PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DESA PABIAN
KECAMATAN KOTA SUMENEP
Jl. KH. Mansyur Pabian – Sumenep

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pabian Kec. Kota Sumenep Kab.
Sumenep dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :

I. IDENTITAS BANGUNAN
1. N a m a : MASJID ZAINOL HASAN
2. Alamat : Jl. KH. Mansyur Desa Pabian, Kec. Kota Sumenep
3. Nomor Akte Tanah : 72

Benar Sepengetahuan Kami, Bangunan tersebut diatas sampai saat ini benar-benar
berada dalam wilayah kami.

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumenep, 25 Juni 2019

Kepala Desa Pabian

ACH. MADANI