BIODATA PESERTA BIMBINGAN TEKNIS PENANGGULANGAN BENCANA BAGI RELAWAN PMI KECAMATAN ‘SE-KABUPATEN CILACAP TAHUN 2023 PMI KABUPATEN CILACAP 1. NAMA LENGKAP. _ Ee... SuPPION®. 2, PMI KECAMATAN : Musawuneut UTUSAN (DESA/ KELURAHAN) 4, JABATAN DI TEMPAT KERJA / ASAL AGAMA 6. ALAMAT RUMAH 7. TEMPAT TANGGAL LAHIR 8. GOLONGAN DARAH 9. ORGANISAS! LAIN YANG DIIKUT! 10. NO. TELP/ HP / WA 11, E-MAIL / F8 / TWITTER /IG 12, RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui Pengurus Keterangan: = Dilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 Cm sebanyak : UPR neue AUP. Undurt Dats. PEPErscantARN! ISLAM ee Br_o4, Rut of. DEA. beLuapern Ciurene, 22 Jur 199% AS... 087829832401 . ERD... SUPIOMEO.... lembar (Ditempel di atas) = Dimohon mengirimkan Lembaran Konfirmasi ini paling lambat H-3 sebelum Hart H Kegiatan masing-masing gelombang, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (JI. Urip Sumoharjo No. 174 A Gumiilir Cilacap) atau kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana (Rosi Staf Markas No HP / WA 0895358061394; atau E-mail ke kab_cilacap@pmi.or.id. Dipindai dengan CamScannerBIODATA PESERTA BIMBINGAN TEKNIS PENANGGULANGAN BENCANA AGI RELAWAN PMI KECAMATAN, SE-KABUPATEN CILACAP TAHUN 2023 PMI KABUPATEN CILACAP vA LENGKAP HARI SUCIMIAN “AMATAN, NUSAWUNCE TUSAN (DESA/ KELURA' AN) BANAL SARL Be ra eee AL DECAy Acne “a ISLAM 6. ALAMAT RUMAH Dusuns SWaAnis RT OYoq BAKSARSAM NPAT TANGGAL LAN CUACAP, 02 MARET '982 OLONGAN DARAH Aa on - 08s 228 621595 rae ee stigimanho66-9mait com Mengetah pv tacoma unag 00 eth, Hae Sugimnan) mot Pas Fo Ukuran 5x4 Cm sebanyak 3 lembar (Ostet fas) rmauing-mating gelombang, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (Ml. Urip Sumoharjo No. 174 A ‘il Ciaeap) atau ki foto Comscanner [Format JPG) ke Resari Lexslana (Ros ~ Stal Marka P/ WA 0895358061304, atau E-mailke @& Dipindai dengan CamScanner Dipindai dengan CamScannerBIODATA PESERTA BIMBINGAN TEKNIS PENANGGULANGAN BENCANA BAG! RELAWAN PMI KECAMATAN SE-KABUPATEN CILACAP TAHUN 2023 PMI KABUPATEN CILACAP 1, NAMA LENGKAP 2. PMIKECAMATAN yay 3, UTUSAN (DESA / KELURAHAN) Nuc OUR ce Cs jous4ou 4. JABATAN DI TEMPAT KERIA /ASAL KACL PERRO 5. AGAMA 1eC4 6, ALAMAT RUMAH Data Avg WVU Rol Le 7. TEMPATTANGGALLAHIR Cicacap, 12 NOVEM O6e /975 8. GOLONGAN DARAK ‘A* 9. ORGANISAS! LAIN YANG DIKUTI 10.NO.TELP/ HP /WA 089506 044 808. Morraey/3@ Géltec. com 11, E-MAIL / FB / TWITTER / 16 12. RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui Pengurus ; Peserta PMI Kecamatan (WAR SUTRAS Keterangan : = ilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 Cm sebanyak : 1 lembar (Oitempel di atas) = Dimohon mengirimkan Lembaran Konfirmasi ini paling lambat H-3 sebelum Hari-H Kegiatan rmasing-masing gelombang, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (il. Urip Sumoharjo No. 174 A Gumilir Cilacap) atau kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana (Rosi) ~ Staf Markas No HP / WA 0895358061394; atau E-mail ke kab_cilacap@pmi.or.id, Dipindai dengan CamScanner‘BIMBINGAN TEKNIS PEN/ ‘BAG! RELAWAN PMI KECAMATAN ‘SE-KABUPATEN CILACAP TAHUN 2023 PMIKABUPATEN CILACAP 4, NAMA LENGKAP +s AMIN SUDEWO 2, PMI KECAMATAN : NUSAWUNGU 3, UTUSAN (DESA/ KELURAHAN) 1 BANJAREJA 4, JABATAN DI TEMPAT KERJA! ASAL KAS! PELAYANAN DESA 5. AGAMA HISLAM 6. ALAMAT RUMAH : RT 1 RW 2 DESA BANJAREJA 7, TEMPAT TANGGAL LAHIR :CILACAP, 20 ME! 1968 8, GOLONGAN DARAK 9, ORGANISAS! LAIN YANG DIIKUTI 5 10, NO. TELP / HP) WA 11, E-MAIL / FB / TWITTER / 1G 12, RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui, Pengurus PMI Kecamatan Nusawungu Keterangan a Dilampiri Pas Foto Ukuran 3x4 Gm sebanyak : tlembar: ~ bimohon mengirimkan Lembaran Konfirmas! Ini paling | PMI © Dipindai dengan CamScannerBIODATA PESERTA BIMBINGAN TEKNIS PENANGGULANGAN BENCANA BAG RELAWAN PMI KECAMATAN SE-KABUPATEN CILACAP TAHUN 2023 PMI KABUPATEN CILACAP 1. NAMA LENGKAP: Rust, Aji 2. PMIKECAMATAN Musowuncue 3. UTUSAN (DESA// KELURAHAN) Karangsemburgg..... 4. JABATAN DITEMPAT KERIA/ ASAL Kasi. Pelayanan 5. AGAMA + JSLoum. 7 6. ALAMAT RUMAH Karangserabung 7. TEMPATTANGGALLAHIR Cilocap....o1,, Juli 8. GOLONGAN DARAH 8. . 9. ORGANISASI LAIN YANG DIKUT on 10. NO. TELP/ HP / WA 1081 2I5 UI 730 11, E-MAIL / £8 / TWITTER /1G Susliag 6 @gmail com 12, RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui Pengurus Peserta PM Kecamatan = Dilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 Cm sebanyak : 1 lembar (Diterpel di atas) = Dimohon mengirimkan Lembaran Konfirmasi ini paling lambat H-3 sebelum Hari-H Kegiatan masing-masing gelombang, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (Jl. Urip Sumoharjo No. 174 A Gumilir Cilacap) atau kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana (Rosi) ~ Staf Markss No HP / WA 0895358061394; atau E-mail ke kab_cilacap@pmi.or.id. © Dipindai dengan CamScanner|. NAMA LENGKAP PMI KECAMATAN UTUSAN (DESAUKELURAHAN) JABATAN DI-TEMPAT KERJA ASAI AGAMA ALAMAT RUMAH TEMPAT. TANGGAL LAHIR GOLONGAN DARA ORGANISASL LAIN YANG DIKUTI NO. TELF Wa EMAIL (FB TWITTER I Pengonss PMI Kecamatan Nusswungu Pienehion mengiernkan tensbaran hunfienast KHOIRIN NUSAWUNGL KARANGPUTAT KASIPELAYANAN ISLAM RT 003 RW 003 DESA KARANGPUTAT CILACAP. 08 JANUAR 1979 A KNPL 0813 2773 6661 HIPERTENS! HOURIN 1 tema (dtternret ata) ering-oriny petonany lange. lacgsang he PMI Kabupaten Cloeag UL Up 4, 114 A Gmsilir Cilaco) atae Seal marks No HP: WA ‘Kieu fous Camacannes (Forma SEG? ba (m9 15M 14, oats Eo Dipindai dengan CamScanner Pi i1. NAMA LENGKAP PMI KECAMATAN . UTUSAN (DESA/KELURAHAN) JABATAN DI TEMPAT KERJA ASAL : 2, 3 4. 5. AGAMA 6. ALAMAT RUMAH 7. TEMPAT, TANGGAL LAHIR 8, GOLONGAN DARAH 9, ORGANISASI LAIN YANG DIKUTI 10. NO. TELP/ HP / WA 11, EMAIL / FB / TWITTER / IG 12, RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui, Pengurus PMI Kecamatan Nusawungu Ketua Di 1 Keterangan : : SUJAT MIYO : NUSAWUNGU : DANASRI KASI PELAYANAN DESA ISLAM : RT 002 RW 003 DESA DANASRI CILACAP, 01 MEI 1966 B PEMUDA PANCASILA. 0821 3863 5665, cindungmio@gmail.c Peserta SUJAT MIYO = Dilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4m sebanyak : 1 lembar (ditempel di atas) ‘ ; | Dimoton mengirimkan lembaran konfirmasi in paling lambat H-3 sebelum hari H kegiatan ‘masing-masing gelombang langsung, langs ‘Sumoharjo No. 174 A Gumilir Cilacap) atat m Staff markas No HP / WA 0895358061394; atau E-mail ke can Lexsiana (Rosi kab.cilacap@pmi.or.id sung ke PMI Kabupaten Cilacap (Jl. Urip ie 1u kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Dipindai dengan CamScannerNAMA LENGKAP_ PMI KECAMATAN UTUSAN (DESA/ KELURAHAN) JABATAN DITEMPAT KERJA / ASAL AGAMA ALAMAT RUMAH TEMPATTANGGAL LAHIR. GOLONGAN DARAH 9, ORGANISAS! LAIN YANG DIIKUTI 10, NO. TELP /HP/ WA 11, EMAIL/ FB / TWITTER /IG 082862702/7,.... runt 9s @grail.com, 412, RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui Pengurus PMI Kecamatan Peserta WIT. ELL. Endinecent Keterangan = Dilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 Om sebanyak : 1 lembar (Ditempel di atas) = Dimohon mengirimkan Lembaran’ Konfirmast ini paling lambat H-3 sebelum Hari-H e ___masing-masing gelombang, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (Jl. Urip St ‘Cilacap) atau kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana | f 4; tau Emallke kab clacap@pmi.orid, © Dipindai dengan CamScanner1, NAMA LENGKAP 2. PMIKECAMATAN 3. UTUSAN (DESAM ELURAHAN) 4. JABATAN DI TEMPAT KERJA ASAL. S. AGAMA, LAMAT RUMAH, 7. TEMPAT, TANGGAL LAUR 8. GOLONGAN DARAH ORGANISASI LAIN YANG DIKUTL 10.NO. TELP/ HP/ WA, 11 EMAIL / PBY TWITTER /1G 12. RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui, Pengurus PMI Kecamatan Nusawanga etu = Dimohon mengirimkan lembaran kontin masing-masing gelombang langsung. lanesun Sumoharjo No. 174 A Gumilir Cilacap) atau kirim foto Camsean WA 0895358061394, 19 (Rosi) StafTmarkas No HP papmiorid Lexsi ab, lampiri Pas Fol Ukuran 3x 4.¢m sebanyak : 1 be SHOUAN, NUSAWUNGU KARANGPAKIS KASI PELAYANAN DFSA KARANGPAKIS ISLAM RT 008 RW 003 DESA KARANGPAKIS. CILACAP, 17 ORTOBER 1968 o GP-ANSHOR (089604357378, SPRING MERASA LEMAS. SHOWAN bar (ditempel di tas) ini paling larnbt H-3 sebclum hari ~H kesiatan ke PME Kabupaten Cilacap UL. Urip Format 3PG) ke Rosari E-mail ke Dipindai dengan CamScanner1 NAMA LENGKAP 2. PMI KECAMATAN 3. UTUSAN (DESA/ KELURANAN) 4. JABATAN DITEMPAT KERIA / ASAL 5. AGAMA 6. ALAMAT RUMAH TEMPAT TANGGAL LAHIA ONGAN DARA\ NISASI LAIN ¥ py HP / WA Mengetahui Pengurus Pi kecamatan fetu' ( 20) em, Keterangan: Dimohon mi masing«nasing gelombang, te itampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 Cm sel engirimkan Lembaran’Konfiemasi ini paling lambat H-3 sebelum Hari-H Kegiatan Jangsung ke PM! Kabupaten Cilacap (JI. Urip Sumoharjo No. 174 A NASIR NUSAWUNGU sens KASI PELAYANAN DESA (stam DUSUN PEJATEN RT 004 RW 008 DESA JETIS. CHACAP 04 DESEMBER 1971 1392790771 SPRING BUANC spanyak : 1 lembar (Ditempel di atas) ‘Gomiur cilacap) atau kr foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana (Rosi) - Staf Markas ho Hp / wa 0895358061304; atau E-mail ke kab clacap@om\.or 6. Dipindai dengan CamScannerKeterangat BIODATA PESERTA BIMBINGAN TEKNIS PENANGGULANGAN BENCANA. BAG! RELAWAN PMI KECAMATAN ‘SE-KABUPATEN CILACAP TAHUN 2023 PMI KABUPATEN CILACAP | NAMA LENGKAP PMI KECAMATAN UTUSAN. (DESA / KELURAHAN) JABATAN DI TEMPAT KERIA / ASAL AGAMA ALAMAT RUMAH TEMPAT TANGGAL LAHIR GOLONGAN DARAH ‘ORGANISAS! LAIN YANG DIIKUTI 10. NO. TELP / HP / WA. 11 E-MAIL/ FB / TWITTER /IG 12, RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui Pengurus Peserta PMI Kecamatan | Dilampiri Pas Foto Ukuran 3x 4 Cm sebanyak : 1 lembar (Oitempel di atas) Dimohon mengirimkan Lembaran Konfirmasi ini paling lambat H-3 sebelum Hari-H Kegiatan rmasing-masing gelombang, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (il. Urip Sumoharjo No. 174 A Gumili Ciacap) atau kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexslana (Rosi) ~ Staf Markas No HP / WA 0895358061394; atau E-mail ke kab _cllacap@pmi.or.id. © Dipindai dengan CamScanner1. 2 i 4 5, 6 a 8 a BIODATA PESERTA BIMBINGAN TEKNIS PENANGGULANGAN BENCANA BAG! RELAWAN PMI KECAMATAN ‘SE-KABUPATEN CILACAP TAHUN 2023 PMIKABUPATEN CILACAP . NAMA LENGKAP PMI KECAMATAN UTUSAN (DESA/ KELURAHAN) . JABATAN DI TEMPAT KERJA / ASAL . AGAMA ALAMAT RUMAH ‘TEMPAT TANGGAL LAHIR. GOLONGAN DARAH ORGANISAS! LAIN YANG DIIKUTI 10, NO. TELP/ HP / WA 1. 12. Keterangan E-MAIL | FB / TWITTER / IG 2. RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui, Pengurus PMI Kecamatan Nusawungu tu’ + AMIN SUDEWO : NUSAWUNGU :BANJAREJA : KASI PELAYANAN DESA HISLAM :RT 1 RW2 DESA BANJAREJA :CILACAP, 20 MEI 1968 1 AB 10858 8565 8157 : aminsudewo68Ggmail.com : Terkadang/sering Gemetar Peserta ‘AMIN/SUDEWO ~ Dilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 Cm sebanyak : 4 lembar (Ditempel di atas) ~ Dimohon mengirimkan Lembaran Konfirmasi ini paling lambat H-3 sebelum Hari-H Kegiatan masing-masing gelombang, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (JI. Urip Sumoharjo No. 174 A Gumilir Citacap) atau kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana (Rosi) —Staf Markas No HP/ WA 0895358061394; atau E-mail ke kab cilacapilpeniorikd © Dipindai dengan CamScannerNAMA LENGKAP PMIKECAMATAN UTUSAN (DESA/KELURAHAN) AGAMA, ALAMAT RUMAH TEMPAT, TANGGAL LAHIR GOLONGAN DARAH 1 a g: 4. 3 6. 7. 8 ° 10. NO. TELP/ HP / WA 11. EMAIL / FB / TWITTER / IG 12. RIWAYAT KESEHATAN Mengetahui, Pengurus PMI Kecamatan Nusawungu Ketua KO. 1 Keterangan : Dilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm sebanyak : 1 lembar (ditempel di atas) = Dimohon mengirimkan lembaran konfirmasi ini paling lambat H-3 sebelum hari -H kegiatan ‘masing-masing gelombang langsung, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (II. Urip ‘Sumoharjo No. 174 A Gumilir Cilacap) atau kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana (Rosi) — Staff markas No HP / WA 0895358061394; atau E-mail ke ORGANISASI LAIN YANG DIIKUTI. = : 081327226997 : SARMAN : NUSAWUNGU : KARANGTAWANG JABATAN DI TEMPAT KERJA ASAL = KASIPELAYANAN ISLAM RT 004 RW 005 DESA KARANGTAWANG : CILACAP, 10-08-1988 A sarmanart@gmail.com Peserta Dipindai dengan CamScanner7. 8 9. 1 12. RIWAYAT KESEHATAN 10. NO. TEL/HP / WA 28! 226735 199, NAMA LENGKAP PMI KECAMATAN UTUSAN (DESA / KELURAHAN) JABATAN DI TEMPAT KERIA / ASAL AGAMA ALAMAT RUMAH TEMPAT TANGGAL LAHIR, CALAN. GOLONGAN DARAH KS ORGANISAS! LAIN YANG DIIKUT! 1 E-MAIL / #8 / TWITTER /IG debs ‘Mengetahui Pengurus . leserta PMI Kecamat Keterangan: Dilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 Cm sebanyak : 1 lembar (Oitempel di atas) Dimohon mengirimkan Lembaran Konfirmasi ini paling lambat 4-3 sebelum HarkH Kegiatan masing-masing gelombang, langsung ke PM! Kabupaten Cilacap (JI. Urip Sumoharjo No. 174 ‘Gumilir Cilacap) atau kim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana [No HP / WA 0895358061394; atau E-mail ke kab_cilacap@pmi.or id, Dipindai dengan CamScanner‘NAMA LENGKAP. PMI KECAMATAN UTUSAN (DESA/KELURAHAN) JABATAN DI TEMPAT KERJA ASAL. AGAMA ALAMAT RUMAH ‘TEMPAT, TANGGAL LAHIR GOLONGAN DARAH ORGANISASI LAIN YANG DIKUTI 10, NO. TELP / HP / WA 11, EMAIL / FB / TWITTER /IG 12. RIWAYAT KESEHATAN pes a » bee Mengetahui, Pengurus PMI Kecamatan Nusavungu Keterangan : : SODIRIN : NUSAWUNGU : SIKANCO : KASIPELAYANAN ISLAM RT 002 RW 003 DESA SIKANCO : CILACAP, 19 JUNI 1969 ° KNPL 081228871033, sodici ail = Dilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 em sebanyak : | lembar (ditempel di atas) = Dimohon mengirimkan lembaran konfirmasi ini paling lambat H-3 sebelum hari -H kegiatan. masing-masing gelombang langsung, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (Il. Urip ‘Sumoharjo No. 174. Gumilir Cilacap) atau kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana (Rosi) ~ Staff markas No HP / WA 0895358061394; atau E-mail ke kab.cilacap@pmi.or id Dipindai dengan CamScannerBIODATA PESERTA, BIMBINGAN TEKNIS PENANGGULANGAN BENCANA BAG! RELAWAN PMI KECAMATAN SE-KABUPATEN CILACAP TAHUN 2023 PMI KABUPATEN CILACAP 1. NAMALENGKAP = SETAH 2. PMIKECAMATAN :NUSAWUNGU 3. UTUSAN (DESA/ KELURAHAN) NUSAWANGKAL 4, JABATAN DITEMPAT KERIA ASAL _ : KEPALA SEKSI PELAVANAN 5. AGAMA. Ista 6. ALAMAT RUMAH DESA NUSAWANGKAL RT 002 RW 001, 7. TEMPAT, TANGGAL LAHIR CILACAP, 9 NOVEMBER 1963 8, GOLONGAN DARAH 0 9, ORGANISAS! LAIN YANG DIIKUTI 410. NO TELPON/ HP/ WA 0813 2740 s949 111, EMAIL/ FB/ TWITTER/ 1G setlyah63@umail.com 12, RIWAYAT KESEHATAN, SAKIT PINGGANG usawungu Peserta, Feruh ) =| tne toast saa Keterangan: lampiriPas Foto Ukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 1 lembar (ditempel di atas) mkan lembaran konfirmas ini paling lambat H-3 sebelum hari H = Dimohon meng kegiatan rmasing-masing gelombang langsung ke PMI ke PMI Kabupaten Cilacap (I, Urip ‘Sumoharjo No. 174 A Gumili Cilacap) atau kirim Foto Camscanner (Format JPG) ke RosariLexiana (Rosi). Staf Markas No HP/ WA 0895358061394 atau E-mail ke kab.cilacap@pmi.orid Dipindai dengan CamScanner © Dipindai dengan CamScanner. NAMA LENGKAP PM KECAMATAN, . UTUSAN (DESA / KELURAHAN) JABATAN DI TEMPAT KERJA / ASAL AGAMA ALAMAT RUMAH TEMPAT TANGGAL LAHIR . GOLONGAN DARAH Prev an pene ORGANISASI LAIN YANG DIKUTI e 10. NO. TELP / HP / WA 2 QOVBZ TES EHF 11. EMAIL/ FB / TWITTER / 1G ERO Arai 12. RIWAYAT KESEHATAN ‘Mengetahui Peserta DRE MAg\ Keterangan : = Dilampiri Pas Foto Ukuran 3 x 4 Cm sebanyak : 1 lembar (Ditempel di atas) = Dimohon mengirimkan Lembaran Konfirmasi ini paling lambat H-3 sebelum Hari-H Kegiatan masing-masing gelombang, langsung ke PMI Kabupaten Cilacap (iI. Urip Sumoharjo No. 174 A Gumilir Cilacap) atau kirim foto Camscanner (Format JPG) ke Rosari Lexsiana (Rosi) - Staf Markas No HP / WA 0895358061394; atau E-mail ke kab cilacap@pmi.orid. © Dipindai dengan CamScanner