year results of laparoscopic sleeve
Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte. Janvier 2009.
gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12(9) : 1655–62.
[7] Nedelcu M, Skalli M, Delhom E, Fabre JM, Nocca D. New CT scan
[20] Arman GA, Himpens J, Dhaenens J, Ballet T, Vilallonga R, Leman G.
classification of leak after sleeve gastrectomy. Obes Surg 2013 ;
Long-term (11 + years) outcomes in weight, patient satisfaction,
23(8) : 1341–3.
comorbidities, and gastroesophageal reflux treatment after laparos-
[8] Christophorou  D, Valats  JC, Funakoshi  N, Duflos  C, Picot  MC,
copic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12(10) : 1778–86.
Vedrenne B, et al. Endoscopic treatment of fistula after sleeve gas-
[21] Nocca D, Loureiro M, Skalli EM, Nedelcu M, Jaussent A, Deloze M,
trectomy : results of a multicenter retrospective study. Endoscopy
et  al. Five-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy for the
2015 ; 47(11) : 988–96.
treatment of severe obesity. Surg Endosc 2017 ; 31(8) : 3251–7.
[9] Nedelcu  AM, Skalli  M, Deneve  E, Fabre  JM, Nocca  D. Surgical
[22] Silecchia G, De Angelis F, Rizzello M, Albanese A, Longo F, Foletto M.
manage­ment of chronic fistula after sleeve gastrectomy. Surg Obes
Residual fundus or neofundus after laparoscopic sleeve gastrec-
Relat Dis 2013 ; 9(6) : 879–84.
tomy : is fundectomy safe and effective as revision surgery ? Surg
[10] Gayrel  X, Loureiro  M, Skalli  EM, Dutot  C, Mercier  G, Nocca  D.
Endosc 2015 ; 29(10) : 2899–903.
Clinical and Economic Evaluation of Absorbable Staple Line

73
Chapitre 7
Dérivation biliopancréatique
avec anse en Y
Biliopancreatic diversion with duodenal
switch
Lara Ribeiro-Parenti, Simon Msika

PLAN DU C HAPITRE
Technique opératoire 77
Difficultés et complications peropératoires 78
Complications 78
Résultats à 5 et 10 ans 80
Réinterventions 80

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
II. Interventions validées

La dérivation biliopancréatique (DBP) est une procédure ●

ancienne de chirurgie bariatrique reposant essentiellement sur
un processus de malabsorption. Elle regroupe deux entités :
●
l'intervention princeps, développée par Scopinaro et al.,
consistant en une gastrectomie distale avec un rétablisse-
ment de la continuité digestive par une anse en Y avec une
anse alimentaire (AA) de 250  cm et une anse commune
(AC) de 50 cm (fig. 7.1) [1] ;
la DBP avec anse en  Y (Duodenal Switch – DS), dans
laquelle la gastrectomie distale est remplacée par une gastrec-
tomie longitudinale. L'AA est anastomosée au duodénum et
l'AC est plus longue afin de diminuer les effets secondaires
(fig. 7.2) [2, 3].
La DBP représente dans le monde environ 1 % des inter-
ventions de chirurgie bariatrique réalisées [4].

Fig. 7.1
Dérivation biliopancréatique selon Scopinaro.
Gastrectomie subtotale distale. 1. Anse alimentaire 250 cm. 2. Anse biliopancréatique. 3. Anse commune 50 cm.
Dessin : Cyrille Martinet.

76
 7. Dérivation biliopancréatique avec anse en Y

Fig. 7.2
Dérivation biliopancréatique avec anse en Y.
Gastrectomie longitudinale.
Dessin : Cyrille Martinet.

Indications Technique opératoire

En France, cette intervention est réservée aux L'intervention se déroule dans l'immense majorité
patients avec un indice de masse corporelle (IMC) des cas en cœlioscopie. L'installation du patient est
supérieur ou égal à 50  kg/m2 et/ou après échec identique à celle des autres procédures de chirurgie
d'une autre technique. bariatrique.

77
II. Interventions validées
Les étapes sont les suivantes :
●
premier temps : celui d'une gastrectomie longitudinale ;
●
dissection duodénale puis section à 2–3 cm du pylore ;
●
création d'une anse alimentaire de 150–250 cm ;
●
confection d'une anastomose iléo-iléale à 100 cm de la
valvule iléo-cæcale (pied de l'anse) ;
●
confection d'une anastomose duodéno-iléale ;
●
fermeture systématique des brèches.
Difficultés et complications
peropératoires
Elles sont très peu détaillées dans la littérature et souvent
abordées sous la forme de conversion en laparotomie et
en gastrectomie longitudinale seule [5]. Les complications
peropératoires spécifiques de la DBP sont principalement
liées aux difficultés de la dissection duodénale. Une dissec-
tion incomplète peut se compliquer d'une plaie duodénale
ou d'une hémorragie par plaie des vaisseaux pancréatiques
ou gastroduodénaux lors du passage de la pince et/ou de
l'agrafage/section duodénal(e). Une tension excessive lors
de l'ascension de l'anse alimentaire peut entraîner des com-
plications à type de fistule [6]. Des plaies de la voie biliaire
principale ont également été rapportées [7].
Complications
Complications postopératoires
précoces (1–6 mois)
La mortalité dans les grandes séries est d'environ 1 % [8], les
principales causes de décès étant les fistules et les embo-
lies pulmonaires [9]. Hormis l'expérience du chirurgien, les
facteurs de risque de complications sont : un âge de plus
de 55 ans, un poids supérieur à 160 kg et le genre masculin
avec une obésité tronculaire [10].
Complications générales liées au terrain
Complications thromboemboliques
Malgré une prophylaxie aujourd'hui systématique, l'embo-
lie pulmonaire demeure l'une des causes majeures de décès
en chirurgie bariatrique. Elle survient souvent dans les suites
immédiates de l'intervention, mais parfois plusieurs jours voire
plusieurs semaines plus tard. Les patients les plus à risque
sont ceux qui ont un IMC de plus de 60 kg/m2, une obésité
tronculaire, une stase veineuse chronique avec des troubles
78
trophiques, des troubles de la coagulation et, bien sûr, des
antécédents de thrombose et/ou d'embolie pulmonaire. Une
chirurgie longue ou une hospitalisation prolongée apparaissent
aussi comme un facteur de risque. Rezvani et al. rapportent un
taux de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmo-
naire chez, respectivement, 8 et 4 personnes dans un groupe
de 362 patients ayant eu un DS sous cœlioscopie [11].
La thrombose mésentérico-porte est une complication
rare (0,5 % après gastrectomie longitudinale) [12] dont la
physiopathologie est mal connue : ischémie splénique, dés-
hydratation postopératoire, exposition de la veine splénique
et son contact avec la ligne d'agrafes ou une collection,
changement du flux sanguin lié à la section des vaisseaux
courts, altérations hémodynamiques liées au pneumopéri-
toine ou syndrome de thrombophilie. Le tableau clinique
est variable : allant de vagues douleurs abdominales à un
tableau d'ischémie mésentérique constituée.
Complications pulmonaires
L'un des bénéfices importants de la chirurgie laparosco-
pique est son moindre retentissement sur la fonction ven-
tilatoire, notamment du fait de la diminution de la douleur
postopératoire, d'où un moindre taux de complications pul-
monaires. Hormis les épanchements pleuraux, les complica-
tions rapportées sont les détresses respiratoires aiguës et les
bronchopneumopathies. Ces complications peuvent être
autonomes mais, très fréquemment, elles ne sont que les
manifestations thoraciques d'un sepsis intrapéritonéal, qu'il
importe de rechercher, notamment lorsqu'elles surviennent
après des suites opératoires initialement favorables.
Rhabdomyolyse
Liée à une compression musculaire sur la table d'opération,
la rhabdomyolyse est une complication rare mais poten-
tiellement mortelle en raison du risque d'atteinte rénale.
Les principaux facteurs de risque sont un IMC de plus de
60  kg/m2, un diabète et surtout une intervention d'une
durée supérieure à 4 heures.
Complications spécifiques
Leur prise en charge est quasiment identique à celle des
complications qui surviennent sur les autres procédures de
chirurgie bariatrique.
Hémorragie
Avec une incidence de moins de 0,5  %, elle survient le
plus souvent sur la ligne d'agrafes de la gastrectomie
longitudinale.

Fistules digestives
Les fistules sont l'une des complications les plus graves
de la chirurgie bariatrique en raison du risque de décès.
L'incidence de fistule dans les séries concernant les
DBP-DS cœlioscopiques varie de 0,3 à 5 % [13, 14]. Dans
la majorité des cas, la fistule siège au niveau de la gas-
trectomie longitudinale [15], plus rarement, au niveau de
l'anastomose duodéno-iléale [16] et, dans moins de 1,5 %
des cas, au niveau du moignon duodénal [5].
Complications tardives (> 6 mois)
Complications générales
Lithiase vésiculaire
L'obésité est un facteur de risque de lithiase vésiculaire par
l'augmentation de la sécrétion biliaire du cholestérol et par
diminution de la contraction de la vésicule. La perte de poids
rapide est également un facteur de risque de lithiase vésicu-
laire. L'incidence après chirurgie bariatrique varie de 29 à 53 %,
en fonction des séries [17]. Dans les séries de chirurgie baria-
trique par laparotomie, la cholécystectomie est quasi systéma-
tiquement effectuée dans le même temps. Depuis l'avènement
de la cœlioscopie, la cholécystectomie n'est plus systématique.
Sucandy et  al. rapportent une série de 361  DBP-DS dont
59  patients avaient un antécédent de cholécystectomie et
63 patients ont eu une cholécystectomie dans le même temps
pour lithiase découverte dans le bilan préopératoire (21  %)
[18]. Parmi les 239  autres patients, tous sous traitement par
acide ursodésoxycholique pendant 6  mois postopératoires,
228 ont été suivis en moyenne 31 mois. Moins d'un quart des
patients ont présenté une lithiase vésiculaire symptomatique
sous forme de colique hépatique (77 %), de cholécystite (21 %)
ou d'angiocholite (2 %). Les symptômes survenaient majoritai-
rement la 2e année postopératoire. Ces patients avaient une
perte de poids plus rapide que ceux qui n'ont pas développé
de lithiase vésiculaire.
Occlusion du grêle
Hernies internes
Comme dans le court-circuit gastrique avec anse en Y, il existe
après DBP-DS deux espaces entre les mésos propices à l'incar-
cération des anses grêles  : l'espace de Petersen et la brèche
mésentérique du pied de l'anse (fig. 7.3). Peu de données sont
disponibles dans la littérature concernant les hernies internes
après DBP-DS. Le plus souvent rapportées sous forme de cas
cliniques, leur incidence varie de 2,5 à 7,4 % [19, 20]. Comme
après RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass  : dérivation biliopan-
créatique avec anse en Y), le délai de survenue est d'environ
7. Dérivation biliopancréatique avec anse en Y
23 mois après une perte de poids conséquente. Leur prise en
charge est identique à celles survenant après RYGB.
Brides postopératoires
Elles représentent une autre cause d'occlusion de l'intestin
grêle. Elles sont retrouvées dans 7 % des cas. Les éventra-
tions sur orifice de trocart, avec une incidence pouvant
aller jusqu'à 9  %, peuvent également être une source
d'occlusion postopératoire [21].
Complications spécifiques
Diarrhées
La diarrhée est un effet secondaire connu après DBP-DS, sur-
venant en moyenne chez plus de 25 % (extrêmes : 20–81 %)
des patients, tout comme le ballonnement abdominal (50 %)
ou les selles malodorantes (extrêmes : 54–89 %) [16, 21].
Carences vitaminiques et protéiques
Les carences sont plus fréquentes après ces techniques
malabsorptives. Homan et  al. rapportent des incidences
de carence en vitamines liposolubles élevées : vitamines A
(28 %), D (60 %), E (10 %) et K (60 %) [22]. Ces carences
sont liées à la longueur de l'anse commune qui ne permet
pas l'absorption suffisante des graisses et des vitamines
liposolubles, mais aussi à des modifications du microbiote
altérant la synthèse vitaminique.
La DBP, du fait de son mécanisme de malabsorption pré-
pondérant, entraîne de fait une réduction importante des
protéines au niveau de l'intestin grêle. La dénutrition protéique
représente la carence potentiellement la plus grave après DBP,
son incidence varie de 3 à 11 % selon des séries [23], pouvant
conduire à une insuffisance hépatique, voire au décès dans
les cas les plus graves [24]. C'est à cause de ces complications
potentiellement gravissimes que les patients ayant une DBP
±  DS doivent avoir une surveillance rigoureuse sur le long
terme ainsi qu'une supplémentation accrue ; en effet, cette
complication survient dans les 18-24 mois postopératoires.
Reflux gastro-œsophagien
La DBP-DS semble avoir le même profil que la gastrectomie
longitudinale en ce qui concerne le reflux gastro-œsopha-
gien (RGO). Bolckmans et al. ont montré, sur une série de
113 patients, une rémission d'un RGO préopératoire dans
35,3 % des cas et un RGO de novo chez 43,8 % des patients
[16]. Les causes évoquées sont une moindre compliance
gastrique avec une augmentation de la pression intralumi-
nale et une disparition de l'angle de His. Par ailleurs, plu-
sieurs études ont démontré que la DBP-DS n'améliore pas le
RGO après gastrectomie longitudinale première [25].
79
II. Interventions validées

Fig. 7.3
Espaces potentiels pour hernies internes.
1. Hernie de Petersen entre le mésentère de l'anse montée et le mésocôlon transverse. 2. Brèche mésentérique au niveau du pied de l'anse en Y.
Dessin : Cyrille Martinet.

Résultats à 5 et 10 ans dans 96 % des cas à 5 ans et de l'hypertension artérielle de

La DBP ± DS est une intervention de chirurgie bariatrique peu
pratiquée dans le monde. C'est une des techniques les plus
difficiles avec le plus fort taux de complications postopéra-
toires. Elle est cependant considérée comme la plus efficace en
termes de perte de poids et d'amélioration des comorbidités.
En effet, plusieurs auteurs rapportent un taux de perte
d'excès de poids de l'ordre de 65 % [21] à 5 ans et 68–94 %
à 10 ans [26]. Tous montrent une amélioration des comor-
bidités : rémission du diabète de 27 à 100 % à 5 ans avec
un maintien à 10 ans [27–29], rémission de la dyslipidémie
70 % avec, là encore, un maintien à 10 ans [16, 24, 27, 29].
Réinterventions
Le taux de réintervention après DBP-DS varie de 0 à
18,5  % [30]. La dénutrition protéique et/ou les carences
persistantes en vitamines ou oligoéléments représentent
43 à 60 % des indications [31]. La diarrhée représente la
2e  cause de réintervention [32]. Les autres causes plus
rares sont la déminéralisation osseuse, la lithiase oxalique
urinaire récidivante, l'ulcère anastomotique réfractaire ou

80
 7. Dérivation biliopancréatique avec anse en Y

le RGO. La majorité des réinterventions surviennent dans
les 18 mois après la chirurgie [33].
Les réinterventions sont principalement de trois types :
●
jéjunostomie d'alimentation ;
●
allongement de l'anse commune ;
●
et réversion vers une anatomie normale.
L'allongement de l'anse commune est la plus fréquente
des réinterventions spécifiques après DBP ± DS (0,5-18,5 %).
L'intervention consiste à déconnecter l'anse alimentaire au
niveau du pied de l'anse et de confectionner une nouvelle
anastomose du pied de l'anse en amont de la première, à
une distance non codifiée (variant de 50 à 150 cm) (fig. 7.4).
Cette procédure permet à la fois une amélioration de
l'absorption protéique et vitaminique et une diminution
de la fréquence des diarrhées. La réversion est une inter-
vention beaucoup plus rare avec une fréquence de 0,2 à
7 % [31]. Elle est indiquée principalement en cas d'échec de
l'allongement de l'anse commune dans l'amélioration des
effets secondaires de la DBP ± DS, (fig. 7.5). La jéjunostomie
d'alimentation est le plus souvent un traitement d'attente
indiquée lorsque l'état nutritionnel du patient n'est pas
compatible avec l'une des deux procédures précédentes
du fait d'un risque accru de fistule anastomotique lié à une
profonde dénutrition.

Fig. 7.4
Allongement de l'anse commune.
Section de l'anse alimentaire au niveau du pied de l'anse puis confection d'une anastomose jéjunojéjunale entre 50 et 150 cm en amont.
Dessin : Cyrille Martinet.
81
II. Interventions validées

A B

C
Fig. 7.5
Réversion de la dérivation biliopancréatique avec anse en Y.
A. Confection d'une anastomose jéjunojéjunale à 25 cm de l'angle duodénojéjunal. B. Déconnexion de l'anse alimentaire au niveau du pied de
l'anse et confection d'une anastomose jéjunojéjunale à 25 cm de l'angle duodénojéjunal. C. Déconnexion de l'anse alimentaire au niveau du
pied de l'anse et confection d'une anastomose jéjunoduodénale. Seule cette technique permet la remise du duodénum en charge.
Dessin : Cyrille Martinet.

82

À retenir
■
La dérivation biliopancréatique avec ou sans
anse en  Y est une chirurgie complexe avec une
morbidité très élevée en comparaison aux autres
procédures de chirurgie bariatrique.
■
C'est aussi l'une des techniques les plus efficaces
en termes de perte pondérale et d'amélioration
des comorbidités.
■
La principale source d'inquiétude en postopéra-
toire reste la dénutrition protéique qui peut avoir
des conséquences gravissimes.
■
C'est pourquoi les patients qui bénéficient de ce
type de procédure doivent avoir, encore plus que
les autres, une supplémentation et un suivi rigou-
reux afin de dépister la survenue de carences et
d'une dénutrition pour une prise en charge rapide.
Références
[1] Scopinaro  N, Adami  GF, Marinari  GM, Gianetta  E, Traverso  E,
Friedman  D, et  al. Biliopancreatic diversion. World J Surg 1998 ;
22(9) : 936–46.
[2] Marceau  P, Biron  S, Bourque  RA, Potvin  M, Hould  FS, Simard  S.
Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obes
Surg 1993 ; 3(1) : 29–35.
[3] Hess DS, Hess DW, Oakley RS. The biliopancreatic diversion with
the duodenal switch  : results beyond 10  years. Obes Surg 2005 ;
15(3) : 408–16.
[4] Reames  BN, Finks  JF, Bacal  D, Carlin  AM, Dimick  JB. Changes in
bariatric surgery procedure use in Michigan, 2006–2013. JAMA
2014 ; 312(9) : 959–61.
[5] Biertho L, Lebel S, Marceau S, Hould FS, Lescelleur O, Moustarah F,
et  al. Perioperative complications in a consecutive series of 1000
duodenal switches. Surg Obes Relat Dis 2013 ; 9(1) : 63–8.
[6] Serra  C, Baltasar  A, Pérez  N, Bou  R, Bengochea  M. Total gastrec-
tomy for complications of the duodenal switch, with reversal. Obes
Surg 2006 ; 16(8) : 1082–6.
[7] Topart  P, Becouarn  G, Ritz  P. Should biliopancreatic diversion
with duodenal switch be done as single-stage procedure in
patients with BMI > or = 50 kg/m2 ? Surg Obes Relat Dis 2010 ;
6(1) : 59–63.
[8] Buchwald  H, Avidor  Y, Braunwald  E, Jensen  MD, Pories  W,
Fahrbach K, et al. Bariatric surgery : a systematic review and meta-
analysis. JAMA 2004 ; 292(14) : 1724–37.
[9] Hedberg  J, Sundbom  M. Superior weight loss and lower HbA1c
3  years after duodenal switch compared with Roux-en-Y gastric
bypass – a randomized controlled trial. Surg Obes Relat Dis 2012 ;
8(3) : 338–43.
[10] Fazylov RM, Savel RH, Horovitz JH, Pagala MK, Coppa GF, Nicastro J,
et al. Association of super-super-obesity and male gender with ele-
vated mortality in patients undergoing the duodenal switch proce-
dure. Obes Surg 2005 ; 15(5) : 618–23.
[11] Rezvani M, Sucandy I, Das R, Naglak MC, Bonanni FB, Antanavicius G.
Venous thromboembolism after laparoscopic biliopancreatic
7. Dérivation biliopancréatique avec anse en Y
diversion with duodenal switch : analysis of 362 patients. Surg Obes
Relat Dis 2014 ; 10(3) : 469–73.
[12] Brethauer SA, Hammel JP, Schauer PR. Systematic review of sleeve
gastrectomy as staging and primary bariatric procedure. Surg Obes
Relat Dis 2009 ; 5(4) : 469–75.
[13] Polega  JR, Barreto  TW, Kemmeter  KD, Koehler  TJ, Davis  AT,
Kemmeter PR. A matched cohort study of laparoscopic biliopan-
creatic diversion with duodenal switch and sleeve gastrectomy
performed by one surgeon. Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13(3) : 411–4.
[14] Hedberg  J, Sundstrom  J, Sundbom  M. Duodenal switch versus
Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity  : systematic review
and meta-analysis of weight results, diabetes resolution and early
complications in single-centre comparisons. Obes Rev 2014 ; 15(7) :
555–63.
[15] Nelson D, Beekley A, Carter P, Kjorstad R, Sebesta J, Martin M. Early
results after introduction of biliopancreatic diversion/duodenal
switch at a military bariatric center. Am J Surg 2011 ; 201(5) : 678–84.
[16] Bolckmans  R, Himpens  J. Long-term (> 10 Yrs) Outcome of the
Laparoscopic Biliopancreatic Diversion With Duodenal Switch.
Ann Surg 2016 ; 264(6) : 1029–37.
[17] Warschkow  R, Tarantino  I, Ukegjini  K, Beutner  U, Güller  U,
Schmied BM, et al. Concomitant cholecystectomy during laparos-
copic Roux-en-Y gastric bypass in obese patients is not justified :
a meta-analysis. Obes Surg 2013 ; 23(3) : 397–407.
[18] Sucandy I, Abulfaraj M, Naglak M, Antanavicius G. Risk of biliary
events after selective cholecystectomy during biliopancreatic
diversion with duodenal switch. Obes Surg 2016 ; 26(3) : 531–7.
[19] Khwaja HA, Stewart DJ, Magee CJ, Javed SM, Kerrigan DD. Petersen
hernia complicating laparoscopic duodenal switch. Surg Obes Relat
Dis 2012 ; 8(2) : 236–8.
[20] Silecchia G, Rizzello M, Casella G, Fioriti M, Soricelli E, Basso N. Two-
stage laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch
as treatment of high-risk super-obese patients : analysis of compli-
cations. Surg Endosc 2009 ; 23(5) : 1032–7.
[21] Sethi M, Chau E, Youn A, Jiang Y, Fielding G, Ren-Fielding C. Long-
term outcomes after biliopancreatic diversion with and without
duodenal switch : 2-, 5-, and 10-year data. Surg Obes Relat Dis 2016 ;
12(9) : 1697–705.
[22] Homan J, Betzel B, Aarts EO, Dogan K, van Laarhoven KJ, Janssen IM,
et al. Vitamin and mineral deficiencies after biliopancreatic diver-
sion and biliopancreatic diversion with duodenal switch – the rule
rather than the exception. Obes Surg 2015 ; 25(9) : 1626–32.
[23] Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L, Lowe N, Fielding G. A clinical
and nutritional comparison of biliopancreatic diversion with and
without duodenal switch. Ann Surg 2004 ; 240(1) : 51–6.
[24] Marceau P, Biron S, Hould FS, Lebel S, Marceau S, Lescelleur O, et al.
Duodenal switch : long-term results. Obes Surg 2007 ; 17(11) : 1421–30.
[25] Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G. Long-term results of laparoscopic
sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg 2010 ; 252(2) : 319–24.
[26] O'Brien PE, Hindle A, Brennan L, Skinner S, Burton P, Smith A, et al.
Long-term outcomes after bariatric surgery  : a systematic review
and meta-analysis of weight loss at 10 or more years for all bariatric
procedures and a single-centre review of 20-year outcomes after
adjustable gastric banding. Obes Surg 2018 Oct 6.
[27] Strain GW, Torghabeh MH, Gagner M, Ebel F, Dakin GF, Abelson JS,
et al. The Impact of biliopancreatic diversion with duodenal switch
(BPD/DS) Over 9 Years. Obes Surg 2017 ; 27(3) : 787–94.
[28] Adami GF, Camerini G, Papadia F, Catalano MF, Carlini F, Cordera R,
et al. Type 2 Diabetes remission and control in overweight and in
mildly obese diabetic patients at long-term follow-up after bilio-
pancreatic diversion. Obes Surg 2018 Sep 19.
83
II. Interventions validées
[29] Risstad  H, Søvik  TT, Engström  M, Aasheim  ET, Fagerland  MW,
Olsén  MF, et  al. Five-year outcomes after laparoscopic gastric
bypass and laparoscopic duodenal switch in patients with body
mass index of 50 to 60  : a randomized clinical trial. JAMA Surg
2015 ; 150(4) : 352–61.
[30] Marceau P, Biron S, Hould FS, Lebel S, Marceau S, Lescelleur O, et al.
Duodenal switch improved standard biliopancreatic diversion  :
a retrospective study. Surg Obes Relat Dis 2009 ; 5(1) : 43–7.
84
[31] Clare WM. An Analysis of 37 Reversals on 504 biliopancreatic surge-
ries over 12 years. Obes Surg 1993 ; 3(2) : 169–73.
[32] Hamoui  N, Chock  B, Anthone  GJ, Crookes  PF. Revision of the
duodenal switch : indications, technique, and outcomes. J Am Coll
Surg 2007 ; 204(4) : 603–8.
[33] Tong W, Grams J, Herron D. Laparoscopic revision of biliopancreatic
diversion with duodenal switch and management of postoperative
complications. Surg Obes Relat Dis 2010 ; 6(1) : 96–8.
Chapitre 8
Court-circuit gastrique en oméga
One anastomosis gastric bypass
Leila M'Harzi, Adriana Torcivia, Jean-Michel Siksik, Laurent Genser1

PLAN DU C HAPITRE
Technique opératoire 88
Complications 90
Résultats à 5 et 10 ans 92
1
Remerciements à Antoine Soprani. Conclusion 94

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Interventions en cours de validation

Parmi les différentes techniques chirurgicales baria-

triques décrites depuis les années 1950, le court-­circuit
gastrique en oméga (Mini Gastric Bypass – MGB) ou
court-circuit à une anastomose en est une des plus
récentes (en 2001) [1]. Cette procédure correspond à
une modification du court-circuit gastrique en oméga
décrit initialement par Mason en 1967 [2]. L'action res-
trictive est assurée par la confection d'un tube gastrique
long et étroit et la malabsorption par un court-circuit
digestif d'environ 2 m depuis l'angle duodénojéjunal. En
2011, le MGB représentait moins de 2 % des procédures
réalisées dans le monde [3] ; cependant, cette propor-
tion semblait sous-estimée [4]. Les équipes promotrices
de cette technique avancent comme avantages la sim-
plicité et la reproductibilité de la technique avec une
efficacité à moyen terme comparable au court-circuit
gastrique Roux-en-Y [5, 6]. Cependant, le MGB reste une
intervention controversée en raison, d'une part, du faible
nombre d'études présentant les résultats à long (> 5 ans)
et très long terme (> 10 ans) et, d'autre part, des risques
de dénutrition et de reflux gastro-­œsophagien (RGO)
biliaire [7, 8].

Technique opératoire (vidéo 8.1 )

Installation du patient,
des opérateurs et du matériel
Le patient est installé en position demi-assise en proclive
de 45°, les bras et jambes écartées. Le chirurgien se posi-
tionne entre les jambes du patient et son aide à sa droite.
L'insufflation du pneumopéritoine peut être réalisée soit à
l'aiguille en hypocondre gauche, 2 cm sous le rebord costal,
soit selon la technique d'open-cœlioscopie. Les trocarts
sont ensuite introduits après obtention d'une pression
cible de 12 mmHg. L'opérateur prend comme repère une
ligne horizontale passant sous les rebords costaux les plus
externes et dispose 4  trocarts supplémentaires sur cette
ligne (fig. 8.1) :
●
un premier trocart (trocart optique) de 10–12 mm placé
légèrement à gauche de la ligne blanche ;
●
puis deux autres trocarts de 10–12 mm espacés latéra-
lement d'un travers de main de part et d'autre du trocart
précédent ;
●
enfin, deux trocarts de 5 mm introduits, l'un dans le flanc
gauche (aide) et l'autre, en sous-xiphoïdien afin de récliner
le lobe gauche hépatique.
Fig. 8.1
Représentation schématique de la disposition des trocarts.
Dessin : Cyrille Martinet.
Réalisation d'un tube gastrique long
et étroit
La pince gauche de l'aide tracte le fundus vers le bas et la
gauche du patient, exposant ainsi le ligament phrénogas-
trique. L'opérateur sectionne ce ligament jusqu'à visualiser
le pilier diaphragmatique gauche et les premiers vaisseaux
de l'omentum gastrosplénique. Cette manœuvre permet
d'ouvrir le sommet de la bourse omentale, ce qui facilite
l'agrafage final de la portion verticale du tube gastrique
(fig.  8.2). L'angle de la petite courbure gastrique est dis-
séqué au contact de la séreuse jusqu'à accéder dans la
bourse omentale. Un premier agrafage gastrique trans-
versal de 45 mm est réalisé à ce niveau. Un tube de cali-
bration de 28 à 42  Fr [9] est introduit par l'anesthésiste
jusque dans ­l'estomac afin de faciliter l'agrafage vertical du
tube gastrique. Quatre à cinq chargeurs de 60 mm sont
nécessaires. Le tube gastrique est perforé à son extrémité

88

immédiatement au-dessus et au milieu de l'agrafage trans-
versal (fig. 8.3).
Confection du court-circuit intestinal
Le côlon transverse est exposé et le grand omentum
est ascensionné en sus-mésocolique au-dessus du foie.
Cette manœuvre permet d'identifier l'angle de Treitz,
situé dans l'axe vertical de la petite courbure. L'intestin
Foie
Ligament phrénogastrique
Grosse tubérosité gastrique
Fig. 8.2
Dissection du bord gauche de l'angle de His.
Fig. 8.3
Perforation de la partie distale du tube gastrique.
Estomac
8. Court-circuit gastrique en oméga
est ensuite déroulé dans le sens horaire sur 150 à 200 cm
[9] et ascensionné par la gauche jusqu'à l'estomac. En cas
de difficulté dans cette étape, une transsection du grand
omentum facilitera la manœuvre.
Anastomose gastrojéjunale
La pince de l'aide suspend l'intestin grêle vers le foie
en haut de l'écran pendant que l'opérateur réalise une
entérotomie à son bord antimésentérique. La pince auto-
matique chargée (chargeur 45  mm) est introduite dans
l'intestin puis dans l'estomac afin de réaliser une anas-
tomose gastrojéjunale mécanique linéaire postérieure.
Le plan antérieur de l'anastomose est refermé à l'aide
d'un surjet de fil cranté résorbable ou en points sépa-
rés (fig. 8.4). Un test d'étanchéité au bleu de méthylène
permet de s'assurer de l'absence de fuite anastomotique
et/ou de la ligne d'agrafes gastriques. L'ablation des tro-
carts est réalisée sous contrôle de la vue afin de ne pas
méconnaître un saignement. Les orifices de plus de 5 mm
sont refermés sous contrôle de la vue à l'aide de disposi-
tifs dédiés. La fermeture de l'espace de Petersen permet
de limiter la survenue des hernies internes après dériva-
tion biliopancréatique avec anse en Y (Roux-en-Y Gastric
Bypass – RYGB) [10], mais reste peu pratiquée au cours
du MGB [5].
Intestin
Fig. 8.4
Finalisation manuelle de l'anastomose gastrojéjunale mécanique
linéaire postérieure.
89
III. Interventions en cours de validation
Complications
Morbimortalité globale
La mortalité précoce à 30 jours est en moyenne de 0,1 %
et varie entre 0 et 0,5  % [9]. La première cause de décès
précoce est l'embolie pulmonaire. La morbidité précoce
est inférieure à 5 % avec des chiffres de morbidité mineure
(Dindo < 3) et majeure (Dindo > 3) comprises entre
0–11,6 % et 0–6,1 %. Le taux moyen de réadmissions non
programmées varie entre 0 et 10 % [9]. Ces données sont
comparables à celles observées après GL, anneau gastrique
ajustable (AGA) et RYGB [11].
Complications postopératoires
précoces (1–6 mois)
Fistule
Il s'agit de la complication la plus redoutée après MGB et
son incidence moyenne est estimée à 1  %. Le tabagisme
actif non sevré et l'hypertension artérielle ont été identifiés
comme des facteurs de risque de fistule ; cependant, ni
l'antécédent d'anneau ni la séquence d'ablation par rapport
au MGB (1 temps versus 2 temps) ne semblent impacter la
survenue d'une fistule [12].
Le diagnostic est suspecté à l'examen clinique devant
la présence précoce de signes cliniques généraux (tachy-
cardie, fièvre, dyspnée, douleur abdominale) et affirmé
à l'imagerie. La tomodensitométrie abdominale avec
ingestion de produit de contraste offre des performances
supérieures mais variables par rapport au transit œsogas-
troduodénal (13–93 % vs 0–11 %) [12]. L'imagerie permet
d'identifier des signes directs (opacification du trajet fis-
tuleux) et indirects (collection hydroaérique, pneumo-
péritoine, infiltration de la graisse viscérale). Lorsque son
site est identifiable (43–53 %), la fistule peut être localisée
soit au niveau de la portion verticale du tube gastrique
(17.6–32 %), soit au niveau de l'anastomose gastrojéjunale
(11–41 %) [12, 13].
En l'absence de signes cliniques de gravité, une prise en
charge endoscopique associant drainage et mise en place
d'une sonde de nutrition entérale doit être privilégiée
(cf. chapitre 14). La présence d'une péritonite localisée ou
généralisée impose une exploration chirurgicale par lapa-
roscopie ou laparotomie [12, 13]. L'association d'un lavage
abondant de la cavité abdominale associé à une suture
de la fistule (lorsque celle-ci est identifiable et si la qualité
des tissus le permet), complétée d'un drainage, permet de
90
traiter cette complication au prix de morbidités globale
(47–48,5 %) et majeure (Dindo > 3) (41 %) élevées [12, 13].
La conversion du MGB en RYGB en urgence semble être
une option intéressante dans cette indication avec une
moindre morbidité globale (16,7 % vs 83,3 %) et une durée
d'hospitalisation réduite par rapport à la prise en charge
conventionnelle. Dans les deux séries incluant 52 malades
pris en charge pour fistule après MGB, la mortalité était
nulle [12, 13] avec un tarissement de la fistule dans tous
les cas.
Ulcère marginal
Cette complication présente comme facteurs de risque le
tabagisme actif, la prise d'anti-inflammatoires non stéroï-
diens et le RGO biliaire. Son incidence moyenne est esti-
mée à 2,7 % [9]. La présentation clinique est marquée par
l'apparition de douleurs épigastriques. Le diagnostic est
endoscopique et précise les caractères de l'ulcère. Une prise
en charge médicale initiale par inhibiteurs de la pompe à
protons permet de traiter l'ulcère et d'éviter la survenue de
complications surajoutées (hémorragie, perforation). Dans
1  % des cas, la cicatrisation de l'ulcère entraîne la forma-
tion d'une sténose anastomotique dont le traitement sera
endoscopique en 1re intention. En cas d'ulcère réfractaire au
traitement médical, un RGO biliaire doit être recherché et
une réfection chirurgicale de l'anastomose doit être envi-
sagée. La présence concomitante d'un RGO biliaire justifie
une conversion en RYGB avec résection de l'anastomose,
réalisation d'un court-circuit en  Y avec longueurs d'anses
standards afin de traiter ces deux complications.
Complications tardives (> 6 mois)
Reflux gastro-œsophagien de novo
Le RGO, comorbidité de l'obésité, est amélioré après MGB.
Ainsi, une récente revue systématique sur 12 807  patients
opérés de MGB estimait la résolution du RGO à 82,2  %.
Cependant, l'apparition d'un RGO de novo était observée
chez 1 à 2 % des personnes opérées [9].
●
En 1re intention, une endoscopie digestive haute permet
de rechercher la présence de bile dans l'estomac et les com-
plications liées à l'exposition au reflux (gastrite, œsophagite,
endobrachyœsophage : EBO, tumeur).
●
En 2e  intention, une pH-impédancemétrie peut per-
mettre de distinguer le reflux biliaire du reflux acide, cepen-
dant les performances de cet examen restent à démontrer
après MGB [14].
 8. Court-circuit gastrique en oméga

En dépit d'une faible incidence, cette complication

est redoutée en raison du lien établi entre l'exposition
­chronique de l'œsophage à un reflux biliaire et le dévelop-
pement d'EBO puis d'adénocarcinome œsophagien après
anastomose œsophago-duodénale chez l'animal [15]. Les
défenseurs du MGB affirment que la présence d'un tube
gastrique long et étroit limite ces effets. Ainsi, Bruzzi et al.
ont établi un modèle murin de MGB et démontré qu'en
dépit d'une concentration en bile 4 fois supérieure à celle
des rats non opérés, l'exposition chronique à ce montage
(16 semaines) n'entraînait pas une surincidence de lésions
cancéreuses ni précancéreuses (EBO) [8]. Quelques cas de
cancers gastriques ont été rapportés après MGB (n =  4)
mais également après GL (n = 1), AGA (n = 9) ou RYGB
(n = 14) [16]. Aucun cancer de l'œsophage n'a été identifié
après MGB, limitant, pour l'instant, la transposabilité des
données obtenues chez le rongeur à l'homme.
En présence d'un RGO biliaire invalidant et par définition
réfractaire aux inhibiteurs de la pompe à protons, une chirur-
gie de révision est nécessaire. Plusieurs options chirurgicales
sont envisageables et doivent être précédées d'une prise en
charge nutritionnelle. Leur objectif commun est d'éloigner
les sécrétions biliopancréatiques de la poche gastrique.
L'intervention de Braun consiste en la réalisation d'une anas-
tomose jéjunojéjunale entre l'anse afférente et l'anse efférente
(fig.  8.5) [17]. Il s'agit d'une option proposée par certaines
équipes [5]. La conversion en RYGB avec révision du court-
circuit permet également de traiter efficacement cette com-
plication sans risquer de dénutrition postopératoire [18].

Dénutrition
La dénutrition après chirurgie bariatrique (cf. chapitre 14)
est une entité nosologique pour laquelle il n'existe pas
de définition claire mais est source d'une morbimor-
talité majeure en l'absence de prise en charge médico-­
chirurgicale rapide et adaptée [19, 20]. L'incidence
moyenne de la dénutrition après MGB est estimée à
Fig. 8.5
0,78  % et varie entre 0 et 3,8  % [9]. La pathogenèse est Dérivation jéjunojéjunale après MGB pour reflux selon Braun.
multifactorielle et liée principalement à une entéro- Dessin : Cyrille Martinet.
pathie exsudative et à une malabsorption secondaire
au court-circuit du jéjunum proximal, et à la restriction Une longueur d'anse biliaire supérieure à 180–200  cm
limitant l'ingestion des aliments [19]. La présentation semble être le facteur de risque principal de dénutrition
clinique est directement corrélée à l'importance et la postopératoire. En effet Ahuja et  al. ont montré que les
rapidité de la perte de poids (PEP > 50 %), une diarrhée patients ayant une longueur d'anse biliaire supérieure à
de malabsorption (selles molles et grasses à confirmer 180  cm développaient plus de complications nutrition-
par un fécalogramme), des œdèmes périphériques liés à nelles que ceux opérés d'un court-circuit de 150 cm. Cette
l'hypoalbuminémie (< 35  g/L), voire des complications malabsorption ne s'accompagnait pas d'une perte pondé-
infectieuses et/ou thromboemboliques [21]. rale supplémentaire.

91
III. Interventions en cours de validation
La dénutrition après MGB peut également être favorisée
par le RGO biliaire et la présence d'un ulcère marginal qui
limitent les ingestats. Dans une série de 2 934 patients opé-
rés de MGB, notre groupe a montré que 26 patients (0,9 %)
avaient eu besoin d'une réversion de leur MGB vers une
anatomie normale pour dénutrition sévère. Un reflux était
présent dans 34,6 % des cas et une longueur d'anse biliaire
supérieure à 200  cm était observée chez 66,5  % des per-
sonnes réopérées [21].
Une fois la dénutrition avérée, la prise en charge
thérapeutique nécessite initialement une prise en
charge médicale rapide et spécialisée associant nutri-
tion entérale et/ou parentérale, une supplémentation
multivitaminique et en oligoéléments [22]. En l'absence
d'évolution favorable, une exploration chirurgicale doit
être réalisée afin de rechercher une longueur d'anse
afférente excessive (> 180–200 cm) et/ou une longueur
d'anse efférente inférieure à 100–150 cm. Deux options
thérapeutiques sont envisageables  : la conversion en
RYGB en respectant les longueurs d'anses convention-
nelles [18] et la réversion du MGB avec retour à l'anato-
mie initiale [21]. Ces deux options permettent de traiter
efficacement la dénutrition au prix d'une morbidité
postopératoire précoce élevée, avec plus de 30  % de
réintervention ou de prise en charge endoscopique pour
complication majeure (Dindo > 3). La supplémentation
en macro et micronutriments et la surveillance clinique
et biologique à vie sont obligatoires [23] afin de limiter
le risque de carence notamment martiale récemment
estimé à 7 % [9].
Hernie interne
Le MGB présente comme avantage technique par
rapport au RYGB de ne nécessiter qu'une seule anas-
tomose (gastrojéjunale). Cependant, la réalisation de
cette anastomose entraîne la création d'une brèche
entre le mésocôlon et le mésentère de l'intestin ascen-
sionné en sus-mésocolique. Cet espace mésentérico-
mésocolique a été décrit initialement par Petersen
et  al. en 1900 [24] comme un site à risque de hernie
interne après gastrectomie pour ulcère ou cancer avec
anastomose gastrojéjunale en oméga [25]. L'incidence
de cette complication est d'environ 3  % après RYGB
et inconnue après MGB [26]. La présentation clinique
est caractérisée par l'association de douleurs abdomi-
nales non spécifiques, intermittentes, souvent favori-
sées par l'alimentation et des modifications du transit
intestinal. Cette présentation peut conduire à un retard
92
­ iagnostique et thérapeutique préjudiciable pour la via-
d
bilité du segment digestif incarcéré. Les hernies internes
surviennent préférentiellement au-delà de la 1 re année
postopératoire et chez les patients ayant obtenu une
perte de poids importante (≥  50  %). Le principal fac-
teur est l'absence de fermeture de cet espace. Même si
celle-ci permet de diminuer de manière significative la
survenue de cette complication après RYGB [10], elle
n'est pas recommandée pour le moment lors de la réa-
lisation d'un MGB [5].
Résultats à 5 et 10 ans
Le suivi dans la majorité des études n'excède pas 24 mois
[9]. À court terme (c.-à-d. 1 an), la perte d'excès de poids
(PEP) moyenne est d'environ 60  % [9]. Ces résultats sont
comparables à ceux observés après RYGB [27] ou d'autres
procédures [11]. Ces bons résultats se maintiennent au
long cours avec une PEP moyenne de 75 % 5 ans après la
chirurgie [6, 28–35] (tableau 8.1). Au-delà, ces bons résul-
tats semblent persister avec une PEP moyenne supérieure à
70 % [6, 28, 30, 32].
En 2e intention, après échec d'un anneau gastrique ajus-
table, le MGB permet d'obtenir une perte de poids impor-
tante et durable avec une perte d'excès d'indice de masse
corporelle (IMC) supérieure à 65 % 5 ans après la conver-
sion [36].
La réalisation d'un MGB après échec de gastrectomie
longitudinale (GL) a également donné de bons résultats
à court terme avec une perte d'excès d'IMC moyenne de
52 % à 2 ans, dans un groupe de 23 malades [37].
Comme après toute intervention bariatrique [38], une
reprise pondérale est observée au long cours chez 0,2 à
12,9 % des patients opérés d'un MGB et n'excède pas 10 %
de l'excès de poids perdu [33, 35, 39].
Concernant l'amélioration des comorbidités de
l'obésité, l'hétérogénéité des critères utilisés pour défi-
nir leur rémission rend la comparaison difficile entre
les études, notamment pour le diabète de type  2 où
la rémission n'est jamais stratifiée selon les critères de
l'ADA (American Diabetes Association) (c.-à-d. rémission
partielle versus complète) [40]. Deux ans après MGB,
les taux de rémission partielle varient entre 67 et 100 %
selon les études pour atteindre 82 à 84 % à 5 ans, soit des
résultats comparables à ceux observés après GL et RYGB
[41]. Par ailleurs, le niveau de preuve est insuffisant pour
comparer l'efficacité du MGB par rapport aux autres
techniques [42].
 Tableau 8.1 Résultats métaboliques à 5 ans et au-delà du MGB.
Étude Patients (N) Suivi Suivi (%) Poids Rémission des comorbidités (%)
IMC initial IMC final PEP (%)/ PEP DT2 HTA DL SAS Arthrose Stéatose
(kg/m2) (kg/m2) PEIMC (%) ≤ 50 %

Peraglie et al. [30] 88 6 ans 5 ans : 45 43 NR 5 ans : 67/– – 84 76 – – – –

6 ans : 42 6 ans : 72/–
Noun et al. [35] 1 000 5 ans 66,3 42,5 28,4 68,6/– – 85 85 – – – –
Musella et al. [33] 974 5 ans 79,1 48 28 77 – 84,4 87,5 – – – –
Kular et al. [32] 1 054 6 ans 5 ans : 84,4 43,2 26,2 5 ans : 87/– – 93 74,8 91 97 – 99
6 ans : 84 6 ans : 85/–
Chevallier et al. [6] 1 000 7 ans 7 ans : 72 45,7 35,9 >5 ans : – 85,7 52,1 80,6 – – –
–/75,6 (2 ans) (2 ans)
Carbajo et al. [28] 1 200 6–12 ans 6 ans : 87 46 6 ans : 28,5 6 ans : 77/83 – 94 94 96 90 18 100
12 ans : 70 12 ans : 12 ans :
29,9 70/76,3
Bruzzi et al. [31] 175 5 ans 72 47 31 –/71,5 – – – – – – –
Jammu et al. [29] 473 20–87 mois 52 56,5 – 92,2/– 0 95,1 85,4 93,3 – – –

8. Court-circuit gastrique en oméga

Lee et al. [34] 1 163 5 ans 56 41,1 27,7 72,9 – – – – – –
DL : dyslipidémie ; DT2 : diabète de type 2 ; HTA : hypertension artérielle ; IMC : indice de masse corporelle ; N : nombre ; PEP : perte d'excès de poids ; PEIMC : perte d'excès d'IMC ; SAS : syndrome
d'apnée du sommeil ; – : non renseigné.
93
 III. Interventions en cours de validation
Conclusion
Le MGB est une intervention bariatrique efficace, repro-
ductible et peu morbide. En dépit d'absence de données
à 10 ans, les résultats au long cours (5 ans) montrent que
cette technique permet d'obtenir une perte de poids
importante (> 70  %) et durable ainsi qu'une rémission
des comorbidités associées à l'obésité. Le niveau de
preuve actuel ne permet ni de déterminer les modalités
optimales de prise en charge en cas d'échec ou de com-
plication après MGB ni de comparer le rapport bénéfice/
risque du MGB par rapport à celui des autres techniques
chirurgicales.
À retenir
■
Le court-circuit gastrique en oméga ou court-
circuit à une anastomose est une option en chirur-
gie bariatrique.
■
Cette procédure consiste en la réalisation d'un
tube gastrique long et étroit anastomosé à l'in-
testin grêle, 150 à 200  cm en aval de l'angle de
Treitz.
■
Le court-circuit gastrique en oméga permet
d'obtenir une perte de poids importante et
durable (5 ans) ainsi qu'une amélioration significa-
tive des comorbidités associées à l'obésité au prix
d'une morbidité limitée.
■
Le manque de données à plus long terme (au-
delà de 10  ans) concernant le maintien de ces
bénéfices et la morbidité (reflux biliaire, dénutri-
tion) du court-circuit gastrique en oméga sont
deux facteurs limitant son utilisation.
``Complément en ligne
Un complément numérique est associé à ce chapitre. (Il est
indiqué dans le texte par un picto «
vidéo.) Pour voir ce complément, connectez-vous sur
http://www.em-consulte/e-complement/475879 et suivez
les instructions.
Vidéo 8.1
Court-circuit gastrique en oméga.
94
». Il propose une
Références
[1] Rutledge R. The mini-gastric bypass : experience with the first 1,274
cases. Obes Surg 2001 ; 11 : 276–80.
[2] Mason  EE, Ito  C. Gastric bypass in obesity. Surg Clin North Am
1967 ; 47 : 1345–51.
[3] Buchwald  H, Oien  DM. Metabolic/bariatric surgery worldwide
2011. Obes Surg 2013 ; 23 : 427–36.
[4] Deitel M, Rheinwalt KP, Plamper A, Weiner R, Chiappetta S, Cady J,
et al. Reply to IFSO Worldwide Survey 2014. Obes Surg 2018 ; 28 (6) :
1779–80.
[5] Mahawar KK, Himpens J, Shikora SA, Chevallier JM, Lakdawala M,
De Luca  M, et  al. The first consensus statement on One
Anastomosis/Mini Gastric Bypass (OAGB/MGB) using a modified
delphi approach. Obes Surg 2018 ; 28 (2) : 303–12.
[6] Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M, Rau C, Bruzzi M, Beaupel N,
et  al. One thousand single anastomosis (omega loop) gastric
bypasses to treat morbid obesity in a 7-year period : outcomes show
few complications and good efficacy. Obes Surg 2015 ; 25 (6) : 951–8.
[7] Georgiadou  D, Sergentanis  TN, Nixon  A, Diamantis  T, Tsigris  C,
Psaltopoulou  T. Efficacy and safety of laparoscopic mini gastric
bypass. A systematic review. Surg Obes Relat Dis 2014 ; 10 (5)  :
984–91.
[8] Bruzzi M, Duboc H, Gronnier C, Rainteau D, Couvelard A, Le Gall M,
et al. Long-term evaluation of biliary reflux after experimental one-
anastomosis gastric bypass in rats. Obes Surg 2017 ; 27 : 1119–22.
[9] Parmar CD, Mahawar KK. One anastomosis (Mini) gastric bypass
is now an established bariatric procedure : a systematic review of
12,807 patients. Obes Surg 2018 Jul 11 ; .
[10] Stenberg  E, Szabo  E, Ågren  G, Ottosson  J, Marsk  R, Lönroth  H,
et al. Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass :
a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet 2016 ;
387 : 1397–404.
[11] Chang  SH, Stoll  CRT, Song  J, Varela  JE, Eagon  CJ, Colditz  GA. The
effectiveness and risks of bariatric surgery  : an updated systema-
tic review and meta-analysis, 2003–2012. JAMA Surg 2014 ; 149  :
275–87.
[12] Genser L, Carandina S, Tabbara M, Torcivia A, Soprani A, Siksik JM,
et al. Presentation and surgical management of leaks after mini-­gastric
bypass for morbid obesity. Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12 (2) : 305–12.
[13] Beaupel N, Bruzzi M, Voron T, Nasser HA, Douard R, Chevallier JM.
Management of acute intra-abdominal sepsis caused by leakage
after one anastomosis gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13 :
1297–305.
[14] Bruzzi  M, Chevallier  JM, Czernichow  S. One-anastomosis gastric
bypass : why biliary reflux remains controversial ? Obes Surg 2017 ;
27 (2) : 545–7.
[15] Greene  CL, Worrell  SG, DeMeester  TR. Rat Reflux Model of
Esophageal Cancer and Its Implication in Human Disease. Ann Surg
2015 ; 262 : 910–24.
[16] Scozzari G, Trapani R, Toppino M, Morino M. Esophagogastric can-
cer after bariatric surgery : systematic review of the literature. Surg
Obes Relat Dis 2013 ; 9 : 133–42.
[17] Piazza  L, Ferrara  F, Leanza  S, Coco  D, Sarvà  S, Bellia  A, et  al.
Laparoscopic mini-gastric bypass : short-term single-institute expe-
rience. Updates Surg 2011 ; 63 : 239–42.

[18] Poghosyan  T, Caille  C, Moszkowicz  D, Hanachi  M, Carette  C,
Bouillot  JL. Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of severe
complications after omega-loop gastric bypass. Surg Obes Relat Dis
2017 ; 13 (6) : 988–94.
[19] Bal BS, Finelli FC, Shope TR, Koch TR. Nutritional deficiencies after
bariatric surgery. Nat Rev Endocrinol 2012 ; 8 : 544–56.
[20] Ledoux S, Calabrese D, Bogard C, Dupré T, Castel B, Msika S, et al.
Long-term evolution of nutritional deficiencies after gastric bypass :
an assessment according to compliance to medical care. Ann Surg
2014 ; 259 : 1104–10.
[21] Genser  L, Soprani  A, Tabbara  M, Siksik  JM, Cady  J, Carandina  S.
Laparoscopic reversal of mini-gastric bypass to original anatomy for
severe postoperative malnutrition. Langenbecks Arch Surg 2017 ;
402 (8) : 1263–70.
[22] Bétry C, Disse E, Chambrier C, Barnoud D, Gelas P, Baubet S, et al.
Need for Intensive Nutrition Care After Bariatric Surgery : Is Mini
Gastric Bypass at Fault ? JPEN J Parenter Enteral Nutr 2017 ; 41 (2) :
258–62.
[23] Haute autorité de santé. Obésité : prise en charge chirurgicale chez
l'adulte. Janvier 2009.
[24] Petersen  W. Ueber darmverschlingung nach der gastroenterosto-
mie. Langenbecks Arch Klin Chir 1900 ; 62 : 94–114.
[25] Sebesta DG, Robson MC. Petersen's retroanastomotic hernia. Am J
Surg 1968 ; 116 : 450–3.
[26] Genser L, Carandina S, Soprani A. Petersen's internal hernia compli-
cating a laparoscopic omega loop gastric bypass. Surg Obes Relat
Dis 2015 ; 11 (5) : e33–4.
[27] Lee WJ, Yu PJ, Wang W, Chen TC, Wei PL, Huang MT. Laparoscopic
Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid
obesity  : a prospective randomized controlled clinical trial. Ann
Surg 2005 ; 242 : 20–8.
[28] Carbajo MA, Luque-de-León E, Jiménez JM, Ortiz-de-Solórzano J,
Pérez-Miranda M, Castro-Alija MJ. Laparoscopic one-anastomosis
gastric bypass : technique, results, and long-term follow-up in 1200
patients. Obes Surg 2017 ; 27 : 1153–67.
[29] Jammu GS, Sharma R. A 7-year clinical audit of 1107 cases compa-
ring sleeve gastrectomy, roux-en-y gastric bypass, and mini-gastric
bypass, to determine an effective and safe bariatric and metabolic
procedure. Obes Surg 2016 ; 26 : 926–32.
[30] Peraglie C. Laparoscopic mini-gastric bypass in patients age 60 and
older. Surg Endosc 2016 ; 30 : 38–43.
8. Court-circuit gastrique en oméga
[31] Bruzzi M, Rau C, Voron T, Guenzi M, Berger A, Chevallier JM. Single
anastomosis or mini-gastric bypass : long-term results and quality
of life after a 5-year follow-up. Surg Obes Relat Dis 2015 ; 11 (2) :
321–6.
[32] Kular KS, Manchanda N, Rutledge R. A 6-year experience with 1,054
mini-gastric bypasses-first study from Indian subcontinent. Obes
Surg 2014 ; 24 : 1430–5.
[33] Musella M, Susa A, Greco F, De Luca M, Manno E, Di Stefano C,
et al. The laparoscopic mini-gastric bypass : the Italian experience :
outcomes from 974 consecutive cases in a multicenter review. Surg
Endosc 2014 ; 28 : 156–63.
[34] Lee WJ, Ser KH, Lee YC, Tsou JJ, Chen SC, Chen JC. Laparoscopic
Roux-en-Y vs. mini-gastric bypass for the treatment of morbid obe-
sity : a 10-year experience. Obes Surg 2012 ; 22 : 1827–34.
[35] Noun R, Skaff J, Riachi E, Daher R, Antoun NA, Nasr M. One thou-
sand consecutive mini-gastric bypass : short- and long-term out-
come. Obes Surg 2012 ; 22 : 697–703.
[36] Bruzzi  M, Voron  T, Zinzindohoue  F, Berger  A, Douard  R,
Chevallier  JM. Revisional single-anastomosis gastric bypass for
a failed restrictive procedure : 5-year results. Surg Obes Relat Dis
2016 ; 12 : 240–5.
[37] Moszkowicz  D, Rau  C, Guenzi  M, Zinzindohoué  F, Berger  A,
Chevallier  JM. Laparoscopic omega-loop gastric bypass for the
conversion of failed sleeve gastrectomy  : early experience. J Visc
Surg 2013 ; 150 : 373–8.
[38] Sjöström  L. Review of the key results from the Swedish Obese
Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study
of bariatric surgery. J Intern Med 2013 ; 273 : 219–34.
[39] Taha O, Abdelaal M, Abozeid M, Askalany A, Alaa M. Outcomes of
omega loop gastric bypass, 6-years experience of 1520 cases. Obes
Surg 2017 ; 27 : 1952–60.
[40] Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A, Del Prato S, Inzucchi SE,
et al. How do we define cure of diabetes ? Diabetes Care. 32, 2009.
p. 2133–5.
[41] Abou Ghazaleh R, Bruzzi M, Bertrand K. M'harzi L, Zinzindohoue F,
Douard R, et al. Is mini-gastric bypass a rational approach for type-2
diabetes ? Curr Atheroscler Rep 2017 ; 19 : 51.
[42] Rubino  F, Nathan  DM, Eckel  RH, Schauer  PR, Alberti  KGMM,
Zimmet PZ, et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for
type 2 diabetes : a joint statement by international diabetes organi-
zations. Diabetes Care 2016 ; 39 : 861–77.
95
Chapitre 9
Dérivation biliopancréatique
en oméga
Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass
with Sleeve gastrectomie (SADI-S)
Maud Robert

PLAN DU C HAPITRE
Technique opératoire 98
Difficultés techniques spécifiques
et complications peropératoires 104
Complications 105
Résultats à 5 ans 107
Conclusion 107

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Interventions en cours de validation
L'un des objectifs principaux de la chirurgie de l'obésité
est de proposer au patient une technique la plus efficace
en termes pondéral et métabolique, avec le moins d'effets
secondaires possibles. Le parcours de soins personnalisé
du patient vise à le préparer pour optimiser les résultats
de la chirurgie bariatrique qui sont associés à plus de 20 %
d'échecs, par perte de poids insuffisante ou par reprise pon-
dérale [1, 2]. Ces échecs concernent plus particulièrement
les patients superobèses dont l'indice de masse corporelle
initiale est supérieur ou égal à 50 kg/m2. Dans cette popu-
lation, la dérivation biliopancréatique avec dérivation duo-
dénale (DBP-DS) est indiquée en raison de sa plus grande
efficacité pondérale et métabolique [3, 4]. Cette procédure
hautement malabsorptive est cependant peu pratiquée
dans le monde (< 2 %) en raison de sa complexité chirur-
gicale, de sa morbidité plus élevée avec notamment son
risque de carences nutritionnelles postopératoires [5].
Depuis 2007, une nouvelle technique appelée dérivation
biliopancréatique à une anastomose ou Single Anatomosis
Duodéno-Ileal bypass avec Sleeve Gastrectomy – gastrecto-
mie longitudinale (SADI-S) a été proposée par une équipe
espagnole [6] et correspond à une dérivation biliopancréa-
tique simplifiée (avec reconstruction en oméga et une seule
anastomose digestive). Le SADI-S, qui a l'avantage d'être plus
simple techniquement et potentiellement moins morbide
que la dérivation biliopancréatique standard, semble associé
à d'excellents résultats pondéraux et métaboliques, proches
de ceux de la DBP-DS (pourcentage de perte d'excès de
poids allant jusqu'à 95  % à 2  ans), mais avec potentielle-
ment moins de conséquences nutritionnelles [7, 8]. L'autre
avantage de cette technique est la préservation du pylore,
plus physiologique, évitant le dumping syndrome (malaises
postprandiaux) et les hypoglycémies postprandiales, par-
fois difficiles à traiter. Cette technique et ses variantes sont
également décrites dans la littérature sous le nom de pro-
cédures à une anastomose préservatrice du pylore ou Single
Anastomosis Pylorus Preserving Procedure (SAPPP) [7]. La
technique récente du SADI-S, qui semble intéresser de plus
en plus d'équipes bariatriques, pourrait être une option de
choix pour les patients obèses, en optimisant la perte de
poids tout en limitant les effets secondaires et les risques.
Technique opératoire
SADI-S en un ou deux temps
Le SADI-S est une technique qui comprend, comme la
DBP-DS, une gastrectomie longitudinale qui lui apporte
98
sa composante restrictive, et un temps de court-circuit
digestif lui apportant sa composante malabsorptive.
La gastrectomie longitudinale peut être faite dans un
premier temps, plusieurs mois avant le temps de court-
circuit digestif qui est alors différé, ou de façon conco-
mitante [9]. L'approche en deux temps (gastrectomie
longitudinale première, puis dérivation biliopancréatique
secondaire) est particulièrement intéressante chez les
patients superobèses chez qui des difficultés techniques
sont envisageables, leur permettant ainsi de perdre du
poids avant le deuxième temps complexe de dérivation
et de limiter les risques opératoires. Cette approche
en deux temps permet également de sélectionner les
patients observants, caractère indispensable avant de
proposer une intervention malabsorptive qui expose à
des risques nutritionnels.
Installation et position des trocarts
Le patient et l'équipe chirurgicale requerront des change-
ments de position en peropératoire, selon que l'on aborde
l'étage sus ou sous-mésocolique.
La position initiale du patient, lors de l'insufflation, de
l'installation des trocarts et de l'abord de l'étage sus-méso-
colique, est idéalement la position demi-assise sur table
d'obésité. L'opérateur se situe alors entre les jambes du
patient, son aide à sa droite et l'instrumentiste à gauche du
patient (fig. 9.1). Cette position concerne le temps de gas-
trectomie longitudinale, de dissection duodénale et d'ana­
stomose duodéno-iléale.
Fig. 9.1
Opérateur entre les jambes du patient.

Fig. 9.2
Opérateur à gauche du patient.
Lors de l'abord de l'étage sous-mésocolique pour repé-
rage de la dernière anse et mesure de l'anse commune
iléale, le patient est positionné en décubitus dorsal avec
roulis gauche. L'opérateur passe à la gauche du patient et
son aide opératoire à sa gauche, l'instrumentiste entre les
jambes du patient (fig. 9.2).
L'insufflation est réalisée de préférence à l'aiguille de
Verrès chez le superobèse, avec une pression à 15 mmHg.
Six trocarts sont utilisés (fig. 9.3) :
●
un trocart d'optique médian à mi-distance entre
xiphoïde et ombilic (n° 1) ;
●
2 trocarts de 12 mm de part et d'autre (n° 2 et 5) ;
●
3 trocarts de 5 mm : un xiphoïdien pour l'écarteur à foie
(n°  6), un sous-costal gauche pour la pince à préhension
(n° 3) et un dans le flanc gauche utilisé pour le temps sous-
mésocolique (n° 4).
1er temps : gastrectomie
longitudinale (fig. 9.4)
Lorsque le SADI-S est proposé en un temps, la gastrec-
tomie longitudinale est la 1re  étape de l'intervention.
Elle nécessite d'exposer l'estomac, en rétractant le lobe
gauche hépatique souvent très volumineux avec un
rétracteur placé dans le trocart xiphoïdien n° 6. On véri-
fie que le pilier gauche est accessible et on commence
alors la gastrolyse à 6 cm du pylore, par un décollement
gastro-épiloïque au ras de la grande courbure gas-
trique. La pince à préhension de l'opérateur est en main
gauche (trocart n°  5), l'instrument coagulateur à ultra-
9. Dérivation biliopancréatique en oméga
Fig. 9.3
Position des trocarts.
Dessin : Cyrille Martinet.
son en main droite (trocart n°  2), la pince permettant
l'exposition tenue par l'aide dans le trocart n°  3. Après
la gastrolyse, on passe au temps de section gastrique.
Le 1er  consensus international sur la DBP-DS en 2016 a
validé l'utilisation d'une sonde de calibration supérieure
à 40  Fr pour éviter les difficultés alimentaires postopé-
ratoires précoces, surtout dans ce contexte de chirurgie
malabsorptive. L'agrafage débute à 6 cm du pylore, avec
une agrafeuse linéaire en main gauche (trocart n°  5),
appliquée le long de la sonde de calibration descendue
dans l'estomac. Il faut toujours prendre garde de ne pas
trop se rapprocher de la petite courbure pour éviter la
sténose médiogastrique. L'utilisation de renfort d'agra-
fage semble limiter les risques de saignement et est une
option [10]. Après agrafage, on laisse la sonde de cali-
bration en place, afin de l'utiliser secondairement pour
le test d'étanchéité de l'anastomose duodéno-iléale. La
pièce de résection gastrique est ensuite positionnée
dans un sac puis extraite secondairement.
99
III. Interventions en cours de validation

Fig. 9.4
Gastrectomie longitudinale guidée par la sonde de calibration.
Dessin : Cyrille Martinet.

2e temps : mesure et ascension il peut être préférable de réaliser une DBP-DS standard
sur anse en Y, où la section des mésos permet de dimi-
de l'anse iléale commune (fig. 9.5 ; nuer cette tension.
vidéo 9.1 ) L'opérateur étant à la gauche du patient, il utilise des
pinces à préhension dans les trocarts n° 3 et 4 pour repérer la
Avant de sectionner le 1er  duodénum, il apparaît sou-
valvule iléo-cæcale. Il déroule ensuite l'iléum afin de position-
haitable de vérifier que l'anse iléale pourra être ascen-
ner un lac tissu à 2,50 ou 3 m de la valvule (selon les centres),
sionnée sans difficultés jusqu'au 1er duodénum. En effet,
permettant d'ascensionner l'anse jusqu'au 1er duodénum. Il
chez les patients superobèses et androïdes, les mésos
faut prendre garde de ne pas twister l'anse sur son méso lors
sont parfois très épais, rendant difficile la réalisation
de cette ascension, qui doit donc se faire sous contrôle de la
d'une anastomose duodéno-iléale sans tension. Il peut
vue. Dans notre centre, nous proposons une anse de 300 cm
parfois être utile de décrocher la corne omentale droite
si l'IMC est inférieur à 50 kg/m2 et une anse de 250 cm à partir
pour faciliter cette ascension. Malgré cet artifice, si
de 50 kg/m2.
l'anastomose duodéno-iléale semble être sous tension,

100

1er duodénum
Anse
iléale
Fig. 9.5
Ascension de l'anse iléale jusqu'au 1er duodénum.
Dessin : Cyrille Martinet.
3e temps : dissection et section
duodénale (fig. 9.6)
La section duodénale est le temps le plus délicat de l'inter-
vention, notamment du fait de la proximité du pédicule
hépatique et de la tête du pancréas. Il peut être particulière-
ment difficile chez le patient androïde à l'IMC très élevé. Les
antécédents de cholécystite ou cholécystectomie peuvent
aussi être des facteurs de difficultés supplémentaires dus
aux adhérences.
L'opérateur repasse entre les jambes du patient, pour
aborder l'étage sus-mésocolique. Deux voies d'abord sont
possibles. La voie antérieure, plus rapide et facile chez les
patients dont l'exposition est simple ou qui ont maigri,
notamment après un premier temps de gastrectomie
longitudinale. La voie postérieure est plus laborieuse mais
a l'avantage de se faire sous contrôle de la vue systéma-
tique, préférable chez les patients androïdes et/ou à l'IMC
très élevé, difficiles à exposer.
9. Dérivation biliopancréatique en oméga
3
Voie antérieure (vidéo 9.2 )
Elle consiste à passer une pince entre le bord inférieur du
1er duodénum et la tête du pancréas, sur le bord droit de
la voie biliaire principale. Elle nécessite de commencer par
la mobilisation du 1er duodénum et du genu superius en
ouvrant le péritoine au crochet monopolaire sur le bord
supérieur et inférieur du 1er duodénum. Le passage d'une
pince pointue se fait 2 à 3 cm après le pylore, en utilisant
le trocart n°  2. La manœuvre doit être délicate, la pince
progressant de façon atraumatique pour éviter les saigne-
ments des petits vaisseaux péripancréatiques parfois diffi-
ciles à contrôler. La pince doit être dirigée vers le haut, et
vers la gauche de l'opérateur, en visant la vésicule biliaire
de façon à rester au ras de la paroi postérieure du duodé-
num et à ne pas léser les éléments du pédicule hépatique.
Il peut être utile de réaliser des mouvements de rotation
de la pince sur son axe, pour faciliter sa progression et per-
mettre son ­extériorisation en arrière du duodénum. L'aide
101
III. Interventions en cours de validation
Traction
par un lacs
caoutchouc
cravatant
le duodénum
5
Fig. 9.6
Dissection et section du 1er duodénum.
Dessin : Cyrille Martinet.
utilise une pince fenêtrée dans le trocart n° 3 en traction
sur l'antre gastrique de façon à mettre le duodénum en
tension et faciliter la dissection. Une fois le passage réalisé,
on positionne un lac en plastique (type drain de Kehr)
cravatant le 1er duodénum (trocart n° 5), qui va permettre
de faciliter le passage de l'agrafeuse linéaire (trocart n° 2).
Voie postérieure (vidéo 9.3 )
L'intérêt de cette voie d'abord est de réaliser un passage
rétroduodénal entièrement sous contrôle de la vue. Elle
consiste à poursuivre la gastrolyse de l'antre en direction
du pylore jusqu'au 1er duodénum, en utilisant l'instrument
coagulateur à ultrasons et en s'arrêtant à l'aplomb de l'artère
gastro-duodénale. Une pince pointue est alors passée en
rétroduodénal dans une fenêtre qui s'ouvre sur le bord droit
de la voie biliaire principale. On poursuit ensuite de la même
102
Traction
de l'antre
3
Agrafeuse
linéaire
mécanique
2
façon que décrit précédemment, avec positionnement d'un
lac plastique cravatant le 1er duodénum pour agrafage.
4e temps : anastomose duodéno-
iléale (fig. 9.7 ; vidéo 9.4 )
Cette anastomose est manuelle, terminolatérale. Elle
commence par un point de fixation au fil non résor-
bable 3/0 entre la partie haute de l'agrafage duodénale
et l'anse iléale de façon à faciliter l'exposition de cette
anastomose. Le lac de suspension de l'iléum peut ainsi
être retiré et la pince de l'aide (trocart n°  3) peut sus-
pendre la future anastomose. Un premier surjet d'ados-
sement postérieur permet de suturer la rangée d'agrafes
du duodénum à la séreuse de l'iléum à l'aide d'un fil
cranté résorbable 3/0. On passe ensuite à l'ouverture

Fig. 9.7
Anastomose duodéno-iléale terminolatérale.
Dessin : Cyrille Martinet.
de la muqueuse sur le versant duodénal et iléal : cette
ouverture peut se faire soit au crochet monopolaire, soit
à l'instrument ultrasonique. Un deuxième surjet posté-
rieur réalisant des points totaux consolide le 1er  plan,
utilisant un 2e  fil cranté résorbable. On réalise ensuite
un surjet antérieur avec un 3e fil cranté résorbable per-
mettant de finaliser cette anastomose. La partie haute
de l'anastomose est la zone privilégiée des fistules, pro-
bablement du fait de la traction exercée à ce niveau.
On peut donc consolider cette zone en rajoutant 1 ou
2  points séparés de fil résorbable 3/0. Il est nécessaire
de vérifier la perméabilité de l'anastomose mais aussi
son étanchéité par un test au bleu qui est injecté par
la sonde de calibration laissée en place. Il convient de
clamper l'anse iléale afférente et efférente par des pinces
fenêtrées pour réaliser un test efficace.
9. Dérivation biliopancréatique en oméga
Nœud
de fixation
entre moignon
duodénal
et iléon
Porte-aiguille
avec début
de surjet
anastomotique
Focus
Faut-il faire une cholécystectomie systématique ?
La cholécystectomie est généralement indiquée
lors d'une dérivation biliopancréatique standard
du fait des risques très élevés de lithiase vésiculaire
consécutifs à la perte de poids massive. Ceci est
d'autant plus justifié que l'accès à la voie biliaire
principale reste limité par voie endoscopique du
fait de la section du 1er duodénum. Compte tenu
d'une perte de poids attendue après SADI-S simi-
laire à celle de la DBP-DS standard, il nous semble
que la cholécystectomie devrait également y être
associée. Cependant, ce geste n'est pas dépourvu
de morbidité et est parfois très difficile chez le
103
III. Interventions en cours de validation
superobèse, l'exposition et la position des tro-
carts n'étant pas toujours optimales. Nous réa-
lisons la cholécystectomie dans notre centre si
les conditions sont favorables et uniquement si
les risques ne sont pas jugés trop importants en
peropératoire.
Faut-il fermer l'espace de Petersen ?
L'espace de Petersen, situé entre l'anse alimen-
taire et le mésocôlon transverse, doit être systé-
matiquement fermé comme proposé dans une
méta-analyse récente sur le court-circuit gastrique
en Y [11]. Cet espace est également fermé par la
plupart des équipes réalisant régulièrement des
DBP-DS. Dans la technique plus récente du court-
circuit en oméga, il n'était pas décrit initialement
de temps de fermeture de cet espace entre l'anse
en oméga et le mésocôlon transverse, justifié par
le fait que l'absence de division du mésentère
pourrait protéger de la hernie interne. Force est
de constater que plusieurs publications récentes
ont rapporté des épisodes de hernie interne dans
l'espace de Petersen après court-circuit en oméga
[12]. Il semble donc légitime de discuter et propo-
ser la fermeture de cet espace lorsqu'on réalise un
SADI-S. Cette fermeture doit être réalisée avec un
fil non résorbable, et est facilitée par la réalisation
d'un surjet au fil cranté.
Difficultés techniques spécifiques
et complications peropératoires
Difficultés d'exposition
Les patients avec IMC supérieur à 50  kg/m2 avec obésité
androïde candidats au SADI-S, en particulier les hommes,
de petite taille, sont difficiles à opérer :
●
le premier facteur est le volume du pneumopéritoine
obtenu qui est souvent insuffisant, rendant l'espace de tra-
vail et la vision limités. Il peut alors être utile d'augmenter la
pression d'insufflation à 18 mmHg si le patient le tolère bien
et avec l'accord de l'équipe d'anesthésie ;
●
le volume du foie souvent stéatosique et fibreux, et notam-
ment du lobe gauche hépatique, est un autre facteur gênant
l'exposition de l'estomac, du pilier diaphragmatique gauche
et du duodénum. Une perte de poids peut être nécessaire
pour faciliter l'exposition, diminuer le volume hépatique et
104
la masse graisseuse omentale. Elle doit être encadrée par le
diététicien ou le nutritionniste, et se faire à distance du geste
opératoire [13].
Risques spécifiques à la gastrectomie
longitudinale (cf. chapitre 6)
Les risques de fistule haute sous-cardiale sont tou-
jours possibles mais semblent limités du fait d'une
­gastrectomie calibrée un peu plus large que dans la
technique standard. L'intérêt d'un calibrage plus large
est également de ­diminuer les difficultés alimentaires
postopératoires chez ces patients qui ont une compo-
sante malabsorptive importante. Les risques hémorra-
giques sur la rangée d'agrafes restent présents et évalués
à environ 1  %. Ces risques semblent cependant dimi-
nués par l'utilisation de matériel de renfort d'agrafage
d'après une méta-analyse récente [10], mais ce matériel
a un surcoût significatif.
Difficultés à ascensionner l'anse
iléale commune
L'exposition de la dernière anse iléale est parfois difficile,
notamment lorsque le volume du pneumopéritoine est
faible. Les antécédents d'appendicectomie peuvent aug-
menter la difficulté du fait d'adhérences localisées. Il peut
être utile d'utiliser la position de Trendelenburg et d'accen-
tuer le roulis gauche pour faciliter ce geste. Le déroule-
ment du grêle, notamment lorsque les mésos sont courts
et épais, expose au risque de plaies digestives qui peuvent
passer inaperçues et avoir des conséquences graves : il est
important de dérouler l'intestin sous contrôle permanent
de la vue. On peut utiliser des anses fenêtrées à mors longs
pour faciliter la préhension du grêle et éviter les plaies
séreuses.
Les mésos très épais rendent l'anastomose duodéno-
iléale difficile du fait de tractions anastomotiques impor-
tantes qui peuvent conduire à des déchirements du
mésentère et des hémorragies, voire des hématomes plus
ou moins compressifs du tube digestif. Il faut alors envisager
soit de renoncer au temps de dérivation biliopancréatique
et se contenter d'une gastrectomie longitudinale première,
soit de réaliser une DBP-DS standard avec anse en Y, ce qui
facilitera la réalisation de l'anastomose du fait de la section
du mésentère.

Difficultés liées à la dissection
du 1er duodénum
C'est le temps le plus complexe de l'intervention.
L'exposition du 1er  duodénum peut être difficile du
fait du volume du lobe gauche hépatique ou d'antécé-
dents de cholécystite ou de cholécystectomie. On est
également souvent gêné par un volumineux ligament
rond que l'on peut être amené à réséquer pour faciliter
­l'exposition. La proximité du pédicule hépatique expose
à des risques de plaie vasculaire d'une arcade pancréa-
tique, de l'artère gastroduodénale, de la veine porte,
voire de l'artère hépatique. La voie biliaire principale
peut également être blessée lors du passage de la pince
en rétroduodénal, de même que la tête du pancréas. Les
manœuvres de traction sur le duodénum peuvent être
source de plaies séreuses et il est préférable de manipu-
ler le duodénum avec des pinces à longs mors. En cas
de difficultés importantes, il est préférable de choisir la
voie d'abord postérieure qui permet une dissection sous
contrôle de la vue.
Difficultés liées à l'anastomose
duodéno-iléale
L'anastomose duodéno-iléale est effectuée manuelle-
ment par surjets de fils résorbables crantés. Deux sur-
jets postérieurs sont réalisés, permettant de consolider
cette anastomose. Le pôle supérieur de l'anastomose
est le site préférentiel des fistules qui sont inférieures
à 2  % dans les équipes entraînées [7]. Une tension
excessive est un facteur de risque de fistule et l'ajout
de points séparés renforçant le pôle supérieur de
cette anastomose semble souhaitable, permettant en
outre de soulager la tension. Une sténose anastomo-
tique peut également survenir mais est peu fréquente,
car l'anastomose est post-pylorique et moins expo-
sée à l'acidité gastrique. Elle est donc plus volontiers
secondaire à un défaut technique. La réalisation d'un
test d'étanchéité et de perméabilité de l'anastomose
par injection de bleu doit être systématique pour
limiter ces complications. Enfin, les risques d'hémor-
ragie sur cette anastomose sont faibles puisqu'elle est
manuelle. En cas d'hémorragie, celle-ci peut souvent
être contrôlée par endoscopie si elle ne se tarit pas
spontanément.
9. Dérivation biliopancréatique en oméga
Complications
Complications postopératoires
précoces (1 à 6 mois)
Complications chirurgicales
En cas de gastrectomie longitudinale concomitante, des
complications spécifiques à cette intervention peuvent
survenir. La principale est l'intolérance alimentaire avec
régurgitations et vomissements dus à un twist de la
gastrectomie par agrafage « circulaire » de l'estomac. Il
peut également exister une sténose médiogastrique, en
cas d'agrafage trop serré sur la sonde de calibration au
niveau de l'angulus gastrique. La réalisation d'une gas-
trectomie longitudinale relativement large permet d'évi-
ter ces problèmes. Enfin, il est décrit l'aggravation ou la
survenue d'un reflux gastro-œsophagien de novo pour
plus de 30 % des patients et il est préférable de laisser des
inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) dans la période
postopératoire.
Les ulcères et sténoses anastomotiques au niveau de
l'anastomose duodéno-iléale sont surtout liés à des pro-
blèmes techniques, notamment ischémiques puisque la
localisation post-pylorique la protège de l'acidité gastrique.
Des dilatations au ballonnet par voie endoscopique sont
possibles après 1 mois postopératoire. Les occlusions diges-
tives sont rares durant cette période, notamment du fait
de la voie d'abord cœlioscopique qui limite les adhérences,
et de l'absence de division du mésentère compte tenu de
l'anse en oméga [7, 8].
Complications médicales
Du fait du court-circuit digestif important, il est sou-
vent signalé des selles plus fréquentes. Des douleurs
abdominales, ballonnements et gaz malodorants sont
également signalés et peuvent être améliorées par un
régime alimentaire adapté, limitant les crudités, les
graisses et les sucres.
Le risque de dénutrition protéinoénergétique est plus
élevé après ce type d'intervention, les protéines étant
moins bien digérées et absorbées. Il existe un risque
d'entéropathie exsudative liée à une pullulation micro-
bienne dans l'anse afférente. Durant la 1re année et sur-
tout les 6 premiers mois d'amaigrissement, les carences
d'apport en protéines sont un facteur de risque supplé-
mentaire. Il est important d'insister auprès des patients
105
III. Interventions en cours de validation
sur la majoration des apports en protéines, voire l'ajout
de poudres protéiques en compléments. Les carences
en fer, vitamines liposolubles (A D E K) sont fréquentes
et nécessitent d'être contrôlées tous les 3 mois dans la
1re année postopératoire. Il faut aussi surveiller les vita-
mines B1, B6, B9, B12, C, le zinc, le cuivre et le sélénium. Il
est également préférable de commencer la supplémen-
tation vitaminique dans le mois précédent la chirurgie.
Ordonnance de supplémentation vitaminique
standard postopératoire
Tous les jours
■
Complément multivitaminique : 2 cp/j
■
Calcium 600 mg : 3 cp/j
■
Fer 80 mg : 3 cp/j
■
Vitamine E : 1 capsule/j
Toutes les semaines
■
Vitamine A 50 000 UI : 1 capsule une fois par semaine
■
Si indisponible  : Vitamine A Nepalm® 200 000 UI  :
1 ampoule à boire par mois le 1er jour du mois
■
Vitamine K1 2 mg/0,2 mL nourrisson : 1 ampoule à
boire une fois par semaine
Tous les 15 jours
■
Vitamine D : 1 ampoule à boire tous les 15 jours
Tous les mois
■
Vitamine B12  : une ampoule par voie orale et par
semaine (1 000 μg)
Pendant 6 mois
■
IPP 40 mg : 1 cp le soir
Les urolithiases (lithiase oxalique) sont également plus
fréquentes, dues à la formation de calculs d'oxalate de
calcium et à la déshydratation, notamment en cas d'épi-
sode de diarrhées. Il faut donc limiter les aliments riches
en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, betterave rouge,
rhubarbe, etc.) et augmenter la prise de calcium qui chélate
l'oxalate au niveau intestinal, ce qui limite son absorption
au niveau colique.
Complications tardives (> 6 mois)
Complications chirurgicales
La principale complication tardive est le risque d'occlu-
sion intestinale, bien qu'en théorie, l'absence de division
du mésentère limite le risque de hernie interne. Ce risque
semble cependant persister, notamment si l'espace de
Petersen n'est pas fermé et si la perte de poids est massive.
106
La hernie interne est à évoquer devant des douleurs surve-
nant après amaigrissement important (après 12 à 18 mois),
en période postprandiale et qui s'accompagnent souvent
d'un amaigrissement avec intolérance alimentaire. Le dia-
gnostic scanographique est généralement difficile et une
laparoscopie exploratrice est le plus souvent indiquée pour
confirmer le diagnostic.
Les ulcères anastomotiques chroniques sont rares et plu-
tôt de nature ischémique du fait de la moindre exposition
à l'acidité gastrique.
Complications médicales
La persistance d'un éventuel reflux gastro-œsophagien
reste difficile à traiter. Elle peut nécessiter de majo-
rer le traitement par IPP et de réaliser une surveillance
endoscopique régulière pour dépister un éventuel
endobrachyœsophage.
La dénutrition protéique est généralement précoce,
dans les 6 à 12  mois postopératoires mais pas toujours.
Elle est le plus souvent due à une anse iléale commune
courte (≤  250  cm), des apports protéiques insuffisants,
parfois par dégoût de la viande, la malabsorption étant
un facteur favorisant. Il existe alors une hypoalbuminémie
(< 35 g/L) rapportée dans 3,1 à 13 % des cas, les carences
protéiques étant décrites dans 7,6 à 29 % des cas [8]. Dans
cette situation, il faut également éliminer un comporte-
ment anorexique ou une narcodépendance. Les conseils
nutritionnels (renforcer l'apport en protéines animales), la
supplémentation protéique en poudre et la prescription
d'enzymes pancréatiques sont souvent nécessaires. En cas
de dénutrition sévère, une alimentation entérale complé-
mentaire par sonde nasojéjunale peut être indiquée.
Des carences en vitamines et sels minéraux peuvent
être observées, d'autant plus que la population obèse est
souvent carencée dans la période préopératoire, et si la lon-
gueur de l'anse commune est courte, mesurant moins de
200 cm.
Les carences les plus fréquentes à rechercher, par analo-
gie avec la DBP-DS standard, sont celles en :
●
fer (15  %) avec anémie ferriprive. La supplémentation
préopératoire est nécessaire, et le recours au fer intravei-
neux en postopératoire est fréquent ;
●
calcium et vitamine  D (42 à 46  %), souvent associées
à une augmentation de la parathormone par résorption
osseuse ;
●
vitamine A (45–53  %) pouvant se traduire par des
troubles de la vision nocturne, une peau sèche, une chute
de cheveux  : la supplémentation en postopératoire est
systématique ;

●
vitamine E, souvent tardive, se traduisant par une ataxie
cérébelleuse avec faiblesse musculaire, anémie hémolytique
et brown bowel syndrome ;
●
vitamine K, liposoluble, avec chute spontanée du TP ;
●
vitamine B12, associée à une anémie macrocytaire, due
à un déficit en facteur intrinsèque et une baisse de l'acidité
gastrique (après gastrectomie longitudinale et utilisation
d'IPP).
La carence en thiamine (vitamine B1) est plus rare mais
grave car à l'origine du béribéri avec tableau de polyradi-
culonévrite, insuffisance cardiaque ou encéphalopathie de
Gayet-Wernicke. Elle est retrouvée dans les situations de
vomissements prolongés. Elle nécessite une supplémen-
tation en thiamine, en évitant la perfusion de glucose qui
aggrave le déficit.
D'après 2 revues récentes de la littérature, ces carences
semblent cependant moins fréquentes après SADI-S
qu'après DBP-DS [7, 8].
Résultats à 5 ans
Perte pondérale
La technique étant récente, les données de la littérature
notamment à moyen et plus long terme sont pauvres.
D'après 2 revues récentes de la littérature [7, 8], il est rapporté
une moyenne de 78,7 % de perte d'excès de poids (PEP) à
1 an (extrêmes 61,6–87 %) et de 92,7 % à 5 ans (extrêmes
87-98 %), soit 36,8 et 38,4 % de perte de poids totale res-
pectivement. Ces résultats sont comparables à ceux de la
DBP-DS. L'équipe de Sanchez et  al. a analysé les résultats
de 16 patients ayant bénéficié d'un SADI, comme 2e étape
après une gastrectomie longitudinale, rapportant 72 % de
PEP à 2 ans [9]. Il est encore trop tôt pour pouvoir définir
si la longueur de l'anse iléale commune variant de 200 à
300 cm dans la littérature a un effet sur la perte de poids.
Amélioration des comorbidités
Concernant le diabète de type  2, des taux de rémission et
d'amélioration de 60 et 86 % sont rapportés entre 6 et 12 mois
postopératoires respectivement [8]. Soixante-dix pour cent des
patients étaient considérés en rémission à 5 ans dans la série de
Sanchez et al. [14]. L'hypertension artérielle semblait améliorée
dans 42,4 à 96 % des cas dans les 6 à 12 mois alors que le syn-
drome d'apnée du sommeil semblait amélioré ou en rémission
dans 60 % des cas à 6 mois et 97,6 % des cas à 12 mois [8].
9. Dérivation biliopancréatique en oméga
Réinterventions pour échecs
ou complications
Il est rapporté dans la littérature certains cas de dénu-
trition par l'équipe de Sanchez et al. qui a décrit la tech-
nique lorsqu'ils ont commencé par une anse commune
courte de 2 m [6]. Les auteurs rapportent l'allongement
de l'anse commune à 250 cm puis 300 cm afin de dimi-
nuer ce risque, ce qui semble confirmé par l'expérience
de Cottam et al. [15]. En cas de dénutrition après SADI-S,
il peut être proposé un rallongement de l'anse com-
mune par démontage de l'anastomose duodéno-iléale
et réfection de cette anastomose en rajoutant 1  m de
longueur à l'anse commune en oméga. Il peut égale-
ment être proposé un démontage par agrafage de l'anse
en oméga efférente (mesurant 200  cm) et une conver-
sion en DBP-DS, en réimplantant l'anse efférente 1 m en
amont de l'anastomose duodéno-iléale, réalisant ainsi
une anse alimentaire de 1 m et une anse commune de
2 m. Les taux de révision sont évalués de 0,8 à 7 % dans
la littérature [8].
Le problème du reflux gastro-œsophagien semble le
plus souvent gérable avec des IPP mais dans le cas d'une
gastrectomie longitudinale première avec symptomatolo-
gie de reflux sévère, il faut s'interroger sur la réalisation d'un
RYGB (Roux-en-Y Gastric Bypass  : dérivation biliopancréa-
tique avec anse en Y) plutôt que celle d'un SADI. Il n'est pas
décrit dans la littérature de réinterventions pour diarrhées
majeures ni pour ulcère anastomotique chronique. Un cas
de hernie interne a été rapporté par Summerhays et al. et
conforte ainsi l'idée que l'espace de Petersen doit être systé-
matiquement fermé [16].
Conclusion
Le SADI-S est une intervention récente qui semble avoir
l'avantage d'être techniquement moins complexe que
la dérivation biliopancréatique avec dérivation duodé-
nale. Elle semble également offrir des résultats pondé-
raux et métaboliques similaires avec de moindres effets
secondaires. Les autres avantages rendant la technique
attrayante sont l'anastomose unique post-pylorique sur
anse en oméga limitant potentiellement les risques de
hernie interne. Le recul sur les résultats et les données
de la littérature restent cependant insuffisants actuel-
lement, nécessitant que cette technique soit évaluée
avant de faire l'objet de recommandations en chirurgie
bariatrique.
107
III. Interventions en cours de validation
À retenir
n
Le SADI-S est une dérivation biliopancréatique
simplifiée, à une seule anastomose duodéno-iléale
sur anse en oméga.
n
Le SADI-S est une technique conservatrice du
pylore, limitant potentiellement les risques de
dumping syndrome précoce et/ou tardif.
n
L'anse iléale commune ≥ 2,5  m diminue pro-
bablement le risque de diarrhées et de carences
nutritionnelles comparée à la DBP standard.
n
Le point technique difficile reste la section du
1er duodénum sur le bord droit de la voie biliaire
principale.
n
Le SADI-S est réalisable en un temps avec gas-
trectomie longitudinale concomitante, ou en
deux temps quelques mois après une perte de
poids induite par un premier temps de gastrecto-
mie longitudinale.
``Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre.
(Ils sont indiqués dans le texte par un picto « ». Ils pro-
posent des vidéos.) Pour voir ces compléments, connectez-
vous sur http://www.em-consulte/e-complement/475879
et suivez les instructions.
Vidéo 9.1
Mesure de l'anse iléale commune.
Vidéo 9.2
Dissection duodénale par voie antérieure.
Vidéo 9.3
Dissection duodénale par voie postérieure.
Vidéo 9.4
Anastomose duodéno-iléale.
Références
[1] Himpens  J, Coromina  L, Verbrugghe  A, Cadière  GB. Outcomes
of revisional procedures for insufficient weight loss or weight
regain after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2012 ; 22(11) :
1746–54.
108
[2] Tran DD, Nwokeabia ID, Purnell S, Zafar SN, Ortega G, Hughes K, et al.
Revision of Roux-En-Y gastric bypass for weight regain : a systematic
review of techniques and outcomes. Obes Surg 2016 ; 26(7) : 1627–34.
[3] Marceau  P, Biron  S, Hould  FS, Lebel  S, Marceau  S, Lescelleur  O,
et al. Duodenal switch : long-term results. Obes Surg 2007 ; 17(11) :
1421–30.
[4] Prachand  VN, Davee  RT, Alverdy  JC. Duodenal switch provides
superior weight loss in the super-obese (BMI >  or =  50  kg/m2)
compared with gastric bypass. Ann Surg 2006 ; 244(4) : 611–9.
[5] Topart P, Becouarn G, Delarue J. Weight loss and nutritional out-
comes 10  years after biliopancreatic diversion with duodenal
switch. Obes Surg 2017 ; 27(7) : 1645–50.
[6] Sánchez-Pernaute  A, Rubio Herrera  MA, Pérez-Aguirre  E, García
Pérez  JC, Cabrerizo  L, Díez Valladares  L, Fernández  C, Talavera  P,
Torres  A. Proximal duodenal-ileal end-to-side bypass with sleeve
gastrectomy : proposed technique. Obes Surg 2007 ; 17(12) : 1614–8.
[7] Martini F, Paolino L, Marzano E, D'Agostino J, Lazzati A, Schneck AS,
et al. Single-Anastomosis pylorus-preserving bariatric procedures :
review of the literature. Obes Surg 2016 ; 26(10) : 2503–15.
[8] Topart  P, Becouarn  G. The single anastomosis duodenal switch
modifications  : a review of the current literature on outcomes.
Surgery for Obesity and Related Diseases 2017 ; 13(8) : 1306–12.
[9] Sánchez-Pernaute  A, Rubio  MÁ, Conde  M, Arrue  E, Cabrerizo  L,
Pérez-Aguirre E, et al. Single-anastomosis duodenoileal bypass as a
second step after sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2015 ;
11(5) : 351–5.
[10] Wang Z, Dai X, Xie H, Feng J, Li Z, Lu Q. The efficacy of staple line
reinforcement during laparoscopic sleeve gastrectomy  : A meta-
analysis of randomized controlled trials. Int J Surg 2016 ; 25 : 145–52.
[11] Stenberg  E, Szabo  E, Ågren  G, Ottosson  J, Marsk  R, Lönroth  H,
et al. Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass :
a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet 2016 ;
387 : 1397–404.
[12] Mahawar KK, Himpens J, Shikora SA, Chevallier JM, Lakdawala M,
De Luca  M, et  al. The First Consensus Statement on One
Anastomosis/Mini Gastric Bypass (OAGB/MGB) using a modified
delphi approach. Obes Surg 2018 ; 28(2) : 303–12.
[13] Thorell  A, MacCormick  AD, Awad  S, Reynolds  N, Roulin  D,
Demartines  N, et  al. Guidelines for perioperative care in baria-
tric surgery  : Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society
Recommendations. World J Surg 2016 ; 40 : 2065–83.
[14] Sánchez-Pernaute A, Rubio Herrera MA, Martín Antona E, Matía P,
Pérez Aguirre E, Torres A. Single-anastomosis duodeno-ileal bypass
with sleeve gastrectomy (SADI-S). Absolute results at 5 years Surg
Obes Relat Dis 2016 ; 12(7) : S70–1.
[15] Cottam A, Cottam D, Medlin W, Richards C, Cottam S, Zaveri H,
et al. A matched cohort analysis of single anastomosis loop duode-
nal switch versus Roux-en-Y gastric bypass with 18-month follow-
up. Surg Endosc 2016 ; 30(9) : 3958–64.
[16] Summerhays C, Cottam D, Cottam A. Internal hernia after revisio-
nal laparoscopic loop duodenal switch surgery. Surg Obes Relat Dis
2016 ; 12(1) : e13–5.
Chapitre 10
Gastrectomie longitudinale
monotrocart
Single-port sleeve gastrectomy
Guillaume Pourcher

PLAN DU C HAPITRE
Notions clés 110
Technique opératoire 111
Difficultés et complications peropératoires 114
Complications 115
Résultats à 5 et 10 ans 116

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Interventions en cours de validation

Depuis son introduction dans les années 2000, la gastrectomie

longitudinale (à trocarts multiples) est devenue une technique
de référence, et ne cesse de prendre de l'importance dans la prise
en charge chirurgicale de l'obésité. En 2010, 8 000 gastrectomies
longitudinales et en 2017, plus de 40 000 gastrectomies longitu-
dinales ont été réalisées sur les 59 000 procédures de chirurgie
bariatrique en France [1]. Cette procédure est aussi devenue la
première procédure bariatrique réalisée en France depuis 2011.
La gastrectomie longitudinale est donc une intervention fré-
quente et peut être optimisée aux vues des progrès récents de
la chirurgie mini-invasive. Cette technique est, à ce jour, presque
toujours réalisée par cœlioscopie à trocart multiple (entre 3 et Fig. 10.2
Exemple de pince double courbure et modèle de caméra flexible.
7 trocarts). Dans les années 1990, la minimisation des incisions Source : Olympus France.
cutanées par l'approche laparoscopique des procédures telle
que la cholécystectomie chez des patients obèses ou présen-
Les données de la littérature sur la gastrectomie longitu-
tant un taux de comorbidités élevé a permis une réduction
dinale par trocart unique restent limitées et seules quelques
significative de la morbidité périopératoire [2]. C'est dans cette
séries rétrospectives ou prospectives valident sa faisabilité
philosophie que s'inscrit la chirurgie cœlioscopique par abord
[5–14]. Il n'existe, à ce jour, qu'une seule étude prospective
unique ou monotrocart  : réduire l'invasion et le nombre de
randomisée multicentrique de plus de 100  patients, en
cicatrices. Cette nouvelle approche apparaît comme une évo-
cours d'inclusion et financée dans le cadre des PHRC natio-
lution naturelle de la chirurgie laparoscopique conventionnelle.
naux français : MINIOB (388 patients). Cette technique est
Cette technique repose sur l'utilisation d'un seul trocart
aujourd'hui standardisée et a été publiée en 2012 [6, 7].
(monotrocart) avec une incision d'environ 2,5 cm qui permet
d'introduire 2 à 3 pinces chirurgicales et un trocart optique
adapté permettant de travailler dans la cavité péritonéale O bjectifs et intérêt d'une voie
dans de bonnes conditions de sécurité. Les premiers essais d'abord à une seule incision
ont été réalisés dans les années 1990 mais la commercialisa-
tion des monotrocarts date de 2007 aux États-Unis [3–5].
■
Diminution des douleurs postopératoires
La technique monotrocart permet de réaliser un grand
■
Rapidité de récupération postopératoire avec
nombre d'interventions digestives telles que cholécystecto- diminution de la durée d'hospitalisation, reprise
mie, colectomie, résection digestive multiple, hépatectomie, d'activité précoce
appendicectomie, splénectomie, surrénalectomie, ou un
■
Diminution des complications pariétales
curage lomboaortique à travers une incision unique. Pour
■
Gain esthétique d'une cicatrice unique de 2,5 cm
être standardisée et sécurisée, une instrumentation modifiée peu visible
est nécessaire à cette voie d'abord (fig. 10.1 et 10.2) [5]. Tous ces avantages restent à démontrer par rap-
port à la technique de référence sous cœlioscopie
qui nécessite 3 à 7 trocarts.

Notions clés
La technique monotrocart nécessite une incision légère-
ment plus importante qu'un simple trocart, passant de 1,5
à 2,5–3 cm. Elle peut s'argumenter dans le cadre d'extrac-
tion de la pièce opératoire avec élargissement nécessaire de
l'orifice chirurgical. Ainsi à chaque fois qu'il y a extraction
d'une pièce opératoire, le chirurgien doit se poser la ques-
tion de l'intérêt du trocart unique ou non.
Fig. 10.1
Avant de se lancer dans la pratique de cette nouvelle
Exemple de trocart adapté avec système d'écarteur d'Alexis et
capuchon multitrocarts.
voie d'abord, le chirurgien doit intégrer deux nouvelles
Source : Olympus France. notions propres à la cœlioscopie par monotrocart [5–7] :
110

●
l'espace pariétal : espace dans lequel tous les instruments
sont introduits, cette notion est directement reliée aux pro-
blèmes de conflit entre instruments. Il doit être optimisé
en fonction du patient et des conditions locales. Comme
en cœlioscopie, une incision mal placée rajoute des diffi-
cultés au geste. Il est aussi primordial d'utiliser du matériel
adapté (caméra flexible, trocart à écarteur d'Alexis, pince
double courbure). Par exemple, l'utilisation de trocart avec
un système comprenant un écarteur d'Alexis est essentielle
(cf. fig. 10.1 et 10.2) car il minimise la profondeur et maxi-
mise la largeur de l'espace pariétal ;
●
le couloir chirurgical : espace dans lequel le chirurgien tra-
vaille dans la cavité péritonéale. Par définition, le chirurgien
utilisant un trocart unique travaille dans un petit couloir et
n'a donc pas besoin de décoller ou disséquer l'ensemble de
la cavité péritonéale. L'axe de ce couloir est déterminé par
l'orientation du plus gros instrument. Certaines interven-
tions ne sont pas adaptées à une utilisation systématique
du trocart unique. Par exemple, la cholécystectomie qui
nécessite des écartements et une exposition divergente est
plus dangereuse en trocart unique [15].
Fig. 10.3
Installation recommandée pour réaliser une gastrectomie longitudinale par monotrocart.
Dessin : Cyrille Martinet.
10. Gastrectomie longitudinale monotrocart
Dans ce contexte, la gastrectomie longitudinale est par-
faitement adaptée à l'utilisation d'un trocart unique  : des
patients obèses, donc plus fragiles, un axe de travail simple,
un espace de dissection restreint la nécessité de l'extrac-
tion de la pièce gastrique. Cette technique récente exige
des compétences et une formation pour l'utilisation de
nouveaux instruments (double courbure) et une optique
flexible. Cette formation pratique est actuellement limi-
tée par la rareté des centres de formation. Seules quelques
équipes réalisent en routine des procédures monotrocarts.
Technique opératoire
(vidéo 10.1 ) [5–7]
Installation du patient et disposition
de l'équipe (fig. 10.3)
Le patient est placé en décubitus dorsal, position proclive,
demi-assis à 110°, jambes et bras écartés. Le chirurgien se
111
III. Interventions en cours de validation

positionne entre les jambes du patient, l'aide à sa gauche,

l'instrumentiste à sa droite. L'écran est positionné au niveau
de la tête du patient dans l'axe de vision du chirurgien. Il faut
noter que cette position demi-assise n'est réalisée qu'après
réalisation du pneumopéritoine, elle pourra être modu-
lée durant l'intervention pour optimiser les problèmes de
conflits ou d'exposition liés au monotrocart. Une instru-
mentiste sera toujours nécessaire.

Disposition du trocart unique

Selon la situation anatomique, l'incision sera variable pour
optimiser l'espace pariétal et s'adapter aux limitations de
longueur des instruments et/ou de la caméra.
Après repérage de la distance entre l'appendice xiphoïde
et l'ombilic, on réalise une incision cutanée de 2,5 à 3 cm :
●
soit dans l'ombilic si la distance est < 18–20 cm de l'ap-
pendice xiphoïde (fig. 10.4) ;
●
soit dans l'hypocondre gauche à quatre travers de doigts
sous l'appendice xiphoïde et à deux travers de doigts de la
ligne médiane, latéralisé à gauche si la distance est > 20 cm
de l'appendice xiphoïde (fig. 10.5).
Le pneumopéritoine peut être réalisé par une aiguille de
Verres, introduite dans la même cicatrice ou non, permettant
un abord pariétal plus aisé par mise en tension du péritoine.
Une dissection est effectuée jusqu'au péritoine après avoir incisé
Fig. 10.5
Incision dans l'hypocondre gauche si la distance xipho-ombilicale
est supérieure à 20 cm.
Ce type d'incision est à privilégier en début d'expérience, se
positionner à 12 cm sous l'appendice xiphoïde et à 3–4 cm
latéralement vers la gauche.
Dessin : Cyrille Martinet.
horizontalement les aponévroses musculaires sur 3 à 4 cm en
disséquant les fibres musculaires. Une fois le péritoine ouvert,
un trocart unique (disponible sur le marché actuel), et composé
d'au moins 2 ports de 5–12 mm et de 2 ports de 10–12 mm,
est mis en place. Une fois l'étanchéité obtenue, l'optique (de 30°
ou de préférence flexible) de 5 ou 10 mm est introduite et doit
absolument être coaxiale, c'est-à-dire dans le même axe pour les
fibres optiques et lumineuses pour ne pas encombrer l'espace
de travail extra-abdominal. Une pince à double courbure fenê-
trée de 5 mm est introduite à la main gauche de l'opérateur et
une pince à énergie de 5 mm est positionnée à sa main droite.
Ce n'est qu'après la réalisation du pneumopéritoine jusqu'à
12–13 mmHg que finalement, le patient est mis en position
demi-assise en commençant par une flexion de la table jusqu'à
110°, puis en position proclive pour obtenir une orientation
opératoire avec le haut de l'abdomen en position verticale
(position du fauteuil). Cette position de trocart permet d'opti-
miser l'espace pariétal ou espace de liberté des instruments
dans la paroi et d'éviter les conflits d'instruments.

Fig. 10.4 Exploration de la cavité abdominale

Incision ombilicale réalisable si la distance xipho-ombilicale est
inférieure à 20 cm.
et repérage
Avec une courbe d'apprentissage validée, la gastrectomie
longitudinale est réalisable par cette voix dans plus de 80 % des cas.
L'optique flexible est positionnée dans le port 12 mm à la
Dessin : Cyrille Martinet. partie inférieure du trocart. Une pince à double courbure
112

dans le port de 10 mm gauche et un dissecteur à thermo-
fusion dans le port de 10 mm droit sont mis en place. On
repère le pylore et la patte d'oie. Pour ce repérage, le lobe
gauche hépatique peut-être soulevé, si nécessaire, à l'aide
de la courbure de la pince à préhension.
Section du ligament gastrocolique
au ras de la grande courbure
(fig. 10.6)
La gastrolyse commence à environ 4–7 cm en amont du
pylore afin de préserver les fibres circulaires antrales. La
pince à préhension saisit l'estomac qui sera exposé près de
la grande courbure. La courbure de la pince à préhension
permet de soulever en même temps le lobe gauche hépa-
tique pour simplifier l'exposition. Une fois l'arrière-cavité
des épiploons ouverte, la section gastro-épiploïque est
réalisée au dissecteur à thermofusion en restant proche de
l'estomac.
Dissection de la face postérieure
de l'estomac et de l'angle de His
La dissection est la phase la plus importante, elle se pour-
suit vers l'angle de His avec section des vaisseaux gastros-
pléniques. Le pilier gauche du diaphragme doit être bien
exposé par une libération complète de la partie postérieure
du ligament phrénogastrique et du ligament gastropan-
créatique. Les adhérences rétrogastriques sont libérées
à ce niveau en respectant l'artère et la veine gastrique
gauche mais en sectionnant les pédicules gastriques pos-
térieurs. L'optique se positionne sous les pinces opératrices
A B
Fig. 10.6
Pince à double courbure qui relève la face postérieure de l'estomac et le lobe gauche (A), pince d'énergie avancée sectionnant le ligament
gastrocolique au ras de l'estomac (B).
10. Gastrectomie longitudinale monotrocart
(­regardant vers le haut) ou latéralement à la gauche du
patient pour optimiser l'espace de travail, la pince à double
courbure permettant d'exposer la région en saisissant la
face postérieure de l'estomac qui est relevée en monobloc
avec le lobe gauche hépatique. Cette pince remplace l'écar-
teur à foie et une pince d'exposition.
Agrafage de l'estomac (fig. 10.7)
Début de l'agrafage
Une sonde de 36 Fr est descendue et positionnée sous
contrôle laparoscopique au contact du pylore. Une agra-
feuse endoscopique linéaire avec des agrafes de 3,5 à
4,8 mm est introduite dans le port de 12 mm passant sous
et à gauche de l'optique. L'optique est positionnée dans le
port de 10–12  mm le plus bas. Le premier coup d'agrafe
est donné au contact du tube de calibration en préser-
vant le ligament gastrique postéro-inférieur de l'antre. Une
rotation du chargeur de l'agrafeuse est effectuée dès que
nécessaire afin de suivre l'axe de la petite courbure et de
préserver l'espace pariétal.
Poursuite de l'agrafage
Pour ce temps opératoire, le lobe gauche n'a pas besoin
d'être relevé, le mors supérieur de l'agrafeuse se plaçant faci-
lement entre le foie et l'estomac. La pince à double courbure
saisit la face postérieure de la partie d'estomac à réséquer
qui peut ainsi être soulevée. Il faut, avant l'agrafage, vérifier
qu'autant de paroi antérieure que postérieure est réséqué.
Au moment d'agrafer, la pince à préhension met en traction
vers l'extérieur l'estomac réséqué. L'agrafage doit être fait le
plus proche de la sonde de calibration sans sténose.
113
III. Interventions en cours de validation

Fig. 10.7
Pince à double courbure qui attrape la face postérieure de l'estomac et le tracte, permettant d'optimiser l'exposition durant l'agrafage
gastrique.
Dessin : Cyrille Martinet.

Fin de l'agrafage cart unique dont l'enveloppe de protection permet d'évi-

ter toute contamination. Après extraction, il n'y a pas de
À proximité de l'angle de His, l'optique doit venir par le bas
drainage systématique. Le trocart unique est retiré, puis la
(regardant vers le haut). Le dernier coup d'agrafage se fait
fermeture de l'aponévrose est réalisée par un surjet de fils
à proximité du pilier diaphragmatique gauche en restant
plutôt monofilament, à résorption lente ou non résorbable,
à distance de l'œsophage pour éviter une fistule postopé-
de taille adaptée. Des fermetures sous-cutanée et cutanée
ratoire. Le nombre de recharges d'agrafes ne doit pas être
terminent l'intervention. La mise en place d'une sonde gas-
trop important et semble être un critère de qualité (4 à 7
trique postopératoire n'est pas systématique sauf en cas de
maximum). Un renfort de la ligne d'agrafes ou une suture
décision du chirurgien. La mise en place d'une sonde uri-
peuvent être utilisés selon les habitudes de l'opérateur.
naire n'est pas nécessaire.

Hémostase complémentaire
Un éventuel saignement sur la ligne d'agrafe peut être coa-
gulé par des hémostases prudentes à la pince bipolaire ou
par des clips. Des points de suture au fil résorbable sont
parfois nécessaires en cas de saignement plus important.
Extraction de la pièce et fermeture
Véritable intérêt de la chirurgie par monotrocart pour le
chirurgien  : l'extraction de la partie de l'estomac réséqué
peut se faire en quelques secondes et sans effort par le tro-
Difficultés et complications
peropératoires
Cette voie d'abord et les nouvelles notions qui lui sont
reliées posent principalement deux problèmes qui
impliquent des courbes d'apprentissage de l'opérateur
mais aussi de l'aide. Ces courbes sont estimées dans
notre centre à 20 procédures pour un novice en chirur-
gie cœlioscopique et entre 5–10 pour un chirurgien
expérimenté.

114

Conflits d'instruments
La courbe d'apprentissage est essentielle car le chirurgien
doit préserver l'espace pariétal en gardant un parallélisme
entre les différents instruments. Par ailleurs, l'espace extra-
abdominal doit être optimisé pour permettre les mouve-
ments les plus aisés des mains de l'opérateur et de l'aide.
Ainsi, il est conseillé une position basse de la main tenant
l'optique, alors que les mains de l'opérateur doivent rester
plus centrales avec les poignées des instruments s'orien-
tant vers l'extérieur. La pince opératrice tenue par la main
droite qui est toujours une pince droite doit rester sous
l'optique à l'intérieur de l'abdomen. Par ailleurs, l'aide
opératoire qui tient l'optique doit rester souple et ne pas
bouger la partie axiale pour ne pas donner de la rigidité
ou encombrer l'opérateur. Quoi qu'il en soit, l'opérateur
et l'aide doivent faire « le point » à chaque problème de
conflit pour comprendre son origine et faire leur courbe
d'apprentissage. En cas de difficulté ou même durant l'ap-
prentissage de la technique, l'ajout d'un ou de plusieurs
trocarts peut être nécessaire.
Hypertrophie hépatique et absence
d'écarteur à foie
L'écarteur à foie est remplacé partiellement par la courbure
de la pince main gauche. Comme pour les techniques par
3 trocarts, le fait de relever la poche gastrique par la face
postérieure permet d'avoir une bonne exposition. Dans
notre centre, nous utilisons une préparation du patient avec
une alimentation pauvre en graisse et non h­ ypocalorique,
plusieurs jours avant la chirurgie pour diminuer la surcharge
stéatosique [16].
Ajout de trocart
Le taux d'ajouts de trocart est estimé par une revue de la
littérature à 7 % [10]. Ce taux est très clairement lié à des
problèmes de conflit d'instrument ou d'exposition, notam-
ment en cas d'hypertrophie du foie. Il est aussi relié à la
courbe d'apprentissage et décroît avec l'expérience. Ainsi,
pour un début d'expérience, un taux d'ajouts de trocart
autour de 15–20  % n'est pas rare [5] et passe pour une
équipe entraînée à moins de 2  %. La courbe d'apprentis-
sage, pouvant être estimée à une vingtaine de procédures
pour un novice, est certainement plus faible si le chirurgien
réalise déjà une technique de gastrectomie longitudinale à
3 trocarts.
10. Gastrectomie longitudinale monotrocart
Temps opératoire moyen
Il est estimé à 94 minutes [10] et reste très variable selon les
études avec une tendance nette vers la diminution pour
les séries les plus récentes. Il n'y a pas de différence signifi-
cative pour les études comparatives entre trocarts unique
et multiple [8–10, 12, 13, 17] et ce temps opératoire dimi-
nue après plus de 20  patients en relation avec la courbe
d'apprentissage [11]. Cette diminution du temps opératoire
se retrouve aussi entre les séries initiales [5] et actuelles [7].
Complications hémorragiques
et fuite gastrique
Leurs taux ne présentent pas de différence significative dans
la littérature par rapport à l'intervention à plusieurs trocarts
[8, 10, 17, 18]. Les résultats de l'étude prospective rando-
misée multicentrique française (MINIOB) permettront de
répondre plus formellement à cette question.
Complications
Complications postopératoires
précoces (1–6 mois)
Des revues récentes de la littérature [10, 18] retrouvent un
taux de complications précoces de 2,8  % [18]. La compli-
cation la plus fréquente est l'hémorragie intra-abdominale
(0,8 %). Parmi les autres complications significatives, figurent
des cas de fuite sur la ligne d'agrafes (0,5 %) et de séromes
sous-cutanés (0,5 %). Les complications les moins fréquentes
sont l'infection sous-cutanée, la thrombose de la veine porte,
la perforation intestinale, l'embolie pulmonaire, les nausées
et une paresthésie de la main. Le taux de reprise peut être
estimé à 0,7 % [10, 18]. La durée moyenne du séjour à l'hôpi-
tal est de 2,5 à 3,7 jours (extrêmes : 1–12 jours) [10, 18].
La morbidité associée au traumatisme abdominal et à
l'incision a également suscité un grand intérêt. L'hypothèse
a été que l'utilisation d'une seule incision devait être corré-
lée à un nombre inférieur de complications. De plus, l'inci-
sion sur la paroi abdominale est plus large et permet donc
théoriquement une meilleure vision avec un plus grand
contrôle des risques de saignement au niveau pariétal et de
la qualité de la fermeture de la cavité péritonéale [10].
La technique de gastrectomie doit toujours être réali-
sée à l'identique en termes de qualité et de sécurité pour
les patients par rapport à la technique de référence. Si
des difficultés ou un doute apparaissent, le chirurgien
115
III. Interventions en cours de validation
doit ajouter un trocart. Ainsi, dans toutes les séries rap-
portées, il n'y a pas de différence qualitative, c'est-à-dire
sur l'efficacité de l'intervention et la perte de poids pos-
topératoire [8–10, 12, 13, 17, 18]. Dans l'étude publiée
par Yeung et al. [19] et dans celle de Porta et al. [8], une
échelle visuelle analogique a été utilisée pour évaluer le
résultat cosmétique et l'évaluation des paramètres de
qualité de vie selon le questionnaire SF-36. Ces études
ont mis en évidence un effet statistiquement significatif
de l'opération sur les rubriques suivantes  : fonctionne-
ment physique, rôle physique, douleur corporelle, santé
générale, vitalité, fonctionnement social, rôle émotionnel
et santé mentale [8].
Problème des éventrations
C'est une critique habituelle faite à l'abord par
trocart unique [10] car l'incision musculaire et
cutanée est légèrement plus importante (envi-
ron 3 cm) que celle réalisée pour la mise en place
des trocarts multiples (1,5 cm). Si l'on regarde les
données publiées, il n'y a pas de différence concer-
nant l'incidence des éventrations dans les études
comparatives rétrospectives [8, 12, 13] ou pros-
pectives [9, 17]. Cependant, les effectifs restent
faibles, et l'étude MINIOB permettra probable-
ment de répondre précisément sur ce point car
ce sera la seule étude prospective multicentrique
à fort effectif (388  patients) avec 2  ans de suivi
postopératoire.
Une série clinique incluant plus de 1 000 interven-
tions monotrocarts avec scanner systématique à
1 an a mis en évidence un taux d'éventrations de
3,7 %. Ce taux est exhaustif car un scanner abdo-
minal systématique était réalisé à 48 heures pos-
topératoire et ensuite chaque année [11]. Selon
les données actuelles de la littérature, le taux
d'éventration après chirurgie bariatrique multi-
trocart semble du même ordre, sachant que chez
les patients obèses, la présence d'une éventration
est très souvent asymptomatique [20]. Ce taux est
estimé pour la chirurgie bariatrique par laparos-
copie conventionnelle à 2,7 % avec des variations
entre 0,5 et 5 % [20, 21].
Le site de réalisation de l'incision cutanée joue
probablement aussi un rôle dans la fréquence de
survenue des éventrations. Ainsi, le taux d'éven-
tration était de 0,5 % pour Lakdawala et al. [12, 13]
avec une approche transombilicale.
116
La douleur postopératoire semble être comparable
aux techniques multiports même si elle apparaît amélio-
rée dans les 3  premiers jours selon Morales et  al. [9]. Un
seul décès a été rapporté (0,06 %) dans la littérature [10].
Ce patient souffrait d'une maladie thromboembolique vei-
neuse récurrente et, malgré l'administration d'antithrombo-
tiques, a présenté une embolie pulmonaire postopératoire,
conduisant à une insuffisance cardiaque aiguë et au décès
au 10e jour postopératoire [11].
Complications tardives (> 6 mois)
Le taux de complications global est actuellement estimé à
7,4 %, correspondant à 124 complications postopératoires
à moyen et long terme [10]. La technique par monotrocart
réalise avant tout une gastrectomie longitudinale de même
qualité que l'abord par multitrocart. Les complications
attendues sont les mêmes (cf. chapitre 6) et la plupart des
séries publiées à ce jour ne retrouvent pas de différences
sur le taux global de complications [8, 10]. Des complica-
tions postopératoires tardives ont été rapportées chez 1,2 %
des patients [10, 18] dont des cas d'éventrations, de reflux
gastro-­œsophagien et de cholécystite ou de colique hépa-
tique [18].
Résultats à 5 et 10 ans
Pour les résultats spécifiques de la gastrectomie monotro-
cart, il faut considérer qu'elle est une procédure ayant des
résultats fonctionnels similaires à ceux de la laparoscopie
conventionnelle. La perte de poids est comparable avec un
taux de réduction de l'excédent pondéral à plus d'un an
d'environ 70 % [7]. La qualité de vie postopératoire selon le
questionnaire abrégé SF-36 serait similaire à celle du groupe
contrôle [8]. Pour ce qui est des résultats à plus long terme,
nous n'avons pas de données publiées objectives concer-
nant l'abord monotrocart mais cette intervention reste une
gastrectomie longitudinale où seule la voie d'abord diffère
(cf. chapitre 6).
À retenir
■
La chirurgie par monotrocart doit être envisa-
gée comme une nouvelle voie d'abord et ne doit
pas altérer la qualité de l'intervention.
■
Deux nouvelles notions doivent être intégrées :
l'espace pariétal et le couloir chirurgical.

■
La procédure de gastrectomie longitudinale est
parfaitement adaptée à la voie d'abord monotro-
cart, contrairement à d'autres interventions.
■
Cette technique a des contraintes propres
nécessitant, pour être utilisée en routine de façon
sécurisée, l'utilisation de matériaux adaptés avec
une courbe d'apprentissage estimée à une ving-
taine de procédures.
■
L'ajout d'un trocart ne doit pas être un frein
à sa réalisation et correspond à la période
d'apprentissage.
■
Cette procédure est aujourd'hui parfaitement
standardisée d'un point de vue de sa faisabilité et
de son efficacité.
■
Néanmoins, sa pratique reste encore peu
étendue.
■
Les bénéfices pour les patients doivent être vali-
dés par des études prospectives complémentaires
qui restent nécessaires.
``Complément en ligne
Un complément numérique est associé à ce chapitre. (Il est
indiqué dans le texte par un picto «
Pour voir ce complément, connectez-vous sur http://www.
em-consulte/e-complement/475879 et suivez les instructions.
Vidéo 10.1
Gastrectomie longitudinale par cœlioscopie à trocart unique.
Références
[1] DREES. Chirurgie de l'obésité  : 20 fois plus d'intervention depuis
1997 2018 ; 1051.
[2] Schauer PR, Ikramuddin S. Laparoscopic surgery for morbid obe-
sity. Surg Clin North Am 2001 ; 81(5) : 1145–79.
[3] Agrawal S, Shaw A, Soon Y. Single-port laparoscopic totally extra-
peritoneal inguinal hernia repair with the TriPort system  : initial
experience. Surg Endosc 2010 ; 24(4) : 952–6.
[4] Osborne  D, Boe  B, Rosemurgy  AS, Zervos  EE. Twenty-millimeter
laparoscopic cholecystectomy  : fewer ports results in less pain,
shorter hospitalization, and faster recovery. Am Surg 2005 ; 71(4) :
298–302.
[5] Pourcher  G, Di Giuro  G, Lafosse  T, Lainas  P, Naveau  S, Dagher  I.
Routine single-port sleeve gastrectomy : a study of 60 consecutive
patients. Surg Obes Relat Dis 2013 ; 9(3) : 385–9.
». Il propose une vidéo.)
10. Gastrectomie longitudinale monotrocart
[6] Pourcher G, Tranchart H, Dagher I. Single site laparoscopic sleeve
gastrectomy. J Visc Surg 2012 ; 149(3) : 189–94.
[7] Pourcher G, Ferretti S, Akakpo W, Lainas P, Tranchart H, Dagher I.
Single port sleeve gastrectomy for super obeses patients. Surg Obes
Relat Dis 2016 ; 12(3) : 522–7.
[8] Porta A, Aiolfi A, Musolino C, Antonini I, Zappa MA. Prospective
comparison and quality of life for  single-incision and conventio-
nal laparoscopic  sleevegastrectomy in a series of morbidly obese
patients. Obes Surg 2017 ; 27(3) : 681–7.
[9] Morales-Conde  S, Del Agua  IA, Moreno  AB, Macías  MS.
Postoperative pain after conventional laparoscopic versus single-
port sleeve gastrectomy  : a prospective, randomized, controlled
pilot study. Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13(4) : 608–13.
[10] Dimitrokallis  N, Alexandrou  A, Schizas  D, Angelou  A, Pikoulis  E,
Liakakos T. Single-incision laparoscopic sleeve gastrectomy : review
and a critical appraisal. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2017 ;
27(3) : 217–26.
[11] Gaillard M, Tranchart H, Lainas P, Ferretti S, Perlemuter G, Dagher I.
Single-port laparoscopic sleeve gastrectomy as a routine procedure
in 1000 patients. Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12(7) : 1270–7.
[12] Lakdawala M, Muda NH, Goel S, Bhasker A. Single-incision sleeve
gastrectomy versus conventional laparoscopic sleeve gastrectomy –
a randomised pilot study. Obes Surg 2011 ; 21(11) : 1664–70.
[13] Lakdawala  M, Agarwal  A, Dhar  S, Dhulla  N, Remedios  C,
Bhasker AG. Single-incision sleeve gastrectomy versus laparoscopic
sleeve gastrectomy. A 2-year comparative analysis of 600 patients.
Obes Surg 2015 ; 25 : 607–14.
[14] Varela  JE. Single-site laparoscopic sleeve gastrectomy  : preclinical
use of a novel multi-access port device. Surg Innov 2009 ; 16(3) :
207–10.
[15] Haueter R, Schütz T, Raptis DA, Clavien PA, Zuber M. Meta-analysis
of  single-port versus conventional laparoscopic cholecystectomy
comparing body image and cosmesis. Br J Surg 2017 ; 104(9)  :
1141–59.
[16] Senovilla L, Vitale I, Martins I, Tailler M, Pailleret C, Michaud M, et al.
An immunosurveillance mechanism controls cancer cell ploidy.
Science 2012 ; 337(6102) : 1678–84.
[17] Hosseini  SV, Hosseini  SA, Al-Hurry  AMAH, Khazraei  H, Ganji  F,
Sadeghi F. Comparison of early results and complications between
multi-and single-port sleeve gastrectomy  : a randomized clinical
study. Iran J Med Sci 2017 ; 42(3) : 251–7.
[18] Stefanopoulos  A, Economopoulos  KP, Kalles  V. Single incision
laparoscopic sleeve gastrectomy : a review. Obes Surg 2015 ; 25(8) :
1502–10.
[19] Yeung Jr. PP, Bolden CR, Westreich D, Sobolewski C. Patient prefe-
rences of cosmesis for abdominal incisions in gynecologic surgery.
J Minim Invasive Gynecol 2013 ; 20(1) : 79–84.
[20] Agaba  EA. Incidence of port-site incisional hernia after single-­
incision laparoscopic surgery. JSLS 2014 ; 18(2) : 204–10.
[21] Basta  MN, Mirzabeigi  MN, Shubinets  V, Kelz  RR, Williams  NN,
Fischer JP. Predicting incisional hernia after bariatric surgery : a risk
stratification model based upon 2161 operations. Surg Obes Relat
Dis 2016 ; 12(8) : 1466–73.
117
Chapitre 11
Court-circuit gastrique robotique
Robotic gastric bypass
Claire Blanchard, Laurent Brunaud, Tristan Greilsamer

PLAN DU C HAPITRE
Technique opératoire 120
Difficultés et complications peropératoires 124
Complications 125
Résultats à 5 et 10 ans 126

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Interventions en cours de validation

La chirurgie robotique se développe en France avec  84
machines disponibles en France en 2015. Cette nouvelle voie
d'abord nous semble intéressante pour réaliser l'intervention de
court-circuit gastrique en Y qui est une procédure relativement
difficile techniquement. Toutefois, le court-circuit robotique n'a
pas démontré sa supériorité par rapport à l'approche cœliosco-
pique [1, 2]. Il existe une tendance à un risque plus faible de
fistule dans certaines études [3, 4]. Le seuil à atteindre serait de
84 interventions pour être familier avec cette voie d'abord [5].
après vidange de celui-ci. Une sonde urinaire est installée au
cas par cas selon les comorbidités du patient ou en cas de
durée opératoire prévisiblement plus longue (cholécystec-
tomie ou cure de hernie hiatale dans le même temps).
Le robot (fig. 11.3) arrive par la gauche du malade à angle
droit. L'aide opératoire se place entre les jambes du malade

Technique opératoire
L'installation du patient est cruciale car, sans table (fig. 11.1)
adaptée au robot Da Vinci Si® (fig. 11.2), il n'est pas possible
de la modifier sans dédocker le robot. Le patient est placé
en proclive à 15°, jambes écartées positionnées dans des
bottes avec des bas de contention à compression intermit-
tente, le bras droit en abduction et le bras gauche dans une
gouttière. Les épaulières ne sont pas nécessaires. Une sonde
nasogastrique est mise en place en début d'intervention Fig. 11.2
afin de permettre une manipulation plus facile de l'estomac Console Da Vinci Si®.

Fig. 11.1 Fig. 11.3
Table d'intervention pour un court-circuit gastrique robotique. Installation du robot.
120

et l'infirmière à la droite du malade (fig. 11.4). Six trocarts
sont utilisés (fig. 11.5 et 11.6) :
●
un trocart de 12  mm placé en visualisation directe en
flanc gauche ;
●
les trocarts restants sont placés sous contrôle de la vue :
– un autre trocart de 12 mm en flanc droit,
– 3 trocarts de 8 mm (trocarts robot) pour le robot placé
sur une ligne horizontale passant par le point situé à un tra-
vers de main sous l'appendice xiphoïde. En cas d'agrafage
robotique, il est nécessaire que les deux trocarts de droite
et de gauche de 8 mm soient remplacés par des 12 mm.
Les 3 trocarts doivent être espacés chacun de 7 cm,
– le dernier trocart est placé sur la même ligne horizontale
que les trocarts robotiques à son point le plus latéral à droite
du patient. On peut utiliser, selon les préférences, un trocart
de 5 mm pour un 2e assistant (ou un bras articulé fixé à la
table) ou un trocart de 8 mm en utilisation robotique. Ce
Fig. 11.4
Installation du malade pour court-circuit gastrique robotique.
IBODE : infirmier de bloc opératoire diplômé d'État.
Dessin : Cyrille Martinet.
11. Court-circuit gastrique robotique
trocart permet de mettre en place soit un écarteur pour
exposer la région hiatale, soit un bras du robot (fig. 11.7).
Le premier temps opératoire consiste à identifier l'angle
duodénojéjunal après avoir soulevé l'omentum puis le méso-
côlon transverse. On déroule le jéjunum afin de laisser l'anse
biliaire dans le flanc gauche du malade sur 75 cm et on posi-
tionne un lac maintenu par 2 clips métalliques. L'anse biliaire
est marquée par des clips ou à la monopolaire. Pour ce temps
opératoire, nous conseillons l'utilisation de pinces de type
cadières ou maryland afin de limiter le traumatisme de pré-
hension des anses grêles au maximum, notamment en raison
de l'absence de retour de force actuellement en chirurgie
robotique. Une bipartition de l'omentum à l'aide d'un procédé
d'hémostase ultrasonique peut être réalisée afin de faciliter la
montée de l'anse alimentaire. Cette étape permet de vérifier que
les mésos ne sont pas trop épais et n'empêcheront pas la mon-
tée de l'anse alimentaire jusqu'à la nouvelle poche gastrique.
121
III. Interventions en cours de validation
Fig. 11.5
Mise en place des trocarts pour court-circuit gastrique robotique.
En vert : trocarts destinés aux bras du robot. En noir : trocarts de
cœlioscopie pour l'aide-opératoire.
Dessin : Cyrille Martinet.
Fig. 11.6
Positionnement des trocarts pour court-circuit gastrique
robotique.
On se porte ensuite sur la région hiatale pour repérer
l'angle de His, et disséquer son feutrage à l'aide d'une
pince. On confectionne la poche gastrique en ouvrant
le petit omentum entre les 2e et 3e vaisseaux de la petite
courbure. Une fois arrivé dans la bourse omentale, un
122
Fig. 11.7
Bras du robot.
agrafage 45  mm violet est réalisé de manière horizon-
tale. Nous utilisons les trocarts de 12  mm de cœlio-
scopie pour procéder à l'agrafage. Il est aussi possible
d'utiliser l'agrafeuse du robot. Une sonde de calibration
39  Fr est positionnée afin de réaliser les agrafages sui-
vants de manière verticale jusqu'à l'angle de His. En cas
de deuxième temps après gastrectomie longitudinale,
nous préférons dans notre centre réaliser seulement un
ou des agrafages horizontaux afin de limiter les compli-
cations postopératoires sans modifier le résultat sur la
perte d'excès de poids et la résolution des comorbidités
après échec de la chirurgie antérieure. La sonde de cali-
bration est retirée et remplacée par une sonde gastrique
d'aspiration.
La dissection se poursuit à l'étage sous-mésocolique
pour que l'aide puisse positionner la partie proximale de
l'anse alimentaire à l'aide du lac en regard de la poche
gastrique. On amarre l'anse digestive à la petite poche
gastrique à l'aide d'un point de Vicryl™ 2/0. L'opérateur la
fixe par un surjet de Monocryl™ 2/0 à l'agrafage horizon-
tal de la poche gastrique. La gastrotomie et l'entéroto-
mie sont réalisées sur 2 cm. L'anastomose gastrojéjunale

terminolatérale est réalisée de façon manuelle en deux
plans totaux de V-lock® 2/0 qui sont noués ensemble. Un
test au bleu est réalisé permettant de vérifier l'absence
de fuite.
L'anse alimentaire est déroulée sur une longueur de
120 cm de jéjunum. On place le lac qui était déjà positionné
auparavant à ce niveau. L'anastomose jéjunojéjunale est réa-
lisée au niveau du flanc gauche du malade entre les anses
grêles 3 (anse commune) et 4 (anse biliaire) (fig. 11.8). Les
entérotomies sont réalisées de manière décalée, celle sur
l'anse biliaire plus haute que celle de l'anse commune afin
de faciliter le passage de l'agrafeuse Endo-GIA™ chargeur
vasculaire 60  mm. L'application d'un chargeur vasculaire
semble diminuer dans notre expérience le risque de méléna
postopératoire. L'anastomose est terminée par un surjet de
V-lock® 2/0.
La brèche de Petersen, située derrière l'anse alimentaire
montée et la brèche intermésentérique (fig.  11.9), est
Fig. 11.8
Montage du court-circuit en Y.
1. Anse alimentaire au contact de l'anastomose gastrojéjunale.
2. Anse alimentaire au contact du pied de l'anse. 3. Anse commune.
4. Anse biliaire.
Dessin : Cyrille Martinet.
11. Court-circuit gastrique robotique
refermée par des bourses de Prolène®  2/0. Pour faciliter
ce temps opératoire, il suffit de faire basculer l'anse mon-
tée sur la gauche du malade pour ouvrir l'espace à refer-
mer, et de faire de même avec les anses de l'anastomose
jéjunojéjunale.
La section du grêle entre les deux anastomoses permet
de compléter le Y après ablation du lac.
Le site opératoire n'est pas drainé de manière systéma-
tique. En cas d'intervention difficile, nous laissons en place
une lame de Scurasil multitubulée passant derrière l'anas-
tomose gastrojéjunale et sortant à gauche de l'ombilic.
Une suture cutanée exclusive est réalisée après ablation des
trocarts sous contrôle de la vue. La cicatrice résultante est
illustrée figure 11.10.
En cas de hernie hiatale significative, une fermeture
des piliers diaphragmatiques est réalisée après réduc-
tion de la hernie hiatale sans mise en place de prothèse.
Généralement, 2 à 3 points de suture au fil non résorbable
Mersilène® 0 sont effectués à la partie proximale des piliers
(une sonde de calibration est utilisée afin d'éviter une sté-
nose œsophagienne).
Fig. 11.9
Brèches après court-circuit en Y avec anse alimentaire précolique.
1. Brèche de Petersen, derrière l'anse alimentaire montée. 2. Brèche
intermésentérique, derrière le pied de l'anse.
Dessin : Cyrille Martinet.
123
III. Interventions en cours de validation
Fig. 11.10
Cicatrice en fin d'intervention.
5 points clés
■
Commencer par dérouler le grêle (vidéo 11.1 )
à partir de l'angle duodénojéjunal et bipartition-
ner le grand omentum afin de s'assurer de la
bonne montée de l'anse alimentaire.
■
Ouvrir le petit omentum entre les 2e et 3e vais-
seaux dans un plan perpendiculaire et au ras de
l'estomac afin d'accéder à la bourse omentale
(vidéo 11.2 ).
■
Faire un surjet d'adossement entre le néogastre
(vidéo 11.3 ) et l'anse alimentaire afin de simpli-
fier la confection de l'anastomose gastrojéjunale
(vidéo 11.4 ).
■
Fermer par un surjet de fil non résorbable la
brèche intermésentérique (vidéo  11.5 ) et l'es-
pace de Petersen.
■
Ne pas oublier la section de l'anse biliaire entre
les deux anastomoses en fin de procédure.
124
Difficultés et complications
peropératoires
Difficultés
Confection de la poche gastrique
C'est un des temps les plus difficiles techniquement, en
particulier en chirurgie robotique, qui facilite surtout par
la suite la confection de l'anastomose gastrojéjunale. Il
convient de se mettre au plus près de l'estomac en res-
tant bien dans un axe vertical pour ne pas se tromper
de plan de dissection. Il convient d'être prudent lors de
cette étape afin de limiter les pertes sanguines qui dimi-
nuent d'autant la lisibilité du champ opératoire. Pour
faciliter cette étape, l'aide-opérateur doit maintenir la
petite courbure de l'estomac vers le haut grâce à une
pince à préhension et de son autre main aspirer le champ
opératoire.
Réalisation de la gastrotomie
Elle peut sembler facile mais peut donner lieu à des dissec-
tions sous-muqueuses qui peuvent compliquer la réalisa-
tion de l'anastomose gastrojéjunale. Il faut veiller à garder
la pointe du crochet dans un axe bien vertical et à ne pas
arrêter le geste avant d'ouvrir la muqueuse.
Complications peropératoires
●
Les plaies hépatiques sont fréquentes, notamment
avec le bras écarteur, surtout en cas de NASH, fréquentes
chez l'obèse. La compression du foyer hémorragique à l'aide
d'une compresse est le plus souvent efficace. Elle peut être
complétée par une hémostase bipolaire, voire par la mise
en place d'une compresse hémostatique. Les plaies splé-
niques sont exceptionnelles.
●
L'agrafage de la sonde de calibration est une
complication rare mais non exceptionnelle. La seule
manière de l'éviter est de bien communiquer avec
l'équipe ­anesthésique. Elle nécessite la recoupe de la
zone d'agrafage.
●
Un test au bleu positif requiert au minimum un ou plu-
sieurs points de suture séparés pour renforcer l'anastomose,
voire la réfection complète de l'anastomose. Un drainage
abdominal est mis en place dans cette situation dans notre
centre.

Complications
Complications postopératoires
précoces (1 à 6 mois)
Fistules digestives
Ce sont les principales complications à court terme des
courts-circuits avec une prévalence de 2 %. Elles touchent,
dans la moitié des cas, l'anastomose gastrojéjunale mais
peuvent aussi survenir sur l'anastomose jéjunojéjunale, sur
la poche gastrique et toutes les autres zones d'agrafage. En
cas de signes généraux, une reprise opératoire en urgence
s'impose. En règle générale, l'intervention de reprise peut
être menée par cœlioscopie sauf en cas de fistule anasto-
motique jéjunojéjunale qui induit souvent une péritonite
des quatre quadrants. Il convient alors de réaliser une
courte laparotomie sus-ombilicale afin de procéder à un
lavage-drainage efficace et de refaire une nouvelle anasto-
mose. Dans les autres cas, il peut être possible de garder
l'anastomose en fermant la fistule par des points séparés
aux fils non résorbables. Il est aussi envisageable d'intuber
la fistule à l'aide d'un drain de Kehr ou de Pezzer. Nous pré-
conisons dans notre centre de réaliser dans le même temps
opératoire une gastrostomie sur l'estomac exclu afin de
reprendre une nutrition entérale le plus vite possible, sauf
en cas de fistule sur l'anastomose jéjunojéjunale qui néces-
site la réalisation d'une jéjunostomie.
Hémorragie digestive
Après court-circuit, elle peut être intra-abdominale ou intra-
luminale. Elle concerne moins de 2 % des patients. En cas
de saignement non extériorisé, un scanner injecté au temps
artériel est réalisé pour décider de l'indication d'une reprise
opératoire si le patient est stable hémodynamiquement. La
fibroscopie œsogastroduodénale est peu utilisée dans notre
centre car elle ne permet que l'exploration proximale de
l'anse alimentaire et rarement jusqu'à l'anastomose du pied
de l'anse. De plus, cet examen peut fragiliser l'anastomose
gastrojéjunale. Le plus souvent, une surveillance de la numé-
ration sanguine, parfois associée à une transfusion sanguine
en culots globulaires, peut être suffisante. Une diète à l'eau
glacée est aussi un bon adjuvant thérapeutique.
Sténose anastomotique
Elle a une incidence variable selon les études. Elle est
beaucoup plus fréquente sur l'anastomose g­ astrojéjunale,
11. Court-circuit gastrique robotique
notamment lors de la réalisation d'une anastomose
manuelle (ce qui est le cas dans notre centre). Cette sténose
haute est de diagnostic facile sur un TOGD ou un scanner
opacifié. Nous préférons d'abord la traiter médicalement
par une aspiration digestive et une réhydratation intravei-
neuse avant de procéder à une dilatation par voie endos-
copique à 2 ou 3 semaines de l'intervention. La sténose sur
l'anastomose jéjunojéjunale est de diagnostic plus difficile
car les vomissements sont rares. Le seul traitement est
chirurgical avec réfection du pied de l'anse et gastrostomie
sur l'estomac exclu.
Ulcère anastomotique
Il est observé chez moins de 5 % des malades. Il survient
le plus souvent dans les 3 premiers mois mais peut appa-
raître plus tard, notamment chez les patients tabagiques
et/ou ne prenant pas d'inhibiteurs de la pompe à protons.
Le diag­nostic et le traitement sont les mêmes que chez le
patient non opéré.
Maladie thromboembolique veineuse
Même si elle est commune à toutes les chirurgies abdomi-
nales, elle ne doit pas être oubliée chez les patients obèses,
bien plus à risque que la population générale. Elle est une
des causes de décès en postopératoire précoce par embolie
pulmonaire.
Complications tardives (> 6 mois)
Hernies internes
Elles concernent moins de 5 % des malades. Le délai de
survenue le plus classique se situe entre 18 et 24  mois
lorsque la perte d'excès de poids est maximale. Le court-
circuit décrit précédemment selon Olbers peut expo-
ser à une hernie interne intermésentérique ou derrière
l'anse montée (hernie dite de Petersen). Le court-circuit
gastrique avec une anse alimentaire transmésocolique
expose à un 3e  type de hernie interne. L'absence de
fermeture des brèches augmente le risque de hernie
interne [6]. La présentation clinique peut être aiguë avec
des douleurs intenses sans vomissement. La lipasémie
est très souvent augmentée en raison de la dilatation
de l'anse biliaire. Il convient de réaliser une cœlioscopie
en urgence pour réduire la hernie, refermer la brèche et
discuter la mise en place une gastrostomie sur l'estomac
exclu afin de vidanger l'anse biliaire. La présentation
125
III. Interventions en cours de validation
peut être plus chronique avec des douleurs abdominales
fluctuantes. La sensibilité du scanner étant moyenne, il
convient de réaliser une cœlioscopie exploratrice afin de
s'assurer de l'absence de hernie interne même si l'image-
rie est normale.
Fistule gastrogastrique
Elle ne concerne que 1 % des patients et peut rester asymp-
tomatique. Dans le cas contraire, elle peut causer des
symptômes de reflux gastro-œsophagien ou une reprise de
poids. Le traitement nécessite le plus souvent une reprise
opératoire pour recoupe du néogastre et/ou de l'estomac
exclu selon sa position.
Syndrome de candy cane
Encore plus rare, il est dû à un moignon de l'anse biliaire
laissé trop long en regard de l'anastomose gastrojéjunale.
Ce moignon trop long évoque le segment le plus court
d'un sucre d'orge, d'où le nom donné à ce syndrome. Il peut
causer des épigastralgies et une satiété précoce. Le traite-
ment est chirurgical avec recoupe du moignon.
Éventration postopératoire
Elle est plus limitée depuis l'adoption de la cœlioscopie sans
open cœlioscopie qui est difficile, voire impossible chez les
patients obèses. Une éventration peut survenir dans les
délais habituels, notamment sur les trocarts de plus grand
diamètre. Ces éventrations sur orifice de trocart sont à
risque d'étranglement et, sauf contre-indication, accessibles
à une réparation par la mise en place d'une prothèse biface
par cœlioscopie.
Lithiase vésiculaire symptomatique
Son incidence augmente après court-circuit en raison d'une
perte de poids importante 6 à 18 mois après la chirurgie.
Des études randomisées ont montré l'intérêt de prescrire
de l'acide ursodésoxycholique chez tous les patients opé-
rés d'une chirurgie bariatrique pendant 6  mois [7]. Dans
notre centre, nous préférons réaliser une cholécystectomie
dans le même temps que le court-circuit en cas de lithiase
vésiculaire préexistante au court-circuit mais cette attitude
n'est pas consensuelle. La voie biliaire principale est d'accès
plus difficile après court-circuit gastrique en Y et son explo-
ration en cas de complication nécessite la réalisation d'une
gastrostomie cœlioscopique pour un geste endoscopique
combiné.
126
Dumping syndrome
Il touche les trois quarts des patients. Ce syndrome est vécu
par le patient comme un garde-fou positif, freinant la prise
de produits sucrés. Il est précoce (mécanisme d'hyperos-
molarité) après l'ingestion d'aliments hyperosmolaires.
Hypoglycémie réactionnelle
Appelée, à tort, dumping tardif par les Anglo-Saxons,
elle est liée à une augmentation de la sécrétion d'insuline
après ingestion d'aliments à haut index glycémique (pain,
pommes de terre) et donc pas forcément sucrés.
Carences nutritionnelles
Elles sont dues à une diminution des apports ainsi qu'à
un défaut d'absorption (court-circuit des premières anses
jéjunales) et d'assimilation (baisse du facteur intrinsèque
et de l'acidité gastrique). Il faut donc systématiquement
supplémenter les patients en multivitamines, vitamine B12
(à vie), vitamine D (à vie) et, selon les besoins, en fer, zinc,
magnésium, protéines, vitamines B1, B9, B12, A, C, D et cal-
cium (cf. chapitre 14). De nombreux compléments multi­
vitaminiques qui favorisent l'observance sont disponibles
sur le marché.
Points clés
■
Une instabilité hémodynamique du patient en
postopératoire précoce impose une cœlioscopie
exploratrice à la recherche d'une fistule ou d'une
hémorragie digestive.
■
En cas de signe d'alerte clinique ou biologique
sans instabilité hémodynamique, il convient de
réaliser un scanner injecté et ingéré thoraco-­
abdomino-pelvien afin de poser un diagnostic.
■
Une douleur abdominale aiguë chez un patient
avec un antécédent de court-circuit doit tou-
jours faire penser à une hernie interne qui est une
urgence chirurgicale.
Résultats à 5 et 10 ans
(tableau 11.1)
L'intervention de court-circuit est une des interventions de
chirurgie bariatrique les plus anciennes [8] et donc celle sur
laquelle on dispose du plus grand recul. La perte d'excès de
poids (PEP) est définie comme la différence en pourcentage
entre l'IMC préopératoire et un IMC de 25 kg/m2 [9].

Tableau 11.1 Résultats à moyen et long terme
du court-circuit en Y.
Critère (%) À 5 ans À 10 ans
Perte d'excès 70 60
de poids
Diabète de type 2 80 70
Hypertension 80 60
artérielle
Dyslipidémie 50 40
Apnée du sommeil 90 60
Arthrose 30 20
NASH 70 60
RGO 60 50
Après court-circuit en  Y, 20  % des patients sont en
échec de perte pondérale et plusieurs options chirurgi-
cales peuvent être discutées en réunion de concertation
pluridisciplinaire. Un tiers des patients dans les études à
très long terme serait réopéré. Ces techniques sont mul-
tiples et encore relativement confidentielles. Il existe
donc peu de données factuelles sur leurs résultats mais
comme toute réintervention, elles restent relativement
morbides et doivent être précédées d'un bilan nutrition-
nel et d'imagerie complet afin de poser au mieux l'indi-
cation. Les techniques restrictives sont plutôt à proposer
en cas d'échec d'un court-circuit dans un premier temps si
la volumétrie gastrique montre que la poche gastrique est
siège d'une malfaçon (fundus laissé en place par exemple)
[10]. Ces techniques restrictives consistent à recouper
la poche et/ou refaire l'anastomose, ou bien à poser un
anneau non ajustable autour de l'anastomose. Toutes ces
techniques restrictives de 2e temps ne peuvent faire espé-
rer une perte d'excès de poids supérieure à 30  %. Deux
autres techniques visent à augmenter la malabsorption : la
distalisation du pied de l'anse et la conversion en dériva-
tion biliopancréatique/anse en Y. La distalisation du pied
de l'anse, pour être efficace, selon la plupart des auteurs,
doit rallonger à la fois l'anse biliaire et l'anse alimentaire et
ne laisser que 1  m d'anse commune [11, 12]. Toutes ces
réinterventions doivent être discutées au cas par cas et en
réunion multidisciplinaire.
Enfin, l'intervention de court-circuit est théorique-
ment réversible [13]. Les indications de démontage
d'un court-circuit sont rares : dénutrition, hypoglycémie
postprandiale et perte pondérale excessive. Là encore,
il s'agit de discussions au cas pas cas et en réunion
multidisciplinaire.
11. Court-circuit gastrique robotique
À retenir
■
L'apport robotique permet un confort et une
ergonomie pour le chirurgien.
■
Nous utilisons cette technique préférentielle-
ment pour les cas difficiles : réinterventions, obé-
sité androïde importante, fermeture des piliers
diaphragmatiques associées.
■
La technique utilisée dans notre centre est celle
dérivée de Olbers et al. [14] avec la réalisation d'un
court-circuit avec une anse alimentaire montée en
précolique.
■
L'anastomose gastrojéjunale est manuelle et
l'anastomose au pied de l'anse est mécanique.
■
Des études prospectives complémentaires sont
nécessaires pour définir plus précisément la place
du système robotique (coût/efficacité) lors de la
réalisation d'un court-circuit gastrique ou d'une
autre chirurgie bariatrique.
``Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre.
(Ils sont indiqués dans le texte par un picto «  ». Ils pro-
posent des vidéos.) Pour voir ces compléments, connectez-
vous sur http://www.em-consulte/e-complement/475879
et suivez les instructions.
Vidéo 11.1
Déroulement du grêle.
Vidéo 11.2
Accès à la bourse omentale.
Vidéo 11.3
Surjet d'adossement entre le néogastre et l'anse alimentaire.
Vidéo 11.4
Confection de l'anastomose gastrojéjunale.
Vidéo 11.5
Fermeture de la brèche intermésentérique.
Références
[1] Hubens  G, Balliu  L, Ruppert  M. Roux-en-Y gastric bypass proce-
dure performed with the da Vinci robot system : is it worth it ? Surg
Endosc 2008 ; 22(7) : 1690–6.
127
III. Interventions en cours de validation
[2] Mohr CJ, Nadzam GS, Alami RS. Totally robotic laparoscopic Roux-en-Y
Gastric bypass : results from 75 patients. Obes Surg 2006 ; 16(6) : 690–6.
[3] Snyder BE, Wilson T, Leong BY. Robotic-assisted Roux-en-Y Gastric
bypass  : minimizing morbidity and mortality. Obes Surg 2010 ;
20(3) : 265–70.
[4] Rogula T, Koprivanac M, Janik MR. Does robotic Roux-en-Y gastric
bypass provide outcome advantages over standard laparoscopic
approaches ? Obes Surg 2018 ; 28(9) : 2589–96.
[5] Renaud M, Reibel N, Zarnegar R. Multifactorial analysis of the lear-
ning curve for totally robotic Roux-en-Y gastric bypass for morbid
obesity. Obes Surg 2013 ; 23(11) : 1753–60.
[6] Stenberg E, Szabo E, Ågren G. Closure of mesenteric defects in lapa-
roscopic gastric bypass : a multicentre, randomised, parallel, open-
label trial. Lancet 2016 ; 387(10026) : 1397–404. 2.
[7] Uy  MC, Talingdan-Te  MC, Espinosa  WZ. Ursodeoxycholic acid
in the prevention of gallstone formation after bariatric surgery : a
meta-analysis. Obes Surg 2008 ; 18(12) : 1532–8.
[8] Griffen Jr. WO, Young VL, Stevenson CC. A prospective comparison
of gastric and jejunoileal bypass procedures for morbid obesity.
Ann Surg 1977 ; 186(4) : 500–9.
128
[9] Deitel  M, Greenstein  RJ. Recommendations for reporting weight
loss. Obes Surg 2003 ; 13(2) : 159–60.
[10] Heneghan  HM, Yimcharoen  P, Brethauer  SA. Influence of pouch
and stoma size on weight loss after gastric bypass. Surg Obes Relat
Dis 2012 ; 8(4) : 408–15.
[11] Rawlins ML, Teel 2nd D, Hedgcorth K. Revision of Roux-en-Y gastric
bypass to distal bypass for failed weight loss. Surg Obes Relat Dis
2011 ; 7(1) : 45–9.
[12] Kalfarentzos F, Skroubis G, Karamanakos S. Biliopancreatic diversion
with Roux-en-Y gastric bypass and long limbs : advances in surgical
treatment for super-obesity. Obes Surg 2011 ; 21(12) : 1849–58.
[13] Dapri  G, Cadière  GB, Himpens  J. Laparoscopic reconversion of
Roux-en-Y gastric bypass to original anatomy : technique and preli-
minary outcomes. Obes Surg 2011 ; 21(8) : 1289–95.
[14] Olbers T, Fagevik-Olsén M, Maleckas A. Randomized clinical trial of
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic vertical
banded gastroplasty for obesity. Br J Surg 2005 ; 92(5) : 557–62.
Chapitre 12
Gastrectomie longitudinale
avec bipartition du transit
Sleeve gastrectomy with transit bipartition

Philippe Topart, Sergio Santoro, Guillaume Becouarn

PLAN DU C HAPITRE
Technique opératoire 130
Résultats 131
Bénéfices par rapport à la dérivation
biliopancréatique avec anse en Y 132

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Interventions en cours de validation
La gastrectomie longitudinale avec bipartition du transit,
souvent appelée « bipartition du transit » (BPT), a été déve-
loppée en 2006 comme alternative à la dérivation biliopan-
créatique (avec anse en Y – Duodenal Switch : DBP-DS) [1].
Cette intervention récente repose sur le principe désormais
acquis selon lequel la chirurgie bariatrique et métabolique
est efficace selon un mécanisme, non pas de restriction
ou de malabsorption comme communément admis, mais
par un rassasiement précoce, une satiété renforcée et pro-
longée et une diminution de la sensation de faim. La gas-
trectomie longitudinale, du fait d'une diminution du taux
circulant de ghréline, ainsi que l'arrivée précoce du bol ali-
mentaire dans la partie distale de l'intestin grêle responsable
d'une hypersécrétion de PYY et de GLP-1, contribuent à la
satiété [2, 3]. Tous ces éléments étaient déjà présents dans
la DBP-DS [4]. Toutefois, la DBP-DS associant un court-­
circuit unique de 2,5  m de grêle distal entre les 2–3  pre-
miers cm du duodénum et le cæcum, couplé à une anse
alimentaire de 1,5 m et une anse commune de 1 m, a été à
l'origine d'effets secondaires importants tels que diarrhées
et carences nutritionnelles potentiellement graves. Dans le
but de limiter ces effets secondaires de l'effet malabsorptif,
tout en conservant l'action sur les incrétines, la BPT a gardé
le principe du court-circuit intestinal mais en permettant
Fig. 12.1
Comparaison de la bipartition du transit et de la dérivation biliopancréatique avec anse en Y, d'après [11].
AA : anse alimentaire ; AC : anse commune ; BLP : anse biliopancréatique.
Dessin : Cyrille Martinet
130
aussi au bol alimentaire d'emprunter la voie digestive habi-
tuelle au travers du duodénum et de la totalité du jéjunum
en se mélangeant aux sécrétions biliaires et pancréatiques
(fig. 12.1).
Dans notre centre, l'incitation à trouver une technique
chirurgicale moins délétère que la DBP-DS au terme de
15 ans de pratique est venue du taux élevé (10 %) de révi-
sions motivées par une dénutrition sévère [5] dont l'issue
a parfois été dramatique. Le choix s'est plutôt porté sur la
BPT par rapport à l'autre variante possible de la DBP-DS
qui est la dérivation biliopancréatique à une anastomose
ou SADI-S (Single Anastomosis Duodeno-Ileal bypass with
Sleeve gastrectomy) ou sa version nord-américaine SIPS
(Single anastomosis Pylorus-preserving Surgery) en raison
d'une plus grande facilité d'exécution (pas de section ni
d'anastomose sur le duodénum) [6].
Technique opératoire
Selon la description initiale par Santoro et al. à Sao Paulo
(vidéo 12.1 ) [7], la technique repose sur une gastrecto-
mie longitudinale calibrée sur une bougie de 36 Fr conser-
vant l'essentiel de l'antre gastrique avec section de l'intestin
 12. Gastrectomie longitudinale avec bipartition du transit

grêle 260  cm en amont de la valvule iléo-cæcale.
L'anastomose latérolatérale au pied de l'anse est réalisée à
80 cm de la valvule iléo-cæcale. L'anastomose gastro-iléale,
de 3 à 4 cm de longueur, est réalisée à 2 cm en amont du
pylore et aucune section du duodénum n'est pratiquée.
Habituellement, une cholécystectomie est pratiquée si les
conditions opératoires l'autorisent. Aucun drain n'est laissé
en place de routine et la réalimentation légère est reprise
dans les heures suivant la chirurgie.
Avec l'expérience de notre centre pour la DBP-DS, nous
avons apporté quelques modifications en gardant les
mesures utilisées dans la DBP-DS, c'est-à-dire une calibra-
tion de 50 Fr pour la gastrectomie longitudinale, une anse
alimentaire totale de 250 cm dont une anse commune de
100 cm (cf. fig. 12.1). En gardant le codage de l'acte « dériva-
tion biliopancréatique », nous avons également tenu à res-
pecter les indications de la DBP-DS en France, soit un IMC
initial supérieur ou égal à 50  kg/m2 ou en recours d'une
précédente chirurgie bariatrique. Le nombre et la position
des trocarts (n = 5 : 5 mm sous-xiphoïdien et hypocondre
gauche, 12 mm flanc gauche, 15 mm flanc droit et 10 mm
ligne médiane entre appendice xiphoïde et ombilic)
demeurent les mêmes. La ligne d'agrafes est habituellement
renforcée par un biomatériel synthétique. Les anastomoses
iléo-iléale et gastro-iléale sont réalisées par agrafeuse linéaire
coupante avec fermeture de l'ouverture digestive par un
surjet de fil cranté 3/0 résorbable. La fermeture de la brèche
mésentérique au pied de l'anse fait appel à un surjet de fil
cranté non résorbable 3/0 (vidéos  12.2 à 4 ). Les
change­ments récents introduits par Santoro et  al. com-
portent une calibration plus étroite (32 Fr) avec une résec-
tion gastrique débutant dès 5 cm en amont du pylore [7].
Alors que l'anastomose gastro-iléale demeure inchangée,
l'anastomose au pied de l'anse est avancée de façon proxi-
male, 60  cm sous l'anastomose gastro-iléale laissant ainsi
une anse commune plus longue (200 cm).
Résultats
La base de données entretenue par Santoro et al. recense
au total 3 651  patients dont seulement 219 avaient un
IMC préopératoire supérieur ou égal à 50 kg/m2 et l'opé-
ration a également été effectuée chez 439  patients ayant
un IMC inférieur à 35 kg/m2. Dans notre centre, sur 88 BPT,
la majorité étaient des interventions de 1re  intention et
4 conversions de gastrectomie longitudinale ont comporté
une réintervention en raison d'un tube gastrique parti-
culièrement dilaté (fig.  12.2). Le tableau  12.1 rapporte les
caractéristiques des 88 patients opérés. La durée de séjour
Après gastrectomie longitudinale (4 réinterventions)
12 %
Après anneau
5%
83 %
Intervention de première intention
Fig. 12.2
Répartition des indications des 88 bipartitions du transit.

Tableau 12.1 Caractéristiques des 88 patients ayant subi une bipartition du transit, série personnelle.
Caractéristiques N patients Moyenne Minimum Maximum Écart type
IMC initial (kg/m ) 2
88 54,3 45 84 6,56
IMC préopératoire 88 51,6 38 81 6,19
(kg/m2)
Durée opératoire 88 93,2 50 165 19,04
(minutes)
Poids préopératoire 88 144,8 106 201 20,13
(kg)
Âge (ans) 88 40,6 18 66 10,73
Durée de séjour 87 2,3 1 6 1,05
(jours)
Nombre de selles/j 80 2,0 1 9 1,31
IMC : indice de masse corporelle.

131
III. Interventions en cours de validation

moyenne était de 2,3 jours avec actuellement un retour à Carences nutritionnelles

domicile à J1 selon le chemin clinique de notre centre après
chirurgie bariatrique.
Complications postopératoires
précoces (1–6 mois)
Sur 3 651 sujets de la base de données brésilienne mais
qui regroupe des patients issus de la pratique internatio-
nale, 128 (2 %) ont développé une complication « chirur-
gicale » et 1,8 % pour la population de patients avec IMC
supérieur ou égal à 50  kg/m2. Si l'on ajoute les 54  com-
plications « médicales », le taux global de complications
de la population entière était de 5 % et de 5,5 % pour la
population des patients ayant un IMC supérieur à 50 kg/
m2. Dans notre centre, nous avons observé 6 complications
(6,8 %) parmi les 88 BPT réalisées, dont une ayant néces-
sité une réintervention chirurgicale (complication de grade
Clavien ≥ 3) pour une sténose au pied de l'anse. Les autres
complications étaient les suivantes  : vomissements, fièvre
inexpliquée, douleurs, hémorragie digestive non transfu-
sée et transfert en réanimation d'une patiente fragile pour
décompensation respiratoire. Aucun décès n'a été observé.
Complications tardives (> 6 mois)
Malgré l'importance de la base de données disponible,
les publications demeurent très rares, ce qui constitue un
paradoxe troublant. La seule publication d'importance [7]
incluant 1 020  patients rapporte un taux de 21,9  % de
lithiases vésiculaires compliquées (contrairement à la
DBP-DS, au SADI-S et au court-circuit gastrique, la BPT
conserve un accès à la papille duodénale), 3,1  % de her-
nies incisionnelles (mais 2/3 des opérations ont été réalisées
par laparotomie) et 2,4  % de syndromes occlusifs (hernie
interne et adhérences). Une réintervention pour hernie
Comme cela est souvent observé dans les rapports sur la chirur-
gie à tendance « malabsorptive », la littérature demeure assez
évasive sur la supplémentation vitaminique. Dans la publica-
tion originale, Santoro et  al. indiquent une supplémentation
fréquente en vitamine D, calcium, vitamine B1 [7]. Sept pour
cent des patients ont présenté une hémoglobine inférieure à
12  g/dL mais aucun n'avait d'anémie sévère (hémoglobine
< 10 g/dL). D'une manière générale, il semble que le bilan nutri-
tionnel demeurait normal simplement avec les multivitamines
et aucun cas d'hypoalbuminémie chronique n'a été rapporté.
Dans notre série, si les patients ne reçoivent initialement qu'une
gélule de multivitamines identique à celle que nous prescrivons
après gastrectomie longitudinale ou court-circuit gastrique, lors
du bilan sanguin 4 mois après chirurgie, sur 66 patients (5 non
revus), 41/61 ont reçu une prescription supplémentaire en raison
de l'apparition de carences non présentes en préopératoire. La
figure 12.3 décrit la répartition en sachant que l'association la plus
fréquemment prescrite était vitamine A, vitamine D et sélénium.
Bénéfices par rapport
à la dérivation biliopancréatique
avec anse en Y
Concernant les complications
et carences
Il n'existe aucune donnée publiée dans la littérature per-
mettant de comparer les deux techniques. Dans notre
32
Vit A
11
Vit B9
Vit B12 6

hiatale a été observée chez 0,5  % des patients et 35  % Vit D 38

ont eu recours à un traitement médicamenteux du reflux Sélénium 36
­gastro-œsophagien en postopératoire. La base de données 2
Zinc
brésilienne mentionne aussi des effets secondaires associés 4
Potassium
à la BPT, essentiellement à type de troubles digestifs. Nous
2
Calcium
avons observé un cas de diarrhées avec de 4 à 15  selles
3
par jour rebelles au traitement médical et à la réduction Magnésium
9
du calibre de l'anastomose gastro-iléale chez une patiente. Fer
Toutefois, l'un des avantages de la BPT est la possibilité de Multivitamines seules
10

révision, voire de réversion du montage en ne laissant à 0 10 20 30 40

l'extrême que la gastrectomie longitudinale. À l'inverse, la Fig. 12.3
BPT peut aussi, en cas de perte de poids insuffisante, être Prescription vitaminique après bipartition du transit (nombres
convertie en une véritable DBP-DS. de patients).

132
 12. Gastrectomie longitudinale avec bipartition du transit

expérience, nous avons pu le faire chez des patients n'ayant
eu aucune chirurgie bariatrique au préalable, 71  BPT et
71 dernières DBP-DS effectuées dans les mêmes conditions.
Le tableau 12.2 fait apparaître les caractéristiques des deux
groupes de patients dont l'IMC initial était significative-
ment plus élevé dans le groupe DBP-DS bien que le poids
soit comparable. La durée opératoire était significativement
réduite pour la BPT avec un geste de 1 h 30 en moyenne.
Les complications précoces n'ont pas été différentes dans
les deux groupes (4,2 % dans la DBP-DS versus 5,8 % après
BPT). À 9  mois, la fréquence des selles était significative-
ment moindre dans le groupe BPT  : 1,8 ±  1,1 versus 3,2
± 1,3 selles/j après DBP-DS. Cinquante et un pour cent des
patients avaient une fréquence maximale des selles de 1/j,
78 % de 2/j et 11 % de 3/j alors qu'après DBP-DS ces chiffres
étaient respectivement de 11, 33 et 36,5 %.
Sur le plan nutritionnel, l'albuminémie et la préalbumi-
némie étaient significativement plus basses dans le groupe
DBP-DS (n =  68  patients) qu'après BPT (données prélimi-
naires disponibles que pour 32 patients) : 38,5 ± 4,5 g/L et 188
± 44 mg/L contre 41,3 ± 2,6 g/L et 211 ± 36 mg/L respecti-
vement. Aucun patient n'a présenté d'hypoalbuminémie
inférieure à 35 g/L après BPT contre 12/68 après DBP-DS. À
ce jour, 6 patients dans le groupe DBP-DS ont eu besoin d'un
allongement de l'anse commune (+ 100 cm) en raison d'une
dénutrition sévère, essentiellement au terme de la 1re année.
Concernant la perte pondérale
Parmi les 219 patients dont l'IMC initial est supérieur ou
égal à 50 kg/m2 dans la base de données brésilienne, aucune
information n'est disponible sur le pourcentage de suivi. Les
figures 12.4 et 12.5 représentent l'évolution de la perte d'ex-
cès de poids et de l'IMC qui passe en moyenne de 55,7 kg/
m2 en préopératoire à 31 kg/m2 10 ans plus tard. Dans notre
centre, et avec des données disponibles chez respective-
ment 69 et 34 patients, il existe une différence significative
de perte de poids total à 9  mois en faveur de la DBP-DS
avec 34,4 ±  7,23  % pour la BPT et 39,3 ±  7,16  % pour la
DBP-DS (p = 0,0017). De même, la perte d'excès d'IMC est
significativement plus importante (72,8 ± 13,4 versus 65,8
± 14,5 %) après DBP-DS (p = 0,017).

Tableau 12.2 Comparaison entre 71 dérivations biliopancréatiques (DBP-DS) et 71 bipartitions du transit (BPT)

de 1re intention, séries personnelles.
Caractéristiques Moyenne Moyenne BPT p N DPB-DS N BPT Écart type Écart
DBP-DS DBP-DS type
BPT
Âge (ans) 42,1 40,1 0,25 71 72 9,7 10,9
Poids préopératoire 146,4 145,3 0,74 70 72 18,8 19,3
(kg)
IMC initial (kg/m2) 55,4 53,5 0,02 71 72 5,0 4,6
IMC préopératoire 53,7 51,5 0,01 71 72 5,2 4,9
(kg/m2)
Durée opératoire 149,1 92,4 0,00 71 72 30,3 14,9
(minutes)
Durée de séjour (jours) 4,5 2,2 0,00 70 72 3,5 1,0
Poids à 9 mois (kg) 90,5 94,5 0,18 69 35 14,5 12,5
IMC à 9 mois (kg/m ) 2
33,2 34,5 0,20 70 35 4,5 4,7
PEIMC (%) 72,8 65,8 0,02 69 34 13,4 14,5
PEP (%) 39,3 34,4 0,00 69 34 7,1 7,2
Albuminémie (g/L) 38,5 41,3 0,00 68 32 4,5 2,6
Pré-albuminémie 187,8 210,7 0,01 68 32 44,0 35,7
(mg/L)
Nombre de selles/j 3,1 1,9 0,00 69 67 1,3 1,1
IMC : indice de masse corporelle ; PEIMC : perte d'excès d'IMC ; PEP : perte d'excès de poids.
Les données indiquées en italique gras sont significativement différentes entre DPB-DS et BPT.

133
III. Interventions en cours de validation

de près de 4 000 sujets, qui comptabilise bien plus

de patients que les revues sur les procédures à une
anastomose [10, 11], les articles publiés sur la BPT
77,4 77
71,9 73 70,9 restent peu nombreux et la base de données brési-
lienne ne révèle pas le pourcentage de suivi, ce qui
54,8 53
est un paradoxe troublant.
■
Il est encore difficile de juger de l'intérêt que
peut représenter la bipartition comparativement
aux dérivations biliopancréatiques avec anse en Y
ou à une anastomose, sur la perte pondérale mais
surtout sur la rémission des comorbidités, et
notamment du diabète.
6 mois 1 an 3 ans 5 ans 8 ans 10 ans 12 ans 14 ans
■
Cette opération a surtout été utilisée jusqu'à pré-
sent comme chirurgie bariatrique de 1re  intention
Fig. 12.4
Perte d'excès de poids (%) après bipartition du transit.
chez des patients de tout IMC et l'expérience de notre
centre chez les patients superobèses demeure limitée.
■
Cependant, le risque de dénutrition semble net-
tement plus faible et l'impact sur le transit intesti-
54,8 nal réduit.
39,3
■
Cette intervention pourrait représenter une
38
34,5 32,7 33,6 33,4 alternative à la dérivation biliopancréatique qui
38,5 32,2 31
est efficace mais associée à de nombreux effets
33,7
30,7
31,7
33,4 secondaires et dont la pratique est restée confi-
dentielle depuis sa mise au point il y a 40 ans [12].

``Compléments en ligne
L

s
an

10 s

11 s

12 s

13 s

14 s
s
oi

an

an

an

an

an

an

an

an

an

an

an

an

an
IA
m

1
IT

Des compléments numériques sont associés à ce chapitre.

2

9
IN

Fig. 12.5 (Ils sont indiqués dans le texte par un picto «   ». Ils pro-
Évolution de l'IMC (kg/m2) au cours du temps après bipartition posent des vidéos.) Pour voir ces compléments, connectez-
du transit. vous sur http://www.em-consulte/e-complement/475879
et suivez les instructions.
Concernant les comorbidités
Les données limitées de la littérature font état de résultats Vidéo 12.1
encourageants sur le diabète de type 2 qui constitue, dans Animation du montage de la bipartition du transit.
les pays où la BPT est la plus utilisée (Brésil et Turquie), la Fournie par Sergio Santoro.

principale indication, en particulier pour des IMC peu éle-

vés [8, 9]. Vidéo 12.2
Technique de la bipartition du transit : réalisation
de la gastrectomie longitudinale.
À retenir
■
La bipartition du transit constitue, tout comme Vidéo 12.3
le SADI-S, une technique chirurgicale nouvelle en Technique de la bipartition du transit : mesure de l'intestin grêle,
phase d'évaluation. anastomose au pied de l'anse.
■
Elle doit donc être réalisée pour le moment seu-
lement dans quelques centres capables de mener à Vidéo 12.4
bien cette évaluation. Malgré une base de données Technique de la bipartition du transit : anastomose gastro-iléale.

134

Références
[1] Santoro  S, Velhote  MC, Malzoni  CE, Milleo  FQ, Klajner  S,
Campos FG. Preliminary results from digestive adaptation : a new
surgical proposal for treating obesity, based on physiology and evo-
lution. Sao Paulo Med J 2006 ; 124(6) : 192–7.
[2] Santoro S. Stomachs : does the size matter ? Aspects of intestinal
satiety, gastric satiety, hunger and gluttony. Clinics (Sao Paulo)
2012 ; 67 : 301–3.
[3] Celik A, Ugale S. Functional restriction and a new balance between
proximal and distal gut  : the tools of the real metabolic surgery.
Obes Surg 2014 ; 24 : 1742–3.
[4] Marceau P, Cabanac M, Frankham PC, Hould FS, Lebel S, Marceau S,
Lescelleur O, Biron S. Accelerated satiation after duodenal switch.
Surg Obes Relat Dis 2005 ; 1 : 408–12.
[5] Topart PA, Becouarn G. Revision and reversal after biliopancreatic
diversion for excessive side effects or ineffective weight loss  : a
review of the current literature on indications and procedures. Surg
Obes Relat Dis 2015 ; 11 : 965–72.
[6] Martini F, Paolino L, Marzano E, D'Agostino J, Lazzati A, Schneck AS,
et al. Single-anastomosis pylorus-preserving bariatric procedures :
review of the literature. Obes Surg 2016 ; 26 : 2503–15.
12. Gastrectomie longitudinale avec bipartition du transit
[7] Santoro S, Castro LC, Velhote MC. Sleeve gastrectomy with transit
bipartition  : a potent intervention for metabolic syndrome and
obesity. Ann Surg 2012 ; 256 : 104–10.
[8] Azevedo  FR, Santoro  S, Correa-Giannella  ML, Toyoshima  MT,
Giannella-Neto  D, Calderaro  D, et  al. A Prospective randomized
controlled trial of the metabolic effects of sleeve gastrectomy with
transit bipartition. Obes Surg 2018 ; 28(10) : 3012–9.
[9] Yormaz  S, Yılmaz  H, Ece  I, Sahin  M. Laparoscopic ileal interposi-
tion with diverted sleeve gastrectomy versus laparoscopic transit
bipartition with sleeve gastrectomy for better glycemic outcomes
in T2DM patients. Obes Surg 2018 ; 28(1) : 77–86.
[10] Surve A, Cottam D, Sanchez-Pernaute A, Torres A, Roller J, Kwon Y,
et  al. The incidence of complications associated with loop
duodeno-ileostomy after single-anastomosis duodenal switch pro-
cedures among 1328 patients : a multicenter experience. Surg Obes
Relat Dis 2018 ; 14 : 594–601.
[11] Topart  P, Becouarn  G. The single anastomosis duodenal switch
modifications : a review of the current literature on outcomes. Surg
Obes Relat Dis 2017 ; 13 : 1306–12.
[12] Angrisani  L, Santonicola  A, Iovino  P, Formisano  G, Buchwald  H,
Scopinaro  N. Bariatric surgery worldwide 2013. Obes Surg 2015 ;
25 : 1822–32.
135
Chapitre 13
Comment améliorer la prise
en charge des complications
postopératoires précoces ?
Lionel Rebibo, Simon Msika

PLAN DU C HAPITRE
Épidémiologie 140
Morbimortalité postopératoire 141
Diagnostic des complications 143
Méthodes pour un diagnostic précoce 145
Particularités en cas de court séjour
et chirurgie ambulatoire 146
Conclusion 147

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
IV. Évaluation postopératoire
L'obésité est considérée comme une des plus grandes épidé-
mies du xxe siècle [1]. Il s'agit d'une pathologie qui est asso-
ciée à une réduction de l'espérance de vie pouvant aller de
6 à 14 ans en fonction de son importance et de ses patholo-
gies associées [2]. L'obésité a également un coût responsable
d'importantes dépenses de santé qui, au fur et à mesure des
décennies, ne font qu'augmenter. Actuellement, l'obésité est
considérée par les Américains comme un des principaux
problèmes de santé, au même niveau que le cancer [3]. Le
seul traitement de l'obésité ayant montré un gain en termes
d'espérance de vie est la chirurgie [4]. Différentes techniques
de chirurgie bariatrique existent (restrictive, malabsorptive
ou mixte). La chirurgie de l'obésité est en pleine expansion
ces dernières années [5, 6] et actuellement la gastrectomie
longitudinale (GL) et le court-circuit gastrique (CCG) sont
les procédures les plus réalisées tandis que la mise en place
d'anneau ajustable périgastrique (AGA) est en diminution.
La réalisation d'anse en Y (Duodenal Switch – DS) est anec-
dotique en France [5, 7].
La morbimortalité après chirurgie de l'obésité est certes
faible mais elle reste néanmoins trop élevée. En effet, même
si des facteurs de risques de complications et de morta-
lité postopératoires sont bien identifiés dans la littérature
et décrits dans ce chapitre, il ne s'agit que de facteurs de
risques. Ainsi, une complication et un décès postopératoires
peuvent concerner un patient jeune et sans pathologies/
comorbidités associées. Une partie de la mortalité post­
opératoire est due à la présence d'une complication liée
au montage chirurgical. Afin de tendre vers l'objectif d'une
mortalité nulle, le dépistage précoce des complications post­
opératoires est indispensable afin d'éviter un retard de prise en
charge et de permettre une gestion adaptée et sans délai.
L'objectif de ce chapitre est de faire un point sur les com-
plications postopératoires après chirurgie de l'obésité, en
particulier dans le cadre de la GL et du CCG, de connaître
les symptômes devant faire suspecter l'existence et les
moyens diagnostiques à mettre en œuvre pour confirmer
puis traiter cette complication. Enfin, un point sera fait sur
les différents éléments pouvant être mis en place et per-
mettant un dépistage plus précoce des complications post­
opératoires, en particulier dans l'ère de l'hospitalisation de
courte durée, voire d'hospitalisation ambulatoire.
Épidémiologie
La mortalité après chirurgie de l'obésité varie en fonction
des différentes procédures chirurgicales. Globalement, plus
la procédure est simple, et plus le taux de complications
140
et de mortalité postopératoire est faible. Néanmoins, plus
cette procédure est simple et moins elle semble être effi-
cace en termes de perte de poids.
La mortalité postopératoire immédiate après anneau
gastrique est ainsi très faible. Dans une étude publiant leur
propre expérience ainsi que les données de la littérature
sur les résultats de la pose d'AGA, O'Brien et al. retrouvent
une mortalité nulle concernant leur propre expérience
sur une durée de 15 ans et portant sur 3 227 patients [8].
Dans leur analyse de la littérature, la mortalité varie de 0
à 0,2 %. Concernant les deux procédures actuellement les
plus réalisées, Zellmer et al., dans leur méta-analyse regrou-
pant 61 études (incluant 15 722 patients), la mortalité post­
opératoire dans les 30 premiers jours est évaluée à 0,19 %
pour la GL et 0,37 % dans le cadre du CCG [9]. Buchwald
et al., dans leur méta-analyse évaluent la mortalité dans les
30  premiers jours postopératoires après DS entre 0,29 et
1,23 % en cas de chirurgie par laparotomie et entre 0,0 et
2,7 % lors d'abord cœlioscopique [10].
La mortalité postopératoire après chirurgie de l'obésité
a aussi globalement diminué au cours des années. Lazzati
et  al., dans leur série rétrospective évaluant la mortalité
postopératoire entre  2007 et  2012 en France, montrent
une décroissance de la mortalité toutes procédures
confondues allant de 0,14 % en 2007 à 0,07 % en 2012 [11].
Lorsqu'on analyse les données dans le détail, la mortalité
a diminué quel que soit le type de procédure chirurgicale
(AGA, GL, CCG), allant même jusqu'à être nulle pour
l'AGA en 2012.
Les principales complications précoces suivant ces diffé-
rentes procédures sont d'une part les complications d'ordre
général, avec en particulier l'apparition d'une thrombose
veineuse et/ou d'une embolie pulmonaire, d'autre part les
complications liées au montage chirurgical, et concernent
en majeure partie les fuites digestives (fistule anastomo-
tique pour le CCG et le DS, fuite gastrique pour la GL, plaie
gastrique et/ou œsophagienne pour l'AGA) et les pro-
blèmes hémorragiques en rapport avec des plaies d'organes
pleins (foie, rate) ou en lien avec l'application de rangées
d'agrafes. Dans la méta-analyse de Zellmer et  al., le taux
de thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmo-
naire était faible, entre 0,6 et 0,7 %, mais les complications
thrombotiques avaient la particularité de pouvoir être fou-
droyantes [9] et, dans une étude récente [12], la présence
d'une embolie pulmonaire postopératoire restait le princi-
pal facteur de risque de mortalité postopératoire avec un
risque relatif allant de 34,5 à 252, beaucoup plus importante
que l'existence d'une fistule postopératoire pour laquelle le
risque relatif varie entre 25,4 pour le CCG et 35,8 pour la GL.
 13. Comment améliorer la prise en charge des complications postopératoires précoces ?
Toujours dans l'étude de Zellmer et al., le taux de fistule/
fuite postopératoire était évalué à 1,9  % dans le CCG et
2,3 % dans la GL, tandis que l'incidence du saignement pos-
topératoire était de 3,1 % dans le CCG et 2 % dans la GL [9].
Morbimortalité postopératoire
Facteurs de risques
Plusieurs facteurs de risques de complications postopéra-
toires sont décrits dans la littérature.
Âge
L'âge du patient est souvent cité. Pour Sanni et al., dans leur
évaluation portant sur 20 308  procédures de chirurgie de
l'obésité (AGA, GL et CCG), le risque de complications aug-
mentait de 2 % à chaque année de plus du patient [13]. Ce
facteur de risque a également été démontré dans l'étude de
Stroh et al. [14] et il en est de même dans de nombreuses
autres études [15, 16]. Ce facteur de risque de morbimorta-
lité peut s'expliquer par la présence de plus de comorbidi-
tés associées à l'obésité qui elles-mêmes vont augmenter le
risque postopératoire.
Indice de masse corporelle (IMC)
C'est également un facteur de risque majeur puisqu'asso-
cié, quelle que soit la procédure chirurgicale, à un geste
techniquement plus difficile à réaliser. Pour Sanni et al., le
risque de complications augmentait à chaque point d'IMC
supplémentaire [13]. Dans d'autres séries de large effectif,
ce facteur de risque ressortait systématiquement [14, 17].
Syndrome d'apnée obstructive
du sommeil
C'est également un facteur de risque de mortalité après
chirurgie bariatrique retrouvé dans la littérature. La préva-
lence du SAOS dans la population bariatrique varie de 15 à
30 % [18] et se caractérise par un collapsus récurrent des
voies aériennes, facilité par le dépôt de tissu adipeux local
dans le cou chez les patients obèses résultant en une dimi-
nution du calibre de la lumière des voies respiratoires supé-
rieures. La majeure partie des études retrouvant le SAOS
comme un facteur de risque de morbimortalité sont pour
la plupart anciennes où probablement la prise en charge
préopératoire du SAOS n'était pas standardisée ou non
correctement effectuée [19–22].
Des études plus récentes suggèrent que cette comorbi-
dité, bien prise en charge en préopératoire, ne serait plus
associée à une augmentation du risque de morbimortalité
après chirurgie de l'obésité. Cela est probablement lié au
fait que des recommandations de prise en charge préopé-
ratoire du SAOS existent désormais et qu'une chirurgie ne
peut être envisagée que chez un patient ayant un SAOS
appareillé et qu'une fois une bonne adhérence à la CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure) obtenue [23].
Autres facteurs préopératoires
D'autres facteurs de risque de morbimortalité après chirur-
gie de l'obésité, avec probablement une part moins impor-
tante, existent aussi, tels que la présence d'un diabète, de
maladie cardiovasculaire, un tabagisme actif ou la présence
d'une dénutrition préopératoire [24]. Lazzati et al., dans leur
analyse de 133 000  patients opérés en France entre  2007
et 2011, confirment l'ensemble de ces données comme fac-
teurs de risque de mortalité postopératoire [5].
Facteurs chirurgicaux
En dehors des données préopératoires, d'autres facteurs
influencent la morbimortalité postopératoire. Les facteurs
« techniques/humains » ont une part importante dans le
risque de développer une complication postopératoire
impactant le risque de mortalité à court terme.
L'augmentation de la durée opératoire, la présence
d'évènements peropératoires [25] ainsi que la conversion
en laparotomie font partie d'autres facteurs de risque de
morbimortalité décrits dans la littérature [5, 26].
La chirurgie de révision est également un facteur de
risque retrouvé dans les séries avec des chirurgies habituelle-
ment plus difficiles liées aux adhérences intra-­abdominales
(vis-à-vis du parenchyme hépatique et/ou splénique). Cette
donnée est importante à connaître car le nombre de pro-
cédures de chirurgie bariatrique effectuées ces dernières
années est important et nous rentrons actuellement dans
une nouvelle ère qui est la chirurgie de révision après échec
d'une chirurgie initiale. En effet, les premiers échecs de la
chirurgie de l'obésité apparaissent de façon plus importante
et pour ces patients, de nouvelles procédures peuvent ou
doivent être proposées [27].
L'expérience du chirurgien en chirurgie de l'obésité est
également une donnée importante à prendre en compte.
Plusieurs séries évaluant la courbe d'apprentissage de la GL
et le CCG mettent en évidence le nombre de procédures
réalisées par centre comme un facteur de risque indépen-
dant de morbimortalité postopératoire [5].
141
IV. Évaluation postopératoire

Scores prédictifs GL en 2011 et 2012, ont développé un modèle prédictif de

Finalement, il est assez logique que l'ensemble des modèles
prédictifs de calcul du risque postopératoire reposent
pour la plupart sur les facteurs de risques mis en évidence
dans le cadre d'analyse multivariée (tableau 13.1). Coblijn
et  al. ont développé un modèle de score permettant
de prédire le risque de complications après GL et CCG
(Bariatric Surgery Index for Complications – BASIC) [28].
Les 6 paramètres qui ressortaient de leur analyse portant
sur les données rétrospectives de 1 709  patients étaient
la prise d'anticoagulants, la bronchite chronique obstruc-
tive, la dyslipidémie, le sexe masculin, les antécédents psy-
chiatriques et la chirurgie de révision. En se fondant sur
ces paramètres, trois classes de patients ont été décrites
(cf. tableau 13.1).
DeMaria et  al. ont proposé un score permettant de
prédire la mortalité après CCG reposant sur 5  variables
dont l'IMC supérieur à 50 kg/m2, le sexe masculin, l'hyper-
tension artérielle, une variable incluant des facteurs de
risques d'embolie pulmonaire et un âge supérieur à 45 ans
[29]. En fonction de ces facteurs de risques, trois classes
étaient identifiées avec une mortalité allant de 0,31 % pour
la classe A à 7,56 % pour la classe C. Ce score ne permet
pas en revanche d'évaluer le risque de complications [30].
Aminian et al., dans l'analyse d'une base de données améri-
caine (ACS-NSQIP) portant sur des patients ayant eu une
morbimortalité fondé sur un modèle mathématique com-
plexe [31]. Ce modèle utilisait comme variable à risque un
antécédent de décompensation cardiaque, l'utilisation de
corticostéroïdes, le sexe masculin, l'IMC et les taux de bili-
rubine et d'hématocrite préopératoires.
Intérêt des scores prédictifs et de la
connaissance des facteurs de risque
Il réside dans le fait que la présence d'un ou plu-
sieurs de ces facteurs chez un patient peut contri-
buer à la prise de décision chirurgicale. Ainsi, ne
pas opérer un patient du fait d'un risque majeur
ou transférer un patient dans un centre avec une
plus grande expertise et/ou un plateau technique
adapté peut et doit être envisagé dans certains cas.
De même, ces éléments permettent de donner
une information éclairée et objective aux patients,
dans une période où la chirurgie de l'obésité est
souvent perçue comme une chirurgie sans risques.
La connaissance de ces facteurs de risques permet
de faire comprendre aux patients qu'un risque
vital peut être engagé et qu'une chirurgie sans
risque n'existe pas.

Tableau 13.1 Scores de calcul du risque de mortalité postopératoire, d'après [24].

Score Nombre de patients Facteurs de risque Risque de mortalité
OS-MRS [29] 9 382 IMC ≥ 50 kg/m 2
Mortalité
Sexe masculin Grade A : 0,26 %
Hypertension Grade B : 1,33 %
Facteurs de risque d'embolie Grade C : 4,34 %
pulmonaire
Âge > 45 ans
LABS [15] 4 776 IMC > 60 kg/m2 Complications sévères et mortalité
Facteurs de risque Moyenne : 4,1 %
thromboembolique 3 % si IMC ≤ 50 kg/m2 et absence de
Distance de marche < 60 m facteurs de risque thromboembolique
Chirurgie par laparotomie 10 % si IMC > 70 kg/m2 et présence de
facteurs de risque thromboembolique
University Health System 105 287 Sexe masculin Mortalité
Consortium database [29] Chirurgie par laparotomie Grade I : 0,10 %
Assurance médicale Grade II : 0,15 %
Diabète Grade III : 0,33 %
Âge > 60 ans Grade IV : 0,70 %
IMC : indice de masse corporelle.

142
 13. Comment améliorer la prise en charge des complications postopératoires précoces ?
Diagnostic des complications
Symptômes
Les principaux symptômes d'alerte peuvent être divisés en
symptômes digestifs et symptômes extra-digestifs. Les prin-
cipaux symptômes extra-digestifs rencontrés sont la tachy-
cardie, la dyspnée et la fièvre. Dans l'étude de Kermarrec
et al. où la majeure partie des procédures concernaient des
complications suite à la pose d'AGA et à la réalisation de
CCG, le symptôme extra-digestif le plus rencontré était la
tachycardie (100 % des cas) suivi de la dyspnée (98 % des
cas) tandis que la fièvre survenait dans 74 % des cas [32].
En effet, la fièvre est en fait un symptôme tardif et signe
de péritonite avancée. En conséquence, ne pas suspecter
une complication du fait de l'absence de fièvre peut être
responsable d'un retard de prise en charge. La tachycardie
sévère (> 120 bpm) comme 1er symptôme de complication
a également été retrouvée dans l'étude de Hamilton et al.
[33]. D'autres symptômes comme la présence d'une dys-
pnée et d'une anurie étaient aussi retrouvés de façon signi-
ficative. La présence d'une tachycardie sévère était associée
dans cette étude à un risque relatif de fistule anastomotique
postopératoire de 23,2. Après GL, l'impact de la tachycar-
die pour le diagnostic de fistule postopératoire est moins
établi et probablement lié au fait que les fistules après GL
sont plus tardives qu'après CCG. Néanmoins, la tachycar-
die postopératoire doit alerter le chirurgien sur des suites
potentiellement compliquées [34] et faire penser en par-
ticulier à une hémorragie postopératoire. Parmi les autres
symptômes digestifs devant faire suspecter une complica-
tion après chirurgie de l'obésité, la douleur, en particulier de
l'hypocondre gauche, doit être recherchée [32]. La présence
d'une défense abdominale est uniquement retrouvée dans
30  % des cas et est donc finalement un signe peu fiable
pour faire suspecter une complication postopératoire.
Moyens diagnostiques
En cas de fistule postopératoire
En cas de présence d'un drainage abdominal laissé en place,
la réalisation d'un test au bleu de méthylène oral peut per-
mettre de faire le diagnostic de fistule dans quelque cas.
Néanmoins, la tendance actuelle est à limiter la mise en
place de drainage systématique de la cavité abdominale
après chirurgie de l'obésité [35] et même en cas de drainage
abdominal, le test au bleu peut être faussement négatif [36].
L'intérêt du transit œsogastroduodénal en routine après
GL ou CCG dans les 2 premiers jours suivant l'intervention
chirurgicale n'a pas d'intérêt dans le diagnostic précoce
d'une complication. De nombreuses études ont montré
son manque d'intérêt dans le dépistage d'une complication
postopératoire [37, 38] et le surcoût de la prise en charge
hospitalière. Cet examen a pour principal impact de retar-
der la reprise de l'alimentation orale et ainsi de décaler la
sortie d'hospitalisation [39, 40]. L'intérêt du transit œsogas-
troduodénal de façon élective en cas de suspicion de fis-
tule postopératoire est également limité et ne permet pas
d'écarter le diagnostic avec certitude [39, 41].
Le scanner avec opacification haute est l'examen de
choix, que ce soit dans la GL ou le CCG. Le signe scano-
graphique associant les plus hautes sensibilité et spécificité
dans le cadre de la GL est la présence d'un abcès périgas-
trique sans extravasation de produit de contraste (sensi-
bilité  : 56,6  % ; spécificité  : 95  %). Dans le cadre du CCG,
l'interprétation de l'imagerie peut être rendue plus com-
plexe et nécessite l'avis d'un radiologue ayant l'habitude de
l'imagerie en chirurgie de l'obésité [41]. Dans certains cas,
l'imagerie peut être prise à défaut et une cœlioscopie explo-
ratrice doit alors être réalisée.
En cas d'hémorragie/hématome
postopératoire
Le principal symptôme devant faire évoquer une hémor-
ragie est la tachycardie postopératoire. La tachycardie
est cyclique tandis que dans le cadre d'une fistule pos-
topératoire, elle est constante. L'hémorragie peut être
intra-­abdominale (dans le cadre de la GL et du CCG) ou
intraluminale (exceptionnellement dans la GL). Une numé-
ration formule sanguine permet de montrer une déglo-
bulisation et en l'absence d'instabilité hémodynamique, le
diagnostic peut être posé par l'intermédiaire d'un scanner
abdominal injecté ou d'une fibroscopie œsogastrique dans
le cadre d'un saignement intraluminale après CCG. En l'ab-
sence de stabilité hémodynamique, une reprise chirurgicale
permet le diagnostic.
Les hématomes postopératoires se présentent différem-
ment et le principal symptôme est la douleur qui peut être
associée à une déglobulisation en général modérée. Le diag­
nostic est posé par l'intermédiaire d'un scanner abdominal
qui retrouve une collection de densité hématique dans la
cavité abdominale.
Prise en charge
La prise en charge des complications après chirurgie
de l'obésité s'est améliorée, probablement en raison de
l'augmentation du nombre de travaux publiés sur cette
143
IV. Évaluation postopératoire

­thématique [42, 43]. Cela a permis, en outre, la mise en
place de recommandations internationales concernant les
fistules postopératoires après GL et CCG. Le pronostic de
ces complications postopératoires s'est également amélioré
grâce à la part grandissante de l'endoscopie intervention-
nelle et l'utilisation en particulier de prothèses et/ou clips
(couverte, double queue de cochon, etc.) permettant
de compléter le traitement chirurgical dans certains cas
ou d'éviter une reprise chirurgicale dans d'autres. Ainsi la
Société américaine de chirurgie bariatrique et métabolique
(ASMBS) a édité en 2015 ses recommandations de prise
en charge d'après les données de la littérature disponibles
à cette date (fig. 13.1 et 13.2) [44]. Les principes du traite-
ment chirurgical, que ce soit dans le cadre de la GL ou du
CCG, sont les mêmes et reposent sur le drainage optimal
de la fistule, l'antibiothérapie large spectre ainsi que la prise
en compte du statut nutritionnel (jéjunostomie d'alimen-
tation ou sonde nasojéjunale).
Concernant la prise en charge des hémorragies post­
opératoires, une part importante est laissée au traitement
conservateur en l'absence d'instabilité hémodynamique
[45, 46]. Cependant, le traitement conservateur expose à
un risque de retard de prise en charge avec la possibilité
d'être amené à opérer un patient dans un moins bon état
clinique que s'il avait été opéré d'emblée. La présence d'une
hémorragie/hématome postopératoire pourrait également

Suspicion de fistule

Stabilité hémodynamique

Ou
n i
No

Scanner thoraco-abdominal
Reprise chirurgicale opacifié

Traitement
endoscopique

Fistule bien tolérée,

à distance du geste initial,
sans anomalies sous-jacentes

Fig. 13.1
Recommandations de l'ASMBS pour la prise en charge de fistule après court-circuit gastrique.
D'après [44].

Suspicion de fistule

Scanner thoraco-abdominal opacifié

Stabilité hémodynamique
Oui

n
No Fistule > 5 e jour
postopératoire
Non

Reprise chirurgicale Oui

Traitement
endoscopique

Fig. 13.2
Recommandations de l'ASMBS de prise en charge de fistule après gastrectomie longitudinale.
D'après [44].

144
 13. Comment améliorer la prise en charge des complications postopératoires précoces ?

favoriser le développement secondaire d'une fistule posto-
pératoire [47] qui ne ferait que complexifier encore plus la
prise en charge. Les hématomes intra-abdominaux mesu-
rant plus de 5 cm de diamètre nécessitent habituellement
un drainage radiologique ou chirurgical.
Transfert du patient avec
complications postopératoires
Le transfert du patient ayant une complication postopéra-
toire dans un centre spécialisé ayant l'expérience et le plateau
technique pour prendre en charge cette complication se pose
régulièrement. Il serait raisonnable de penser qu'au vu du taux
de complications postopératoire lié au site opératoire qui est
assez faible (2 % en fonction des études et des expériences des
centres) [48], prendre en charge une complication lorsque le
centre est exposé à la gestion de 3–4 patients par an, insuffisant
pour pouvoir standardiser la prise en charge des complications,
n'est plus acceptable. Le développement de « centres recours »,
référents dans la gestion des complications après chirurgie de
l'obésité, permettrait de diminuer la morbidité et la mortalité
des patients ayant une complication postopératoire.
Méthodes pour un diagnostic
précoce
Le 1er outil est la préparation et surtout l'information des
patients sur la possibilité de complications postopératoires. Un
point important est d'expliquer les symptômes qui doivent
alerter (douleurs, tachycardie, fièvre) et nécessiter une consulta-
tion en urgence. Même si aucune étude n'a évalué son impact
à ce jour, il s'agit probablement de la méthode la plus simple à
mettre en place et qui ne nécessite pas de coût particulier.
La mise en place d'une consultation programmée rap-
prochée, en particulier en cas de chirurgie court séjour,
peut aussi s'avérer intéressante. Dans l'étude de Rebibo et al.
portant sur la réalisation de GL en ambulatoire, une consul-
tation programmée était effectuée au 4e  jour postopéra-
toire et a permis de diagnostiquer trois complications sur
les 100 patients opérés [49]. De façon assez similaire, dans le
cadre de la chirurgie hépatique cœlioscopique ambulatoire,
les patients étaient recontactés par téléphone aux 5e et
15e jours postopératoires [50]. On pourrait ainsi envisager
que dans l'avenir, ces consultations ou contacts télépho-
niques pourraient être effectués par une « infirmière  spé-
cialisée » qui d'une part augmenterait la satisfaction des
patients et d'autre part permettrait peut-être de dépister
de façon plus précoce des complications postopératoires.
D'autres modalités de surveillance sont envisageables
telles que la réalisation d'une surveillance biologique à domi-
cile avec en particulier l'intérêt du dosage de la C-réactive
protéine (CRP) dans le dépistage d'une complication post­
opératoire et en particulier de fistule (tableau  13.2). Kroll
et  al., dans leur série évaluant l'impact du dosage de la
CRP au 1er  jour postopératoire dans le cadre de la détec-
tion de complication postopératoire précoce (7  premiers
jours) portant sur 523  patients (GL et CCG), retrouvent
une valeur seuil de 70  mg/L avec une sensibilité et une
spécificité respectives de 81,2 et 94,3 % [51]. Albanopoulos
et al., dans leur série prospective portant sur 177 patients,

Tableau 13.2 Valeurs seuil du dosage de la C-réactive protéine pour le dépistage de complications précoces postopératoires.
Auteur Types Type d'étude Nombre Jour Valeur seuil Sensibilité/
de procédures de patients postopératoire (en mg/L) Spécificité (%)
Ruiz-Tovar et al. [54] GL Prospective, 208 1 90 85/90
monocentrique
Albanopoulos et al. [52] GL Prospective, 177 1 150 83,2/100
monocentrique 3 200 100/100
5 150 83,2/100
Williams et al. [53] CCG Rétrospective, 183 2 127 93/64
monocentrique
Kroll et al. [51] GL, CCG Rétrospective, 523 1 70 81,2/94,3
monocentrique
Munoz et al. [55] GL Prospective, 115 1 70 85/90
monocentrique
CCG : court-circuit gastrique ; GL : gastrectomie longitudinale.

145
IV. Évaluation postopératoire
montrent que la CRP est un meilleur dosage que le taux de
globules blancs ou de polynucléaires neutrophiles pour le
dépistage des complications à type de fistule [52]. D'autres
séries retrouvent des chiffres similaires pour le dépistage de
fistule postopératoire [53]. Des études récentes évaluent
également l'intérêt du dosage de la procalcitonine [54, 55].
L'intérêt de ces dosages biologiques, qui pourraient être
effectués en ville, nécessite également la mise en place de cir-
cuit de consultation postopératoire facilitée. Une partie des
patients souffrant de symptomatologie postopératoire ont
tendance à consulter leur médecin traitant avant le chirur-
gien pour des raisons de facilité/disponibilité. Un accès facilité
à une consultation auprès du chirurgien ou d'un membre de
son équipe permettrait potentiellement de raccourcir le délai
de diagnostic de la complication et, ainsi, du délai de prise en
charge, en sachant qu'une proportion considérable de
médecins généralistes déclare ne pas avoir suffisamment de
connaissances concernant la chirurgie de l'obésité [56].
Les outils connectés sont probablement un moyen de
surveillance à domicile utilisable dans un avenir proche.
Pour l'instant, ces outils sont en cours d'évaluation et
aucune étude n'a évalué leur intérêt/faisabilité/impact.
Debono et al., de façon assez similaire dans la prise en charge
chirurgicale de hernie discale en ambulatoire, se sont servi
d'applications mobiles chez 60  personnes, permettant de
maintenir sous surveillance des patients qui finalement ne
sont plus dans une enceinte hospitalière [57]. Les résultats
en termes de satisfaction étaient excellents et ont permis de
minimiser le recours à une consultation non programmée.
Particularités en cas de court
séjour et chirurgie ambulatoire
État des lieux
Du fait de la simplification des soins, de nombreuses séries
de chirurgie de l'obésité en court séjour (dans le cadre
d'une prise en charge de type réhabilitation améliorée ou
fast-track) ont été décrites. Ces séries ont montré que la
diminution de la durée de séjour n'entraînait pas une aug-
mentation du taux de complications, en particulier dans le
cadre de la GL [58, 59], tandis que dans le CCG, les résultats
sont contradictoires [60, 61]. De ce fait, l'étape de la chirur-
gie bariatrique en ambulatoire a désormais été franchie
pour des procédures plus complexes que la pose d'AGA.
Les recommandations françaises concernant la chirurgie
de l'obésité en ambulatoire datent de 2011 [62] et n'ont pas
été réévaluées depuis. Ces recommandations reposaient
146
sur 11 articles dont 7 concernant la pose d'AGA (moins de
12 heures) et 4 articles sur le CCG en moins de 24 heures.
À cette époque, aucune étude n'était publiée concernant
la GL mais depuis la publication de ces recommanda-
tions, 4  études sont aujourd'hui disponibles [49, 63–65].
La majeure partie de ces séries reposent sur les grands
principes visant à limiter le risque de complications pos-
topératoires et, pour certaines, à aider au diagnostic et à la
prise en charge des complications postopératoires pour ces
patients qui ne sont pas hospitalisés et donc non visibles.
Sélections des patients
Toutes les séries publiées respectaient comme critères d'in-
clusion les critères du National Institutes of Health, c'est-à-dire
des patients avec un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2 ou un
IMC supérieur ou égal à 35 kg/m2 en présence de comorbi-
dités susceptibles d'être améliorées par la chirurgie de l'obé-
sité. Concernant les critères d'exclusion pour une prise en
charge en ambulatoire pour la pose d'un AGA, il s'agissait des
patients avec des comorbidités importantes dans la série de
Wasowicz-Kemp et al. [66], tandis que l'exclusion concernait
les patients ayant des pathologies cardio-respiratoires, un
diabète mal équilibré ou des anticoagulants dans l'étude de
Watkins et al. [67]. Concernant la GL, les trois séries publiées
ont des critères d'exclusion différents fondés sur une expé-
rience personnelle [63] ou sur des données de la littérature
[49, 64]. Toutes ont en commun les critères de distance par
rapport au centre réalisant la chirurgie et d'accompagnant
pour le soir de la sortie de l'unité d'ambulatoire. Le point
commun aux deux séries se servant de données de la litté-
rature est de reposer sur des études évaluant les facteurs de
risques de morbimortalité après CCG [29, 68] pour détermi-
ner leurs critères d'exclusion. Ainsi, une série utilise comme
critères d'exclusion les critères de DeMaria [29], c'est-à-dire
un âge supérieur ou égal à 55 ans et un IMC supérieur ou
égal à 55 kg/m2. Dans une autre série [49], la présence d'une
apnée du sommeil (appareillée ou non) est un critère d'ex-
clusion fondé sur une étude concernant le CCG où cette
apnée du sommeil représente un facteur de risque de mor-
bimortalité [68]. Dans les deux autres études, la présence
d'une apnée n'est pas un critère d'exclusion.
Gestion du risque postopératoire
Elle est très différente en fonction du type de procédure
chirurgicale. Concernant les études publiées sur l'AGA, une
seule série fait mention d'une consultation programmée
le lendemain de l'intervention avec une infirmière. L'absence
 13. Comment améliorer la prise en charge des complications postopératoires précoces ?
de prise en charge spécifique dans le cadre de la pose d'AGA
en ambulatoire peut être expliquée par le très faible risque de
complication immédiate après ce type de procédure. Dans les
suites d'une GL effectuée en ambulatoire, la réalisation d'un
bilan biologique et d'un transit œsogastroduodénal était systé-
matique avant de pouvoir envisager une sortie [49]. Dans une
autre série, les patients quittaient l'unité d'ambulatoire avec
un accès veineux en place et une consultation de contrôle le
lendemain de l'intervention pour réalisation d'une perfusion
de solution saline [63]. Concernant le suivi postopératoire
précoce, un appel téléphonique pouvait être effectué le soir
même de l'intervention par le chirurgien [49] et/ou le len-
demain de l'intervention par une infirmière [49, 64]. Un suivi
par « texto » était également effectué dans une seule étude
[49]. La mise en place d'une consultation programmée dans
une étude était effectuée au 4e jour postopératoire, d'après la
propre expérience de l'équipe chirurgicale dans l'apparition
de fistules gastriques après GL où 50 % de ces dernières appa-
raissaient à partir du 5e jour postopératoire [49]. Lors de cette
consultation, un dosage biologique incluant la CRP était réalisé
et a permis de diagnostiquer de façon plus précoce une fistule
gastrique chez une patiente asymptomatique.
Conclusion
Afin d'améliorer la prise en charge des complications
précoces, le premier élément est d'essayer de repérer les
patients à risques de morbimortalité postopératoire, liés
aux pathologies associées ou aux possibles difficultés opéra-
toires attendues. Dans ces cas, envisager un transfert dans un
centre spécialisé avec un plateau technique adapté est une
attitude recommandable. En cas de complications, le dia-
gnostic précoce est indispensable afin de limiter le risque de
retard de prise en charge et de décompensation d'organes.
Transférer un patient avec une complication postopératoire
dans un centre adapté, ayant l'habitude de gérer ce genre de
complications, et dans des délais précoces est nécessaire afin
de limiter le risque de mortalité après chirurgie de l'obésité.
À retenir
■
La complication postopératoire après chirurgie
bariatrique est rare mais source de mortalité.
■
Il est important de savoir dépister les patients à
risque de complications postopératoires.
■
La douleur et la tachycardie sont les premiers
symptômes devant faire évoquer une complica-
tion postopératoire.
■
Le scanner abdominal avec injection et inges-
tion de produit de contraste est l'examen clé
permettant un diagnostic de la complication
postopératoire.
■
La prise en charge des complications postopéra-
toires nécessite un diagnostic précoce et une prise
en charge adaptée.
■
Des outils sont disponibles pour permettre le
diagnostic précoce de complications postopéra-
toires  : suivi biologique, suivi connecté, parcours
de reconsultation postopératoire facilité, etc.
■
Transférer un patient à haut risque de compli-
cation postopératoire ou ayant une complication
postopératoire dans un centre spécialisé est une
attitude plus que recommandable.
Références
[1] Pêgo-Fernandes PM, Bibas BJ, Deboni M. Obesity : the greatest epi-
demic of the 21st century ? Sao Paulo Med J 2011 ; 129 : 283–4.
[2] Kitahara  CM, Flint  AJ, Berrington de Gonzalez  A, Bernstein  L,
Brotzman M, RJ MacInnis, et al. Association between class III obe-
sity (BMI of 40–59 kg/m2) and mortality : a pooled analysis of 20
prospective studies. PLoS Med 2014 ; 11. e1001673.
[3] Rosenthal RJ, Morton J, Brethauer S, Mattar S, De Maria E, Benz JK,
et al. Obesity in America. Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13 : 1643–50.
[4] Sjöström  L, Peltonen  M, Jacobson  P, Sjöström  CD, Karason  K,
Wedel  H, et  al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular
events. JAMA 2012 ; 307 : 56–65.
[5] Lazzati A, Guy-Lachuer R, Delaunay V, Szwarcensztein K, Azoulay D.
Bariatric surgery trends in France : 2005–2011. Surg Obes Relat Dis
2014 ; 10 : 328–34.
[6] Debs T, Petrucciani N, Kassir R, Iannelli A, Amor IB, Gugenheim J. Trends
of bariatric surgery in France during the last 10 years : analysis of 267,466
procedures from 2005–2014. Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12 : 1602–9.
[7] Spaniolas  K, Kasten  KR, Brinkley  J, Sippey  ME, Mozer  A,
Chapman WH, et al. The Changing bariatric surgery landscape in
the USA. Obes Surg 2015 ; 25 : 1544–6.
[8] O'Brien  PE, MacDonald  L, Anderson  M, Brennan  L, Brown  WA.
Long-term outcomes after bariatric surgery : fifteen-year follow-up
of adjustable gastric banding and a systematic review of the baria-
tric surgical literature. Ann Surg 2013 ; 257 : 87–94.
[9] Zellmer JD, Mathiason MA, Kallies KJ, Kothari SN. Is laparoscopic
sleeve gastrectomy a lower risk bariatric procedure compared with
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass ? A meta-analysis Am J Surg
2014 ; 208 : 903–10. discussion 909–10.
[10] Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends in mor-
tality in bariatric surgery  : a systematic review and meta-analysis.
Surgery 2007 ; 142 : 621–32. discussion 632–5.
[11] Lazzati  A, Audureau  E, Hemery  F, Schneck  AS, Gugenheim  J,
Azoulay  D, et  al. Reduction in early mortality outcomes after
­bariatric surgery in France between 2007 and 2012 : A nationwide
study of 133,000 obese patients. Surgery 2016 ; 159 : 467–74.
[12] Inaba CS, Koh CY, Sujatha-Bhaskar S, Silva JP, Chen Y, Nguyen DV,
et al. One-year mortality after contemporary laparoscopic bariatric
surgery  : an analysis of the bariatric outcomes longitudinal data-
base. J Am Coll Surg 2018 ; 226(6) : 1166–74.
147
IV. Évaluation postopératoire
[13] Sanni A, Perez S, Medbery R, Urrego HD, McCready C, Toro JP, et al.
Postoperative complications in bariatric surgery using age and BMI
stratification : a study using ACS-NSQIP data. Surg Endosc 2014 ;
28 : 3302–9.
[14] Stroh C, Köckerling F, Volker L, Frank B, Stefanie W, Christian K, et al.
Obesity Surgery Working Group, Competence Network Obesity.
Results of more than 11,800 sleeve gastrectomies : data analysis of
the German bariatric surgery registry. Ann Surg 2016 ; 263 : 949–55.
[15] Flum DR, Salem L, Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. Early
mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgi-
cal procedures. JAMA 2005 ; 294 : 1903–8.
[16] Livingston  EH, Huerta  S, Arthur  D, Lee  S, De Shields  S, Heber  D.
Male gender is a predictor of morbidity and age a predictor of
mortality for patients undergoing gastric bypass surgery. Ann Surg
2002 ; 5 : 576–82.
[17] Sakran  N, Sherf-Dagan  S, Blumenfeld  O, Romano-Zelekha  O,
Raziel  A, Keren  D, et  al. Incidence and Risk factors for mortality
following bariatric surgery : a Nationwide registry study. Obes Surg
2018 ; 28(9) : 2661–9.
[18] Kyzer S, Charuzi I. Obstructive sleep apnea in the obese. World J
Surg 1998 ; 22 : 998–1001.
[19] Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovas-
cular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea
with or without treatment with continuous positive airway pres-
sure : an observational study. Lancet 2005 ; 365 : 1046–53.
[20] Nguyen NT, Masoomi H, Laugenour K, Sanaiha Y, Reavis KM, Mills SD,
et al. Predictive factors of mortality in bariatric surgery : data from the
Nationwide Inpatient Sample. Surgery 2011 ; 150 : 347–51.
[21] Kumar N, Thompson CC. Endoscopic management of complica-
tions after gastrointestinal weight loss surgery. Clin Gastroenterol
Hepatol 2013 ; 11 : 343–53.
[22] Flancbaum L, Belsley S. Factors affecting morbidity and mortality
of Roux-en-Y gastric bypass for clinically severe obesity : an analysis
of 1,000 consecutive open cases by a single surgeon. J Gastrointest
Surg 2007 ; 11 : 500–7.
[23] de Raaff  CA, Coblijn  UK, de Vries  N, van Wagensveld  BA. Is fear
for postoperative cardiopulmonary complications after bariatric
surgery in patients with obstructive sleep apnea justified ? A syste-
matic review. Am J Surg 2016 ; 211 : 793–801.
[24] Quilliot  D, Sirveaux  MA, Nomine-Criqui  C, Fouquet  T, Reibel  N,
Brunaud L. Evaluation of risk factors for complications after baria-
tric surgery. J Visc Surg 2018 ; 155(3) : 201–10.
[25] Stenberg E, Szabo E, Näslund I, Ottosson J. Bleeding during lapa-
roscopic gastric bypass surgery as a risk factor for less favorable
outcome. A cohort study from the Scandinavian Obesity Surgery
Registry. Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13 : 1735–40.
[26] Stenberg E, Szabo E, Agren G, Näslund E, Boman L, Bylund A, et al.
Scandinavian Obesity Surgery Registry Study Group. Early compli-
cations after laparoscopic gastric bypass surgery : results from the
Scandinavian Obesity Surgery Registry. Ann Surg 2014 ; 260 : 1040–7.
[27] English  WJ, DeMaria  EJ, Brethauer  SA, Mattar  SG, Rosenthal  RJ,
Morton JM. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery
estimation of metabolic and bariatric procedures performed in the
United States in 2016. Surg Obes Relat Dis 2018 ; 14 : 259–63.
[28] Coblijn UK, Karres J, de Raaff CAL, de Castro SMM, Lagarde SM,
van Tets  WF, et  al. Predicting postoperative complications after
bariatric surgery  : the Bariatric Surgery Index for Complications.
BASIC Surg Endosc 2017 ; 31 : 4438–45.
148
[29] DeMaria EJ, Portenier D, Wolfe L. Obesity surgery mortality risk score :
proposal for a clinically useful score to predict mortality risk in patients
undergoing gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2007 ; 3 : 134–40.
[30] García-García  ML, Martín-Lorenzo  JG, Lirón-Ruiz  R, Torralba-
Martínez  JA, García-López  JA, Aguayo-Albasini  JL. Failure of the
Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS) to predict posto-
perative complications after bariatric surgery. A single-center series
and systematic review. Obes Surg 2017 ; 27 : 1423–9.
[31] Aminian A, Brethauer SA, Sharafkhah M, Schauer PR. Development
of a sleeve gastrectomy risk calculator. Surg Obes Relat Dis 2015 ;
11 : 758–64.
[32] Kermarrec N, Marmuse JP, Faivre J, Lasocki S, Mognol P, Chosidow D,
et al. High mortality rate for patients requiring intensive care after sur-
gical revision following bariatric surgery. Obes Surg 2008 ; 18 : 171–8.
[33] Hamilton  EC, Sims  TL, Hamilton  TT, Mullican  MA, Jones  DB,
Provost DA. Clinical predictors of leak after laparoscopic Roux-en-Y
gastric bypass for morbid obesity. Surg Endosc 2003 ; 17 : 679–84.
[34] Gagnière  J, Slim  K. Don't let obese patients be discharged with
tachycardia after sleeve gastrectomy. Obes Surg 2012 ; 22 : 1519–20.
[35] Doumouras AG, Maeda A, Jackson TD. The role of routine abdo-
minal drainage after bariatric surgery : a metabolic and bariatric sur-
gery accreditation and quality improvement program study. Surg
Obes Relat Dis 2017 ; 13 : 1997–2003.
[36] Arteaga-González  I, Martín-Malagón  A, Martín-Pérez  J, Carrillo-
Pallarés  A. Usefulness of Clinical Signs and Diagnostic Tests for
Suspected Leaks in Bariatric Surgery. Obes Surg 2015 ; 25 : 1680–4.
[37] Chivot  C, Rebibo  L, Robert  B, Dhahri  A, Regimbeau  JM, Yzet  T.
Value of routine upper gastrointestinal swallow study after laparos-
copic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13 : 758–65.
[38] Sims TL, Mullican MA, Hamilton EC, Provost DA, Jones DB. Routine
upper gastrointestinal Gastrografin swallow after laparoscopic
Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2003 ; 13 : 66–72.
[39] Rebibo  L, Cosse  C, Robert  B, Chivot  C, Yzet  T, Dhahri  A, et  al.
Eliminating routine upper gastrointestinal contrast studies after
sleeve gastrectomy decreases length of stay and hospitalization
costs. Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13 : 553–9.
[40] Rahman U, Docimo S, Pryor AD, Bates A, Obeid NR, Spaniolas K.
Routine contrast imaging after bariatric surgery and the effect on
hospital length of stay. Surg Obes Relat Dis 2018 ; 14 : 517–20.
[41] Quartararo G, Facchiano E, Scaringi S, Liscia G, Lucchese M. Upper
gastrointestinal series after Roux-en-Y gastric bypass for morbid
obesity : effectiveness in leakage detection. a systematic review of
the literature. Obes Surg 2014 ; 24 : 1096–101.
[42] Jacobsen  HJ, Nergard  BJ, Leifsson  BG, Frederiksen  SG, Agajahni  E,
Ekelund M, et al. Management of suspected anastomotic leak after
bariatric laparoscopic Roux-en-y gastric bypass. Br J Surg 2014 ; 101 :
417–23.
[43] Rebibo  L, Bartoli  E, Dhahri  A, Cosse  C, Robert  B, Brazier  F, et  al.
Persistent gastric fistula after sleeve gastrectomy  : an analysis of
the time between discovery and reoperation. Surg Obes Relat Dis
2016 ; 12 : 84–93.
[44] Kim J, Azagury D, Eisenberg D, DeMaria E, Campos GM. American
Society for Metabolic and Bariatric Surgery Clinical Issues
Committee. ASMBS position statement on prevention, detection,
and treatment of gastrointestinal leak after gastric bypass and
sleeve gastrectomy, including the roles of imaging, surgical explo-
ration, and nonoperative management. Surg Obes Relat Dis 2015 ;
11 : 739–48.
 13. Comment améliorer la prise en charge des complications postopératoires précoces ?
[45] Ferreira LE, Song LM, Baron TH. Management of acute postopera-
tive hemorrhage in the bariatric patient. Gastrointest Endosc Clin
N Am 2011 ; 21 : 287–94.
[46] De Angelis  F, Abdelgawad  M, Rizzello  M, Mattia  C, Silecchia  G.
Perioperative hemorrhagic complications after laparoscopic sleeve
gastrectomy  : four-year experience of a bariatric center of excel-
lence. Surg Endosc 2017 ; 31 : 3547–51.
[47] Iossa A, Abdelgawad M, Watkins BM, Silecchia G. Leaks after lapa-
roscopic sleeve gastrectomy  : overview of pathogenesis and risk
factors. Langenbecks Arch Surg 2016 ; 401 : 757–66.
[48] Ibrahim  AM, Ghaferi  AA, Thumma  JR, Dimick  JB. Variation in
Outcomes at Bariatric Surgery Centers of Excellence. JAMA Surg
2017 ; 152 : 629–36.
[49] Rebibo  L, Dhahri  A, Badaoui  R, Dupont  H, Regimbeau  JM.
Laparoscopic sleeve gastrectomy as day-case surgery (wit-
hout overnight hospitalization). Surg Obes Relat Dis 2015 ; 11 :
335–42.
[50] de'Angelis  N, Menahem  B, Compagnon  P, Merle  JC, Brunetti  F,
Luciani A, et al. Minor laparoscopic liver resection : toward 1-day
surgery ? Surg Endosc 2017 ; 31 : 4458–65.
[51] Kröll D, Nakhostin D, Stirnimann G, Erdem S, Haltmeier T, Nett PC,
et al. C-Reactive protein on postoperative day 1 : a predictor of early
intra-abdominal infections after bariatric surgery. Obes Surg 2018 ;
28(9) : 2760–6.
[52] Albanopoulos  K, Alevizos  L, Natoudi  M, Dardamanis  D,
Menenakos E, Stamou K, et al. C-reactive protein, white blood cells,
and neutrophils as early predictors of postoperative complications
in patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg
Endosc 2013 ; 27 : 864–71.
[53] Williams  MR, McMeekin  S, Wilson  RJ, Miller  GV, Langlands  FE,
Wong W, et al. Predictive value of C-Reactive Protein for complica-
tions post-laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2017 ;
27 : 709–15.
[54] Ruiz-Tovar J, Muñoz JL, Gonzalez J, Garcia A, Ferrigni C, Jimenez M,
et al. C-reactive protein, fibrinogen, and procalcitonin levels as early
markers of staple line leak after laparoscopic sleeve gastrectomy
in morbidly obese patients within an Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS) program. Surg Endosc 2017 ; 31 : 5283–8.
[55] Muñoz JL, Ruiz-Tovar J, Miranda E, Berrio DL, Moya P, Gutiérrez M,
et al. C-Reactive protein and procalcitonin as early markers of septic
complications after laparoscopic sleeve gastrectomy in morbidly
obese patients within an enhanced recovery after surgery program.
J Am Coll Surg 2016 ; 222 : 831–7.
[56] Martini F, Lazzati A, Fritsch S, Liagre A, Iannelli A, Paolino L. General
Practitioners and Bariatric Surgery in France  : Are They Ready to
Face the Challenge ? Obes Surg 2018 ; 28(6) : 1754–9.
[57] Debono  B, Bousquet  P, Sabatier  P, Plas  JY, Lescure  JP, Hamel  O.
Postoperative monitoring with a mobile application after ambula-
tory lumbar discectomy : an effective tool for spine surgeons. Eur
Spine J 2016 ; 25 : 3536–42.
[58] Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, et al.
Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard
care after laparoscopic sleeve gastrectomy. Br J Surg 2013 ; 100  :
482–9.
[59] Elnahas A, Okrainec A, Quereshy FA, Jackson TD. Safety of next-day
discharge following laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes
Relat Dis 2015 ; 11 : 525–9.
[60] Khorgami  Z, Petrosky  JA, Andalib  A, Aminian  A, Schauer  PR,
Brethauer  SA. Fast track bariatric surgery  : safety of discharge on
the first postoperative day after bariatric surgery. Surg Obes Relat
Dis 2017 ; 13 : 273–80.
[61] Morton JM, Winegar D, Blackstone R, Wolfe B. Is ambulatory lapa-
roscopic Roux-en-Y gastric bypass associated with higher adverse
events ? Ann Surg 2014 ; 259 : 286–92.
[62] Kraft K, Mariette C, Sauvanet A, Balon JM, Douard R, Fabre S, et al.
Indications for ambulatory gastrointestinal and endocrine surgery
in adults. J Visc Surg 2011 ; 148 : 69–74.
[63] Billing  PS, Crouthamel  MR, Oling  S, Landerholm  RW. Outpatient
laparoscopic sleeve gastrectomy in a free-standing ambulatory sur-
gery center : first 250 cases. Surg Obes Relat Dis 2014 ; 10 : 101–5.
[64] Garofalo F, Denis R, Abouzahr O, Garneau P, Pescarus R, Atlas H.
Fully ambulatory laparoscopic sleeve gastrectomy  : 328 consecu-
tive patients in a single tertiary bariatric center. Obes Surg 2016 ; 26 :
1429–35.
[65] Lalezari S, Musielak MC, Broun LA, Curry TW. Laparoscopic sleeve
gastrectomy as a viable option for an ambulatory surgical proce-
dure : our 52-month experience. Surg Obes Relat Dis 2018 ; 14(6) :
748–50.
[66] Wasowicz-Kemps  DK, Bliemer  B, Boom  FA, de Zwaan  NM, van
Ramshorst  B. Laparoscopic gastric banding for morbid obesity  :
outpatient procedure versus overnight stay. Surg Endosc 2006 ; 20 :
1233–7.
[67] Watkins BM, Ahroni JH, Michaelson R, Montgomery KF, Abrams RE,
Erlitz  MD, et  al. Laparoscopic adjustable gastric banding in an
ambulatory surgery center. Surg Obes Relat Dis 2008 ; 4 : S56–62.
[68] Fernandez Jr. AZ, DeMaria EJ, Tichansky DS, Kellum JM, Wolfe LG,
Meador J, et al. Experience with over 3,000 open and laparoscopic
bariatric procedures : multivariate analysis of factors related to leak
and resultant mortality. Surg Endosc 2004 ; 18 : 193–7.
149
Chapitre 14
Complications nutritionnelles

PLAN DU C HAPITRE
Prévention et traitement des carences
en vitamines, minéraux et oligo-éléments
après chirurgie de l'obésité 152
L'essentiel 152
Statut en micronutriments du sujet obèse
avant chirurgie 152
Carences après chirurgie bariatrique :
fréquence, dépistage, stratégie
de supplémentation 153
Particularités des carences après chirurgie
malabsorptive : DBP, DS, court-circuit
gastrique en oméga et SADI 157
Conclusion 158
Catastrophes nutritionnelles : dénutrition
et nutrition artificielle après chirurgie
bariatrique 159
Dénutrition « adaptée » 159
Dénutrition protéinoénergétique avec
hypoalbuminémie 160
Comment mettre en place une nutrition
entérale (NE) après chirurgie bariatrique  161
Conclusion 163

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
IV. Évaluation postopératoire
Prévention et traitement des carences en vitamines,
minéraux et oligo-éléments après chirurgie de l'obésité
Didier Quilliot, Olivier Ziegler, Nicolas Reibel, Marie-Aude Sirveaux
L'essentiel
Le patient obèse est un sujet à risque de dénutrition, en
raison de carences spécifiques ou de sarcopénie. Le risque
de carence nutritionnelle dépend de l'importance de la
perte de poids et du type de chirurgie. La carence en fer
est fréquente après les trois types de chirurgie (anneaux,
court-circuit gastrique, gastrectomie longitudinale) et
concerne particulièrement les femmes non ménopausées.
●
Les techniques purement restrictives (anneau gastrique)
peuvent induire des troubles digestifs, une intolérance pour
certains aliments et des comportements alimentaires mal
adaptés en rapport avec des troubles du comportement
alimentaire pré ou postopératoires. Les apports en micro-
nutriments très réduits pendant la phase d'amaigrissement
justifient une supplémentation systématique en multivita-
mines comportant des éléments traces.
●
Le court-circuit gastrique (CCG) entraîne de plus une
malabsorption de certains micronutriments. Il augmente
le risque de carences en fer. La supplémentation n'est pas
systématique mais pourrait se discuter chez les femmes
avant la ménopause. Après cette intervention, la malab-
sorption du calcium et de la vitamine D entraîne un risque
d'ostéoporose accéléré, notamment chez les femmes au
moment de la ménopause. Le risque de carence en vita-
mine  B12 est extrêmement élevé après CCG et justifie
d'une supplémentation systématique. L'encéphalopathie
de Gayet-Wernicke n'est pas rare, notamment en cas
d'intolérance alimentaire et de vomissements prolongés.
●
La gastrectomie longitudinale semble entraîner un
risque de carence moindre qu'après CCG mais significative
à court terme, justifiant un dépistage régulier et souvent
une supplémentation.
Quelle que soit la technique chirurgicale, la surveillance
nutritionnelle, la prescription de suppléments appropriés
et la surveillance de l'adhésion des patients à ces mesures
s'imposent. Ces patients doivent donc être suivis régulière-
ment et au long cours. Les résultats de la chirurgie baria-
trique sur la perte de poids et sur les comorbidités peuvent
faire oublier que cette chirurgie n'est pas dénuée de risque
de complications métaboliques et nutritionnelles, qui sont
la conséquence de complications fonctionnelles ou qui
sont liées au type de montage chirurgical. Les carences
152
observées sont dues le plus souvent à la malabsorption
créée par le montage chirurgical mais la diminution des
apports est également en cause. Après chirurgie restrictive
(anneau ajustable et gastroplastie verticale), on peut obser-
ver des carences d'apport liées à la mauvaise tolérance de
certains aliments (comme la viande) ou au déséquilibre ali-
mentaire généré par la restriction. Les patients privilégient
les aliments bien tolérés, qui sont souvent des aliments à
faible densité nutritionnelle et forte densité énergétique.
La grande variabilité de la prévalence des carences obser-
vées dans les séries publiées illustre la diversité des pratiques,
du suivi des patients et de leur prise en charge nutritionnelle
(suivi diététique, suppléments en micronutriments). Les études
actuellement disponibles ont un recul insuffisant, notam-
ment concernant les techniques récentes comme la GL (gas-
trectomie longitudinale). Des études à court terme après GL
rapportent une prévalence élevée. Les complications nutrition-
nelles sont incontestablement plus fréquentes et de gravité plus
importante après chirurgie malabsorptive (dérivation biliopan-
créatique : DBP) ou mixte (CCG) que pour les techniques de
réduction gastrique. La chirurgie restrictive peut également être
responsable de carences ou de complications nutritionnelles.
Les données actuelles mettent en évidence l'impérieuse néces-
sité de prévenir certaines carences, notamment en cas de chirur-
gie mixte ou malabsorptive, de formaliser le suivi nutritionnel et
de valider une stratégie de supplémentation systématique.
Statut en micronutriments
du sujet obèse avant chirurgie
La prévalence des déficits en micronutriments pourrait être
plus élevée chez le sujet obèse. Les plus fréquemment rappor-
tées concernent les vitamines B1, B12, B9, A, C, D. Ce déficit
en vitamines est généralement attribué à une diminution
des apports ou à leur inadéquation par rapport aux besoins.
L'alimentation du sujet obèse est en effet générale­ment plus
riche en graisse, en produits sucrés et donc à haute densité
énergétique et à faible densité nutritionnelle. Ce type d'ali-
mentation est associé, de façon relative, à une plus faible
teneur en vitamines, en protéines, en minéraux et en fibres [1].
D'autre part, l'augmentation des apports énergétiques
majore les besoins en micronutriments, ce qui accentue le
 14. Complications nutritionnelles

risque de déficit. Les patients obèses seraient donc suscep- Carences après chirurgie
tibles de présenter des déficits ou des carences spécifiques.
Le risque d'excès de supplémentation doit également être bariatrique : fréquence,
pris en compte car il peut aussi avoir des effets délétères. dépistage, stratégie de
À retenir
supplémentation (tableau 14.1)

Un bilan nutritionnel et vitaminique (dosages Carence martiale

d'albumine, hémoglobine, ferritine et coefficient
de saturation en fer de la transferrine, calcémie,
25 (OH)-vitamine D, vitamines B1, B9, B12) et une
correction des déficits éventuels sont recomman-
dés en préopératoire.
Une carence en fer est très fréquente après chirurgie
bariatrique. Elle est liée à un déficit d'apports ou à une
malabsorption en cas de chirurgie malabsorptive ou
mixte.

Tableau 14.1 Suivi métabolique et nutritionnel après chirurgie bariatrique.

Complications Explorations Mécanismes et Prévention Traitement – Correction
nutritionnelles facteurs impliqués
Liées aux Complications Complications Ionogramme si intolérance aux Hospitalisation – Correction IV
vomissements hydroélectrolytiques mécaniques liquides > 24 heures
(anneau, GVC) – Hypokaliémie Blocage d'un aliment  ↑ hydratation et arrêt de l'alimen-
– Déshydratation solide tation solide
– Insuffisance rénale Sténose Thérapie comportementale
anastomotique si troubles du comportement
alimentaire
Évolution progressive de la texture
(anneau)
Carence en vit. B1 ↑ risque si perfusion Supplémentation si vomisse- Traitement GW
GW de sérum glucosé ments ou si perfusion de sérum 500 mg/j × 3 jours en
(la vitamine B1 plasma- glucosé (100 mg en IV) 3 prises (hydrochloride de
tique peut être normale) thiamine/100 mL de sérum
× 30 min) puis 250 mg/j
× 5 jours puis 30 mg × 2/j per os
Dénutrition ↓ albumine Facteur d'agression Montage, pullulation, apport Compléments nutritionnels à
protéique ↓ préalbumine ou pullulation ± ali- minimum recommandé en faible index glycémique (CNO
Œdème mentation pauvre en postopératoire : 60 g/j (laitage, pour diabétique)
protéines poisson, œuf, etc.)
Si besoin, compléments nutri-
tionnels à faible index glycémique
(CNO pour diabétique)
Carence en fer Saturation sidérophiline Femme ++ Supplémentation fer + vit. C Carence sévère : fer injec-
(CCG +++, < 20 % (menstruations) (40–65 mg/j) après CCG chez table 500 à 1 500 mg (250 cm3
anneau, Ferritine < 20 μg/L Carence d'apport la femme réglée ou 180 mg/j NaCl 0,9 %) (selon table)
GVC +) (récepteur soluble Malabsorption (CCG × 3 mois si carence
transferrine) et GL)
Déficit en ↓ Vit. B12 plasmatique Malabsorption Supplémentation systématique 1 000 μg/j per os jusqu'à correc-
vitamine B12 (↑ ac. méthyl-malo- (CCG +++, GL +) après CCG tion ou IM × 1/semaine
(CCG +++) nique, ↑ homocystéine, Carence d'apport 1 000 μg/semaine (1 ampoule)
holotranscobalamine II) (anneau) ou 350 μg/j
Ou 250–350 μg/j
Ou IM 1 000 à 3 000 μg/3 mois
(Suite)

153
IV. Évaluation postopératoire

Tableau 14.1 Suite.
Complications Explorations Mécanismes et Prévention Traitement – Correction
nutritionnelles facteurs impliqués
Carence en ↑ PTH +++ Malabsorption +++ Citrate de calcium 1,2 à 2 g/j Jusqu'à 50 000 à 150 000 UI/j si
calcium – ↓ 25(OH)-vit. D (CCG) + vit. D (800 UI/j) carence sévère
Vit. D Densitométrie osseuse Traitement spécifique à discuter
Ostéoporose si T-score < –2,5 déviations
(CCG +++) standards et si fracture
Folates Folates érythrocytaires Grossesse (risque de Multivitamines (400 μg/j) 400 μg à 1 g per os
spina bifida) Supplémentation systématique
Carence d'apport dès l'arrêt de la contraception
(400 μg/j)
Zn-Se-Mg2 +- Dosage plasmatique et Malabsorption +++ Multivitamines contenant Correction spécifique
(Cu2 +) globulaire si suspicion (DBP-DS) des oligo-éléments
clinique Carence d'apport
Vitamines A, Dosage si suspicion Malabsorption (DBP Multivitamines et Correction spécifique
E, K clinique ou DBP ou DS) supplémentations spécifiques
selon bilan
CCG : court circuit gastrique ; CNO : compléments nutritionnels oraux ; DBP : dérivation biliopancréatique ; DS : Duodenal Switch (anse en Y) ; GL :
gastrectomie longitudinale ; GVC = gastroplastie verticale calibrée, GW : syndrome de Gayet-Wernicke ; IV : intraveineux ; PTH : parathormone.
Les multivitamines doivent contenir des oligo-éléments et sont prescrites systématiquement pendant toute la phase d'amaigrissement. Éviter la
vitamine A en cas de désir de grossesse ou de grossesse en cours. Acide ursodésoxycholique recommandé (500 mg/j) les 6 premiers mois.

Avec les différentes techniques Mini-court-circuit gastrique ou court-circuit en oméga

Anneau et court-circuit gastrique
La prévalence élevée de la carence en fer (environ un
tiers des patients après anneau [2] et plus de 50 % après
CCG) justifie une surveillance biologique régulière. C'est
en effet la principale cause d'anémie après CCG [3]. Cette
carence en fer est liée à plusieurs mécanismes : pour être
absorbé, le fer inorganique doit être libéré de ses ligands
et être réduit en fer ferreux. L'acidité gastrique joue un
rôle très important dans cette transformation, or l'aci-
dité gastrique est fortement réduite après CCG. D'autre
part, le fer ferreux comme le fer héminique (contenu
dans la viande notamment) est principalement absorbé
au niveau du duodénum et du jéjunum proximal, partie
court-circuitée par le montage chirurgical. La diminu-
tion des apports en fer, liée notamment à la baisse de
consommation d'aliments riches en fer comme la viande
rouge, est fréquente après chirurgie restrictive, entraînant
un risque souvent ignoré mais important de carence
en fer. La consommation de fer est également réduite
après CCG. Enfin, ce risque est accru chez la femme en
raison des menstruations qui entraînent une perte de fer
estimée à 8 à 20  mg de fer par cycle, soit des besoins
supplémentaires de 1  mg/j correspondant à un besoin
supplémentaire de 10 mg/j de fer alimentaire.
154
Cette intervention, actuellement non recommandée en
France, est à l'évidence davantage malabsorptive que le
CCG classique. La stéatorrhée est significativement aug-
mentée chez 17  % des patients, alors qu'elle est minime
après CCG [4]. Environ 2/3 des patients auraient besoin
d'une supplémentation en fer après cette intervention [5].
Gastrectomie longitudinale
Elle n'est pas épargnée par la carence en fer. Les données de
la littérature sont peu nombreuses. Une chose est claire :
l'absorption du fer héminique comme celle du fer inor-
ganique est fortement diminuée après cette intervention
dans les mêmes proportions qu'après CCG [6]. L'absorption
du fer héminique serait altérée dans les mêmes proportions
que le fer inorganique [6]. Dans les études après GL, les sup-
plémentations par multivitamines contiennent des doses
importantes de fer (de 40 à 70 mg). Ces formes sont peu
ou non disponibles en France. Les prévalences retrouvées
sont donc sous-estimées par rapport à des patients pre-
nant des multivitamines avec une dose de fer moindre, de
l'ordre des apports nutritionnels conseillés (ANC). À 1 an, la
carence en fer est retrouvée chez 43 % des patients (n = 60)
dans une étude [7] et seulement dans 4,9 % des cas dans
une autre (n = 61) [8]. À 3 ans, la prévalence varie de 8 %

(n = 66) [9, 10] à 18 % (n = 50) [11–13]. Aucune étude à
long terme n'est actuellement disponible après GL.
Anse en Y
Le risque de carence en fer est très élevé. À 5 ans, dans une
série de patients ayant une anse commune de 100 cm, une
perfusion de fer a été nécessaire dans 40 % des cas et une
transfusion sanguine dans 17,6  % des cas [14]. À 10  ans,
dans une série de 153  patients avec une anse commune
de 75 à 100 cm, la carence en fer était présente chez 56,5 %
des patients prenant une supplémentation et chez 58,8 %
des patients non supplémentés. Une perfusion de fer a été
nécessaire chez 37,2 % et une anémie était retrouvée chez
30,3 % des femmes [15].
Dérivation biliopancréatique à une anastomose
Cette intervention, faisant l'objet d'une analyse prospective
en Espagne et actuellement non recommandée en France,
entraîne un risque accru de carences en micronutriments
par rapport à un CCG classique, du fait d'une malabsorp-
tion. Dans cette série espagnole, le risque de carence en
micronutriments est très élevé et touche également les
vitamines liposolubles comme la vitamine A, ce qui traduit
un effet malabsorptif important.
À retenir
Quel que soit le type de chirurgie, le risque de défi-
cit en fer est très élevé, notamment chez la femme
réglée, malgré la prise de compléments apportant
des multivitamines et oligoéléments.
Comment la dépister ?
La ferritine est un indice reflétant l'état du stock en fer de
l'organisme et représente un bon test de dépistage, mais elle
peut être élevée lorsqu'il existe une cytolyse hépatique, un
syndrome inflammatoire ou une stéato-hépatite dysmétabo-
lique. Une valeur inférieure à 20 mg/mL doit alerter, de même
qu'une saturation inférieure à 20 %. Le dosage du récepteur
soluble de la transferrine est une alternative récente. Son
intérêt est de permettre de distinguer carence martiale et
inflammation, notamment en cas de combinaison des deux.
Quand la dépister ?
Après CCG, bilan ferrique, hémogramme et dosage de la
ferritine sérique paraissent nécessaires à 1, 3, 6, 12, 18 et
24  mois, puis annuellement jusqu'à la ménopause. Cette
14. Complications nutritionnelles
surveillance doit être prolongée. En effet, les stocks de fer
continuent à diminuer 7 et 10 ans après CCG.
Comment la corriger ?
Les doses de fer présentes dans les suppléments vitami-
niques contenant des minéraux sont insuffisantes pour
prévenir les carences chez les femmes opérées d'un CCG
et en âge de procréer [3]. Une supplémentation en cas de
carence avérée est sans doute ce qu'il faut conseiller après
chirurgie restrictive et chez l'homme après CCG. Une sup-
plémentation systématique peut être discutée chez les
femmes en âge de procréer ayant subi un CCG car la dimi-
nution du stock de fer est, dans ce cas, bien documentée.
La dose de fer n'est pas établie ; il faudrait 200 mg de fer élé-
ment par jour pour éviter la carence en fer après CCG. Cette
dose permet de maintenir les stocks de fer (correction de
la ferritinémie). L'apport de fer par voie intraveineuse peut
être nécessaire en raison de la mauvaise absorption du fer
médicamenteux et/ou quand la carence est sévère, en cas
d'échec et/ou d'intolérance à la supplémentation orale ou
en cas d'anémie ferriprive avérée avec taux d'hémoglobine
inférieur à 10 g/dL.
À retenir
En cas de déficit en fer, la supplémentation en fer
est prescrite en 1re  intention par voie orale à la
dose de 60 à 200 mg de fer, à distance de la prise
d'aliments inhibant son absorption (thé, végétaux,
notamment riches en fibres).
Le recours à une supplémentation intraveineuse
en fer est réservé en cas d'échec et/ou d'intolé-
rance à la supplémentation orale, ou en cas d'ané-
mie ferriprive avérée avec taux d'hémoglobine
inférieur à 10 g/dL.
Carence en vitamine B12 [16]
La carence en vitamine B12 doit être évaluée à long terme
car les réserves hépatiques sont relativement importantes,
bien que l'on ne sache pas si l'obésité et/ou la stéatose hépa-
tique perturbent ce stockage. La prévalence de carence
avant chirurgie est très variable selon les études (entre 2,3
et 18,1 %).
Le taux plasmatique de vitamine B12 correspond à la
somme de la forme inactive (liée à l'haptocorrine) et de la
forme active (liée à la transcobalamine II sous forme d'holo­
transcobalamine  II ou holoTCII). Lorsque les apports en
155
IV. Évaluation postopératoire
vitamine  B12 diminuent, c'est d'abord la forme inactive
qui baisse. Ce n'est que lorsque le déficit est profond
que le taux d'holoTCII diminue et que les stigmates de
la carence cellulaire apparaissent, se traduisant par l'aug-
mentation de l'acide méthyl-malonique, marqueur le plus
spécifique.
●
La déficience en vitamine B12 est extrêmement fréquente
après CCG mais n'est pas rare après chirurgie restrictive. À
plus long terme, plusieurs séries publiées concernant des
patients n'ayant pas de supplémentation montrent que 50
à 80 % d'entre eux développent un déficit en vitamine B12,
5 à 7 ans après le CCG. Après chirurgie restrictive (anneau
gastrique), la carence en vitamine  B12 n'est pas rare, elle
peut toucher 10 % des patients.
●
Après GL, les données actuelles sont insuffisantes pour
évaluer le risque de carence, même si la prévalence semble
moindre qu'après CCG. Six études avec un nombre restreint
de sujets ont évalué le risque de carence en vitamine B12
après GL avec une prévalence de 0 à 19,6 % et un suivi maxi-
mal de 36 mois [10]. À ce jour, aucune étude avec un suivi
de plus de 3  ans, comportant des données fiables et un
nombre suffisant de patients, n'est disponible pour évaluer
ce risque à long terme.
À retenir
Après court-circuit gastrique, la prévalence de la
carence en vitamine B12 est extrêmement impor-
tante à long terme et justifie une supplémentation
systématique. Après gastrectomie longitudinale, le
risque de carence pourrait être significatif et justi-
fier d'un contrôle régulier.
Pourquoi le court-circuit gastrique
favorise-t-il la carence en vitamine B12 ?
L'achlorhydrie en est la principale raison, responsable d'un
« syndrome de non-dissociation de la vitamine  B12 ». On
observe également une diminution de la sécrétion de fac-
teur intrinsèque.
Quand la dépister ?
Les réserves hépatiques en vitamine B12 sont importantes
(2 à 3 ans), mais des taux bas de vitamine B12 sont fréquents
en préopératoire, le dépistage des carences peut donc être
commencé 6 mois à 1 an après la chirurgie, renouvelé tous
les ans et poursuivi à long terme.
156
Supplémentation : corriger
ou prévenir le déficit ?
Une supplémentation systématique est indispensable
après CCG. La prévalence très élevée des carences, l'inno-
cuité d'une supplémentation orale (absence de risque de
surdosage) et son coût modéré justifient une supplémenta-
tion systématique et précoce. Après chirurgie restrictive, le
risque est lié à une diminution des apports et au traitement
par IPP au long cours. Après gastrectomie longitudinale,
une surveillance systématique est justifiée.
Supplémentation orale ou parentérale ?
Dès les premières études sur l'absorption de la vitamine B12
après CCG, les auteurs avaient constaté que la vitamine B12
prise sous forme cristalline (cyanocobalamine) était absor-
bée même en l'absence de facteur intrinsèque. Une méta-
analyse regroupant les études ayant comparé voies orale et
parentérale a montré chez un nombre limité de patients
(n = 108) gastrectomisés ou achlorhydriques et carencés en
vitamine B12 que la voie orale était aussi efficace, voire plus
rapide que la voie intramusculaire à condition de donner
1 000 à 2 000 μg/j de vitamine B12 pendant les premières
semaines, puis de façon hebdomadaire. Des études de
pharmacocinétiques montrent qu'environ 1 % d'une dose
supérieure à 25  μg est absorbée de façon passive, soit
10 μg pour une dose de 1 000 μg. Après CCG, les doses de
250 μg/j ou 1 000 μg/semaine en une prise hebdomadaire
paraissent suffisantes.
Déficit en acide folique [16]
Cette vitamine est très sensible au niveau d'apport car les
capacités de stockage sont faibles. La cause principale de la
carence en folates est la diminution des apports. Dans une
étude rétrospective portant sur 745 patients ayant bénéfi-
cié d'un CCG, 12 % ont développé une carence en folates
mais la prévalence pouvait atteindre 40 % après CCG. Les
différences d'apports alimentaires selon les populations
étudiées peuvent expliquer les grandes variations observées.
Après gastroplastie, la concentration plasmatique en
folates chute également à 6  mois et 1  an, entraînant une
augmentation de l'homocystéinémie. Une dose de 400 μg à
1 mg/j est nécessaire pour corriger cette carence. La supplé-
mentation en multivitamines permet de prévenir ce déficit.
Le risque serait moindre après GL.
La carence en folates doit surtout être prévenue en cas
de désir de grossesse. En effet, plusieurs cas de spina bifida

ont été rapportés après CCG. Une supplémentation pré-
ventive est donc conseillée même en l'absence de déficit,
dès l'arrêt de la contraception.
Hypocalcémie, carence en
vitamine D et conséquences
osseuses (cf. chapitre 15)
Les risques d'ostéoporose et d'ostéomalacie clinique après
CCG sont une préoccupation ancienne. Ce risque semble
se confirmer. La densité osseuse est augmentée chez le sujet
obèse, la déminéralisation osseuse accélérée a donc une
répercussion très tardive sur le risque fracturaire.
Carence en vitamine B1 [17]
La carence en thiamine peut être responsable d'une encé-
phalopathie de Gayet-Wernicke. Cette encéphalopathie
se manifeste par des anomalies oculomotrices, une dys-
fonction cérébelleuse, une confusion ou une atteinte de
la mémoire. Les facteurs de risque sont l'alcoolisme et les
vomissements répétés. De nombreux cas d'encéphalo-
pathies de Wernicke ont été publiés dans la littérature,
après CCG mais également après chirurgie restrictive. Ces
troubles peuvent s'accompagner de signes de neuropathie
périphérique. Quelques cas de béribéri cardiaque ont été
rapportés. Un facteur iatrogène est souvent en cause dans
la survenue de ce syndrome : la perfusion de sérum glucosé
sans apport de thiamine chez un patient qui vomit depuis
plusieurs jours et qui a épuisé ses réserves en vitamine B1.
La prévention de ce syndrome doit être systématique et
a un enjeu majeur chez tout patient opéré qui présente des
troubles digestifs, notamment des vomissements et chez tout
patient à risque de syndrome de renutrition inappropriée.
À retenir
La carence en vitamine B1 doit être prévenue sans
attendre les résultats des dosages plasmatiques
(100 mg dans la perfusion d'hydratation). En cas
de signes neurologiques évocateurs, le traitement
doit être instauré sans tarder par voie parentérale :
500 mg d'hydrochloride de thiamine dans 100 mL
de sérum pendant 30  minutes ×  3/j pendant
3  jours, puis 250  mg/j. Une supplémentation en
magnésium associée est recommandée car c'est
un cofacteur de la vitamine  B1 et une cause de
résistance au traitement.
14. Complications nutritionnelles
Autres carences vitaminiques
Après CCG, une carence en vitamine K est possible mais est
exceptionnelle. Elle est en revanche fréquente après DBP ou
DS, de même que le déficit en vitamine A.
Le déficit en acide nicotinique (vitamine PP ou B3) est
exceptionnel. Il aboutit dans sa forme extrême à la pellagre
dont un cas a été rapporté 5 ans après une gastroplastie.
Carences en éléments-traces
Zinc
Les carences en zinc sont fréquentes après chirurgie baria-
trique, touchant 12 à 33 % des patients dans notre expérience,
malgré une supplémentation systématique [18]. Selon certains
auteurs, la carence en zinc pourrait être la principale cause de
chute de cheveux qui touche environ un tiers des patients
après gastroplastie. La supplémentation en zinc à des doses
de 200 à 600  mg/j est proposée mais n'a pas fait la preuve
de son efficacité. D'autres causes nutritionnelles peuvent être
impliquées : la carence en fer et la dénutrition protéique.
Sélénium
Une diminution du sélénium plasmatique est rapportée
après CCG. Dans notre expérience, 48 % des patients ont
des concentrations plasmatiques en sélénium inférieures
aux valeurs normales. Cette carence n'a pas de traduc-
tion clinique et les marqueurs enzymatiques (glutathion-­
peroxydase), véritable reflet du statut, n'ont pas été analysés
après chirurgie bariatrique.
Magnésium
La prévalence de carences en magnésium semble faible
après CCG, mais peut aller jusqu'à 13 %.
Particularités des carences
après chirurgie malabsorptive :
DBP, DS, court-circuit gastrique
en oméga et SADI
Tous les risques carentiels sont majorés du fait de la malab-
sorption, notamment le risque d'ostéoporose, l'hyperpara-
thyroïdie secondaire étant plus difficile à juguler avec des
doses importantes de vitamine D. Le risque de carence en
vitamines A et K est également important et justifie d'un
dépistage systématique (tableau 14.2).
157
IV. Évaluation postopératoire

Tableau 14.2 Suivi biologique après chirurgie de l'obésité.

Court-circuit gastrique (C) et anneau (A)
Dosage 3 mois 6 mois 12 mois 18 mois 24 mois × 1/an
Ionogramme CA CA CA CA CA CA
Glycémie
Transaminases
NF
Fer/sat/ferritine CA CA CA CA CA CA
Vit. B12 CA CA CA CA
(± ac méthyl-
malonique)
Folate CA CA CA CA CA CA
érythrocytaire
Calcium + C C C C C C
25(OH)-vit. D
PTH C C C C
Densitométrie C 1 ou 2 ans
osseuse
Dérivation biliopancréatique, anse en Y ou suspicion clinique de carence : bilan ci-dessus (× 2/an) +
Dosage 3 mois 6 mois 12 mois 18 mois 24 mois × 2/an
Vit. A, E, K X X X X
(+ INR)
Albumine – X X X X X X
Transthyrétine
Zn-Se-Mg2 + X X X X
INR : International Normalized Ratio ; NF : numération formule ; PTH : parathormone.
En cas d'anémie inexpliquée : rechercher un déficit en cuivre.

Conclusion en compte dans l'analyse de l'indication. Le devenir à

Les risques de développement de carences en vitamines
et/ou minéraux sont élevés après CCG et justifient la
prescription d'une supplémentation qui devrait être
codifiée actuellement. Après gastroplastie, les risques
de carences multiples sont moins connus et pourtant
très fréquents. La prévalence de chaque déficit est très
variable d'une étude à l'autre, probablement en raison
des habitudes alimentaires différentes et la prise ou non
de compléments vitaminiques. Cela requiert un suivi
médical très régulier sur le long terme, afin de préve-
nir l'apparition de signes et/ou symptômes de déficits
nutritionnels. La supplémentation en fer, vitamine  B12,
folates, calcium et vitamine D et un suivi rigoureux du
statut nutritionnel sont nécessaires. Le patient devra être
informé de cette nécessité. L'évaluation de la l'adhésion
thérapeutique du patient est un des éléments à prendre
long terme des patients opérés pourrait poser de graves
problèmes.
Références
[1] Sanchez A, Rojas P, Basfi-Fer K, Carrasco F, Inostroza J, Codoceo J,
et al. Micronutrient deficiencies in morbidly obese women prior to
bariatric surgery. Obes Surg 2016 ; 26 : 361–8.
[2] Kalfarentzos F, Kechagias I, Soulikia K, Loukidi A, Mead N. Weight
loss following vertical banded gastroplasty : intermediate results of
a prospective study. Obes Surg 2001 ; 11 : 265–70.
[3] Weng TC, Chang CH, Dong YH, Chang YC, Chuang LM. Anaemia
and related nutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass
surgery : a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2015 ; 5 :
e006964.
[4] Parmar  C, Abdelhalim  MA, Mahawar  KK, Boyle  M, Carr  WR,
Jennings  N, et  al. Management of super-super obese patients  :
comparison between one anastomosis (mini) gastric bypass and
Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 2017 ; 31(9) : 3504–9.

158

[5] Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M, Rau C, Bruzzi M, Beaupel N,
et  al. One thousand single anastomosis (omega loop) gastric
bypasses to treat morbid obesity in a 7-year period  : outcomes
show few complications and good efficacy. Obes Surg 2015 ; 25 :
951–8.
[6] Ruz M, Carrasco F, Rojas P, Codoceo J, Inostroza J, Basfi-Fer K, et al.
Heme- and nonheme-iron absorption and iron status 12 mo after
sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass in morbidly
obese women. Am J Clin Nutr 2012 ; 96 : 810–7.
[7] Aarts EO, Janssen IM, Berends FJ. The gastric sleeve : losing weight
as fast as micronutrients ? Obes Surg 2011 ; 21 : 207–11.
[8] Hakeam  HA, O'Regan  PJ, Salem  AM, Bamehriz  FY, Eldali  AM.
Impact of laparoscopic sleeve gastrectomy on iron indices : 1 year
follow-up. Obes Surg 2009 ; 19 : 1491–6.
[9] ANSES. Le fer – Fonctions, sources alimentaires, et besoins nutri-
tionnels. 2016.
[10] Eltweri  AM, Bowrey  DJ, Sutton  CD, Graham  L, Williams  RN. An
audit to determine if vitamin b12 supplementation is necessary
after sleeve gastrectomy. Springerplus 2013 ; 2 : 218.
[11] Saif  T, Strain  GW, Dakin  G, Gagner  M, Costa  R, Pomp  A.
Evaluation of nutrient status after laparoscopic sleeve gastrec-
tomy 1, 3, and 5 years after surgery. Surg Obes Relat Dis 2012 ;
8 : 542–7.
[12] Gehrer  S, Kern  B, Peters  T, Christoffel-Courtin  C, Peterli  R. Fewer
nutrient deficiencies after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG)
Catastrophes nutritionnelles : dénutrition et nutrition
artificielle après chirurgie bariatrique
Didier Quilliot, Niasha Michot, Claire Nomine-Criqui, Aurélie Malgras
On décrit classiquement deux formes de dénutrition
(fig. 14.1) :
●
la dénutrition secondaire à une perte de poids majeure
mais avec une adaptation du métabolisme qui se fait de
façon harmonieuse (cas de l'anorexie mentale par exemple
ou du marasme) ;
●
et la dénutrition protéinoénergétique, liée à une rupture
de cette adaptation, conduisant à une chute de l'albumi-
némie et à l'apparition d'œdèmes (tableau identique au
kwashiorkor). Les formes mixtes sont néanmoins les plus
fréquentes.
Dénutrition « adaptée »
La perte de poids est un facteur de fragilisation de l'orga-
nisme qui, pendant cette phase de catabolisme, est moins
à même de lutter contre les agressions (infections, trauma-
14. Complications nutritionnelles
than after laparoscopic Roux-Y-gastric bypass (LRYGB) – a pros-
pective study. Obes Surg 2010 ; 20 : 447–53.
[13] Kehagias  I, Karamanakos  SN, Argentou  M, Kalfarentzos  F.
Randomized clinical trial of laparoscopic Roux-en-Y gastric
bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for the mana-
gement of patients with BMI < 50 kg/m2. Obes Surg 2011 ; 21 :
1650–6.
[14] Risstad  H, Sovik  TT, Engstrom  M, Aasheim  ET, Fagerland  MW,
Olsen  MF, et  al. Five-year outcomes after laparoscopic gastric
bypass and laparoscopic duodenal switch in patients with body
mass index of 50 to 60  : a randomized clinical trial. JAMA Surg
2015 ; 150 : 352–61.
[15] Bolckmans  R, Himpens  J. Long-term (> 10 Yrs) Outcome of the
Laparoscopic Biliopancreatic Diversion With Duodenal Switch.
Ann Surg 2016 ; 264 : 1029–37.
[16] Quilliot D, Ziegler O, Reibel N, Brunaud L. Carences en vitamines,
minéraux et éléments traces, et dénutrition après chirurgie de
l'obésité. Nutrition Clinique et Métabolisme 2017 ; 31 : 309–20.
[17] Quilliot  D, Brunaud  L, Malgras  A. Déficit en vitamine  B1  : com-
ment prévenir et traiter. Nutrition Clinique et Métabolisme 2017 ;
176–80.
[18] Gasteyger C, Suter M, Gaillard RC, Giusti V. Nutritional deficiencies
after Roux-en-Y astric bypass for morbid obesity often cannot be
prevented by standard multivitamin supplementation. Am J Clin
Nutr 2008 ; 87 : 1128–33.
tisme, etc.). Ce risque doit être pris en compte lors d'événe-
ments intercurrents, notamment lors de la nécessité d'une
réintervention.
Quelle limite de vitesse de perte
de  poids ?
De façon générale, en cas de jeûne ou semi-jeûne,
l'organisme s'adapte sans qu'il n'y ait de conséquence
majeure. Néanmoins, plus la perte de poids est rapide,
plus la perte de masse musculaire est importante, mais
cet effet est moindre chez le sujet ayant une importante
réserve de masse grasse. L'autre conséquence possible
est l'aggravation de la stéatose ou de la NASH (Non-
Alcoolic-Steato-Hepatitis)  : aggravation rapide d'une
cytolyse et majoration ou apparition d'une fibrose. Ces
complications hépatiques ont été décrites après régimes
à basses calories mais surtout après gastroplastie [1].
159
IV. Évaluation postopératoire

Facteurs de
des apports « décompensation »

Facteurs mécaniques Complications chirurgicales

Anneau trop serré Fistule
Sténose de l'anastomose (GBP) Infection profonde
Sténose sur gastrectomie Ulcère, etc.
longitudinale, etc. Complications médicales
Infections
IDM, etc.

Perte de poids Dénutrition protéino-

trop rapide énergétique

Causes de
Insuffisance d'apport en protéines
malabsorption
(facteur aggravant)

Anse borgne – vices de montage

Insuffisance intestinale
Pullulation microbienne
Insuffisance pancréatique
Etc.

Fig. 14.1
Mécanismes de la dénutrition.
CCG : court-circuit gastrique ; IDM : infarctus du myocarde.

Le  seuil de perte de poids a été déterminé à 1,5  kg/
semaine. Après court-circuit gastrique, on constate au
contraire une constante amélioration de l'hépatopathie
et aucun cas d'aggravation de la NASH.
Quel IMC de sécurité fixer ?
Seuil d'alerte : 18,5 kg/m2
Atteindre un poids idéal n'est pas un objectif en soi. Certains
patients ont néanmoins cette volonté et ajoutent de la restric-
tion à l'effet de la chirurgie, engendrant parfois un comporte-
ment comparable à une anorexie mentale (cf. chapitre 3), qui
doit alerter. Un IMC inférieur à 18,5 kg/m2 est également un
seuil de fragilité qui doit conduire à reconsidérer l'ensemble des
éléments : tolérance alimentaire, composantes psychologiques
du comportement alimentaire, malabsorption éventuelle, etc.
circuit en oméga, une longueur d'anse afférente supérieure
à 2 m entraîne aussi un risque de grêle court. L'insuffisance
intestinale est surtout liée à des erreurs chirurgicales : mini-
court-circuit gastrique avec une anse afférente longue (3 m),
erreur d'anastomoses, anse antipéristaltique, etc.
Après chirurgie malabsorptive, la dénutrition sévère est
une cause de réintervention et la sévérité de la dénutrition est
corrélée à la longueur de l'anse commune. Après DS, si l'anse
commune est inférieure à 100 cm, ce risque était de 10,2 % à
10 ans dans une étude de 153 patients [2] et de 13,8 % dans
une autre (n = 60) [3]. Après DBP avec anse commune de
100 cm, ce risque était compris entre 4 et 11,9 % et plus impor-
tant si la poche gastrique était réduite (17,8 %). Il est inférieur
à 3 % si l'anse commune est supérieure à 100 cm avec une
anse alimentaire de 250 cm [4]. Une anse biliopancréatique
très longue semble donc augmenter le risque de dénutrition
sévère même après CCG classique (CCG distal) [5].

Situations d'insuffisance intestinale :

grêle court
Différentes causes peuvent être identifiées. La longueur
moyenne de l'intestin est de 4 à 6 m avec des variations de 3 à
9 m. Des longueurs extrêmes ont été décrites, allant de 160 à
1 510 cm. Après court-circuit gastrique et en cas de longueur
totale de grêle inférieure à 400 cm, il y a donc un risque de
grêle court (longueur d'anse commune < 2 m). Après court-
160
Dénutrition protéinoénergétique
avec hypoalbuminémie
La dénutrition protéinoénergétique se manifeste par une
hypoalbuminémie, des œdèmes et souvent un cortège de
signes carentiels. L'hypoalbuminémie est liée à la diminu-
tion de sa synthèse hépatique en raison de l'orientation

de la synthèse protéique vers d'autres priorités comme
les protéines de l'inflammation, mais aussi en raison de
l'utilisation des acides aminés pour la synthèse de glucose
(néoglucogenèse). C'est donc un indicateur de « stress
métabolique ». Il faut toujours en rechercher la cause  :
infection, inflammation, entéropathie exsudative, etc.
À retenir
L'hypoalbuminémie est le signe d'une rupture
de l'adaptation métabolique et non celui d'une
carence d'apport en protéines qui n'est qu'un fac-
teur aggravant. Il faut en rechercher la cause.
Au-delà de la période postopératoire, une hypoalbuminé-
mie modérée est fréquente après chirurgie malabsorptive (20 %
des cas au cours de la 1re année et dans 10–15 % des cas après
1 an) mais elle est une cause de réintervention dans les cas les
plus graves. Les cas de dénutrition protéinoénergétique sévère
sont essentiellement décrits après interventions laissant une
anse afférente plus ou moins exclue et/ou longue (court-circuit
gastrique, SADI, etc.). Le risque est moindre après CCG [6].
Risques de dénutrition majeure :
signes d'alerte, hypoalbuminémie
et insuffisance hépatocellulaire
Les cas de dénutrition majeure sont liés à différents facteurs
aggravant l'effet de la chirurgie et aujourd'hui identifiés [7,
8]. Ces facteurs sont souvent associés. Cette dénutrition,
lorsqu'elle est associée à une pullulation microbienne et
une stéatose, peut conduire à un tableau d'insuffisance
hépatocellulaire.
Causes
Pullulation microbienne et entéropathie
exsudative
Une pullulation microbienne dans l'intestin grêle est favori-
sée par l'absence d'acidité gastrique et par une insuffisance
de péristaltisme (anse borgne ou stagnante). Elle est pré-
sente dans l'anse biliopancréatique mais également dans
l'estomac exclu [9]. Elle est également décrite dans l'anse
alimentaire. Sa recherche systématique chez des patients
asymptomatiques à l'aide d'un breath-test au glucose
permet de la retrouver dans 15 à 40  % des cas [10, 11].
La fermentation des glucides mais surtout la déconjugai-
14. Complications nutritionnelles
son des acides biliaires et l'entéropathie exsudative qui en
découle explique l'hypoalbuminémie et le tableau clinique
de dénutrition protéique. La décontamination par antibio-
tique permet de rétablir rapidement l'état nutritionnel de
ces patients [12]. On peut traiter la pullulation de l'anse
alimentaire par un antibiotique non absorbé par voie orale,
et l'anse biliopancréatique par un antibiotique ayant un
passage biliaire. Dans l'expérience de notre centre, la pullu-
lation est associée à une insuffisance pancréatique exocrine
fonctionnelle qui doit aussi être traitée.
Apports réduits en protéines : facteur
d'aggravation ni nécessaire ni suffisant
Les recommandations fixent un apport minimal de pro-
téines à 60 g/j. Ces apports sont rarement atteints dans les
premiers mois après chirurgie.
Attention
Une dénutrition avec œdèmes liés à une hypoal-
buminémie doit impérativement faire rechercher
une cause non nutritionnelle  : infection, fistule,
entéropathie exsudative sur pullulation micro-
bienne, erreur de montage, etc. Une nutrition par
sonde (nutrition entérale) doit être privilégiée
dans l'estomac exclu, associée à une décontamina-
tion bactérienne de l'anse exclue et le traitement
d'une insuffisance pancréatique exocrine.
Comment mettre en place une
nutrition entérale (NE) après
chirurgie bariatrique (fig. 14.2)
Les indications de nutrition artificielle se limitent essentielle­
ment aux complications postopératoires et à la dénutrition
sévère. Les indications de nutrition parentérale sont limi-
tées aux cas où le tube digestif est non fonctionnel ou non
accessible, ce qui reste exceptionnel.
Après court-circuit gastrique
Il y a deux possibilités d'accès au tube digestif :
●
la première consiste à mettre en place une sonde
nasogastrique passant par le moignon gastrique et
descendant dans l'anse alimentaire. La mise en place
161
IV. Évaluation postopératoire
Fig. 14.2
Nutrition entérale après court-circuit gastrique.
SNG : sonde nasogastrique ; SNJ : sonde nasojéjunale.
Dessin : Cyrille Martinet.
doit être prudente, en utilisant une sonde sans guide
pour éviter tout risque de perforation. Dans ce cas, la
nutrition entérale passe par l'anse alimentaire. Le cir-
cuit du CCG est respecté et entraîne les effets attendus
du montage chirurgical  : renforcement de la satiété,
impression de réplétion précoce, dumping syndrome,
risque d'hypoglycémie réactionnelle, etc. Les précau-
tions inhérentes à l'instillation de la nutrition entérale en
site jéjunal doivent être suivies (débit, osmolarité, etc.).
Les principales indications sont les troubles moteurs
œsophagiens ; dans ce cas, l'autosondage est possible.
S'il s'agit d'une sténose, le passage d'une sonde à travers
l'anastomose est généralement possible avant la reprise
162
chirurgicale et permet de renutrir le patient avant une
réintervention ;
●
la deuxième consiste à mettre en place une gastros-
tomie au niveau de l'estomac exclu, par voie chirurgi-
cale ou par voie endoscopique rétrograde [13]. L'intérêt
de passer la nutrition entérale dans l'estomac exclu
est  de  permettre une meilleure efficacité nutritionnelle
et une meilleure tolérance. Elle peut permettre, très rapi-
dement, de normaliser une insuffisance hépatocellulaire.
C'est la voie de prédilection en cas de complications sur
l'anastomose proximale, notamment en cas de fistule, ou
lorsque la nutrition entérale doit être poursuivie de façon
prolongée.

Après gastrectomie longitudinale
La complication chirurgicale la plus fréquente après gas-
trectomie longitudinale est la survenue d'une fistule située
en haut de la ligne d'agrafage. L'administration de la NE en
dessous de la fistule peut être réalisée à l'aide d'une
sonde  nasogastrique poussée jusqu'à l'antre, mais le
risque  de reflux reste élevé. Il est donc généralement
préférable de pousser la sonde en post-pylorique, en site
jéjunal. Une jéjunostomie chirurgicale est une alternative
possible lorsque la durée prévisible de la NE est impor-
tante, ce qui est généralement le cas en cas de fistule sur
gastrectomie longitudinale.
Conclusion
La prise en charge de la dénutrition sévère est une urgence
qui peut relever de centres experts. Elle peut généralement
être traitée médicalement. La réintervention s'impose
lorsque le montage chirurgical l'exige (anse afférente
longue, erreur de montage, insuffisance intestinale, etc.).
Références
[1] Luyckx FH, Desaive C, Thiry A, Dewe W, Scheen AJ, Gielen JE, et al.
Liver abnormalities in severely obese subjects : effect of drastic weight
loss after gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord 1998 ; 22 : 222–6.
[2] Bolckmans  R, Himpens  J. Long-term (> 10 Yrs) Outcome of the
Laparoscopic Biliopancreatic Diversion With Duodenal Switch.
Ann Surg 2016 ; 264 : 1029–37.
[3] Risstad  H, Sovik  TT, Engstrom  M, Aasheim  ET, Fagerland  MW,
Olsen MF, et al. Five-year outcomes after laparoscopic gastric bypass
14. Complications nutritionnelles
and laparoscopic duodenal switch in patients with body mass index
of 50 to 60 : a randomized clinical trial. JAMA Surg 2015 ; 150 : 352–61.
[4] Pitt R, Labib PL, Wolinski A, Labib MH. Iatrogenic kwashiorkor after
distal gastric bypass surgery : the consequences of receiving multi-
national treatment. Eur J Clin Nutr 2016 ; 70 : 635–6.
[5] Mahawar KK, Kumar P, Parmar C, Graham Y, Carr WR, Jennings N,
et  al. Small Bowel Limb Lengths and Roux-en-Y Gastric Bypass  :
a Systematic Review. Obes Surg 2016 ; 26 : 660–71.
[6] Suarez Llanos  JP, Fuentes Ferrer  M, Alvarez-Sala-Walther  L, Garcia
Bray B, Medina Gonzalez L, Breton Lesmes I, et al. Protein malnutri-
tion incidence comparison after gastric bypass versus biliopancrea-
tic diversion. Nutr Hosp 2015 ; 32 : 80–6.
[7] Martins Tde C, Duarte TC, Mosca ER, Pinheiro Cde F, Marcola MA,
De-Souza  DA. Severe protein malnutrition in a morbidly obese
patient after bariatric surgery. Nutrition 2015 ; 31 : 535–8.
[8] Corcos  O, Cazals-Hatem  D, Durand  F, Kapel  N, Guinhut  M,
Stefanescu C, et al. Intestinal failure after bariatric surgery. Lancet
2013 ; 382 : 742.
[9] Woodard  GA, Encarnacion  B, Downey  JR, Peraza  J, Chong  K,
Hernandez-Boussard  T, et  al. Probiotics improve outcomes after
Roux-en-Y gastric bypass surgery : a prospective randomized trial.
J Gastrointest Surg 2009 ; 13 : 1198–204.
[10] Lakhani  SV, Shah  HN, Alexander  K, Finelli  FC, Kirkpatrick  JR,
Koch TR. Small intestinal bacterial overgrowth and thiamine defi-
ciency after Roux-en-Y gastric bypass surgery in obese patients.
Nutr Res 2008 ; 28 : 293–8.
[11] Sabate JM, Coupaye M, Ledoux S, Castel B, Msika S, Coffin B, et al.
Consequences of Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Obese
Patients Before and After Bariatric Surgery. Obes Surg 2017 ; 27  :
599–605.
[12] Machado JD, Campos CS, Lopes Dah Silva C, Marques Suen VM,
Barbosa Nonino-Borges C, Dos Santos JE, et al. Intestinal bacterial
overgrowth after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2008 ; 18  :
139–43.
[13] Ross AS, Semrad C, Alverdy J, Waxman I, Dye C. Use of double-
balloon enteroscopy to perform PEG in the excluded stomach
after Roux-en-Y gastric bypass. Gastrointest Endosc 2006 ; 64  :
797–800.
[14] Moon R, Obes Surg. 2013 ; 23 : 216–21
[15] Strong AT, Surg Obes Relat Dis. 2018 Mar 9. S1550-7289(18)30131-X.
163
Chapitre 15
Complications osseuses
Éric Lespessailles, Adel Abou-Mrad

PLAN DU C HAPITRE
Retentissement de la chirurgie
bariatrique sur les apports en calcium 166
Retentissement de la chirurgie
bariatrique sur la vitamine D 166
Retentissement de la chirurgie
bariatrique sur les paramètres biochimiques
du remodelage osseux 168
Retentissement de la chirurgie
bariatrique sur la densité minérale osseuse 168
Perte osseuse après chirurgie
bariatrique : quels mécanismes en cause ? 168
Risque fracturaire 169
Recommandations de prise en charge 171
Principes de traitement 171
Conclusion 171

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
IV. Évaluation postopératoire
Les effets délétères de la chirurgie bariatrique sur la santé
osseuse ne sont pas encore très bien connus. Les études
s'étant intéressées à cette problématique ont, pour la plupart,
centré leurs investigations sur les paramètres du remodelage
osseux et sur la densité minérale osseuse (DMO). Bien que les
carences nutritionnelles consécutives à la chirurgie bariatrique
soient bien documentées, les données publiées soulignent les
faiblesses méthodologiques des études s'intéressant au méta-
bolisme phosphocalcique et au retentissement osseux chez les
patients ayant eu une chirurgie bariatrique [1]. Les limites de
ces études sont liées le plus souvent à la taille des effectifs, au
manque de consistances des mesures effectuées, et à la préva-
lence élevée des perdus de vue dès que le suivi dépasse un an.
L'hétérogénéité des patients en termes d'âge, de genre, d'eth-
nie et de techniques chirurgicales utilisées constitue autant de
limites. Enfin, dans de nombreuses études, la supplémentation
calcique et en vitamine D fait partie de la routine de prise en
charge clinique et ne fait souvent l'objet que d'étude ancillaire
au protocole d'étude principal, la persistance et l'observance au
traitement par vitamine D n'étant pas évaluées [1].
Par le passé, du fait des techniques chirurgicales mises
en œuvre à l'époque, il a pu être observé des conséquences
osseuses très spécifiques associées aux déficits en vitamine D
et en calcium, comme la constitution d'une tumeur brune
(liée à la réorganisation de la matrice osseuse exposée à une
sécrétion excessive de PTH – parathormone), des cas d'os-
téomalacie, et aussi d'ostéoporose confirmés histologique-
ment. Cependant, le type de chirurgie bariatrique influence
aussi le degré de perte de poids, de déficit calorique et de
malabsorption. Lors de la réalisation d'un court-circuit gas-
trique, la malabsorption est aussi variable d'un patient à
l'autre, sans doute selon la longueur des différentes anses
digestives, de la longueur totale de grêle, et de l'adaptation
de l'anse commune. C'est l'augmentation de la longueur
de l'anse biliopancréatique qui est probablement le facteur
déterminant. Le type et le degré de carence vitaminique
et en minéraux sont également dépendants d'éventuelles
complications postopératoires telles que les problèmes de
pullulation microbienne, en particulier dans l'anse biliopan-
créatique, d'intolérance alimentaire ou de vomissements.
Retentissement de la chirurgie
bariatrique sur les apports
en calcium
Le duodénum et la partie proximale du jéjunum sont
les principaux sites d'absorption du calcium (fig.  15.1) par
­diffusion passive, et par les effets de la vitamine  D. Les
166
carences calciques peuvent résulter d'une diminution des
apports, essentiellement par inappétence des produits lai-
tiers, le lait étant généralement mal toléré car l'absence de
pylore favorise une intolérance au lactose. La diminution de
l'absorption du calcium représente la raison essentielle en
cas de court-circuit de la partie proximale de l'intestin grêle.
Retentissement de la chirurgie
bariatrique sur la vitamine D
Les principales causes déterminant la carence vitami-
nique D chez les patients après chirurgie bariatrique sont :
●
la carence en vitamine D initiale, avant toute procédure
chirurgicale, des patients obèses (moins d'exposition au
soleil et stockage de la vitamine dans le tissu adipeux) ;
●
les supplémentations vitaminiques D inadéquates dans
la situation de perte de poids rapide induite par la chirurgie
bariatrique ;
●
la carence en sels biliaires associée à certaines procédures
de chirurgie bariatrique (l'absorption de la vitamine  D
requiert la présence de sels biliaires) ;
●
la malabsorption de la vitamine  D parfois consécutive
aux problèmes de pullulation bactérienne intestinale, res-
ponsable d'une déconjugaison des acides biliaires ;
●
l'absorption de la vitamine  D, qui se produit essentiel-
lement au niveau du jéjunum et de l'iléum (cf. fig.  15.1),
pouvant être affectée par un asynchronisme entre les
nutriments ingérés et la sécrétion des acides biliaires et des
enzymes pancréatiques.
Après anneau gastrique
Après mise en place d'un anneau, il semble qu'en dépit des
carences en vitamine D préopératoires, ce type de chirurgie
ne perturbe pas les taux sériques de vitamine D qui restent
stables ou augmentent, de même que le taux de PTH qui
reste généralement stable.
Après gastrectomie longitudinale
Après gastrectomie longitudinale, il a été montré que 95 %
des patients étaient carencés en vitamine D et avaient des
taux élevés de PTH. Cependant, les taux de 25-hydroxy-
vitamine  D augmentaient en postopératoire, et ceux de
PTH diminuaient. Aucune information dans ce travail
n'était disponible concernant l'usage d'une supplémenta-
tion et de son éventuelle observance.
Une étude prospective espagnole, chez des patients
opérés d'une gastrectomie longitudinale ayant des taux

Fig. 15.1
Lieu d'absorption de la majorité des micronutriments : au niveau gastro-intestinal, dans la partie entre les deux lignes noires, court-
circuitées après l'intervention.
D'après Ferrario C, Giusti V. [How to identify the risk for osteoporosis after bariatric surgery]. Rev Med Suisse. 2013 ; 9 (379) : 674, 676–8. Dessin : Cyrille Martinet.
initiaux plus élevés en vitamine D, a constaté que les taux
de PTH ne variaient pas en postopératoire et que ceux de
la vitamine D augmentaient [2]. Il apparaît qu'à plus long
terme (5 ans de suivi), le taux de PTH était augmenté après
la gastrectomie longitudinale chez 58,3 % des patients et
que celui de vitamine D était considéré comme anormal
chez 42,1 % des patients qui étaient encore suivis.
Après court-circuit gastrique en Y
Le métabolisme de la vitamine  D après RYGB (Roux-
en-Y Gastric Bypass  : dérivation biliopancréatique avec
anse en Y) a été plus étudié. Dès le 3e mois après cette
chirurgie, une malabsorption calcique est observée [3]
avec réduction de la fraction absorbée du calcium. Les
15. Complications osseuses
premières études sur l'effet du RYGB sur la vitamine D
ont mis en évidence une prévalence de carence en vita-
mine D très élevée. Ces données ont conduit à adopter
une attitude thérapeutique agressive de supplémen-
tation en vitamine  D. Cependant les améliorations
constatées n'ont pas été à la hauteur des supplémen-
tations proposées. Ainsi, dans une étude où une aug-
mentation de 200  % des apports en vitamine  D était
donnée (correspondant en moyenne à des apports
moyens de 658 UI/j en début d'étude et à 1 698 UI/j à
12  mois), les concentrations en vitamine demeuraient
stables [3]. Aucune augmentation des concentrations
sériques de 25-hydroxy-vitamine  D n'a également été
constatée dans un travail où les doses journalières de
supplémentation étaient voisines de 5 000  UI/j. Si des
167
IV. Évaluation postopératoire
taux respectivement plus bas en vitamine  D et plus
élevés en PTH ont été observés dans une étude com-
parant les effets du RYGB à 3  ans par rapport à 1  an
postopératoire, aucune information sur l'adhésion à la
supplémentation n'était précisée.
Après dérivation biliopancréatique
avec ou sans anse en Y
En dépit d'une supplémentation à fortes doses après déri-
vation biliopancréatique, plus de 50 % des patients ont une
carence en vitamine D. La comparaison des valeurs de taux
de 25-hydroxy-vitamine D en postopératoire dans un essai
clinique avec randomisation de la procédure chirurgicale
(RYGB versus DBP – dérivation biliopancréatique) a mon-
tré des déficits plus marqués dans le groupe DBP que dans
le groupe RYGB. De plus, l'usage de supplémentation vita-
minique D était plus élevé dans le groupe DBP que dans le
groupe RYGB.
Retentissement de la chirurgie
bariatrique sur les paramètres
biochimiques du remodelage
osseux
La chirurgie bariatrique a un effet négatif sur le remode-
lage osseux qui conduit à une accélération de la perte
osseuse car l'augmentation du remodelage osseux pré-
domine sur les mécanismes de résorption [3]. La dimi-
nution de l'absorption de la vitamine  D et du calcium
conduit à une hyperparathyroïdie secondaire susceptible
d'expliquer pour partie l'augmentation du remodelage
osseux [3].
Retentissement de la chirurgie
bariatrique sur la densité
minérale osseuse
La chirurgie bariatrique est associée à une diminution de
la densité minérale osseuse évaluée par absorptiométrie
biphotonique à rayons X (DXA). Bien que l'interprétation
des examens densitométriques soit difficile chez le patient
obèse opéré en raison d'artefacts techniques, les adultes
obèses ont des valeurs de DMO plus élevées au niveau de
168
tous les sites habituels de mesure (hanche, rachis, radius). En
effet, les sujets obèses ont une microarchitecture osseuse
favorable et une plus grande solidité osseuse estimée au
niveau tibial par scanner périphérique à haute résolution.
La perte de poids secondaire à des régimes est associée
à une perte osseuse significative plus faible au niveau de la
hanche totale qu'au niveau du rachis lombaire. En revanche,
après chirurgie bariatrique, une diminution significative de
la DMO est en règle constatée au rachis comme à la hanche
(fig.  15.2) [4]. Cette perte osseuse persiste au-delà de la
1re année après chirurgie bariatrique et peut atteindre 5 à
10 % avec une prédominance au niveau de la hanche [4].
Les pertes osseuses constatées varient en fonction du
type de chirurgie réalisé ; les taux de pertes osseuses évalués
à court terme sont d'amplitudes croissantes après AGA
(anneau gastrique ajustable), GL (gastrectomie longitudi-
nale) et RYGB, traduisant le lien fort existant entre la perte
de poids et la perte osseuse (fig. 15.3) [5]. Les effets délétères
de la chirurgie bariatrique sur la santé osseuse ont également
pu être appréciés à partir d'études ayant investigué les effets
osseux par scanner. Ces données permettent de mesurer
les pertes osseuses en densité volumique et non surfacique,
comme pour la DXA, et d'estimer la résistance osseuse
[6]. Dans une cohorte prospective de 30 adultes ayant eu
un RYGB comparés à un groupe contrôle non opéré, une
perte osseuse substantielle, une diminution de la résistance
osseuse mais aussi des altérations microstructurales ont été
constatées après 24 mois de suivi, alors même que la perte
de poids corporel s'était stabilisée à la 2e année de suivi. Un
suivi de la même cohorte montre que les altérations tant
densitométriques que micro-architecturales se poursuivent
pendant les 5  années de suivi [6]. La conséquence des
modifications du métabolisme phosphocalcique, des pertes
osseuses et des modifications microstructurales se traduit in
fine par un risque de fragilité osseuse accru [7].
Perte osseuse après chirurgie
bariatrique : quels mécanismes
en cause ?
La perte osseuse après chirurgie bariatrique est multifactorielle
(fig. 15.4). Les processus de malabsorption plus au moins pro-
noncés des procédures de chirurgie bariatrique ont un impact
important sur le métabolisme osseux. Les mécanismes par
lesquels ces procédures chirurgicales retentissent sur le tissu
osseux, la contribution des hormones digestives et des sté-
roïdes sexuels ainsi que des adipokines restent à élucider. La
diminution des contraintes mécaniques en ­antagonisant la
 15. Complications osseuses

Effectif Durée Effectif Durée

Hanche 1er auteur Rachis 1er auteur
de l'étude de l'étude de l'étude de l'étude
Anneau Von mach n=9 2 an
Glusti n = 37 1 an
Gastrectomie longitudinale Giust n = 37 1 an
Court-circuit gastrique en Y
Nogues n=8 1 an
Nogues n=8 1 an
Pluskiewicz n = 29 6 mois
Pluskiewicz n = 29 6 mois
Ruiz-Tovar n = 42 1 an
Nogues n=7 1 an
Von mach n=4 2 an
Carrasco n = 42 1 an
Carrasco n = 42 1 an
Vilarrasa n = 62 1 an
Casagrande n = 22 1 an
Johnson n = 22 1 an
Nogues n=7 1 an
Yu (DXA) n = 30 1 an Johnson n = 14 1 an
Casagrande n = 22 1 an Coates n = 15 9 mois

Stein n = 14 1 an Yu (DXA) n = 30 1 an
Yu (QCT) n = 30 1 an
Carlin n = 30 1 an
Vilarrasa n = 62 1 an
Fleischer n = 23 1 an
Fleischer n = 22 1 an
Coates n = 15 9 mois Carlin n = 30 1 an
Yu (QCT) n = 30 1 an Stein n = 14 1 an

–15 –10 –5 0 5 10 15 –15 –10 –5 0 5 10 15

Variation de la DMO (%) Variation de la DMO (%)
Fig. 15.2
Variations de densité minérale osseuse à la hanche et au rachis après chirurgie bariatrique, d'après [4].
DXA : Dual energy X-ray Absorptiometry ; QCT : Quantitative Computed Tomography.

Perte de poids (%) par rapport au niveau initial Les carences calcique et vitaminique  D associées à la
–40 –35 –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 malabsorption induisent une hyperparathyroïdie secon-
0
Perte osseuse à la hanche (%) par rapport au niveau initial

daire qui contribue à la perte osseuse. Les variations de

–2
sécrétions d'entérohormones et des adipokines sont
­probablement impliquées, notamment la chute du taux de
–4
leptine. En revanche, l'augmentation des concentrations en
GLP-1 devrait plutôt favoriser la formation osseuse.
–6

–8
Risque fracturaire
Des études rétrospectives après gastrectomie ont mon-
–10
tré une augmentation du risque de fracture. Néanmoins,
la population concernée est maigre et souvent dénutrie.
–12
Les déterminants de la fragilité osseuse après gastrectomie
sont proches de ceux du RYGB (diminution importante de
–14 l'absorption du calcium et de la vitamine D). Après gastrec-
Fig. 15.3
tomie partielle, le risque de fracture est trois fois plus élevé
Variations de perte osseuse à la hanche en fonction de la perte de
que chez les témoins. Après antrectomie ou gastrectomie
poids, d'après [5]. distale subtotale, il est considéré que le risque de fracture
ostéoporotique (avant-bras, vertèbre, fémur proximal) est
voie de signalisation Wnt/β-caténine est susceptible d'avoir aussi 5 fois plus élevé, de même que le risque de fracture
un retentissement négatif sur la formation osseuse. Aucune périphérique (incluant la hanche).
étude n'a évalué les variations de taux de sclérostine (antago- Après RYGB, il est considéré que près de 8 % des patients
niste de la voie Wnt) selon la perte osseuse. présentent une ostéopénie ou une ostéoporose, 25 % ont
169
IV. Évaluation postopératoire

Variations des
Malabsorption stéroïdes sexuels
et variations Variations des adipokines
Estradiol ↓
des hormones calciotropes
Leptine ↓
Calcium ↓
Adiponectine ↑
Vitamine D ↓
Perte osseuse
PTH ↑ après
chirurgie
bariatrique

Variations des hormones*

digestives
Diminution des
contraintes Variations du
mécaniques (ghréline, GIP, insuline,
microbiote intestinal
amyline, GLP-1, sérotonine)
(Wnt/β-caténine)

Fig. 15.4
Perte osseuse après chirurgie bariatrique : quelles explications ?
* Effets anticipés sur l'os variables d'une hormone digestive à l'autre.
GLP-1 : Glucagon-Like Peptide-1 ; GIP : Glucose-dependent Insulinotropic Peptide ; PTH : parathormone ; Wnt/β-caténine : voie de signalisation
régulant négativement la formation osseuse.

une diminution de leur taille et durant un suivi de 12 à
60  mois, 5  % d'entre eux présentent un évènement frac-
turaire. Dans une étude de cohorte rétrospective, le risque
de fracture a été étudié dans 625 centres de soins primaires
au Royaume-Uni après chirurgie bariatrique en les compa-
rant à des sujets appariés pour l'âge, le sexe et l'IMC [8]. Ces
données incluaient 2 079 patients et 26 fractures ostéopo-
rotiques. Aucune augmentation significative du risque frac-
turaire n'était observée chez les patients opérés pendant la
période de suivi quel que soit le type d'intervention, anneau
gastrique (60 %) ou autre procédure dont le RYGB, mais le
suivi n'était en moyenne que de 2,2 ans.
Cependant, des données croissantes indiquent que la
chirurgie bariatrique est associée à une augmentation du
risque de fracture. S'appuyant sur la base de données de
chirurgie bariatrique de la Mayo Clinic [9], les patients (n
= 258) ayant eu une première procédure de chirurgie baria-
trique entre 1985 et 2004 ont été inclus avec un suivi médian
de 7,7  ans [9]. Les ­évènements fracturaires étaient collectés
à partir des ­antécédents cliniques et des comptes rendus
des radiologues pour chaque fracture clinique incluant les
fractures vertébrales cliniques. Dans cette cohorte, le risque
de fracture était multiplié par deux [9]. Les deux ratios
d'incidence standardisée (risque relatif) les plus élevés de 5,5
(IC 95 % : 1,5–14) et de 5,0 (IC 95 % : 2,2–9,9) concernaient
respectivement le fémur proximal et l'humérus (deux sites de
fracture ostéoporotique majeure) [9].
Dans une autre étude, les taux de fractures non verté-
brales étaient analysés dans une cohorte de sujets opérés
par RYGB ou AGA entre 2005 et 2013 et appariés sur un
score de propension [10]. Le risque de fracture était signi-
ficativement plus élevé après 5 ans de suivi. Finalement, les
patients opérés par RYGB avaient une augmentation du
risque de fracture non vertébrale de 43  % comparés aux
patients traités par AGA. Dans une étude de Taïwan avec
un suivi de 12 ans, le risque de fracture était augmenté de
21 % dans le groupe opéré comparé au groupe témoin, de
façon plus marquée chez les patients ayant bénéficié d'une
chirurgie malabsorptive, dont le RYGB [11]. Au Canada,
dans une étude rétrospective cas-témoins, il a été montré
que le risque de fracture était augmenté comparé à celui
des obèses non opérés mais aussi par rapport aux sujets
d'IMC normal [12]. Le risque fracturaire était site osseux-
dépendant : les sites fracturés chez les obèses opérés étant
ceux qui le sont habituellement chez les patientes ayant
une ostéoporose post-ménopausique. Tout récemment,

170
 15. Complications osseuses

une méta-analyse ciblant le risque de fracture après chirur-
gie bariatrique a confirmé que les sujets obèses opérés
pour chirurgie bariatrique avaient une augmentation du
risque de fractures toutes confondues (risque relatif = 1,29 ;
IC 95 % : 1,18–1,42) [7]. Le temps de suivi des patients est
donc déterminant (de 2,2  ans dans l'étude du Royaume-
Uni [8] à 7,7 ans dans celle du Minnesota [9]).
Des recommandations internationales de pratique cli-
nique se focalisant sur les patients traités par chirurgie
­bariatrique existent (tableau 15.1) [13–15] mais font l'objet
d'une extrême prudence car certaines mesures préconisées
ne reposent pas toujours sur des données médicales fondées
sur les preuves. Ceci est en particulier vrai pour la supplémen-
tation vitaminique D.

Recommandations de prise Principes de traitement

en charge
L'Union nationale des caisses d'assurance maladie a décidé
en janvier 2014 de rembourser le dosage de la 25-hydroxy-
vitamine  D uniquement dans les seules indications
retenues par l'HAS (Haute autorité de santé), dont le trai-
tement chirurgical de l'obésité. Le résultat du dosage doit
figurer dans le dossier du patient. Il est par ailleurs recom-
mandé de recourir à une supplémentation en vitamine D
systématique après chirurgie malabsorptive. Après chirur-
gie restrictive, la supplémentation doit se discuter en fonc-
tion « du bilan clinique et biologique ». En cas de chirurgie
restrictive, les recommandations européennes indiquent
également que le suivi biologique (pour surveiller l'état
nutritionnel et métabolique afin de prévenir les déficits
vitaminiques par une supplémentation appropriée) est
nécessaire de façon régulière sans en préciser le rythme.
En revanche, en cas de court-circuit gastrique et de dériva-
tion biliopancréatique, les tests sanguins pour dosage de la
25-hydroxy-vitamine D doivent être réalisés à 1, 4, 12 mois,
puis annuellement.
Pour la prévention de la perte osseuse, les recommanda-
tions de 2013 (AACE/TOS/ASBMS guidelines for manage-
ment of bone health in patients after bariatric surgery) ont
mis l'accent sur la nécessité d'une supplémentation par
1 200–1 500 mg de citrate de calcium par l'alimentation
et des suppléments, ainsi que par des apports de vita-
mine  D de 3 000  UI/j avec pour cible des taux sériques
supérieurs à 30  ng/mL. Ces mêmes recommandations
ont été reprises par l'European Association for the Study
of Obesity [13].
Conclusion
L'augmentation spectaculaire de l'incidence de l'obésité à
l'échelle mondiale a conduit à l'utilisation croissante de la
chirurgie bariatrique. Bien que les procédures chirurgicales
soient associées à des effets bénéfiques indiscutables sur
de nombreux paramètres cardiaques et métaboliques, de
possibles effets indésirables sur le métabolisme osseux et

Tableau 15.1 Recommandations de suivi clinique et biochimique des paramètres du remodelage osseux avant et après une
chirurgie bariatrique.
Avant chirurgie 6 mois 12 mois 24 mois Chaque année
après chirurgie après chirurgie après chirurgie par la suite
Calcium × [14] × RYGB [14], DBP [14]
PTH × [14] × [13], RYGB [14, 15], DBP [14, 15] × [13], RYGB [14, × [13], RYGB [14], DBP
15], DBP [14] [14]
Vitamine D × [14, 15] × [13], RYGB [14], × [13], RYGB [14, × [13], RYGB [14, × [13], RYGB [14], DBP
DBP [14] 15], DBP [14, 15] 15], DBP [14] [14]
Ostéocalcine – × RYGB [13], DBP [13]
Calciurie des – × [13], RYGB [15], DBP [15]
24 heures
Densité minérale × [14] – × RYGB [14], DBP × [15], RYGB [14], × RYGB [14], DBP [14]
osseuse (rachis [14] DBP [14]
+ hanche)
DBP : dérivation biliopancréatique ; RYGB : Roux-en-Y Gastric Bypass (court-circuit gastrique en Y).

171
IV. Évaluation postopératoire
leur retentissement à long terme sur la santé du squelette
osseux doivent être pris en considération. S'il est particu-
lièrement complexe de mesurer la densité osseuse dans
les populations obèses, il est désormais acquis que les
interventions les plus récentes de chirurgie bariatrique
ont des effets négatifs sur l'homéostasie du tissu osseux
qui persistent plusieurs années après la chirurgie, et qui
varient selon la procédure chirurgicale.
Les effets négatifs sur le tissu osseux du RYGB, de la GL et
de la DBP apparaissent plus importants que ceux associés
aux procédures chirurgicales purement restrictives tel que
l'AGA. Si la perte osseuse conduit à une augmentation du
risque de fracture de fragilité, en particulier pour les pro-
cédures malabsorptives et mixtes, les mécanismes précis
qui induisent cette fragilité ne sont pas encore élucidés. Il
existe des recommandations internationales concernant la
prise en charge médicale des patients ayant bénéficié d'une
chirurgie bariatrique. Certaines recommandations ciblant le
tissu osseux ont été proposées (cf. tableau 15.1). À l'avenir
et comme dans d'autres domaines, une meilleure connais-
sance des interactions entre l'os, la graisse, le muscle, le cer-
veau et l'intestin permettra une meilleure appréhension de
la problématique osseuse après chirurgie bariatrique.
À retenir
■
Les sujets obèses sont à risque de carences nutri-
tionnelles multiples, en particulier en vitamine D,
avant la chirurgie bariatrique.
■
La chirurgie bariatrique induit une carence cal-
cique et vitaminique D conduisant à une hyperpa-
rathyroïdie secondaire.
■
Une augmentation des marqueurs du remo-
delage osseux est également constatée après
­chirurgie bariatrique. Les marqueurs de résorption
sont plus affectés que ceux de la formation, la tra-
duction est donc une perte osseuse nette.
■
Une perte osseuse, variable selon les procédures
(corrélée positivement à la perte de poids en
excès), est associée à la chirurgie bariatrique.
■
Le risque de fracture est probablement aug-
menté après RYGB et plus important en cas de
procédures malabsorptives.
■
Le risque de fracture pourrait être spécifique de
site osseux.
■
Une évaluation de la santé osseuse et du risque
de fracture est à considérer, en particulier chez les
sujets ayant déjà des facteurs de risque de fracture
préexistants.
172
Références
[1] Stein  EM, Silverberg  SJ. Bone loss after bariatric surgery  : causes,
consequences, and management. Lancet Diabetes Endocrinol
2014 ; 2(2) : 165–74.
[2] Saif T, Strain GW, Dakin G, Gagner M, Costa R, Pomp A. Evaluation
of nutrient status after laparoscopic sleeve gastrectomy 1, 3, and
5 years after surgery. Surg Obes Relat Dis 2012 ; 8(5) : 542–7.
[3] Lespessailles  E, Toumi  H. Vitamin D alteration associated with
obesity and bariatric surgery. Exp Biol Med 2017 ; 242(10)  :
1086–94.
[4] Yu EW. Bone metabolism after bariatric surgery : bone metabolism
after bariatric surgery. J Bone Miner Res 2014 ; 29(7) : 1507–18.
[5] Scibora  LM, Ikramuddin  S, Buchwald  H, Petit  MA. Examining
the link between bariatric surgery, bone loss, and osteoporosis : a
review of bone density studies. Obes Surg 2012 ; 22(4) : 654–67.
[6] Greenblatt  L, Lindeman  K, Rourke  C, Bouxsein  M, Finkelstein  J,
Yu E. Longitudinal 5-year changes in bone density and microarchi-
tecture after Roux-En-Y Gastric Bypass in : 2017. J Bone Miner Res
2017 ; 32(S1) : S1–432.
[7] Zhang Q, Chen Y, Li J, Chen D, Cheng Z, Xu S, et al. A meta-analysis
of the effects of bariatric surgery on fracture risk : Bariatric surgery
and fracture. Obes Rev 2018 ; 19(5) : 728–36.
[8] Lalmohamed  A, de Vries  F, Bazelier  MT, Cooper  A, van Staa  TP,
Cooper C, et al. Risk of fracture after bariatric surgery in the United
Kingdom : population based, retrospective cohort study. BMJ 2012 ;
345 : . e5085-e5085.
[9] Nakamura KM, Haglind EGC, Clowes JA, Achenbach SJ, Atkinson EJ,
Melton  LJ, et  al. Fracture risk following bariatric surgery  : a
­population-based study. Osteoporos Int 2014 ; 25(1) : 151–8.
[10] Yu EW, Lee MP, Landon JE, Lindeman KG, Kim SC. Fracture risk after
bariatric surgery : Roux-en-Y gastric bypass versus adjustable gastric
banding : fracture risk after bariatric surgery. J Bone Miner Res 2017 ;
32(6) : 1229–36.
[11] Lu CW, Chang YK, Chang HH, Kuo CS, Huang CT, Hsu CC, et al.
Fracture Risk After Bariatric Surgery : A 12-Year Nationwide Cohort
Study. Medicine (Baltimore) 2015 ; 94(48). e2087.
[12] Rousseau C, Jean S, Gamache P, Lebel S, Mac-Way F, Biertho L, et al.
Change in fracture risk and fracture pattern after bariatric surgery :
nested case-control study. BMJ 2016 ; 354 : i3794.
[13] Busetto  L, Dicker  D, Azran  C, Batterham  RL, Farpour-Lambert  N,
Fried  M, et  al. Practical Recommendations of the Obesity
Management Task Force of the European Association for the Study
of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management.
Obes Facts 2017 ; 10(6) : 597–632.
[14] Heber  D, Greenway  FL, Kaplan  LM, Livingston  E, Salvador  J,
Still  C. Endocrine and Nutritional Management of the Post-
Bariatric Surgery Patient  : An Endocrine Society Clinical
Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010 ; 95(11)  :
4823–43.
[15] Mechanick J, Youdim A, Jones D, Garvey W, Hurley D, McMahon M,
et  al. Clinical Practice guidelines for the perioperative nutritional,
metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient –
2013 Update  : Cosponsored by American Association of Clinical
Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for
Metabolic & Bariatric Surgery. Endocr Pract 2013 ; 19(2) : 337–72.
Chapitre 16
Grossesse après chirurgie
bariatrique
Margot Denis, Cécile Ciangura

PLAN DU C HAPITRE
Contexte 174
Impact de la chirurgie bariatrique
sur la grossesse 174
Impact de la grossesse sur la chirurgie
bariatrique 177
Prise en charge en pratique d'une
grossesse après chirurgie bariatrique 178

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
IV. Évaluation postopératoire
Contexte
Repères épidémiologiques
En 2015, la prévalence du surpoids chez les femmes en âge
de procréer (entre 18 et 39 ans) était de 20,5 %, et celle de
l'obésité de 11,3 % dans la population française. Ces don-
nées sont cohérentes une enquête de 2016 qui identifiait
20 % des femmes ayant accouché avec un IMC prégesta-
tionnel supérieur à 25 kg/m2 et 12 % avec un IMC prégesta-
tionnel supérieur à 30 kg/m2. Par comparaison aux données
antérieures (cohortes ObÉpi), l'augmentation de la préva-
lence du surpoids semble ralentir et celle de l'obésité paraît
stable dans les dernières études disponibles.
En 2016, le nombre d'interventions bariatriques en
France était de 51 760, portant à plus de 450 000 la file
active de l'ensemble des personnes opérées. L'âge moyen
des personnes opérées était de 41  ans, et le sexe ratio
de  4  pour  1 en faveur des femmes. En revanche, il n'y a
pas de données actuelles précises sur la survenue des gros-
sesses après chirurgie bariatrique. Même si le nombre de
mineurs opérés reste encore modéré (114 en 2013), les
adolescentes constituent une population supplémentaire
qui sera concernée par les problématiques spécifiques de
la grossesse. Dans ce contexte d'augmentation de l'obésité
chez les femmes en âge de procréer, avec l'augmentation
des interventions bariatriques dans cette population et
possiblement chez les adolescentes, on peut s'attendre à
une augmentation prochaine du nombre de grossesses
après chirurgie bariatrique.
Relations entre obésité,
perte de poids et grossesse
L'obésité est associée à une réduction de la fertilité par
anovulation (syndrome des ovaires polykystiques et plus
rarement par hypogonadisme hypogonadotrope), et pos-
siblement par d'autres mécanismes tels que l'altération de
l'implantation utérine et la qualité embryonnaire. Avant la
conception, la perte de poids, même modérée (5–10 %), est
associée à une amélioration de l'ovulation chez les femmes
obèses présentant un syndrome des ovaires polykystiques
[1]. Pendant la grossesse, l'obésité est aussi associée à une
augmentation du risque (d'un facteur 2 à 4) de compli-
cations maternelles (hypertension artérielle gravidique,
prééclampsie, diabète gestationnel, complications throm-
boemboliques), une augmentation des complications
obstétricales (césariennes, hémorragie du post-partum,
extractions instrumentales) et des complications fœtales
174
et néonatales (prématurité, macrosomie, dystocie des
épaules, malformations dont les anomalies de fermeture du
tube neural, mort fœtale in utero, mortalité périnatale) [1].
La majoration du risque des complications materno-
fœtales liées à l'obésité dépend de l'IMC prégestationnel,
mais aussi de la prise de poids pendant la grossesse. De plus,
le contexte nutritionnel et métabolique auquel est exposé
le fœtus pendant la grossesse pourrait aussi avoir des effets
à long terme avec un risque augmenté de surpoids ou
d'obésité à l'âge adulte. Concernant les complications de
la grossesse, une perte de poids prégestationnelle modérée
est associée à une réduction du risque de macrosomie et
de diabète gestationnel, avec une relation inverse en cas
de prise de poids. Les interventions diététiques et d'activité
physique visant une perte de poids maternelle pendant
la grossesse réduisent significativement le risque de césa-
rienne et prééclampsie et, de façon moins démonstrative,
l'incidence du diabète gestationnel, de la macrosomie, de la
dystocie des épaules et de la prématurité, suggérant qu'une
perte de poids initiée au cours de la grossesse pourrait être
insuffisante par rapport à l'impact de l'obésité prégestation-
nelle [1].
Impact de la chirurgie
bariatrique sur la grossesse
Sur le plan maternel
Fertilité
Avant la conception, une méta-analyse regroupant plus de
2 000 femmes obèses a estimé que l'incidence du syndrome
des ovaires polykystiques diminuait significativement de 45
à 6,8 % à 1 an après une chirurgie bariatrique [2]. Ce résul-
tat est un argument fort pour prescrire une contraception
aux femmes en périopératoire, même en cas d'infertilité. Il
existe un consensus relatif à privilégier les contraceptions
non orales après chirurgie bariatrique comprenant une
composante malabsorptive. Si la contraception est orale, la
prudence reste aussi de mise quel que soit le type d'inter-
vention en cas de troubles digestifs (vomissements et diar-
rhées). L'utilisation des œstroprogestatifs, quelle que soit la
voie, ne reste possible que chez les femmes de moins de
35 ans, en l'absence de tout facteur de risque cardiovascu-
laire (dyslipidémie, diabète, migraines avec aura, tabagisme
actif) si l'IMC dépasse 30 kg/m2 [3]. L'impact de la chirurgie
sur les résultats d'aide médicale à la procréation chez les
femmes obèses n'a pas réellement été évalué à ce jour.
 16. Grossesse après chirurgie bariatrique

Complications liées à l'obésité pendant saires pour le développement et la croissance du placenta

la grossesse
Une méta-analyse récente a colligé des études observation-
nelles disponibles jusqu'à fin 2016 sur l'issue des grossesses
après chirurgie bariatrique [4]. Ces études comprenaient
toutes un groupe contrôle, pour comparer les femmes opé-
rées (8 364 au total, tout type d'intervention) à des femmes
non opérées et appariées soit sur l'IMC prégestationnel, soit
sur l'IMC préchirurgie. Cela a permis d'apprécier les événe-
ments spécifiquement associés à l'intervention bariatrique
(groupe apparié sur l'IMC prégestationnel) et ceux associés
à la perte de poids induite par la chirurgie (groupe apparié
sur l'IMC préchirurgical). L'incidence du diabète gestationnel
(OR [Odds Ratio] = 0,20 ; IC 95 % : 0,11–0,37), de l'hyperten-
sion artérielle gravidique (OR = 0,38 ; IC 95 % : 0,19–0,76) et de
l'hémorragie de la délivrance (OR = 0,32 ; IC 95 % : 0,08–1,37)
était réduite d'au moins de moitié dans le groupe apparié
sur l'IMC préchirurgie. Cette diminution des complications
maternelles n'était plus observée au sein du groupe apparié
sur l'IMC prégestationnel. La réduction du risque est donc
associée à la perte de poids, au-delà du geste chirurgical. Les
césariennes étaient augmentées pour les femmes opérées
dans le groupe apparié sur l'IMC prégestationnel (OR = 1,19 ;
IC 95 % : 1,05–1,34), ce qui suggère un rôle indépendant de la
chirurgie bariatrique pour le type d'accouchement.
Statut nutritionnel
La grossesse est caractérisée par une augmentation du
volume plasmatique, du volume érythrocytaire, de la clai-
rance rénale pour l'élimination des déchets métaboliques
fœtaux et maternels (entraînant une augmentation de
l'excrétion urinaire des vitamines hydrosolubles), et des
besoins énergétiques et de la plupart des nutriments néces-
et du fœtus. La corrélation entre les taux sériques maternels
des vitamines et éléments traces et les taux fœtaux sont
variables compte tenu de mécanismes physiologiques
imparfaitement connus comme les transferts placentaires
[5]. Dans ce contexte, et hors chirurgie bariatrique, les
apports nutritionnels conseillés en cas de grossesse sont
donc augmentés (tableau  16.1) [6]. De plus, la grossesse
augmente le risque carentiel induit par la chirurgie baria-
trique, de même que l'allaitement [7].
La première façon d'éviter les carences chez les femmes
opérées et enceinte est une alimentation la plus équilibrée
possible. Cependant, il n'existe pas de recommandations
diététiques différentes des femmes enceintes non opérées,
à savoir une alimentation diversifiée, avec une recomman-
dation d'apports particulière pour certains nutriments :
●
consommation quotidienne de protéines d'environ 60 g.
Il semble en effet qu'un enrichissement excessif du régime
maternel en protéines peut se révéler nocif pour le fœtus ;
●
consommation quotidienne de 3  produits laitiers ou
d'une eau riche en calcium (> 150 mg/L, 1,5 L/j) [8] ;
●
consommation d'aliments naturellement riches en iode
(fréquence non précisée) : lait et produits laitiers, crustacés,
poissons de mer, œufs et sel iodé afin de limiter le risque de
dysthyroïdie maternelle par une carence iodée [8] ;
●
limitation des produits à base de soja à 1  unité par
jour telle qu'un yaourt ou 1 verre de lait ou 1 portion de
tofu (risque théorique d'anomalie du développement
des organes génitaux en cas d'exposition aux phyto-­
œstrogènes) [8] ;
●
éviction de certains poissons gras (risque neurotoxique
du méthylmercure contenu notamment dans l'espadon, le
marlin et le siki) et les produits à base de foie (risque théo-
rique de surdosage en vitamine A) [8].

Tableau 16.1 Apports nutritionnels recommandés* pendant la grossesse hors chirurgie bariatrique [6].
Vitamines B1 B2 PP B6 B9 B12 C A D E
Femmes 1,8 mg 1,6 mg 16 mg 2 mg 400 μg 2,6 μg 120 mg 700 μg 10 μg 12 mg
enceintes
Femmes 1,1 mg 1,5 mg 11 mg 1,5 mg 300 μg 2,4 μg 110 mg 600 μg 5 μg 12 mg
adultes
Minéraux Ca P Mg Fe Zn I Se
Femmes 1 000 mg 800 mg 400 mg 30 mg 14 mg 200 μg 60 μg
enceintes
Femmes 900 mg 750 mg 360 mg 16 mg 10 mg 150 μg 50 μg
adultes
* Couverture de 97,5 % des besoins d'une population.

175
IV. Évaluation postopératoire
Tableau 16.2 Prise de poids recommandée pendant
la grossesse selon l'IOM (Institute of Medicine).
IMC maternel en
début de grossesse
Taux moyen de
gain pondéral
Gain pondéral
total recommandé
(kg/m2) hebdomadaire (kg)
pendant les 2e et
3e trimestres (kg)
< 18,5 0,5 12,5–18
18,5–24,9 0,4 11,5–16
25,0–29,9 0,3 7–11,5
> 30 0,2 5–9
Les précautions alimentaires pour la prévention de la
listériose et de la toxoplasmose doivent également être
suivies.
Il n'y a pas de données permettant de conseiller une
prise de poids différente de celle recommandée par
l'Institute of Medicine en fonction de l'IMC prégesta-
tionnel (tableau 16.2). Il faut noter cependant qu'en cas
d'anneau, la prise de poids est plus importante après
desserrage qu'en l'absence de desserrage [9], avec une
possible association à une augmentation des pathologies
maternelles pendant la grossesse. Le desserrage systéma-
tique de l'anneau n'est donc plus indiqué en dehors de
symptômes digestifs de mauvaise tolérance mécanique
(dysphagie, intolérance alimentaire, vomissements ou
reflux invalidant) [9].
Une surveillance biologique et une supplémentation
vitaminique adaptées aux spécificités de la grossesse sont
indispensables chez les femmes enceintes opérées de
chirurgie bariatrique. Les recommandations européennes
et américaines [10, 11] conseillent des suppléments systé-
matiques différents, sans distinction du type de chirurgie
ni du statut nutritionnel de la femme (suivi régulier anté-
rieur, préparation de grossesse, troubles digestifs, etc.), et
plutôt à fortes doses. Dans la pratique, une supplémen-
tation adaptée au contexte et à posologie progressive
semble raisonnable et suffisante (encadré  16.1). La diffi-
culté d'interprétation des résultats est liée à l'absence de
normes établies pour la plupart des micronutriments
et la variation physiologique des concentrations durant
la grossesse. Ainsi l'hémoglobine, l'albumine, les vita-
mines B9, B12, A et D, le zinc, le sélénium, le calcium, la
ferritine, le magnésium et la PTH semblent s'abaisser de
25 à 30 % pendant la grossesse et selon les trimestres, les
taux de vitamine E, cuivre et céruloplasmine augmentent,
et la transthyrétine (préalbumine) ne semble pas varier
significativement [12].
176
ENCADRÉ 16.1 Propositions
de supplémentations
systématique et minimale
en vitamines et oligoéléments
l Acide folique : 0,4 à 1 mg dès la période préconcep-
tionnelle.
l Multivitamines adaptées à la grossesse (vitamine A sous
forme de bêtacarotène de préférence et sans dépasser
5 000 UI/j).
l Vitamine B12 : 1 000 μg/mois IM ou équivalent.
l Fer à adapter selon tolérance digestive et bilan biologique.
l Calcium et vitamine D en fonction du bilan.
Sur le plan fœtal et néonatal
Croissance et prématurité
Les données de la méta-analyse de Kwong et al. est l'une
des études les plus informatives [4]. Ce travail reprend
les 20 études observationnelles disponibles à la fin 2016
comprenant un groupe contrôle, pour comparer les
femmes opérées (8 364 au total, tout type d'interven-
tion) à des femmes non opérées et appariées soit sur
l'IMC prégestationnel, soit sur l'IMC préchirurgie. Après
chirurgie bariatrique, les événements liés à la croissance
du fœtus et à la prématurité étaient similaires quel que
soit le groupe d'appariement  : réduction de la macro-
somie d'au moins de moitié (définie par un poids de
naissance supérieur au 90e  percentile ou > 4  kg), et
doublement du risque de petit poids pour l'âge gesta-
tionnel (défini par un poids de naissance inférieur au
10e  percentile). Les procédures malabsorptives étaient
associées à plus de petits poids pour l'âge gestationnel (p
= 0,0466) et à moins de gros poids pour l'âge gestation-
nel (p < 0,0001) par rapport aux procédures restrictives.
Cependant, aucun détail sur les nombres de procédures
par type de chirurgie ni le type d'intervention n'était
donné dans cette étude. Le risque de prématurité avant
37 SA (semaines d'aménorrhée) était augmenté avec un
OR à 1,35 (IC  95  %  : 1,02–1,79). La persistance d'une
association significative entre croissance fœtale ou
prématurité et chirurgie après appariement sur l'IMC
prégrossesse était en faveur d'un effet indépendant de
la chirurgie. Les fausses couches spontanées, décès néo-
nataux et admissions en soins intensifs du nouveau-né
n'étaient pas significativement modifiés après chirurgie
bariatrique.

Impact fœtal et néonatal des carences
maternelles
Le risque de malformations fœtales pourrait théori-
quement être augmenté en raison du risque accru de
carences vitaminiques maternelles, en particulier des ano-
malies de fermeture du tube neural liée à la carence en
vitamine B9. Cela est rapporté dans plusieurs évaluations
[7], mais pas dans les études de cohortes [4]. Les autres
conséquences des carences maternelles comprennent
des anémies et anomalies neurologiques sur carence en
vitamine B12, des hypocalcémies néonatales, des compli-
cations hémorragiques liées à une carence en vitamine K,
des microphtalmies et microcéphalies liées à une carence
en vitamine A [7].
Concernant les supplémentations vitaminiques chez
la mère, la littérature recommande une relative prudence
pour certaines vitamines et éléments traces en raison
d'une possible toxicité en cas de doses trop importantes.
Cela concerne notamment la vitamine  A. La dose quo-
tidienne généralement recommandée est de 5 000  UI
de vitamine  A dans les multivitamines données systé-
matiquement [10] et une dose maximale journalière de
10 000 UI. En cas de surdosage en fer, plusieurs études ont
rapporté un risque augmenté de petit poids pour l'âge
gestationnel, notamment quand l'hématocrite dépasse
40 %. La supplémentation martiale ne doit donc pas être
systématique et doit tenir compte du bilan martial initial
et de son évolution dans le temps. Les femmes opérées de
chirurgie bariatrique et étant toujours en surcharge pon-
dérale ont aussi un risque potentiel d'hyperferritinémie
métabolique.
Impact du type d'intervention et du délai
entre chirurgie et grossesse
Il n'y a pas de données solides concernant les complications
fœtales en fonction du délai entre chirurgie bariatrique et
grossesse. Cependant, la plupart des recommandations pré-
conisent d'attendre 12 à 18 mois après une chirurgie pour
débuter une grossesse, que le poids maternel soit stable
et que les carences en micronutriments soient corrigées.
En cas de situation d'âge avancé ou de réserve ovarienne
faible, ce délai peut être discuté [10]. Aucune différence
significative entre les différents types d'intervention n'a été
décrite concernant le risque de prématurité mais il semble
que les petits poids pour l'âge gestationnel sont plus fré-
quents après court-circuit et dérivation biliopancréatique
qu'après chirurgie restrictive pure [13]. Cependant, ces
résultats sont controversés par d'autres séries : le risque de
16. Grossesse après chirurgie bariatrique
petit poids pour l'âge gestationnel est aussi augmenté après
gastrectomie longitudinale (14,3 vs 4,2 % dans une série de
119 femmes et 119 contrôles appariés sur l'IMC préchirur-
gical, l'âge, la parité, le mode d'accouchement et l'année de
naissance) [14].
Impact de la grossesse
sur la chirurgie bariatrique
Sur le résultat pondéral
Il semble que la grossesse puisse limiter la perte pondé-
rale postopératoire à moyen terme mais pas à long terme
(5 ans) [15].
Sur le plan digestif
Le reflux est fréquent chez la femme enceinte avec gas-
trectomie longitudinale car ces deux conditions sont des
facteurs favorisants. Il doit être pris en charge comme chez
les femmes enceintes sans chirurgie bariatrique.
Les symptômes digestifs fréquents pendant la grossesse
(nausées, vomissements, douleurs déclenchées par l'ali-
mentation) ne doivent pas être négligés car ils peuvent
témoigner d'une complication, en particulier une patho-
logie biliaire secondaire à l'amaigrissement, une hernie
interne après court-circuit gastrique ou un glissement (slip-
ping) de l'estomac sur anneau gastrique [15]. Le moindre
doute justifie la réalisation d'un scanner abdominal en
urgence car le pronostic maternel et fœtal dépend du délai
d'intervention.
La prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens,
fréquente en post-partum, est plutôt à éviter chez les
femmes avec chirurgie bariatrique, surtout après court-cir-
cuit gastrique et dérivation biliopancréatique car la partie
exclue de l'estomac est difficilement explorable par endos-
copie (risque d'ulcère).
Augmentation de la fréquence
des malaises hypoglycémiques
La chirurgie bariatrique, et en particulier les procédures avec
composante malabsorptive (court-circuit en Y, court-circuit
en oméga, dérivation biliopancréatique), peut être associée
à des malaises hypoglycémiques postprandiaux [16]. En pra-
tique, il semble que cette symptomatologie soit exacerbée
voire révélée dans le contexte d'une grossesse, même après
177
IV. Évaluation postopératoire
gastrectomie longitudinale et même chez des femmes ne
présentant aucun symptôme en préconceptionnel.
La conduite à tenir est la même qu'en cas de malaises
hypoglycémiques hors grossesse, sous réserve de l'utilisation
de l'acarbose qui n'a pas l'autorisation de mise sur le marché
et des difficultés de tolérance de l'HGPO (hyperglycémie
provoquée par voie orale) qui sont exacerbées pendant la
grossesse. L'impact des hypoglycémies répétées pendant la
grossesse sur la croissance fœtale n'a pas été clairement étudié.
Prise en charge en pratique
d'une grossesse après chirurgie
bariatrique
Des recommandations françaises pour la pratique clinique
ont été élaborées en 2018 par le groupe multidisciplinaire
BARIA-MAT selon la méthode de travail de la Haute auto-
rité de santé et avec le soutien de l'AFERO (Association
française d'étude et de recherche sur l'obésité), SFNCM
(Société francophone de nutrition clinique et méta­bolisme),
SOFFCOMM (Société française et francophone de chirur-
gie de l'obésité et des maladies métaboliques) et le CNGOF
(Collège national des gynécologues et obstétriciens français)
(en soumission). Ces recommandations visent à éviter les
situations rares mais catastrophiques telles que les décès
maternels suite aux complications chirurgicales diagnos-
tiquées tardivement et difficilement, ou encore certaines
conséquences maternelles et/ou fœtales des carences nutri-
tionnelles. Elles visent à optimiser le parcours de soins et
la prise en charge de ces grossesses à risque dont on peut
raisonnablement penser que la fréquence va augmenter. Les
conséquences spécifiques de la chirurgie (croissance fœtale
ralentie, prématurité, apports maternels énergétiques et
en micronutriments réduits, etc.) et l'influence de l'obésité
persistante après chirurgie sont des éléments à prendre en
compte dans le suivi de ces femmes.
Programmation des grossesses –
Consultation préconceptionnelle
Compte tenu des différents risques décrits ci-dessus, il est
important de programmer les grossesses après chirurgie
bariatrique. Cette programmation doit permettre :
●
l'ajustement les suppléments en vitamines et éléments
traces ;
●
la prescription de l'acide folique et une multivitamine
adaptée ;
178
●
de refaire le point radiologique sur l'anneau gastrique si
nécessaire ;
●
le dépistage des complications liées à l'antécédent
d'obésité ou l'obésité résiduelle post-chirurgicale telles
qu'un (pré) diabète de type 2, une hypertension artérielle,
un syndrome d'apnée du sommeil ;
●
d'anticiper avec la femme les aspects diététiques et la
gestion du poids, de même que le délai postopératoire
pour débuter la grossesse.
Organisation du parcours de soins
Une des difficultés pratiques est d'identifier les interlocu-
teurs en cas de problème pendant la grossesse :
●
la maternité est-elle adaptée en termes de capacité
d'accueil s'il persiste une obésité résiduelle importante en
postopératoire ?
●
en cas de complication chirurgicale, le recours à un
chirurgien est-il possible en urgence ?
●
en cas de complications nutritionnelles, la patiente
est-elle suivie par un médecin habitué à la gestion de ces
situations ?
L'organisation territoriale des soins en centres spécialisés
dans l'obésité doit permettre d'identifier les interlocuteurs,
idéalement en amont des difficultés éventuelles de la gros-
sesse. Une étude récente montrait que les personnes opé-
rées sont malheureusement régulièrement perdues de vue
au-delà de la 1re année postopératoire et soulignait qu'une
grossesse à distance de la chirurgie peut être à haut risque
carentiel [17].
Il est important d'indiquer aux femmes en préparation
d'une intervention de chirurgie bariatrique la nécessité de
programmer une grossesse, et de signaler leur antécédent
de chirurgie bariatrique à tout interlocuteur en cas de gros-
sesse, même en l'absence de complications. Les différents
acteurs du parcours de soins en maternité, dont le pédiatre,
doivent être informés de l'antécédent de chirurgie baria-
trique maternel, et des risques théoriques pour le fœtus en
cas de carences maternelles.
Une consultation nutritionnelle
trimestrielle minimum, y compris
pendant l'allaitement
Pour un suivi optimal sur le plan nutritionnel et pondé-
ral, une consultation trimestrielle a minima est nécessaire
avec un médecin nutritionniste, de même qu'un bilan
biologique (tableau  16.3). La prise en charge diététique
paraît initialement indispensable puis doit être adaptée au
 16. Grossesse après chirurgie bariatrique

tableau clinique. Les femmes opérées ont le plus souvent
une longue histoire de prise en charge, leurs connaissances
et leur comportement alimentaire peuvent ne pas néces-
siter d'aide particulière. En revanche, la grossesse peut
réactiver certains troubles alimentaires, ou induire des
difficultés quant à l'image corporelle. La prise de poids liée
à la grossesse peut être mal vécue et nécessiter un accom-
pagnement diététique, voire psychologique spécifique.
Certaines situations sont à repérer car particulièrement
à risque de carences et de dénutrition : absence de supplé-
mentation et de suivi au long cours après la chirurgie, vomis-
sements répétés (qui exposent en particulier à la carence
en vitamine B1), ou de perte de poids. Les femmes opérées
d'une intervention très malabsorptive (dérivation biliopan-
créatique, dérivation biliopancréatique à une anastomose)
doivent être suivies dans des centres habitués à ces procé-
dures car les doses nécessaires pour prévenir et corriger les
carences sont bien plus élevées. Le dépistage (cf. tableau 16.3)
et la supplémentation (cf. encadré 16.1) des carences doivent
être particulièrement rigoureux chez ces femmes [10].
Dépistage spécifique
du diabète gestationnel
Même après chirurgie bariatrique et malgré une perte de
poids significative, l'IMC résiduel préconceptionnel peut
rester supérieur à 25 voire 30 kg/m2. Ces femmes sont alors
toujours à risque de diabète gestationnel.
Dans ce contexte, un dépistage en amont de la gros-
sesse lors de la consultation préconceptionnelle, et à
défaut dès le 1er  trimestre, est nécessaire. Ce dépistage
doit comporter un dosage de la glycémie à jeun et de
l'HbA1c, car la glycémie à jeun peut être particulièrement
basse après chirurgie bariatrique et sous-estimer le niveau
glycémique moyen.
Pour le dépistage entre 24 et 28 SA, plusieurs difficultés
peuvent être rencontrées :
●
la tolérance de l'HGPO à 75 g de glucose peut être mau-
vaise en raison du volume à ingérer (difficulté mécanique)
et de la charge en glucose pouvant provoquer un dumping
ou des hypoglycémies réactionnelles ;
●
le profil glycémique est modifié après court-circuit gas-
trique, avec une élévation rapide et marquée de la glycémie
entre 30 minutes et 1 heure après la charge en glucose, alors
que la glycémie à 2 heures est abaissée par rapport à des
femmes non opérées [18].
L'alternative souvent proposée est alors la surveillance
de la glycémie capillaire en préprandial, 1 et 2 heures après
le repas. Les critères diagnostiques proposés sont situés à
plus de 20 % des valeurs au-dessus des seuils classiquement
admis :
●
0,95 g/L à jeun ;
●
1,40 g/L à 1 heure ;
●
1,20 g/L à 2 heures.
En cas de diabète gestationnel, la prise en charge est
la même que chez les femmes sans chirurgie bariatrique.

Tableau 16.3 Propositions de surveillance biologique.

Préconceptionnel Chaque trimestre Autre condition de prescription
au moins
Ionogramme, magnésémie, calcémie, × ×
phosphorémie, 25 (OH)-vitamine D, PTH,
albuminémie, préalbuminémie, NFS, TP, coefficient
de saturation, ferritine, vitamine B12, folates, zinc
Vitamine B1* × Carence initiale ou vomissements répétés
(ne pas attendre le résultat du dosage
pour substituer)
Vitamine A × Carence initiale ou CCG en Y ou oméga/
DBP/SADI
Sélénium* × Carence initiale
Cuivre Anémie réfractaire au fer oral
Vitamines K*, B6, C* et PP* Troubles neurologiques, carences
multiples et profondes, etc.
CCG : court-circuit gastrique ; DBP : dérivation biliopancréatique ; NFS : numération formule sanguine ; PTH : parathormone ; SADI : Single Anastomosis
Duodeno-Ileal bypass (dérivation biliopancréatique à une anastomose) ; TP : taux de prothrombine.
* Non remboursé.

179
IV. Évaluation postopératoire
Elle repose sur l'autosurveillance glycémique, le fraction-
nement des repas voire un traitement par insuline. Un
contrôle du statut glycémique à distance de la naissance
est aussi nécessaire par le dosage d'une glycémie à jeun et
d'une HbA1c.
À retenir
■
La grossesse après chirurgie bariatrique est une
grossesse à risque.
■
Elle nécessite une prise en charge multidiscipli-
naire : obstétricien, chirurgien de recours, diététi-
cien, médecin nutritionniste au minimum.
■
Elle est associée à une réduction du risque de
pathologies maternelles d'environ 50  % mais à
une augmentation du risque de prématurité et de
petit poids du fœtus pour l'âge gestationnel.
■
Les besoins nutritionnels des femmes opérées
de chirurgie bariatrique sont spécifiques, et néces-
sitent d'adapter les supplémentations systéma-
tiques et de renforcer la surveillance biologique.
■
Il existe des modalités de dépistage du diabète
gestationnel spécifiques après court-circuit (into-
lérance à l'HGPO).
■
Les complications chirurgicales sont rares
(déplacement de l'anneau gastrique, occlusion sur
hernie interne après court-circuit, complications
biliaires) mais doivent systématiquement être
évoquées devant des vomissements ou des dou-
leurs abdominales.
Références
[1] Kalliala  I, Markozannes  G, Gunter  MJ, Paraskevaidis  E, Gabra  H,
Mitra  A, et  al. Obesity and gynaecological and obstetric condi-
tions : umbrella review of the literature. BMJ 2017 ; 359 : j4511.
[2] Skubleny D, Switzer NJ, Gill RS, Dykstra M, Shi X, Sagle MA, et al.
The impact of Bariatric surgery on polycystic ovary syndrome  :
a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2016 ; 26(1)  :
169–76.
[3] Société française d'endocrinologie. Contraception hormonale chez
la femme à risque vasculaire et métabolique ; 2010.
180
[4] Kwong W, Tomlinson G, Feig DS. Maternal and neonatal outcomes
after bariatric surgery ; a systematic review and meta-analysis  :
do  the benefits outweigh the risks ? Am J Obstet Gynecol 2018 ;
218(6) : 573–80.
[5] Gascoin G, Gerard M, Sallé A, Becouarn G, Rouleau S, Sentilhes L,
et  al. Risk of low birth weight and micronutrient deficiencies in
neonates from mothers after gastric bypass : a case control study.
Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13(8) : 1384–91.
[6] Schlienger JL. Besoins nutritionnels et apports conseillés (adultes,
femmes enceintes, personnes âgées, sportifs). In : Nutrition clinique
pratique. Paris : Elsevier ; 2011. p. 45–60.
[7] Jans  G, Matthys  C, Bogaerts  A, Lannoo  M, Verhaeghe  J, Van der
Schueren B, et al. Maternal micronutrient deficiencies and related
adverse neonatal outcomes after bariatric surgery  : a systematic
review. Adv Nutr Bethesda Md 2015 ; 6(4) : 420–9.
[8] Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Le
guide nutrition pendant et après la grossesse. Livret d'accompagne-
ment destiné aux professionnels de santé. septembre, 2007.
[9] Quyên Pham  T, Pigeyre  M, Caiazzo  R, Verkindt  H, Deruelle  P,
Pattou F. Does pregnancy influence long-term results of bariatric
surgery ? Surg Obes Relat Dis 2015 ; 11(5) : 1134–9.
[10] Busetto  L, Dicker  D, Azran  C, Batterham  RL, Farpour-Lambert  N,
Fried  M, et  al. Practical Recommendations of the Obesity
Management Task Force of the European Association for the Study
of Obesity for the Post-Bariatric Surgery Medical Management.
Obes Facts 2018 ; 10(6) : 597–632.
[11] ACOG Practice Bulletin No. 105 : Bariatric Surgery and Pregnancy.
Obstet Gynecol 2009 ; 113(6) : 1405.
[12] Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and
laboratory studies : a reference table for clinicians. Obstet Gynecol
2009 ; 114(6) : 1326–31.
[13] González I, Rubio MA, Cordido F, Bretón I, Morales MJ, Vilarrasa N,
et  al. Maternal and perinatal outcomes after bariatric surgery  : a
Spanish multicenter study. Obes Surg 2015 ; 25(3) : 436–42.
[14] Rottenstreich A, Elchalal U, Kleinstern G, Beglaibter N, Khalaileh A,
Elazary  R. Maternal and perinatal outcomes after laparoscopic
sleeve gastrectomy. Obstet Gynecol 2018 ; 131(3) : 451–6.
[15] Chevrot  A, Lesage  N, Msika  S, Mandelbrot  L. Digestive surgical
complications during pregnancy following bariatric surgery  :
Experience of a center for perinatology and obesity. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2016 ; 45(4) : 372–9.
[16] Ritz P, Hanaire H. Post-bypass hypoglycaemia : a review of current
findings. Diabetes Metab 2011 ; 37(4) : 274–81.
[17] Thereaux  J, Lesuffleur  T, Czernichow  S, Basdevant  A, Msika  S,
Nocca D, et al. Association between bariatric surgery and rates of
continuation, discontinuation, or initiation of antidiabetes treat-
ment 6 years later. JAMA Surg 2018 ; 153(6) : 526–33.
[18] Cosson E, Pigeyre M, Ritz P. Diagnosis and management of patients
with significantly abnormal glycaemic profiles during pregnancy
after bariatric surgery  : PRESAGE (Pregnancy with significantly
abnormal glycaemic exposure — bariatric patients). Diabetes
Metab 2017 ; 44(4) : 376–9.
Chapitre 17
Complications tardives
et suivi – État actuel
et possibilités d'amélioration
Jérémie Thereaux

PLAN DU C HAPITRE
Suivi à moyen et long terme
selon les recommandations françaises 182
Complications chirurgicales 182
Complications psychiatriques 185
État du suivi en France 186

Chirurgie bariatrique
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
IV. Évaluation postopératoire
Depuis maintenant plus de 15 ans, la chirurgie bariatrique
se développe dans le monde et en France en particulier.
Avec plus de 50 000 procédures par an, la France est actuel-
lement le 3e  pays en volume dans le monde, derrière les
États-Unis et le Brésil. En Europe, il s'agit du 1er pays devant
l'Allemagne et le Royaume-Uni. Plusieurs raisons peuvent
expliquer l'attraction pour la chirurgie bariatrique  : de
nombreuses études de hauts niveaux de preuves, dont des
études randomisées, ont prouvé sa supériorité en termes
de perte de poids sur le long terme [1], d'amélioration de
certaines comorbidités [2] et, plus globalement, de diminu-
tion du risque de mortalité sur le long terme toutes causes
confondues dont la mortalité cardiovasculaire [3].
Cette amélioration de l'état de santé du patient obèse
prouvée sur le long terme ne doit pas occulter le fait que l'obé-
sité est aussi une maladie chronique, que les patients aient
été opérés ou non d'une chirurgie bariatrique. Les risques de
reprise de poids, de complications chroniques et à long terme
de cette chirurgie, souvent irréversibles, doivent être connus
de tout praticien pouvant prendre en charge un patient
anciennement opéré  : chirurgiens digestifs, nutritionnistes/
endocrinologues et psychiatres mais aussi urgentistes, gastro-
entérologues et, au premier plan, médecins généralistes.
Les complications tardives ou chroniques de la chirurgie
bariatrique peuvent se résumer à trois grandes parties : les
complications chirurgicales, les complications nutrition-
nelles et les complications psychiatriques. Ces complica-
tions doivent être dépistées précocement et prévenues par
un suivi obligatoire, idéalement à vie tel que préconisé par
les recommandations françaises de la Haute autorité de
santé en 2009 [4]. Enfin, la France compterait déjà plus de
500 000 patients opérés toutes années confondues selon les
projections de l'assurance maladie [5].
Suivi à moyen et long terme
selon les recommandations
françaises
Les modalités de la prise en charge postopératoire après
chirurgie bariatrique sont clairement définies par les
recommandations de l'HAS [4]. Les objectifs sont multiples
et détaillés dans l'encadré 17.1. Les points les plus impor-
tants sont l'évaluation de la perte de poids et l'évolution
d'éventuelles comorbidités, la recherche de complications
nutritionnelles, psychiatriques et chirurgicales.
Ce suivi doit être entrepris à vie et, idéalement, mené par
l'équipe multidisciplinaire ayant posé l'indication opératoire
initiale. Après avoir exclu les 2  premières années, ce suivi
182
ENCADRÉ 17.1 Objectifs de la
surveillance après chirurgie
bariatrique issus des
recommandations de l'HAS [4]
• Évaluer la perte de poids et sa cinétique
• Surveiller les comorbidités (diabète de type 2, HTA, dys-
lipidémie, syndrome d'apnée du sommeil, etc.)
• Surveillance du risque d'addiction – dépression –
troubles comportements alimentaires
• Répétition des conseils diététiques
• Surveillance clinique : complications digestives, dénutri-
tion, carence vitaminique (signes d'atteinte neurologique)
• Dosages biologiques (3 et 6  mois après l'intervention,
puis au moins annuellement)  : albumine, préalbumine,
hémoglobine, ferritine, coefficient de saturation en fer de
la transferrine, calcémie, vitamine D, PTH, vitamines A, B1,
B9, B12, zinc et sélénium
• Adaptation des posologies des traitements en cours
(chirurgie malabsorptive)
doit être mené à un rythme annuel en y associant obliga-
toirement un bilan biologique vitaminique et nutritionnel.
Complications chirurgicales
Reflux gastro-œsophagien
Avec plus de 30 000 procédures réalisées annuellement, la
gastrectomie longitudinale (GL) est l'intervention la plus
pratiquée en France [6], largement devant le court-circuit
gastrique (CCG) et l'anneau gastrique ajustable (AGA).
Cet engouement est lié à un profil de morbimortalité
actuel très faible [7], à une simplicité de réalisation et à des
résultats sur le moyen terme semblant équivalents à ceux
du CCG sur la perte de poids mais qui paraissent moins
bons sur la rémission du diabète [8]. Cependant, depuis de
nombreuses années, le risque de voir apparaître un reflux
gastro-œsophagien (RGO) en postopératoire d'une GL
chez des patients sans RGO initialement a été largement
décrit [9]. Ce risque de RGO de novo apparaît rapidement
après la chirurgie. Ainsi dans une étude française portant
sur plus de 50  patients opérés d'une GL ayant bénéficié
d'une pH-métrie en préopératoire et à 6 mois postopéra-
toires, 69 % des patients voyaient développer un RGO de
novo pH-métrique [9]. Ces données sont confirmées sur le
long terme, puisque dans une étude italienne récente avec
un suivi moyen de plus de 4 ans, 60 % des patients opérés
 17. Complications tardives et suivi – État actuel et possibilités d'amélioration
d'une GL présentaient une œsophagite érosive en endosco-
pie et 13 % un endobrachyœsophage avec métaplasie [10].
Ces données posent question puisqu'il est établi depuis
longtemps qu'il existe un lien entre RGO, métaplasie et
risque d'adénocarcinome de la jonction œsogastrique avec
un risque annuel estimé de dégénérescence de 0,12  % en
cas d'endobrachyœsophage [11]. Ce risque est théorique
car actuellement aucune étude n'a permis d'établir de façon
certaine un lien entre GL et surrisque de cancer de la jonc-
tion œsogastrique. Cependant, il paraît indispensable que les
patients candidats à une GL soient informés de ce risque de
RGO de novo. Les modalités et le rythme de la surveillance, en
particulier par fibroscopie de contrôle, doivent être définis. La
prescription d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) au long
cours chez des patients dépendants pose aussi la question de
l'innocuité d'un tel traitement sur le long terme [12].
En cas de RGO invalidant, un bilan complet radiologique
(transit œsogastroduodénal, voire tomodensitométrie
[TDM] avec volumétrie gastrique) et endoscopique (fibros-
copie haute, pH-métrie des 24 heures et manométrie) doit
être réalisé afin d'authentifier :
●
le reflux acide et sa sévérité (œsophagite, endobrachy­
œsophage) ;
●
la présence d'une hernie hiatale éventuelle ;
●
la présence de troubles moteurs œsophagiens et de la
jonction œsogastrique.
Ainsi, dans 6 à 10 % des cas [8, 13], la conversion en court-
circuit gastrique en Y s'impose, permettant un arrêt du trai-
tement par IPP dans près de 80 % des cas à court terme [14].
Lithiase vésiculaire
Le risque de lithiase vésiculaire après un amaigrissement
important, quelle qu'en soit l'origine (médicale ou chirurgi-
cale), est connu depuis longtemps [15]. La cause évoquée
serait la sursaturation en cholestérol secondaire à la perte de
poids. Ainsi, le risque estimé de voir apparaître une telle com-
plication à distance d'une chirurgie bariatrique se situe autour
de 30 % que ce soit après CCG [16] ou GL [17]. Le bénéfice
d'une mise sous acide ursodésoxycholique a été largement
démontré dans des méta-analyses d'essais randomisés [18].
Ces résultats sont confirmés par une étude prospective fran-
çaise récente où le taux de lithiase vésiculaire de novo visible
en échographie chute à moins de 5 % chez des patients sous
acide ursodésoxycholique en postopératoire [16].
Ainsi, la meilleure prévention repose sur la mise sous acide
ursodésoxycholique pendant 6 mois en postopératoire à la
dose de 600 mg/j chez les patients non cholécystectomisés.
La cholécystectomie prophylactique pendant l'acte de chirur-
gie bariatrique ne peut être recommandée en routine et peut
être discutée chez les patients ayant une lithiase vésiculaire
(symptomatique ou non) diagnostiqué en préopératoire [4].
Ulcère anastomotique
L'ulcère de l'anastomose gastrojéjunale (ou ulcère marginal)
est une complication chronique et fréquente après CCG en Y.
Il peut siéger sur l'anastomose ou sur la muqueuse intestinale
juste en aval de l'anastomose. Dans une étude américaine por-
tant sur une base médico-administrative, l'incidence cumulée
d'ulcères marginaux était calculée à 3,9 % sur 4 ans, sur une
cohorte de plus de 250 000 patients opérés d'un CCG [19].
Le profil clinique d'un tel ulcère est large, allant de la décou-
verte fortuite asymptomatique aux formes compliquées
(hémorragie, perforation) ou à des douleurs épigastriques.
Son diagnostic repose sur une fibroscopie haute associée à
des biopsies. Dans une autre étude, l'incidence cumulée des
formes perforées était évaluée à 0,83 % sur 4 ans sans varia-
tion au cours du temps, traduisant le caractère relativement
fréquent, grave et imprévisible d'un tel évènement [20]. Les
causes avancées dans la littérature sont [19] :
●
le caractère ulcérogène d'une anastomose gastrojéjunale
sur une anse en Y (pas de tamponnement par la bile) ;
●
la présence de corps étrangers comme des agrafes, au
sein de l'anastomose ;
●
l'ischémie chronique locale en lien avec une anastomose
en tension ;
●
et enfin la prise d'AINS (anti-inflammatoires non stéroï-
diens) au long cours.
Un tabagisme actif et une infection à Helicobacter pylori (HP)
(non éradiquée en préopératoire) sont aussi des facteurs de
risque contrôlables largement retrouvés dans la littérature [19].
La prévention de l'ulcère repose sur l'arrêt du tabagisme,
sur l'éradication d'HP et sur l'arrêt des AINS si possible. Il est à
noter qu'aucune technique d'anastomose (linéaire, manuelle
ou circulaire mécanique) n'a démontré sa supériorité concer-
nant ce risque [21]. Plusieurs études rétrospectives ont
retrouvé un bénéfice à la mise sous IPP systématique, avec un
gain ajouté à ouvrir les gélules [22, 23]. Cependant, aucune
recommandation de dose ni de durée n'est possible au vu
de la littérature concernant la meilleure prophylaxie médica-
menteuse vis-à-vis de ce type de complication.
Occlusion intestinale – Douleur
abdominale chronique
Les occlusions postopératoires sont des complications
graves après CCG. En effet, le caractère exclu de l'estomac et
le caractère proximal de l'occlusion modifient toute analyse
183
IV. Évaluation postopératoire
s­émiologique classique. L'absence de vomissements et un
transit souvent conservé sont autant de causes à un retard
diagnostique. Aux formes aiguës avec douleurs abdominales
brutales et incoercibles associées rapidement à une dégrada-
tion clinique du patient, il faut associer les formes chroniques
douloureuses, souvent postprandiales et invalidantes, qui sont
des motifs fréquents de consultation en chirurgie bariatrique.
La cause la plus fréquente d'occlusion intestinale après
CCG est la hernie interne sur une brèche liée directement
au montage. En fonction du mode d'ascension de l'anse ali-
mentaire (transmésocolique ou précolique), deux ou trois
brèches peuvent être responsables d'une telle complication.
Si la brèche de Petersen et la brèche intermésentérique sont
communes à tous les CCG en Y, seule la brèche transméso-
colique est associée au montage transmésocolique (fig. 17.1).
La meilleure prévention d'une occlusion sur hernie
interne repose sur la fermeture des brèches lors de la chirur-
gie initiale. Dans une grande étude randomisée suédoise
comparant fermeture ou non des brèches après CCG, l'inci-
Fig. 17.1
Les trois brèches mésentériques post-court-circuit gastrique en Y à risque de hernie interne.
a. Brèche transmésocolique (anse alimentaire ascensionnée en transmésocolique). b. Brèche de Petersen. c. Brèche transmésentérique.
D'après Chevallier JM. Techniques des bypass gastric pour obésité. EMC – Traité de technique chirurgicale – Appareil digestif ; 2010. Dessin : Cyrille Martinet.
184
dence cumulée sur plus de 3  ans de réinterventions pour
occlusion a été évaluée autour de 5,5  % dans le bras des
patients ne bénéficiant pas de fermeture de brèche compa-
rée à 1,0 % pour les patients bénéficiant d'une fermeture de
brèche [24]. Il est à noter, dans cette étude, que les patients
étaient tous opérés d'un CCG en Y avec un montage préco-
lique et une fermeture de brèche réalisée par un surjet de fil
non résorbable.
Cette étude montre qu'il faut donc fermer les brèches
après CCG, malgré l'augmentation rapportée du risque de
complications durant la phase d'apprentissage, en particu-
lier par « capotage » de l'anastomose au pied de l'anse liée à
une fermeture trop serrée de la brèche transmésentérique.
L'apparition d'une douleur abdominale aiguë, chronique
ou intermittente est un motif fréquent de consultation et
d'hospitalisation après CCG auquel tout chirurgien baria-
trique est confronté. Dans une étude américaine récente, le
taux d'admission pour douleurs abdominales (après exclu-
sion des 30 premiers jours postopératoires et des occlusions)
 17. Complications tardives et suivi – État actuel et possibilités d'amélioration
a été évalué à 15 % avec un recul médian de plus de 4 ans, lar-
gement supérieur au taux avant la chirurgie bariatrique [25].
En plus d'un interrogatoire poussé, le bilan morphologique
repose sur une fibroscopie haute à la recherche d'un ulcère mar-
ginal, une échographie abdominale à la recherche d'une lithiase
vésiculaire. Enfin, un scanner abdominopelvien injecté et idéa-
lement opacifié à la recherche d'une hernie interne doit être
réalisé malgré une sensibilité faible [26]. Ainsi, 40 % des patients
opérés d'un CCG ont eu au moins une TDM abdominopel-
vienne pour recherche d'étiologie de douleurs abdominales
dans les 8 ans de suivi d'une étude récente [27]. La cœlioscopie
diagnostique reste le meilleur examen dans ce cadre, en parti-
culier pour le diagnostic de hernie interne. Elle permet de traiter
la hernie en fermant la brèche toujours par voie cœlioscopique.
Avant toute cœlioscopie exploratrice post-CCG, il est conseillé
de connaître le montage réalisé précédemment. Cependant, en
cas de négativité des examens préopératoires, la cœlioscopie ne
s'avère positive que dans 57 % des cas avec un taux similaire de
patients nécessitant un traitement médical au long cours pour
douleurs chroniques non étiquetées [28].
À retenir
■
L'incidence des douleurs abdominales après
CCG est élevée.
■
Une lithiase vésiculaire, un ulcère marginal et
une hernie interne en sont les grandes étiologies.
■
La TDM abdominopelvienne possède une faible
sensibilité concernant les hernies internes.
■
La cœlioscopie exploratoire est l'examen de
référence à la recherche d'une hernie interne.
■
L'absence de cause spécifique est très fréquente,
pouvant justifier d'une prise en charge médicale
spécifique.
Complications psychiatriques
(cf. chapitre 3)
Dépression et tentative de suicide
Il est clairement admis qu'il existe un lien bidirectionnel
entre dépression et obésité [29]. Ainsi, la population de
patients éligibles à une chirurgie bariatrique est plus à risque
de présenter une dépression et des troubles du comporte-
ment alimentaire [30] avec des taux de prise d'antidépres-
seurs pouvant aller jusqu'à 22 % au niveau national [5]. Le
lien entre moins bonne perte de poids en postopératoire
et présence d'une dépression n'est pas formellement éta-
bli dans la littérature mais le bénéfice d'une telle chirurgie
sur une dépression semble admis [30]. Ainsi, dans les diffé-
rentes études publiées à ce sujet, le taux de rémission d'une
dépression oscillait entre 8 et 74 %, associé aussi à une dimi-
nution des symptômes avec, comme souvent dans la litté-
rature scientifique, un recul faible [30]. Cette amélioration
pourrait être la conséquence d'une amélioration de l'estime
de soi et d'une meilleure intégration sociale. Cependant
une rechute dépressive peut aussi survenir dont les causes
sont multiples : complications postopératoires graves, réin-
tervention, rechute des complications de l'obésité comme
le diabète de type 2, déception face à une perte de poids
insatisfaisante ou une reprise de poids ; enfin, la malabsorp-
tion de certains psychotropes a été évoquée.
L'augmentation des conduites suicidaires après chirur-
gie bariatrique est connue depuis de nombreuses années.
Ainsi, le risque suicidaire est augmenté chez les patients
opérés comparés à la population générale, avec des ratios
reportés oscillant entre 4,1 et 6,6 pour 10 000  personnes/
an dans une large méta-analyse [31] et une large étude
américaine de registre [32], comparés au risque de 1,1
pour 10 000  personnes/an dans la population générale.
Ce risque a été identifié comme maximal dans les 3  pre-
mières années [32]. Par ailleurs, ce surrisque est toujours
significativement augmenté (+ 70  %) concernant le taux
de tentative de suicide comparé à un groupe de patients
obèses non opérés et sans antécédent psychiatrique [33].
Enfin, parmi tous les facteurs prédictifs de risque identifiés
(antécédent de troubles psychiatrique, alcoolisme, détresse
liée à la restriction alimentaire, récidive des comorbidités,
mauvais résultat pondéral, etc.), un antécédent de tentative
de suicide avant la chirurgie semble être le plus important
[34]. Tous ces éléments doivent renforcer le message de la
nécessité d'une évaluation psychologique en préopératoire
et la nécessité du suivi psychologique dans les années qui
suivent la chirurgie.
Addiction
Le risque d'addiction en postopératoire a aussi été large-
ment rapporté dans la littérature. L'addiction à l'alcool est la
première addiction constatée. Dans l'étude du Longitudinal
Assessment for Bariatric Surgery (LABS), la prévalence d'une
telle addiction était stable entre le préopératoire et l'année
qui suivait [35]. En revanche, le taux augmentait de façon
significative à partir de la 2e année pour atteindre 10 %. Les
facteurs de risque d'un tel comportement étaient : le sexe
masculin, le jeune âge, les conduites addictives préexis-
tantes et non traitées (alcool, tabac, drogues) [35].
185
IV. Évaluation postopératoire
Il a été démontré que les patients opérés d'un CCG
étaient plus à risque de voir développer une addiction à
l'alcool, avec un risque d'hospitalisation pour alcoolisation
aiguë doublé comparativement aux patients opérés d'une
chirurgie restrictive [35, 36]. De surcroît, ce risque ne semble
pas diminuer avec le temps. Dans l'étude SOS, le taux de
patients ayant une consommation moyenne de 40 à 60 g
pour les hommes et de 20 à 40 g chez les femmes passe
de moins de 1  % à plus de 7  % entre le préopératoire et
la 10e année postopératoire [37]. Il a été démontré qu'un
patient opéré d'un CCG présentait un pic d'alcoolémie et
un temps de clairance sanguine plus importants en compa-
raison d'un groupe témoin, à prise d'alcool identique, ce qui
pourrait aussi favoriser la dépendance à l'alcool [38].
État du suivi en France
Avec une cohorte de plus de 500 000  patients opérés en
cumulant les 20  dernières années, à un rythme annuel
avoisinant les 50 000  patients actuellement, la possibilité
d'un suivi crédible et efficace sur le long terme fait débat
en France. La sonnette d'alarme a été tirée récemment par
la CNAMTS (Caisse nationale de l'assurance maladie des
travailleurs salariés) [39], l'Académie de médecine [40] et
l'Académie de chirurgie [41].
En France, 37 centres spécialisés de l'obésité (CSO) ont
été créés en 2012 et sont reconnus par les agences régio-
nales de santé pour leur expertise et leur expérience dans la
prise en charge des situations d'obésité les plus sévères. Ils
ont pour mission :
●
de prendre en charge toutes les situations d'obésité,
notamment les plus complexes ;
●
de permettre un maillage de tous les acteurs de la prise
en charge de l'obésité  : structures sanitaires et sociales,
professionnels médicaux et paramédicaux libéraux, asso-
ciations de patients, professionnels de l'activité physique
adaptée ;
●
et de former les acteurs concernés par la prise en charge
de l'obésité afin d'assurer l'harmonisation des pratiques
dans le domaine.
Malgré le travail des CSO et la labellisation par les socié-
tés savantes de certains centres, le suivi en France reste
faible. Ainsi, un travail récent réalisé au sein de l'assurance
maladie issu de la base de données du SNIIRAM (Système
national d'information interrégime de l'assurance maladie)
permet de mieux comprendre l'importance du problème
[5]. Sur la cohorte des patients opérés en 1re intention en
2009, seuls 14  % présentaient à 5  ans un suivi en accord
186
avec les recommandations de l'HAS et 36 % une absence
de suivi, c'est-à-dire une absence de remboursement de
consultations avec un spécialiste (chirurgien digestif, nutri-
tionniste/endocrinologue), de supplémentations et de
dosages biologiques recommandés.
Les facteurs de risque d'un mauvais suivi identifiés
étaient : le sexe masculin, l'âge jeune et le mauvais suivi à
1 an préopératoire. Fait important, la précarité du patient
n'était pas un facteur de risque en analyse multivariée.
Plus précisément, à 5  ans, 15  % des patients avaient eu
une consultation avec un spécialiste, moins de 10  % des
patients avaient annuellement une délivrance de supplé-
mentation (fer ou calcium ou vitamine  D) ou de dosage
biologique correspondant. Enfin, moins de 1 % des patients
bénéficiaient d'hôpitaux de jour dédiés annuellement
[5]. Cependant, 85  % des patients avaient au moins une
consultation par an avec leur médecin traitant, traduisant
l'attachement des patients au système de soins par le biais
des médecins généralistes. Enfin, l'apparition de problèmes
professionnels ou familiaux était aussi une cause de rupture
de suivi [42].
Le défaut de suivi est problématique à plus d'un titre. Il
empêche la surveillance de la perte pondérale et le dépis-
tage précoce d'une reprise de poids anormale, la survenue
d'une addiction ou d'une dépression, la reprise de troubles
du comportement alimentaire, la survenue de carences
nutritionnelles, de complications d'ordre chirurgical (ulcère
anastomotique, reflux gastro-­œsophagien, etc.). De façon
plus générale, cette difficulté de suivi se traduit aussi par
un appauvrissement du niveau de preuve scientifique des
publications dans ce domaine. Une analyse de la littérature
a permis de conclure qu'en moyenne, les études étaient
associées à plus de 30 % de perdus de vue [43].
Les recommandations HAS de 2009 et l'organisation
du système de soins actuel concernant les patients obèses
opérés ne permettent pas un suivi adéquat et à vie de tous
les patients opérés. L'organisation du parcours de soins pos-
topératoire est donc un enjeu majeur. Différents modèles
de suivi ont été mis en place dans différents pays :
●
un modèle centré et coordonné par l'équipe pluri­
disciplinaire ;
●
un modèle coordonné par le médecin généraliste en lien
étroit avec l'équipe pluridisciplinaire ;
●
un modèle mixte.
Quel que soit le modèle choisi, la formalisation du par-
cours et l'information du patient sur les modalités du suivi
sont primordiales.
Un des exemples les plus intéressants de prise en charge
intégrée de ce type de patients est réalisé aux Pays-Bas. Il
 17. Complications tardives et suivi – État actuel et possibilités d'amélioration
s'agit de cliniques de l'obésité qui ont seuls l'agrément pour
réaliser la prise en charge des personnes obèses. Le parcours
de soins est extrêmement strict en préopératoire (6 consul-
tations minimum) et en postopératoire (plus de 28 hospita-
lisations de jour les 2 premières années, puis annuellement)
leur permettant d'afficher des taux de perdus de vue très
faibles à terme, autour de 10 %. Il est à noter aussi, dans cet
exemple, le caractère potentiellement coercitif de la prise
en charge (risque de pénalités financières théoriques en
cas de défaut de suivi manifeste). Cet exemple européen,
quoiqu'efficace, ne semble pas transposable en France du
fait de l'organisation des soins et des volumes réalisés.
Plusieurs pistes d'amélioration peuvent cependant être
évoquées. Le renforcement de l'information préopératoire
quant à l'utilité d'un suivi, idéalement à vie, semble indis-
pensable. La notion d'obésité – maladie chronique doit
être comprise par tous les patients candidats. L'appui des
réseaux sociaux est une piste d'amélioration comme le sug-
gère une étude sur les utilisateurs de Facebook [44] avec le
risque évident de désinformation. Le renforcement du pro-
tocole de soins postopératoires peut s'aider des nouvelles
technologies  : internet et applications pour smartphones
[45], SMS [46] pour le suivi du poids et le rappel de rendez-
vous et, enfin, objets connectés comme une balance [47].
Plus globalement, la « digitalisation » d'un tel suivi semble
nécessaire, idéalement à un niveau national, en lien entre
les sociétés savantes et l'assurance maladie. Ce dossier per-
sonnalisé qui intégrerait données cliniques, biologiques et
radiologiques aurait pour avantage de suivre le patient lors
de ses changements de domicile ou de praticiens, et d'évi-
ter les ruptures de suivi qui en découlent.
L'étude de l'assurance maladie précédemment citée rap-
pelle la place du médecin traitant comme pierre angulaire
de la prise en charge médicale des assurés français [5]. Ces
praticiens ont une connaissance précise de leurs patients
et en particulier du contexte psychologique et environne-
mental. Dans une étude française où plus de 200 médecins
traitants ont été interrogés, la grande majorité déclarait
manquer d'information concernant la prise en charge post-
chirurgie et se déclarait prête à participer de façon active
au suivi [48]. Leur formation doit donc être intensifiée. Leur
place dans le parcours de soins doit être mieux précisée
dans les recommandations nationales. Enfin, l'institution
d'un forfait de suivi par les assureurs permettrait de les
conforter dans leurs prérogatives.
Les autorités sanitaires et les assureurs ont aussi un rôle
à jouer dans l'amélioration du suivi. Le remboursement
des supplémentations vitaminiques, des consultations de
ville de diététicien ou de psychologue est régulièrement
évoqué par les sociétés savantes et aussi par les associa-
tions de patients obèses. L'instauration d'un forfait de
remboursement spécifique incluant les éléments mini-
maux de suivi (dosage biologique, consultations diverses,
supplémentation, etc.) pourrait être une base de départ
et aurait pour avantage de contrôler la consommation de
soins et, par extrapolation, l'observance des patients à un
protocole de suivi. Enfin, le contrôle des bonnes pratiques
doit être intensifié. L'implémentation des recommanda-
tions prenant en compte les données les plus récentes de
la littérature doit aussi être envisagée, avec en particulier
la nécessité d'un suivi spécifique pour les patients décla-
rant un RGO de novo après GL (place de la fibroscopie
de contrôle à définir). L'absence de prise en compte de
ces questions pourrait remettre en question la balance
bénéfice/risque largement favorable quand les patients
sont suivis. Une réflexion collective associant praticiens,
associations de patients, assureurs, autorités sanitaires
et sociétés savantes est nécessaire. La formalisation d'un
parcours de soins est utile pour mieux intégrer et formali-
ser cette prise en charge, en remettant le patient au cœur
du système de soins.
À retenir
■
L'obésité est une maladie chronique.
■
Les complications chroniques après chirurgie
bariatrique sont fréquentes.
■
Le suivi doit être poursuivi à vie.
■
Une douleur abdominale après CCG doit faire
rechercher : lithiase vésiculaire, ulcère marginal et
hernie interne.
■
Le risque d'addiction et de tentative de suicide
doit être connu.
■
La formalisation d'une nouvelle organisation du
suivi en France est indispensable.
Références
[1] Courcoulas  AP, King  WC, Belle  SH, Berk  P, Flum  DR, Garcia  L,
et  al. Seven-year weight trajectories and health outcomes in the
Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Study. JAMA
Surg 2018 ; 153(5) : 427–34.
[2] Thereaux  J, Lesuffleur  T, Czernichow  S, Basdevant  A, Msika  S,
Nocca D, et al. Association between bariatric surgery and rates of
continuation, discontinuation, or initiation of antidiabetes treat-
ment 6 years later. JAMA Surg 2018 ; 153(6) : 526–33.
[3] Adams  TD, Davidson  LE, Litwin  SE, Kolotkin  RL, LaMonte  MJ,
Pendleton RC, et al. Health benefits of gastric bypass surgery after
6 years. JAMA 2012 ; 308(11) : 1122–31.
187
IV. Évaluation postopératoire
[4] Haute autorité de santé. Obésité : prise en charge chirurgicale chez
l'adulte. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles ;
janvier 2009.
[5] Thereaux  J, Lesuffleur  T, Paita  M, Czernichow  S, Basdevant  A,
Msika S, et al. Long-term follow-up after bariatric surgery in a natio-
nal cohort. Br J Surg 2017 ; 104(10) : 1362–71.
[6] Czernichow S, Paita M, Nocca D, Msika S, Basdevant A, Millat B,
et al. Current challenges in providing bariatric surgery in France :
A nationwide study. Medicine (Baltimore) 2016 ; 95(49). e5314.
[7] Lazzati  A, Audureau  E, Hemery  F, Schneck  AS, Gugenheim  J,
Azoulay D, et al. Reduction in early mortality outcomes after baria-
tric surgery in France between 2007 and 2012 : A nationwide study
of 133,000 obese patients. Surgery 2016 ; 159(2) : 467–74.
[8] Peterli R, Wolnerhanssen BK, Peters T, Vetter D, Kröll D, Borbély Y,
et  al. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs laparoscopic
Roux-en-Y Gastric Bypass on weight loss in patients with morbid
obesity  : The SM-BOSS Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 ;
319(3) : 255–65.
[9] Thereaux  J, Barsamian  C, Bretault  M, Dusaussoy  H, Lamarque  D,
Bouillot JL, et al. pH monitoring of gastro-oesophageal reflux before
and after laparoscopic sleeve gastrectomy. Br J Surg 2016 ; 103(4) :
399–406.
[10] Soricelli E, Casella G, Baglio G, Maselli R, Ernesti I, Genco A. Lack of corre-
lation between gastroesophageal reflux disease symptoms and esopha-
geal lesions after sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2018 ; 14(6) :
751–6.
[11] Hvid-Jensen  F, Pedersen  L, Drewes  AM, Sorensen  HT, Funch-
Jensen  P. Incidence of adenocarcinoma among patients with
Barrett's esophagus. New Engl J Med 2011 ; 365(15) : 1375–83.
[12] Freedberg  DE, Kim  LS, Yang  YX. The risks and benefits of long-
term use of proton pump inhibitors : expert review and best prac-
tice advice from the American Gastroenterological Association.
Gastroenterology 2017 ; 152(4) : 706–15.
[13] Salminen  P, Helmio  M, Ovaska  J, Juuti  A, Leivonen  M, Peromaa-
Haavisto P, et al. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs lapa-
roscopic Roux-en-Y Gastric bypass on weight loss at 5 years among
patients with morbid obesity : The SLEEVEPASS randomized clini-
cal trial. JAMA 2018 ; 319(3) : 241–54.
[14] Parmar  CD, Mahawar  KK, Boyle  M, Schroeder  N, Balupuri  S,
Small PK. Conversion of sleeve gastrectomy to Roux-en-Y gastric
bypass is effective for gastro-oesophageal reflux disease but not for
further weight loss. Obes Surg 2017 ; 27(7) : 1651–8.
[15] Worobetz LJ, Inglis FG, Shaffer EA. The effect of ursodeoxycholic
acid therapy on gallstone formation in the morbidly obese during
rapid weight loss. Am J Gastroenterol 1993 ; 88(10) : 1705–10.
[16] Coupaye  M, Castel  B, Sami  O, Tuyeras  G, Msika  S, Ledoux  S.
Comparison of the incidence of cholelithiasis after sleeve g­ astrectomy
and Roux-en-Y gastric bypass in obese patients  : a prospective
study. Surg Obes Relat Dis 2015 ; 11(4) : 779–84.
[17] Adams  LB, Chang  C, Pope  J, Kim  Y, Liu  P, Yates  A. Randomized,
Prospective Comparison of Ursodeoxycholic Acid for the
Prevention of Gallstones after Sleeve Gastrectomy. Obes Surg 2016 ;
26(5) : 990–4.
[18] Stokes  CS, Gluud  LL, Casper  M, Lammert  F. Ursodeoxycholic
acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during
weight loss : a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin
Gastroenterol Hepatol 2014 ; 12(7) : 1090–100. e1092 ; quiz e1061.
[19] Schulman AR, Abougergi MS, Thompson CC. H. Pylori as a predic-
tor of marginal ulceration : A nationwide analysis. Obesity (Silver
Spring) 2017 ; 25(3) : 522–6.
188
[20] Altieri MS, Pryor A, Yang J, Yin D, Docimo S, Bates A, et al. The natu-
ral history of perforated marginal ulcers after gastric bypass surgery.
Surg Endosc 2018 ; 32(3) : 1215–22.
[21] Jiang HP, Lin LL, Jiang X, Qiao HQ. Meta-analysis of hand-sewn versus
mechanical gastrojejunal anastomosis during laparoscopic Roux-
en-Y gastric bypass for morbid obesity. Int J Surg 2016 ; 32 : 150–7.
[22] Coblijn  UK, Lagarde  SM, de Castro  SM, Kuiken  SD, van Tets  WF,
van Wagensveld BA. The influence of prophylactic proton pump
inhibitor treatment on the development of symptomatic marginal
ulceration in Roux-en-Y gastric bypass patients : a historic cohort
study. Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12(2) : 246–52.
[23] Schulman  AR, Chan  WW, Devery  A, Ryan  MB, Thompson  CC.
Opened proton pump inhibitor capsules reduce time to healing com-
pared with intact capsules for marginal ulceration following Roux-en-Y
gastric bypass. Clin Gastroenterol Hepatol 2017 ; 15(4) : 494–500. e491.
[24] Stenberg  E, Szabo  E, Agren  G, Ottosson  J, Marsk  R, Lönroth  H,
et al. Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass :
a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet 2016 ;
387(10026) : 1397–404.
[25] Gribsholt  SB, Svensson  E, Richelsen  B, Raundahl  U, Sorensen  HT,
Thomsen RW. Rate of acute hospital admissions before and after
Roux-en-Y gastric bypass surgery  : a population-based cohort
study. Ann Surg 2018 ; 267(2) : 319–25.
[26] Farukhi MA, Mattingly MS, Clapp B, Tyroch AH. CT Scan Reliability
in Detecting Internal Hernia after Gastric Bypass. JSLS 2017 ; 21(4).
pii : e2017.00054.
[27] Sandvik J, Hole T, Klockner CA, Kulseng BE, Wibe A. High-frequency
of computer tomography and surgery for abdominal pain after
Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2018 ; 28(9) : 2609–16.
[28] Alsulaimy M, Punchai S, Ali FA, Kroh M, Schauer PR, Brethauer SA,
et al. The utility of diagnostic laparoscopy in post-bariatric surgery
patients with chronic abdominal pain of unknown etiology. Obes
Surg 2017 ; 27(8) : 1924–8.
[29] Pan  A, Sun  Q, Czernichow  S, Okereke  OI, Lucas  M, Manson  JE,
et  al. Bidirectional association between depression and obesity
in middle-aged and older women. Int J Obes (Lond) 2012 ; 36(4) :
595–602.
[30] Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, Booth MJ, Miake-Lye I,
Beroes JM, et al. Mental health conditions among patients seeking
and undergoing bariatric surgery  : a meta-analysis. JAMA 2016 ;
315(2) : 150–63.
[31] Peterhansel C, Petroff D, Klinitzke G, Kersting A, Wagner B. Risk of
completed suicide after bariatric surgery : a systematic review. Obes
Rev 2013 ; 14(5) : 369–82.
[32] Tindle  HA, Omalu  B, Courcoulas  A, Marcus  M, Hammers  J,
Kuller LH. Risk of suicide after long-term follow-up from bariatric
surgery. Am J Med 2010 ; 123(11) : 1036–42.
[33] Kovacs Z, Valentin JB, Nielsen RE. Risk of psychiatric disorders, self-
harm behaviour and service use associated with bariatric surgery.
Acta Psychiatr Scand 2017 ; 135(2) : 149–58.
[34] Lagerros YT, Brandt L, Hedberg J, Sundbom M, Boden R. Suicide,
Self-harm, and depression after gastric bypass surgery : a nationwide
cohort study. Ann Surg 2017 ; 265(2) : 235–43.
[35] King WC, Chen JY, Mitchell JE, Kalarchian MA, Steffen KJ, Engel SG,
et al. Prevalence of alcohol use disorders before and after bariatric
surgery. JAMA 2012 ; 307(23) : 2516–25.
[36] Ostlund  MP, Backman  O, Marsk  R, Stockeld  D, Lagergren  J,
Rasmussen  F, et  al. Increased admission for alcohol dependence
after gastric bypass surgery compared with restrictive bariatric sur-
gery. JAMA Surg 2013 ; 148(4) : 374–7.
 17. Complications tardives et suivi – État actuel et possibilités d'amélioration
[37] Svensson PA, Anveden A, Romeo S, Peltonen M, Ahlin S, Burza MA,
et  al. Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric
surgery in the Swedish obese subjects study. Obesity (Silver Spring)
2013 ; 21(12) : 2444–51.
[38] Woodard  GA, Downey  J, Hernandez-Boussard  T, Morton  JM.
Impaired alcohol metabolism after gastric bypass surgery : a case-
crossover trial. J Am Coll Surg 2011 ; 212(2) : 209–14.
[39] Salariés CNAMdT. Rapport Charges et produits pour l'année 2016 ;
Décembre 2015.
[40] Acédémie nationale de médecine. Améliorer le suivi des patients
après chirurgie bariatrique. Rapport final ; novembre 2017.
[41] Acédémie nationale de chirurgie. Suivi du patient après chirurgie
bariatrique. Mai 2015.
[42] Vidal P, Ramon JM, Goday A, Parri A, Crous X, Trillo L, et al. Lack of
adherence to follow-up visits after bariatric surgery : reasons and
outcome. Obes Surg 2014 ; 24(2) : 179–83.
[43] Switzer NJ, Merani S, Skubleny D, Pelletier JS, Kanji R, Shi X, et al.
Quality of follow-up : systematic review of the research in bariatric
surgery. Ann Surg 2016 ; 263(5) : 875–80.
[44] Koball  AM, Jester  DJ, Domoff  SE, Kallies  KJ, Grothe  KB,
Kothari SN. Examination of bariatric surgery Facebook support
groups  : a content analysis. Surg Obes Relat Dis 2017 ; 13(8)  :
1369–75.
[45] Zhang MW, Ho RC, Cassin SE, Hawa R, Sockalingam S. Online and
smartphone based cognitive behavioral therapy for bariatric sur-
gery patients : Initial pilot study. Technol Health Care 2015 ; 23(6) :
737–44.
[46] Lauti M, Kularatna M, Pillai A, Hill AG, MacCormick AD. A ran-
domised trial of text message support for reducing weight regain
following sleeve gastrectomy. Obes Surg. 28(8) : 2178-86.
[47] Tenhagen  M, van Ramshorst  GH, Demirkiran  A, Hunfeld  MA,
Cense  HA. Perioperative Online Weight Monitoring in Bariatric
Surgery with a Digital Internet-Connected Scale. Obes Surg 2016 ;
26(5) : 1120–6.
[48] Martini F, Lazzati A, Fritsch S, Liagre A, Iannelli A, Paolino L. General
Practitioners and Bariatric Surgery in France  : Are They Ready to
Face the Challenge ? Obes Surg 2018 ; 28(6) : 1754–9.
189