Planilla de Anulación de Pasaporte

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Nombre Completo
21301999 Carlos Miguel Molina Caruci
Fecha de Nacimiento Teléfono de Habitación
17/03/1993 12:00:00 AM 02767641670
Teléfono Celular Correo Electrónico
04145194940 molinacarucicarlosmiguel@gmail.com

DATOS DEL PASAPORTE

Numero de Pasaporte Causa de Anulación
155471696 Robo

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Advertencia: La presente Planilla anula de forma definitiva su pasaporte. En virtud de lo anterior, declaro conocer las
consecuencias de la referida anulación y la imposibilidad de revertir la operación de anulación una vez consignada y recibida
por el SAIME. De igual forma, autorizo ampliamente al SAIME a verificar la información proporcionada y a tomar las acciones
administrativas, penales o pecuniarias que se deriven como consecuencia de las omisiones formuladas o de las previsiones
dejadas de tomar en su llenado.